Седативные препараты в стоматологии. Методы стоматологической анестезии

Этот термин ввел доктор Nathan Friedman из Стоматологической школы Университета Южной Калифорнии. Им определяют устранение эмоционального напряжения у пациента вследствие соответствующего поведения врача.

Непринужденные и доверительные взаимоотношения врача и пациента хорошо усиливают действие транквилизаторов. Пациенты, которые с врачом чувствуют себя спокойно, для достижения желаемого эффекта нуждаются в меньших дозах лекарств и они лучше реагируют на обычную дозировку. Этим они отличаются от пациентов, которые не имеют доверительных отношений с врачом. Большое волнение или страх пациента заставляют его сознательно или подсознательно сопротивляться действию препарата, результатом чего будет плохой седативный эффект и неприятные ощущения как у пациента, так и у врача.

Чтобы уменьшить страх у пациента, на последнего должны оказывать посильное влияние все сотрудники кабинета.

Фармакоседация

Хотя отправной точкой для всех седативных процедур в кабинете стоматолога является ятрогенная седация, страх у многих пациентов оказывается слишком сильным, чтобы выполнять лечение без фармакоседации. К счастью, чтобы снять напряжение у пациента, испытывающего страх, имеется несколько эффективных методик.

Какие же цели применения фармакоседации? Bennett называет следующие:

• Изменение настроения пациента.

• Сохранение сознания пациента.

• Возможность взаимодействия пациента с врачом.

• Сохранение всех защитных рефлексов.

• Стабильность и нормальные показатели жизненно важных функций.

• Увеличение болевого порога.

• Возможность амнезии.

Эти несколько объективных предпосылок охватывают то, что можно считать идеальным седативным воздействием на стоматологического пациента.

Однако имеется второй важный компонент идеального седативного воздействия, который нужно всегда принимать во внимание: уровень седативного воздействия никогда не должен превышать состояние, когда врач расслабляется и не выполняет лечения достаточно качественно. Действительно, качество стоматологических манипуляций, выполняемых при седативном воздействии на пациента, должно быть если не лучше, то таким же, как качество лечения, выполняемого без фармакоседации. Применение седативных препаратов в стоматологии никогда не должно быть оправданием для некачественного лечения. Придерживаясь этих важных критериев, можно безопасно и эффективно применять описанные ниже методики.

Пероральное седативное воздействие

Наиболее часто применяется пероральная методика фармакоседации, и она имеет определенные преимущества.

Пероральный прием препаратов воспринимают практически все пациенты, и, кроме того, он является одним из наиболее безопасных. После перорального приема побочные реакции на препараты могут возникать и возникают, но они намного меньше выражены, чем при парентеральном введении этих же средств.

Недостатки пероральной седации могут перевешивать ее преимущества. Из-за описанных ниже недостатков при пероральной седации нужно четко помнить о безопасности:

• медленное наступление эффекта (примерно через 15-30 мин), достижение максимального клинического эффекта через 60 мин;

• большая продолжительность действия (3-4 ч);

• невозможность удерживать концентрацию препарата на идеальном уровне седации;

• невозможность при необходимости быстро увеличить или уменьшить уровень седации и изменить состояние пациента после окончания процедуры (необходимость сопровождения его домой).

Как видно из вышесказанного, врач почти не может контролировать седативное воздействие препарата на пациента, при приеме внутрь.

Для достижения более глубокого эффекта седации пероральный прием седативных препаратов не рекомендуется из-за неконтролируемости. Для этого нужно использовать другую, лучше контролируемую методику. К ситуациям, когда пероральная седация может использоваться безопасно, относятся небольшое седативное воздействие:

• за 1 ч до лечения, чтобы уменьшить страх;

• за 1 ч перед сном накануне стоматологического лечения, если страх сильно выражен.

Принимать внутрь можно многие препараты. Я настоятельно рекомендую, чтобы врачи перед назначением каких-либо средств для лечения страха обращались к справочнику для определения соответствующей дозы, противопоказаний, мер предосторожности и получения другой важной информации. По моему клиническому опыту, для достижения перечисленных выше целей высокоэффективными являются следующие препараты:

• для уменьшения страха до лечения — диазепам (Valium), оксазепам (Serax), гидроксизин (Atarax, Vistaril) и гексобарбитал (Sombulex, Рге- Sed);

• для сна накануне стоматологического лечения — флюразепам (Dalmane) или триазолам (Halcion).

Нужно помнить, что стоматологические пациенты, получающие транквилизаторы перорально, не должны сами вести автомобиль, направляясь к врачу и обратно.

