Сезонное аффективное расстройство.  Сновидения в психотерапии

Попытки выделить патофизиологические факторы, лежащие в основе САР, предпринимались во многих исследованиях. Особенно ценным для изучения временных моноаминергических дисфункций у пациентов с САР оказался метод искусственного дефицита триптофана или катехоламинов. Моноаминергические нейротрансмиттерные системы, особенно серотониновая, а также норадреналиновая и, возможно, дофаминовая, вовлечены в патогенез САР. В исследованиях с провокацией серотониновых рецепторов и компьютерной томографией обнаружено снижение чувствительности различных серотониновых рецепторов и недостаточная доступность переносчика серотонина. Также получены доказательства участия генетических маркеров в формировании предрасположенности к САР. Выполнены исследования семейного накопления и наследуемости САР. В исследованиях генетической детерминированности изучали роль нескольких кандидатных генов, включая полиморфизм с дублированием длины в промоутере переносчика серотонина гуаниннуклеотидсвязывающие протеины и генетические вариации в часовых генах.

Указанные исследования позволили в общих чертах объяснить депрессивные симптомы при САР. Однако в них не было получено теоретического обоснования сезонной приуроченности расстройства. Более того, в связи с тем, что у многих пациентов с САР наблюдаются отчетливые хронобиологические аномалии и клинические проявления, отличающиеся от симптомов несезонной депрессии, исследователи обратились к поиску объяснений этих феноменов. Одна из первых гипотез, касающихся патогенеза депрессии, основана на предположении о том, что симптомы САР развиваются у предрасположенных субъектов в связи с дефицитом естественного света в течение осени и зимы. Наряду с социальными факторами естественный свет является одним из наиболее важных задающих ритм факторов у человека и способен оказывать значительное влияние на длительность и фазы цикла сон-бодрствование. Особое внимание в исследованиях САР отводится мелатонину, индоламиновому гормону, который вырабатывается в эпифизе. Продолжительность ночной секреции мелатонина регулируется фотопериодичностью, так как свет подавляет выработку мелатонина. У пациентов с САР выявляется задержка секреции мелатонина при наступлении сумерек и чрезмерно повышенная чувствительность к подавлению секреции мелатонина под влиянием света. Более того, установлено общее повышение сывороточных и дневных концентраций мелатонина. Аномальные изменения в метаболизме мелатонина могут иметь значение для циркадианных нарушений, так как супрахиазматическое ядро является областью наибольшего скопления рецепторов мелатонина. Супрахиазматическое ядро, которое считается главным циркадианным водителем ритма в головном мозге человека, влияет на все другие биологические часы человеческого тела, поэтому не удивительно, что у пациентов с САР обнаружены нарушения регулярности функций гормональной и эндокринной систем – снижение концентраций пролактина, гормона роста и тиреотропина вследствие недостаточной ночной секреции. Более того, показана задержка фазы в кривой минимальной температуры тела у больных САР по сравнению со здоровыми субъектами.

Светотерапия

Светотерапия ярким светом может использоваться как внешний задающий ритм фактор для внутренних часов. Во многих исследованиях подтверждены высокая эффективность и хорошая переносимость СТЯС у пациентов с САР. СТЯС предусматривает воздействие полным спектром видимого света мощностью 10 000 люкс с расстояния примерно 50 см. Эффект СТЯС, который реализуется исключительно через зрение, стимулирует "установку" циркадианного водителя ритма: через нервные коллатерали ретиногипоталамического тракта супрахиазматическое ядро получает прямые сигналы из глаз. Для достижения терапевтического эффекта требуется применение СТЯС от 30 до 60 мин в сутки. Показано, что эффект достигает максимума при назначении СТЯС сразу после утреннего пробуждения. Еще один метод хронотерапии – лечебная депривация сна. Этот метод впервые описан Schulte в 1966 г. Тотальная депривация сна предусматривает, что пациент остается в состоянии бодрствования до 40 ч подряд, начиная с утра перед ночью депривации сна и до вечера следующих суток. Метод частичной депривации сна был разработан в связи с данными о том, что именно вторая половина ночного сна оказывает депрессогенный эффект: в соответствии с этим методом пациент спит первую половину ночи, а затем бодрствует во второй половине ночи и в течение следующего дня.

