Протокол реставрации зубов: пациенты с полной адентией

Поскольку у пациента полностью отсутствуют зубы, имплантаты обязательно нагружают, когда устанавливают начальный переходный протез. Следуют нижеописанному протоколу, обращая внимание на различия между адентичными пациентами, которые соответствуют I или II классам по Кеннеди.

Первое посещение

Начальный выбор абатмента и предварительный слепок.

До или во время хирургических фаз стоматолог может изготовить лечебный протез для восстановления адекватного окклюзионного вертикального размера (ОВР) пациента и определения правильного положения зубов в окончательном протезе. Стоматолог изготавливает прозрачный шаблон поверх съемного протеза и подрезает его по границе окружающих мягких тканей. Он устанавливает протез и прозрачный шаблон (толщиной 0,02 см) в полости рта и выполняет регистрацию прикуса по отношению к противолежащей дуге. Стоматолог отделяет протез из шаблона, который затем используется в качестве индивидуальной слепочной ложки, указывающей на окклюзию по отношению к противолежащей дуге.

Врач устанавливает двухсекционные прямые абатменты для цементной ретенции (с шаровидными аттачментами, если они используются) в тела имплантатов. Шаблон и регистратор прикуса устанавливаются поверх прямых абатментов для цементной ретенции, и они служат в качестве индивидуальной закрытой слепочной ложки. Для реставраций верхней челюсти стоматолог вначале может разместить слепочный материал в нёбной области прозрачного шаблона, чтобы определить толщину нёбной части окончательного протеза. Врач оценивает длину абатментов. Небольшую их коррекцию можно выполнить интраорально. После того как прозрачный шаблон размещен правильно с точки зрения вертикальной центральной окклюзии, стоматолог оценивает его, затем заполняет полимеризационным силиконом и повторно устанавливает. Пациент закрывает рот в соответствии с предыдущей регистрацией окклюзии. Слепок шаблона и регистрация прикуса удаляются из ротовой полости, и они служат в качестве предварительного слепка и начальной регистрации ОВР, когда в лаборатории их монтируют со слепком противолежащей дуги.

Если протезный шаблон/индивидуальная слепочная ложка не были изготовлены заранее, то стоматолог помещает валик из полимеризационного силикона прямо на абатменты для цементной ретенции и выводит нижнюю челюсть в окклюзию центрального отношения в вертикальном измерении. Затем врач изготавливает предварительный слепок абатментов для цементной ретенции и противолежащей дуги.

Стоматолог удаляет абатменты для цементной ретенции, прикрепляет их к аналогам тел имплантатов и устанавливает в слепке. Затем он повторно устанавливает десневые формирователи II стадии в тела имплантатов и размещает мягкую прокладку поверх десневых формирователей. Пациента просят жевать только очень мягкую пищу и снимать протез на ночь, чтобы предотвратить влияние на него ночной парафункции. Парафункция в это время вызывает основные опасения с точки зрения перегрузки у полностью идентичных пациентов, поскольку имплантаты являются независимыми и не имеют биомеханического преимущества шинирования, так как несъемный переходный протез не установлен. Пациенту назначают следующее протезное посещение через 1-2 недели.

Лабораторная фаза

Лабораторные этапы после первого протезного посещения включают заливку супергипсом предварительного слепка с абатментами имплантатов и аналогами тел имплантатов. Зубной техник устанавливает модели на артикулятор, используя протезный шаблон/индивидуальную слепочную ложку и регистрацию окклюзии до ее отделения от модели. Можно скорректировать длину, ангуляцию, точность зазора контура коронки абатментов, используя прозрачный накладной шаблон восковой композиции и протез в качестве инструкции. Восковой композиции с помощью искусственных зубов придают законченный вид финальной реставрации. Прозрачный шаблон изготавливают поверх этой восковой композиции.

