Резорбция корня: причины, симптомы, профилактика, лечение, последствия

Утрата цемента и/или дентина корней зубов, начинающаяся в периодонте, называется наружной резорбцией. Хотя этиология внутренней резорбции неизвестна, называют несколько причин наружной резорбции. Shafer  указывает следующие этиологические факторы:

• периапикальное воспаление;

• избыточные механические или окклюзионные силы;

• реплантация зубов;

• травмы зубов;

• опухоли и кисты;

• идиопатическая резорбция.

Частыми причинами наружной резорбции являются лучевое лечение, вывихи зубов и заболевания периодонта. В последнее время во многих случаях причиной резорбции считают отбеливание эндодонтически леченных зубов. Указывают также на гальваническую коррозию штифтов из недрагоценных металлов и бактериальную инвазию.

Наружная резорбция может встречаться при гипопаратиреозе, кальцинозе, болезни Гоше (наследственный глюкоцереброзидоз), гинерпаратиреозе, синдроме Тернера и болезни Педжета.

Наружная резорбция временных зубов в момент прорезывания постоянных зубов считается физиологическим процессом. Описывают три стадии наружной резорбции: активную, фазу частичной резорбции и репаративную. С секреторной активностью фибробластов периодонта связана выработка фермента, подобного мукополисахаридазе. В зубах с явлениями резорбции происходит достоверное увеличение содержания гидроксипролина и отсутствует воспалительный инфильтрат.

Наружную резорбцию без явной причины (идиопатическую) продолжают считать самостоятельной формой патологии. Например, в одной статье пишут о пациенте, у которого на девяти премолярах и молярах развилась апикальная резорбция корня без видимой причины. Сведения о травме или ортодонтическом лечении в анамнезе отсутствовали, данные биохимического анализа крови в пределах нормы.

Резорбцию корня может вызвать давление от ретинированного зуба. При подробном исследовании ретинированных зубов сообщалось, что наружная резорбция в области их контакта с корнями соседних зубов встречалась в 7,5% случаев. Чаще всего данный вид резорбции отмечен в более молодой возрастной группе (от 21 до 30 лет), у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Авторы пришли к выводу, что в развитии резорбции кроме давления может принимать участие и воспаление.

Клинически, резорбция после удаления соседнего ретинированного зуба исчезает. Если резорбция слабо выражена и дефект не сообщается с полостью рта, то можно надеяться на восстановление очага за счет продукции клеточного цемента.

Наружная резорбция характеризуется высокой распространенностью. При изучении рентгенограмм 5800 зубов у 301 пациента молодого возраста все обследованные имели признаки резорбции в области четырех или более постоянных зубов. Выраженность резорбции варьировала от легкой с укорочением верхушки на 1-2 мм до ситуаций с утратой более половины корня. В другом исследовании выявлено, что из числа изученных 261 зубов, полученных посмертно от 15 взрослых лиц, 90% имели резорбцию корня. Наружная резорбций выявлена у 49,6% исследованных депульпированных постоянных зубов, Степень резорбции достоверно коррелировала с наличием и размером периапикального поражения. Резорбция намного чаще встречалась в незапломбированных корнях, чем в запломбированных.

В одном исследовании с помощью метода световой микроскопии выявлено, что резорбцию корня имели 80% здоровых зубов и 90% зубов с патологией периодонта. В другом исследовании резорбция дентина в пределах канала и апикальной части корня выявлена в 62% случаев. В том же исследовании резорбция выявлена в 100% случаев при исследовании зубов, удаленных в связи с патологией пародонта. В обеих группах в большинстве случаев отмечена репарация дефектов тканью цемента.

Было высказано предположение, что резорбция корня может быть одной из стадий в развитии заболеваний пародонта, а не их причиной или следствием. При утрате зубов в результате патологии пародонта происходит смещение оставшихся зубов. Результирующая окклюзионных сил становится скорее боковой, чем вертикальной, и на стороне давления на поверхности корня, обычно образуется кратерообразный очаг резорбции. По мере углубления зубодесневого кармана область резорбции корня может оказаться покрытой зубным камнем прежде, чем произойдет замещение дефекта тканью цемента. Камень плотно прикрепляется к шероховатой поверхности цемента, и для удаления таких отложений обычных гигиенических процедур недостаточно. Таким образом, когда утрата кости и резорбция корня сочетаются с действием окклюзионных сил и местных раздражителей, заболевание прогрессирует.