В последнее время в исследованиях широко используется мониторинг активности методом актиграфии для изучения хронобиологических нарушений, связанных с психическими расстройствами, включая:

• аффективные расстройства;

• болезнь Альцгеймера;

• расстройство с гиперактивностью и дефицитом внимания.

Для измерения циркадианных ритмов могут использоваться показатели локомоторной активности и цикла покой-активность, так как они отражают наиболее важные психобиологические проявления циркадианной ритмичности. Актиграфия в области запястья является высокоточным методом объективной оценки моторной активности.

Благодаря технологическому прогрессу появилась возможность создавать миниатюрные устройства для амбулаторного мониторинга. Актиграфия представляется надежным и экономичным методом измерений, как для научных исследований, так и клинической практики. Мониторинг активности на запястье осуществляется с помощью компактного микропроцессорного устройства, размер примерно наручных часов. В отличие от электрофизиологических измерений актиграфия является неинвазивным и не доставляющим дискомфорта методом с минимальным влиянием на качество жизни субъекта, который позволяет осуществлять амбулаторные измерения у пациента, находящегося в естественных условиях окружающей среды.

Достоверная задержка пика косинуса у пациентов на 1-й неделе. Достоверное смещение акрофазы на более раннее время начиная с 3-й недели.

Teicher и соавт. изучали нарушения цикла отдых-активность за 72 ч методом актиграфии в контролируемом исследовании с участием 25 пациентов с САР и 20 здоровых взрослых субъектов. У пациентов с САР установлено снижение уровня инфрадианной стабильности и, следовательно, ослабление процесса адаптации циркадианных ритмов к 24-часовым суткам. Более того, у пациентов с САР выявлена достоверная задержка фазы по сравнению с группой контроля. Однако в этом исследовании не обнаружено признаков снижения амплитуды циркадианных ритмов. В другом исследовании Winkler и соавт. обследовали 17 пациентов с САР и соответствующих здоровых субъектов в течение 4 нед. Пациенты и вошедшие в группу контроля ежедневно получали СТЯС в течение всего периода измерений. На 1-й неделе терапии у пациентов наблюдалось достоверное снижение общей активности и уровня активности в дневное время, а также уменьшение абсолютной и относительной амплитуды цикла сон-бодрствование. Более того, в результате анализа косинусов у пациентов с САР обнаружена достоверная задержка фазы примерно на 55 мин.

В результате оценки показателей сна установлено следующее. Пациенты с САР обнаруживают достоверное сокращение истинного времени сна и снижение эффективности сна. На 1-й неделе не выявлено достоверных различий между пациентами и здоровыми субъектами по внутрисуточной стабильности и внутрисуточной вариабельностью. Как предполагалось, терапия с СТЯС способствовала коррекции многих хронобиологических аномалий у пациентов через 2 нед. терапии с достоверным увеличением общей и дневной активности в группе пациентов с САР. Зафиксировано увеличение абсолютной и относительной амплитуды циркадианного ритма через 2 нед терапии. Более того, у пациентов с САР СТЯС приводила к смещению фазы на более раннее время, которое было статистически достоверным начиная с 3-й недели. Следует отметить, что СТЯС оказывала влияние на сон пациентов: через 4 нед терапии истинное время сна и эффективность сна возрастали. СТЯС также оказывала консолидирующее действие на циркадианный ритмы как у пациентов с САР, так и у здоровых субъектов, с увеличением внутрисуточной стабильности примерно на 9% на день завершения исследования. Очевидно, что СТЯС действует как мощный внешний задающий ритм фактор даже у здоровых людей. У лиц без явных психопатологических расстройств возможно легкое снижение процессов генерации циркадианных ритмов в осенне-зимние периоды.