Техник затем изготавливает временный акриловый протез на рабочей модели, используя прозрачный протезный шаблон, с помощью которого проводилась оценка абатментов. На этой первой временной реставрации не должно быть никаких задних консолей, если только они не являются необходимыми для эстетики. Промежуточные части также должны находиться вне окклюзии. В идеале только имплантаты, которые могут быть нагружены аксиальными силами с отклонением в пределах 20°, должны иметь окклюзионные контакты на этой ранней стадии нагрузки. Не должно быть никаких задних контактов во время экскурсий, если у пациента присутствуют адекватные передние зубы или имплантаты, особенно в тех случаях, когда реставрация противолежит несъемным протезам или естественным зубам.

Окклюзионные поля в задних областях полости рта более узкие, чем у естественных зубов. Первая временная реставрация предназначена для полного закрытия межпроксимальных областей имплантатов в передней части верхней челюсти. Трудность речи является частым осложнением при реставрации полностью адентичной дуги верхней челюсти несъемным протезом. Пациент должен привыкнуть к отсутствию нёбной части протеза, и воздух часто проходит в амбразуры между имплантатами. Более объемная временная реставрация может облегчить переход от протеза к несъемной реставрации и улучшить речь.

Техник изготавливает второй прозрачный протезный шаблон на основе восковой композиции окончательного протеза, если во время следующего визита потребуется другая переходная реставрация. Ее можно также использовать, чтобы оценить интраоральное препарирование абатмента.

Модифицированный жесткий базис и восковой валик изготавливают поверх абатментов. Восковой валик используют для регистрации положения режущего края, ОВР, срединной линии, высокой линии губы и окклюзии центрального отношения аналогично изготовлению полного протеза. Индивидуальную слепочную ложку можно также изготовить на этой рабочей модели.

Второе посещение

Конечный слепок и переходный протез

Стоматолог удаляет десневые формирователи и устанавливает конечные абатменты для цементной ретенции. Он устанавливает прозрачный шаблон восковой композиции окончательного протеза, оценивает абатменты с точки зрения правильности их установки и высоты (на 1-2 мм ниже окклюзионной плоскости в зависимости от окклюзионного материала) и реконтурирует их по показаниям.

Стоматолог устанавливает первый переходный протез. Наиболее важным этапом при его установке является оценка положения режущего края с точки зрения эстетики и дикции. Стоматолог должен определить нужное положение до изготовления супраструктуры, чтобы обеспечить идеальную поддержку фарфору или акрилу конечной реставрации. Это положение режущего края в значительной степени влияет на окклюзионные отношения в задних областях полости рта при любой экскурсии. Врачу следует измерить толщину акрилового временного протеза с лицевой стороны от абатмента для цементной ретенции, чтобы быть уверенным в том, что пространство для металла и фарфора конечной реставрации является адекватным. Если временный протез имеет правильный режущий край, вертикальный размер и соответствует необходимым протезным рекомендациям, стоматолог делает слепок и регистрацию окклюзии.

Если переходный протез не идеален с точки зрения режущего края, ОВР, эстетики и срединной линии, то стоматолог устанавливает модифицированный жесткий базис и восковой валик и использует их для того, чтобы обеспечить соответствие вышеперечисленных показателей протезным критериям, применяя при этом методы, аналогичные методам при изготовлении полного съемного протеза верхней челюсти. Затем врач регистрирует прикус в центральном отношении на жестком базисе или восковом валике или с помощью позиционирующего шаблона при необходимом ОВР. Стоматолог будет еще раз оценивать эти отношения и критерии на металлическом каркасе во время следующего протезного посещения.

Форму и расположение передних зубов можно выбрать, руководствуясь литейной формой протеза или используя рабочую модель лечебного протеза, для достижения конечного эстетического результата. Стоматолог делает трансфер лицевой дуги верхней челюсти, чтобы обеспечить правильную установку модели на артикуляторе. Переходный протез цементируют временным мягким цементом на основе оксида цинка и без эвгенола. Чтобы облегчить снятие переходного протеза и избежать осложнений при наличии в составе реставрации нескольких абатментов, к временному цементу часто добавляют модификатор или вазелин.

Стоматолог тщательно оценивает окклюзионные контакты. При окклюзии центрального отношения имплантаты в идеале следует нагружать только в аксиальном направлении, никаких офсетных нагрузок или консолей не должно присутствовать всегда, когда это только возможно. Кроме того, первый временный протез не должен иметь никаких контактов на промежуточных частях, расположенных в длинных беззубых промежутках, и на узких задних окклюзионных полях. Окклюзионная схема аналогична таковой для конечной реставрации.