Пероральная седация особенно может потребоваться при первом посещении, так как пациенты с предвзятым отношением могут иметь неправильное мнение об эндодонтическом лечении. Правильная ятрогенная седация и обезболивание обычно снимают необходимость пероразьной седации при последующих визитах.

Внутримышечная седация

Внутримышечная седация редко используется в стоматологии.

К преимуществам внутримышечной седации по сравнению с пероральной относятся более быстрое начало действия большинства препаратов (примерно через 10-15 мин), наступление максимального клинического эффекта через 30 мин и более надежный эффект выбранной дозы. К недостаткам относятся:

• невозможность поддерживать идеальный уровень седативного воздействия, углублять его при необходимости;

• большая продолжительность действия (3-4 ч для большинства препаратов);

• необходимость выполнять инъекцию.

Внутримышечный путь введения препаратов, подобно пероральному приему, не дает желаемой степени контроля. Поэтому при внутримышечном введении препарата допустим уровень седативного воздействия от легкого до умеренного. Более глубокую седацию с внутримышечным введением препаратов могут применять только врачи, обученные этой методике и умеющие поддерживать проходимость дыхательных путей.

Если пациенту необходимо ввести препарат, то логичнее его вводить внутривенно, тогда его клиническое действие будет более контролируемым, чем при менее надежном внутримышечном введении.

Для седативного воздействия внутримышечно можно применять такие наркотические анальгетики, как меперидин (Deremol) и альфапродин (Nisentil). Мидазолам (Versed) и диазепам (Valium) при глубоком внутримышечном введении являются эффективными средствами, хотя при неглубоком введении диазепам менее эффективен, чем при приеме внутрь.

В эндодонтии внутримышечная седация не противопоказана. Однако, если рентгеновский аппарат не находится рядом с креслом и пациенту нужно передвигаться к нему, то после внутримышечного введения седативного препарата больному будет нужна помощь. Если рентгеновский аппарат находится рядом с креслом, эта проблема не возникает. Пациенты, которым были внутримышечно введены какие- либо препараты, угнетающие ЦНС, после лечения должны покидать клинику с сопровождающими лицами.

Ингаляционное седативное воздействие

Ингаляция закиси азота (N₂О) и кислорода (О₂) является значительно более контролируемой методикой фармакоседации, и в настоящее время ее применяют 35% практикующих стоматологов в США.

Ингаляционная седация, благодаря ее преимуществам перед другими методами, обычно является методом выбора при необходимости седативного воздействия. К ее признанным преимуществам относятся:

• быстрое начало действия (примерно через 20 с, хотя может потребоваться 3-5 мин);

• способность поддерживать идеальный уровень седативного воздействия (N₂О вводят каждые 60-90 с, повышая его концентрацию на 10%, пока не будет достигнут идеальный уровень седативного воздействия);

• возможность быстро снизить или углубить степень седативного воздействия;

• быстрое клиническое восстановление пациента в течение 3-5 мин и возможность отпускать большинство пациентов без каких-либо ограничений после лечения.

Недостатков у этой методики несколько: высокая стоимость и размер оборудования плюс необходимость обучения врача и персонала этой методике и оказанию неотложных мероприятий.

Благодаря высокой степени контроля седации, поддерживаемой врачом во время ингаляции, можно достичь любого уровня седативного воздействия соответственно опыту врача.

Хотя ингаляционная седация закисью азота и кислородом является почти идеальной методикой, могут быть случаи, как и со всеми препаратами, когда желаемое действие не наступает. Примерно 70% всех пациентов, получающих смесь закиси азота и кислорода, имеют идеальный седативный эффект при концентрации N,0 от 30 до 40%, для 15% пациентов требуется концентрация N₂О менее 30% и для 15% пациентов требуется более 40% N₂О. Нужно сказать, что 5-10% пациентов из последней группы не получат адекватного седативного эффекта при концентрации N₂О менее 70-75%. Новое оборудование для ингаляционной седации имеет много приспособлений, основная цель которых — предотвратить возможность получения пациентом менее 20% кислорода. Поэтому возможно, что примерно 5% пациентов, получающих ингаляционное седативное воздействие, никогда не получат адекватного седативного эффекта. Если к этим пациентам добавить тех, которые не могут дышать носом, и тех, кто очень боится, то в целом возможно, что при ингаляционной седации частота неудач будет составлять 10-15%.