Периапикальное воспаление

Резорбция верхушки

Гистологические исследования указывают на замещение тканью цемента участков резорбции как в цементе, так и в дентине. Установлено также, что обширная резорбция верхушки обычно связана со значительным поражением пульпы, т. е. хроническим воспалением или некрозом. Поскольку в таких ситуациях необходимы экстирпация пульпы и полная очистка канала, витальные методы лечения противопоказаны. Резорбция верхушки связана с хроническим апикальным периодонтитом.

Наряду с другими причинами, резорбция верхушки корня может развиваться при апикальной перфорации физиологического сужения в ходе обычной эндодонтической обработки. Интенсивность ответной реакции значительно возрастает, если верхушка инфильтрирована бактериальными эндотоксинами. Напротив, если физиологическое апикальное сужение не перфорировано, то даже при наличии бактериальных эндотоксинов ответная воспалительная реакция в периодонте слабо выражена, и признаки резорбции корня отсутствуют. Поэтому инструментальную обработку нужно выполнять в пределах канала. Более значимым фактором в развитии резорбции стенок корневого канала является инструментальная обработка, а не антисептическая.

По мнению Strindberg, «широкое зияние апикального отверстия приводит к значительному выведению пломбировочного материала в периодонт, что само по себе предполагает ухудшение прогноза». Однако для современных методов лечения этой старой проблемы консервативного эндодонтического лечения при явлениях наружной резорбции корня не существует. Новые методы пломбирования гуттаперчей требуют обязательного формирования конического контура канала с апикальным сужением. Большинство каналов можно обработать так, чтобы пломбировочный материал не выходил за их пределы. После правильной подготовки канала его пломбируют гуттаперчей методом латеральной, вертикальной конденсации или термокомпакции даже в случаях выраженной резорбции верхушки.

Если резорбция привела к расширению апикальной части канала, мешающему правильной инструментальной обработке и пломбированию, то в целях улучшения прогноза консервативного эндодонтического лечения нужно применить метод апексификации.

Если повторное рентгенологическое исследование через 6 месяцев или 1 год свидетельствует о сохраняющейся резорбции или о наличии периапикальной патологии, то необходимо провести хирургическое вмешательство в области верхушки корня. Если хирургический доступ позволяет сразу выполнить пломбирование латеральных дефектов наружной резорбции, то его использование оправдано. Однако обычно при наружной резорбции сначала рассматривают возможность консервативного лечения.

Резорбция шейки

Наружная резорбция в устьевой трети корня области эмалево-цементной границы обычно является результатом воспалительной реакции в окружающих тканях и в периодонте. Она может развиться через много лет после травмы, о которой пациент уже не помнит. В первую очередь это наблюдается в реплантированных зубах и зубах с явлениями анкилоза, но может происходить и после частичного вывиха зуба. Она может быть следствием ортодонтического перемещения, и развиваться как в зубах с жизнеспособной пульпой, так и в зубах, подвергшихся эндодонтическому лечению.

Резорбция шейки может распространяться на коронку. Есть наблюдения, что обширная наружная резорбция может окружать полость зуба, не пенетрируя ее. Слой одонтобластов и предентин вместе действуют как барьер против резорбции. При значительной утрате тканей происходит образование классического «розового пятна». Наружную резорбцию часто ошибочно принимают за внутреннюю, а недавно выделили как новое понятие. Однако, поскольку канал по всей длине интактен и процесс начинается в периодонте, правильно классифицировать эту ситуацию как наружную резорбцию.

Принципы лечения такие же, как при внутренней резорбции. Еще раз повторим, что выбор лечения определяется локализацией резорбции относительно зубо-десневого прикрепления:

• Если дефект распространяется в области зубодесневого прикрепления, то можно попытаться применить консервативный подход . Экстирпация пульпы, очистка, формирование и пломбирование канала выполняются в обычной последовательности. Доступ к очагу резорбции, который находится за пределами канала и пульпарной камеры, выполняют с помощью большого шаровидного бора со стороны пульпарной камеры. Материалами выбора для пломбирования дефекта являются амальгама или композит. Зуб должен быть усилен внутрикорневым штифтом. Однако консервативный подход при резорбции шейки имеет свои ограничения. Он может использоваться только тогда, когда сообщение с периодонтальной щелью небольшое и пломбировочный материал может быть зафиксирован в пределах дефекта. Консервативное лечение может быть подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством в том случае, если происходит значительное выведение пломбировочного материала за пределы зуба. Обычно именно так и происходит. Избытки пломбировочного материала удаляют в ходе операции

• Если перфорация открывается в периодонтальную щель и не сообщается с полостью рта, то выполняют временное пломбирование канала гидроксидом кальция. При наличии сообщения с полостью рта, для пломбирования дефекта показано хирургическое лечение.