Впервые пациент носит несъемный протез вместо съемного. Диета пациента в это время все еще очень мягкая (например, макароны и рыба). Стоматолог должен объяснить пациенту, почему он должен придерживаться такой диеты. Слишком большие окклюзионные силы могут привести к перегрузке имплантата или разрушить цементную герметизацию временного протеза, что приведет к развитию консольных и моментных нагрузок, действующих на остальные имплантаты. Пациента предупреждают, что потеря любого имплантата или кости, начиная с этого момента, может потребовать удаления имплантата, костной пластики, замены имплантата и длительного времени заживления.

Лабораторная фаза

Зубной техник вначале, используя слепок лицевой дуги и регистрацию центрального отношения, монтирует мастер-модель на артикулятор, затем удаляет ее и монтирует модель временной реставрации с помощью отдельной регистрации прикуса или устанавливает модифицированный жесткий базис и восковой валик на мастер-модель. Делает указатель режущего края и фациального положения зубов временного протеза или воскового валика, и если положение соответствует протезным требованиям, он повторно ставит мастер-модель в артикулятор. Изготавливает восковую композицию конечной реставрации и затем подрезает ее с учетом толщины фарфора на 2 мм в нужных областях. Затем изготавливает металлический каркас. Зубной техник может использовать белый воск для воссоздания формы и размера 6 передних зубов на металлической супраструктуре. Это позволяет провести клиническую оценку режущего края, эстетики и дикции на фактической отливке. Затем техник изготавливает акриловые окклюзионные указатели в задних областях и регистрирует ОВР, чтобы проверить его точность во время визита для примерки металлических конструкций.

Третье посещение

Примерка металлических конструкций и переходный протез

Стоматолог оценивает ретенцию переходного протеза и удаляет его. Если ретенция протеза не стала слабой, то тот же цемент будет использован в конце визита. Стоматолог примеривает металлический каркас. Отливку не нужно устанавливать с усилием. Вместо этого можно модифицировать абатмент для цементной ретенции крупным алмазным бором. Если стоматолог оценивает подгонку отливки как приемлемую, он использует задние окклюзионные акриловые указатели, чтобы проверить центральную окклюзию и ОВР. Пациенту не проводят анестезию, он носит временный протез без интерференции, открывает рот только на короткое время и имеет жесткую, стабильную структуру в полости рта. Как результат, стоматолог может оценить или получить точную регистрацию взаимоотношений челюстей. Если видна какая-либо разница по сравнению с первоначальной окклюзионной регистрацией, то показана новая регистрация. Стоматолог адаптирует задние акриловые индексы (и металлические окклюзионные контакты) до нужного ОВР и оценивает передние зубы из белого воска с точки зрения положения губы, дикции и эстетики. Он также определяет высокую линию губы и отмечает ее в шеечной области восковой композиции. На этом этапе он может принять окончательное решение относительно того, какой будет конечная реставрация – НП-2 или НП-3.

Если несъемные протезы будут противолежать естественным зубам или несъемным протезам, то не должно быть никаких задних контактов во время экскурсий нижней челюсти в любом латеральном или протрузивном положении челюстей. Переднее ведение в основном отвечает за размыкание задних зубов. Следовательно, когда определены ОВР и режущий край, можно оценить протрузивные и латеральные экскурсии нижней челюсти. Стоматолог подтверждает контуры конечных коронок, выбранные из таблицы контуров протезных зубов, цвет для десны и зубов во время этого посещения.

Затем врач модифицирует первую переходную реставрацию или изготавливает второй временный протез, добавляет мономер на окклюзионную поверхность и смазывает вазелином противолежащие зубы. Он добавляет акрил на смыкающиеся поверхности временной реставрации, и пациент надкусывает материал и двигает зубами во всех экскурсиях. Стоматолог устраняет нерабочие и рабочие окклюзионные контакты и может ввести области промежуточных частей и ангулированные абатменты в слабо выраженную центральную окклюзию. Более выраженные контакты создают на имплантатах в идеальном положении. Не должно быть никаких консолей на реставрации, если только они не нужны для эстетики. Окклюзионная схема подобна таковой конечного протеза. Стоматолог цементирует реставрацию временным цементом. Если временный протез было слишком трудно удалить в начале визита, можно использовать более мягкий цемент и наоборот.