Нарушения цикла сон-бодрствование, которые часто наблюдаются у пациентов с САР, можно отслеживать с помощью актиграфии. Можно проиллюстрировать наиболее выраженные циркадианные аномалии на примере двух пациентов, получавших лечение в одной из клиник в Вене. Эти клинические наблюдения уже были опубликованы ранее. Оба пациента заполняли Вопросники для оценки сезонности для расчета общего балла сезонности, который является показателем сезонных колебаний психопатологических симптомов. Дополнительно оценивали тяжесть депрессии с помощью руководства для структурированного интервью для шкалы депрессии Гамильтона: измерения проводили исходно, затем через 2 и 4 нед терапии. Пациентам также выдавали устройства для мониторинга активности, которые они носили на запястье недоминирующей руки и снимали, только когда принимали душ или ванну.

Наблюдение 1

Женщина, 51 год, обратилась в клинику по поводу САР в октябре. Пациентка отмечала регулярное снижение настроения и побуждения в осенние и зимние периоды в течение последних 5 лет. Наиболее выраженные симптомы в дневное время включали слабость, утрату способности испытывать удовольствие и ощущение утраты энергии. Балл GSS по SPAQ был равен 11. При оценке по SIGH-САР – 32 балла. Был установлен диагноз САР, так как состояние пациентки соответствовало критериям DSM-IV для рекуррентной большой депрессии с сезонным типом течения. Пациентка повторно посещала клинику через 2 и 4 нед светотерапии.

Через 4 нед врачи наблюдали редукцию показателя по SIGH- САР до 21 балла. Выполнено сравнение данных актиграфии через 2 нед с данными измерений через 3 и 4 нед. Динамика показателей актиграфии соответствовала клиническому улучшению: отмечалось увеличение общей активности на 23%, что соответствовало повышению побуждений.

Наблюдение 2

Вторая пациентка, 41-летняя женщина, впервые обратилась в амбулаторную клинику в конце октября, полагая, что страдает зимней депрессией. Это предположение подтвердилось результатами оценки: 13 баллов по GSS и 25 баллов по SIGH-САР. Пациентка также сообщила, что ложится в постель рано утром и испытывает затруднения с ранним пробуждением. Более того, она отмечала максимальное ухудшение настроения в утренние часы и отчетливое снижение энергии после полудня и в вечернее время. Как и в первом наблюдении, измерения психопатологической симптоматики проводили через 2 и 4 нед. терапии. Пациентка хорошо реагировала на терапию: суммарный балл SIGH- САР снизился до 12 через 4 нед. При сравнении данных актиграфии через 1 и 2 нед. с данными измерений через 3 и 4 нед. выявлено повышение кривой активности примерно на 1 ч. Пациентка сообщила, что больше не испытывает слабости и заторможенности по утрам и способна вовремя являться на работу. Более того, депрессивное настроение и чувство утраты энергии также редуцировались.

Как показано выше, актиграфия не только является важным инструментом для научных исследований, но и представляет собой эффективный и неинвазивный метод объективной оценки клинической динамики у пациентов с САР. Установлено, что показатели актиграфии хорошо согласуются со шкалами для самооценки. Однако актиграфия позволяет получать объективные данные в течение многих месяцев, тогда как шкалы подвержены влиянию ошибок памяти и скорее обеспечивают психопатологические срезы текущего состояния пациента на момент оценки. Графическое представление уровней активности в течение дня и ночи можно использовать для иллюстрации многих клинических проявлений САР. Более того, обсуждение с пациентом прогресса в терапии может быть полезным для повышения его приверженности к лечению.