Указывая на возможность неудач, не преследуется цель показать, что никакая методика, даже ингаляционная седация, не является панацеей. Неудачи могут произойти и происходят при любом способе введения препаратов. Врач, выполняющий введение препарата, должен знать, когда нужно его прекратить. Закись азота не обладает значительными анальгезирующими свойствами, хотя у большинства пациентов при концентрации N₂О 30-35% наступает некоторая анестезия мягких тканей, поэтому местная анестезия должна применяться всегда, когда она нужна в обычных условиях.

Ингаляционная седация полностью совместима с эндодонтическим лечением. Действительно, применение коффердама вынуждает большинство пациентов дышать носом, что облегчает введение закиси азота. Ингаляционная седация закисью азота и кислородом является высокоэффективной, легко используемой и безопасной методикой фармакоседации. Она наиболее эффективна у пациентов с небольшим или умеренно выраженным чувством страха. Неудачи бывают у больных, испытывающих непреодолимый страх, но для них есть другие методики.

В последние годы появились некоторые опасения, связанные с использованием закиси азота в стоматологии. Первое, это влияние длительного воздействия низких концентраций N₂О на персонал стоматологического кабинета. Несмотря на отсутствие убедительных данных о какой-либо его опасности для персонала, для удаления N₂О из кабинета рекомендуется применять вытяжные устройства. Другим опасением, которое нужно отметить, является применение N₂О персоналом для достижения эффекта эйфории. Это приводит к истощению нервной системы. N₂О является сильным анестетиком, небезвредным газом, и поэтому им нельзя злоупотреблять. Третьим возможным опасением является использование каких-либо препаратов, особенно N₂О, у пациентов противоположного пола. Описаны случаи, когда врача обвиняли в неприличном сексуальном поведении во время ингаляции N₂О. Чаще всего пациенты обвиняли врача в том, что им были даны слишком высокие концентрации закиси азота (свыше 60%) и врач проводил лечение без ассистента. Эти обвинения можно предотвратить, просто поддерживая идеальный уровень седации и проводя лечение в присутствии ассистента, лучше того же пола, что и пациент.

Внутривенное седативное воздействие

Целью введения любого препарата (кроме местных анестетиков) является создание его адекватной концентрации в крови. Отсроченное начало действия, отмеченное при описанных выше методиках, происходит вследствие медленного всасывания препаратов из желудочно-кишечного тракта и мышц в кровь. Очевидно, что непосредственное введение препарата в вену значительно ускоряет начало его действия и позволяет контролировать его концентрацию лучше, чем при других методиках фармакоседации.

Близкое к внутривенной седации начало действия имеет только ингаляционная седация, когда вдыхаемые газы быстро достигают альвеол и капилляров. От руки к сердцу и затем к головному мозгу капля крови перемещается за 9-20 с. Таким образом, можно легко подобрать дозу для идеального уровня седативного действия. Начало действия зависит от препарата: для вводимого внутривенно диазепама или мидазолама необходимо до 4 мин, тогда как при выполнении методики Jorgensen может потребоваться 8-10 мин. Степень седативного воздействия при необходимости можно легко увеличить, но, в отличие от ингаляционной седации, его невозможно быстро уменьшить. Дополнительными недостатками внутривенной седации являются:

• возможность быстрого возникновения потенциально опасных ситуаций, особенно при неправильном выполнении методик;

• необходимость дополнительного обучения, как врача, так и персонала кабинета безопасному выполнению методики;

• необходимость сопровождения пациента домой из стоматологического кабинета и значительное увеличение выплат по страховке.

Венепункция требует квалификации, и для ее атравматичного выполнения нужна постоянная тренировка. Методика внутривенной седации выполняется довольно легко. Благодаря контролю концентрации врачом, уровень необходимой седации можно менять от легкой до глубокой, в зависимости от опыта врача и требований пациента.

Существуют различные методики внутривенной седации. В большинстве из них используют транквилизаторы или седативно-снотворные препараты и наркотические анальгетики. Хотя к этим категориям относится много препаратов, и они могут успешно применяться для внутривенного седативного воздействия, в последние годы довольно популярными стали несколько методик:

• внутривенное введение диазепама;

• диазепама и наркотиков;

• пентобарбитала и наркотиков.

Недавно появился мидазолам (Versed), и он обещает стать очень важным препаратом для внутривенной седации.

Диазепам (Valium) является, вероятно, наиболее часто применяемым внутривенным препаратом в стоматологии. Как транквилизатор, диазепам в средней поддерживающей дозе примерно 10-12 мг дает хорошее седативное действие в течение 45-60 мин. У 75% наших пациентов седативное действие сопровождается периодом амнезии в течение 10-15 мин. В это время можно завершить травматичные процедуры при сохранении нормальной реакции пациента и без необходимости дополнительных вмешательств в последующие визиты. Диазепам не имеет свойств анальгетика, поэтому для обезболивания нужно выполнять местную анестезию.