Пациент продолжает придерживаться мягкой диеты (макароны и рыба) до следующего посещения. Более твердой пищи (мясо и сырая морковь) следует избегать. Пациентам с парафункцией на этой стадии можно оставить акриловую временную реставрацию еще на 6 мес. Для этого длительного периода обычно используется изготовленная в лаборатории реставрация. Если пациент генерирует чрезмерные силы и реставрация имеет более 2 промежуточных звеньев, то может быть показан композитный несъемный мост с металлической субструктурой на время длительного переходного периода.

Четвертое посещение

Начальная установка

Во время четвертого посещения протезиста (спустя примерно 2-4 недели) происходит начальная установка конечной реставрации. Стоматолог корректирует окончательную окклюзию по показаниям. Схема окклюзии должна быть такой, чтобы на имплантаты действовала аксиальная нагрузка, когда это возможно. Стоматолог делает панорамную рентгенограмму и вертикальные межпроксимальные снимки, чтобы получить начальные значения объема крестильной кости для сравнения их со значениями во время операции раскрытия имплантата.

Стоматолог цементирует реставрацию временным цементом, усиливает режим гигиенического ухода за полостью рта, демонстрирует необходимые процедуры и подчеркивает важность их выполнения. Диета пациента все еще исключает твердую пищу, но можно употреблять большинство видов продуктов, в том числе мясо. Никаких сырых овощей или другой твердой пищи не включают в диету в этот период времени.

Пятое посещение

Конечная установка

Во время пятого протезного посещения (примерно через 4 нед.) стоматолог оценивает конечный результат, усовершенствует области, к которым затруднен доступ для гигиены. Тщательно исследует состояние мягких тканей и режим гигиены. Во время этого визита показано периимплантационное зондирование, чтобы получить базовые показатели состояния мягких тканей. Стоматолог улучшает окклюзию. Не должно быть никаких задних контактов во время экскурсий, если реставрация противолежит естественным зубам или несъемному протезу. Предпочтительно использовать временный цемент, но частично неудерживаемая реставрация создает значительный риск на цементированных звеньях. Поэтому часто используют оксид цинка с эвгенолом и ЭБК, если нет консолей. Стеклоиономерные или композитные цементы не используют, если собираются удалять протез в будущем. Более прочные цементы (например, фосфат цинка) можно использовать на самых дистальных и передних абатментах, когда присутствуют консоли, потому что действие растягивающих сил наиболее вероятно в этих областях.

Диета пациента в это время обычная. Однако твердой пищи, например сырых овощей, все еще следует избегать пациентам с костью типа. Парафункция диктует использование акриловой ночной каппы при бруксизме или мягкой окклюзионной каппы при стискивании зубов. Пациента просят приходить каждые 3-4 месяца в течение первого года, чтобы можно было оценить изменения кости и окклюзионную схему. Гигиенические визиты назначают каждые 4-6 месяцев по истечении первого года, если существуют идеальные для пациента условия.

Сохранение жесткой фиксации во время первого года функционирования протеза с минимальной потерей кости связано с процессом ремоделирования кости. Подход с использованием прогрессивной нагрузки создает условия, благоприятные для развития кости в области контакта с имплантатом, способной выдержать нагрузку, двумя способами: созданием длительного периода времени до начала действия функциональных сил большой величины и ограничением направлений этих сил с доминированием вертикального. Кроме того, постепенное увеличение нагрузки дает возможность кости адаптироваться. Увеличение плотности кости, которое видно на рентгенограмме, по изменению значений показателей прибора Radwag (уменьшение) и подвижности, улучшению состояния крестальной кости вокруг имплантата (по сравнению с протоколом быстрой нагрузки) приводит к повышению показателей выживаемости имплантата.