Информационные особенности сновидений как психотерапевтический материал

Психотерапевтические практики самых различных направлений всегда рассматривали сновидение как терапевтически ценный объект. В доантичные и античные времена люди приписывали сновидениям функцию связи с богами и видели в них предвестники будущих событий или возможность получить совет свыше касательно жизненных затруднений. Греческая традиция наряду с этим приписывала сновидениям еще и целительное значение. В храмах Асклепия над страждущим совершался ритуал с применением сонного зелья, он засыпал, а проснувшись, рассказывал увиденное во сне специально обученному жрецу, который истолковывал сновидение в нужном для лечения направлении.

Современная психотерапевтическая практика и теория, следуя многовековой традиции, также рассматривают сновидения как психотерапевтически ценный материал. В самом общем виде независимо от психологического направления, исповедуемого тем или иным психотерапевтом, ценность сновидения определяется аксиоматической заданностью представления о сновидении как о тексте, т.е. объекте, имеющем бинарную природу – означающее и означаемое. Первые дошедшие до нас толкования сновидений, записанные на глиняных табличках Междуречья, содержали этот посыл в неявном виде, обозначая связи конкретных образов сновидений и реальных событий. Традиция Талмуда уже описывает этот подход в явном виде: "Всякое сновидение подобно нераспечатанному письму". Сегодня этот подход демонстрируют ставшие уже классическими работы З. Фрейда, К.Г. Юнга, А. Адлера, Э. Фромма.

Феноменологический подход гораздо более молод, хотя еще Аристотель, говоря о сновидениях, отмечал, что многие из них являются случайными и потому не имеющими смысла, в большинстве своем вызваны телесными раздражителями, явлениями. Сегодня имеется достаточно обширный класс феноменологических работ как физиологического, так и психологического толка.

Возможно, в самом общем виде различия семиотического и феноменологического подходов к сновидению сводятся к тому, что первый исходит из предположения о текстовой природе сновидения, а второй рассматривает сновидение как самостоятельное явление. Справедливости ради нужно отметить, что и в рамках отечественного семиотического направления также имеет место представление о незнаковой природе сновидения.

Формы работы с материалом сновидения в современной психотерапии отличаются большим разнообразием. Так, если в начале XX века это была в основном когнитивная переработка приснившегося пациенту сюжета, то сегодня используется и техника активного воображения, и рисунка, и живой скульптуры, и пантомимы, и психодраматические приемы, и целый ряд других приемов, вплоть до техники осознанных сновидений. Можно видеть, что психотерапевтическая ценность сновидения рассматривается в самых разных аспектах. В рамках данной работы предпринимается попытка оценить потенциал текста сновидения с формальных позиций теории информации, что позволит объективировать возможности интерпретативного подхода к сновидению в психотерапии. При этом сновидение рассматривается как сообщение, т.е. семиотически, что, однако, не означает автоматического переноса этого подхода на сам феномен сновидения.

В формуле в качестве элементов выступают 32 буквы русского алфавита. В теории информации этот параметр отражает количество информации в сообщении. Он представляет собой количество бит, необходимых для описания средней вероятности появления букв алфавита – бит/буква. В математической лингвистике его используют, в частности, для установления авторства анонимного текста, поскольку на больших текстах для конкретного автора он стремится к определенному значению. С другой стороны, этот же показатель отражает и меру художественного разнообразия языка; так, известно, что художественные тексты обладают более высокими значениями энтропии, чем тексты иного рода. В целом для корпуса русского языка этот показатель равен 4,56 бит/буква. В ряде случаев дополнительно осуществляли подсчет двумерной энтропии.

Поскольку энтропия текста в определенной мере зависит от его длины, то при статистическом анализе были введены ограничения на длину анализируемых сновидений. Так, при сравнительном анализе в исследование были включены сновидения с длиной текста, различающейся не более чем в 3 раза. В остальных случаях в исследование включали тексты сновидений длиной не менее 300 знаков.