Чтобы вызвать более глубокое седативное действие и усилить эффект обезболивания транквилизатор, можно комбинировать с наркотическими агонистами/антагонистами наркотиков. Из-за возможных побочных эффектов (например, тошнота, ортостатическая гипотензия, угнетение дыхания) эти препараты нужно использовать только при необходимости. При эндодонтическом лечении, когда адекватное обезболивание может быть затруднительно, иногда показано применение наркотиков. Они влияют на восприятие боли центральной нервной системой и вызывают более слабую реакцию, чем можно было ожидать. В сочетании с местной анестезией наркотические анальгетики могут помочь в достижении адекватного обезболивания.

Седативно-снотворные средства (например, барбитураты) не должны применяться в виде одного препарата для внутривенного седативного действия. Оказывая седативное действие, они снижают порог чувствительности к боли, вызывая повышенную реакцию пациента на любые болевые импульсы. Пациент может подпрыгнуть в кресле, создавая потенциально опасную ситуацию. Чтобы преодолеть это препятствие, наряду с седативными снотворными препаратами часто вводят наркотические анальгетики. По методике Jorgensen после седативного снотворного пентобарбитала (Nembutal) вводят меперидин (в сочетании со скополамином). Для обычного эндодонтического лечения эта методика действует слишком длительно, так как продолжительность клинического действия пентобарбитала примерно 4 ч.

Для эндодонтического лечения идеально подходят методики внутривенной седации, особенно с более коротким действием (например, мидазолам, диазепам, диазепам или мидазолам в сочетании с наркотиком). Если в лечебном кабинете нет рентгеновского аппарата, то может быть трудно и неудобно перемещать пациента к нему. В начальной стадии процедуры, сразу после инъекции препарата, пациенту может быть также трудно удерживать рот в открытом положении. Для предотвращения закрывания рта врач должен иметь специальные приспособления.

Сочетание методик

Иногда необходимо сочетание нескольких описанных выше методик. В связи с этим нужно сделать несколько предупреждений.

Пациенты, которым необходимо ингаляционное или внутримышечное седативное воздействие, достаточно часто испытывают страх и им необходимо пероральное введение седативных препаратов вечером накануне или в день лечения. Противопоказаний для этого нет при условии, что уровень перорального седативного действия невысокий и ингаляционные или внутривенные препараты тщательно дозированы. Так как в крови уже имеется уровень седативного препарата, то дозы других препаратов обычно уменьшают. Если использовать “средние” дозы ингаляционных или внутривенных средств без индивидуального их подбора, то может произойти передозировка. Подбор дозы является важным фактором обеспечения безопасности. Если можно подобрать дозу, то было бы безрассудно не сделать этого.

Сочетания внутривенного и ингаляционного седативного действия должны избегать все врачи, кроме самых опытных. Слишком часто сообщается о развитии патологии и иногда смертности вследствие необдуманного сочетания этих двух сильных методов. Уровни седативного воздействия могут быстро меняться, и при отсутствии постоянного эффективного наблюдения может развиться обморочное состояние с нарушением дыхания. Во время одного визита смесь закиси азота с кислородом в сочетании с внутривенным седативным воздействием можно успешно применять следующим образом: если пациент, нуждающийся во внутривенном введении препаратов, боится венепункции, то для облегчения внутривенной инъекции можно использовать закись азота. Ее преимуществами являются:

• эффект вазодилятации;

• уменьшение страха;

• легкое обезболивание.

После внутривенной инъекции пациенту рекомендуется кислородная маска.

Лечение страха — обобщение

Страх является частой эмоцией во время стоматологического лечения в целом и эндодонтического лечения в частности. Несмотря на то, что ятрогенные седативные воздействия существенно помогают уменьшить его, может возникнуть необходимость использования фармакоседации. В стоматологической практике существуют эффективные методики. Нужно использовать наиболее простую и контролируемую из них для уменьшения страха. Однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы не превысить уровень седативного воздействия, который врач должен эффективно и безопасно контролировать. В качестве последнего замечания нужно напомнить, что никакая методика седативного воздействия не может быть всегда эффективной и что возможны клинические особенности. Правильное применение методики ятрогенной и фармакологической седации позволят врачу без увеличения риска успешно лечить примерно 95% эндодонтических пациентов.