Статистическая часть исследования была выполнена с помощью программы Statistica 6.0. Различия в средних величинах исследовали с помощью критерия Стьюдента, корреляционные исследования проводились из предположения о нормальном распределении случайной величины с помощью вычисления значений корреляции по Пирсону.

Результаты

Сравнительный анализ энтропии отчетов о сновидениях и текстов сновидца другого типа. В этом разделе исследования приняли участие 113 человек. Средний возраст составил 28,4 года. Каждый из них предоставил для исследования по одному сновидению и одному тексту другого типа сравнимой длины.

Сравнительный анализ одномерной энтропии, подсчитанной по формуле, выявил достоверное превышение величины одномерной энтропии текстов сновидений по сравнению с другими авторскими текстами. Различия в средних значений достоверны Д=2,39; р<0,01). Средние значения энтропий сновидения и текста иного рода составили соответственно Н=4,404 и Н1, записанных со слов, снятых с Интернет-сайта. Проведенный статистический анализ различия в средних величинах по критерию Стьюдента не выявил достоверных различий. Средние значения энтропии в этих трех группах составили: самоотчет Н1,,=4,415, со слов Н1да=4,416, Интернет Н1|=4,411. Некоторое различие в величине энтропии сновидения-самоотчета Н в этой части исследования и в предыдущей объясняется тем, что в анализ были включены сновидения, длина текстов которых различается не более чем в 3 раза, а поскольку в этой части исследования и предыдущей сравнительный анализ производился с разными текстами, то наблюдается некоторое различие в средней величине энтропии текста сновидения.

Сравнительный анализ энтропии текстов сновидений и сказочных, мифологических и юридических текстов. Чтобы прояснить место сновидческих текстов в ряду текстов другого типа, был проведен сравнительный анализ энтропии сновидческих и мифологических текстов, текстов русских народных сказок и текстов юридического содержания. Для анализа выбирались только те сновидения, длина которых превышала 300 символов. Анализ проводили отдельно для каждой категории сновидений.

Сравнение средних значений энтропии этих текстов показало, что имеется достоверное превышение энтропии текстов сновидений, полученных любым образом, над энтропией юридических текстов – Н1=4,355. В то же время энтропия сновидческих текстов всех типов не отличается от энтропии художественных текстов.

Анализ влияния половых, возрастных и других особенностей сновидца на энтропию сновидения

Эта часть исследования была проведена на выборках двух типов: сновидения, записанные со слов, и сновидения-самоотчеты.

Попытки выявить зависимость энтропии сновидений-самоотчетов от пола, возраста, образования и ряда других параметров показали, что достоверных зависимостей не наблюдается, можно лишь отметить положительную корреляционную зависимость на уровне тенденции между возрастом и одномерной и двумерной энтропией, образованием и двумерной энтропией. Возможно, что лица с высшим образованием пользуются более богатым языком – выборки самоотчета.

Полученные данные были подтверждены и на выборке сновидений, записанных со слов. Выявлены и дополнительные закономерности, связанные с фактом обращения за психотерапевтической помощью. Так, среди лиц, никогда не обращавшихся за психотерапевтической помощью, женщины демонстрируют более высокие показатели энтропии своих сновидений, чем мужчины.

Для обращающихся за психотерапевтической помощью женщин характерно уменьшение как двумерной, так и, на уровне тенденции, одномерной энтропии. В то же время для мужчин характерна противоположная закономерность, одномерная энтропия их сновидений увеличивается.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показывают, что энтропия текстов сновидения выше энтропии текстов того же автора, поясняющих содержание сновидения; энтропия текста сновидения не зависит от формы, в которой сновидение зафиксировано; энтропия сновидения не отличается от энтропии текстов сказок и мифов, но тексты-носители определенной, специфической информации имеют достоверно более низкий уровень энтропии; пол и возраст не оказывают влияния на величину энтропии сновидений, однако мужчины и женщины реагируют на душевное неблагополучие разнонаправленным изменением энтропии текстов своих сновидений.