В таких случаях требуется экстирпация пульпы. Выраженность резорбции и последующий процесс восстановления при хирургическом методе лечения окажут необратимое повреждающее воздействие на ткань пульпы.

Отбеливание

В последнее время имеется много сообщений о том, что наружная резорбция в области шейки зуба является возможным последствием отбеливания. Harrington и Natkin высказали предположение о том, что просачивание супероксола (Superoxol) через дентинные канальцы вызывает воспаление в прилежащих десневых тканях. Другие показали, что цемент и эмаль не соединяются в месте эмалево-цементной границы примерно у 10% зубов. Они также отметили, что при отбеливании происходит денатурация коллагена дентина, обнаженного в области шейки зуба, и он приобретает свойства чужеродности. Это вызывает иммунную реакцию отторжения. Развитию резорбции также могут способствовать открытые дентинные канальцы, наличие травмы в анамнезе и протравливание дентина перед отбеливанием. Если опросить всех стоматологов, выполняющих отбеливание зубов, то, возможно, количество известных случаев резорбции увеличилось бы во много раз.

До недавнего времени стоматологи не сталкивались с этой проблемой. Резорбцию не связывали с отбеливанием, приписывая ее возникновение другим причинам или называя идиопатической. Проблема заключается в самой методике отбеливания, она должна быть направлена на уменьшение вероятности развития резорбции.

Резорбция корня

• Защита дентинных канальцев. Чтобы удалить изменивший цвет дентин, нужно удалить гуттаперчу из устьевой части канала. Однако не углубляйтесь в корень. В качестве ориентира используйте край альвеолярной кости. Чтобы отбеливающие препараты не просачивались вдоль гуттаперчи, изолируйте ее слоем цемента (IRM, CAVIT или стеклоиономерного).

• Не применяйте тепло. Процедуры отбеливания являются эффективными свыше четверти века. За несколько сеансов можно добиться таких же результатов, как после одной термокаталитической процедуры.

• Не протравливайте дентин. Некоторые методики предполагают протравливание дентина перед отбеливанием. Фосфорная или лимонная кислота раскрывают дентинные канальцы, что может создать прямой доступ к тканям десны. Следует избегать такого осложнения.

• Остерегайтесь едкого воздействия супероксола (Superoxol). Во многих случаях имеются данные анамнеза о травме зуба в детстве на различных стадиях развития корня. Из-за нарушения формирования корня в результате травмы дентинные стенки могут быть истончены и более проницаемы для супероксола. Spasser рекомендует для отбеливания использовать перборат натрия (USP) и воду. Он получал прекрасные результаты без развития наружной резорбции. Так как желаемого конечного результата можно достичь без супероксола, то для отбеливания предпочтительно использовать только перборат натрия.

Недавно появилось сообщение о новом методе лечения зубов, изменивших свой цвет вследствие употребления тетрациклина. При этом выполняют преднамеренное лечение корневых каналов и внутреннее отбеливание коронки.

Результаты отбеливания были успешными. Однако недавно появились сообщения о том, что при этой методике в одном из шести леченных зубов развилась наружная резорбция в цервикальной области. Лечение гидроксидом кальция оказалось неэффективным, и прогноз неблагоприятным. Поэтому концепция лечения «тетрациклиновых» зубов путем экстирпации пульпы и внутреннего отбеливания нуждается в дополнительной проверке.

Латеральная резорбция

Основной причиной наружной резорбции на латеральной поверхности корня являются неполные вывихи со смещением в лунке. Вколоченный вывих чаще других вызывает наружную резорбцию корня, так как сопровождается размозжением периодонтальной связки. Обычно пульпа погибает, что вызывает необходимость эндодонтического вмешательства.

• Неперфорирующая резорбция.

Если наружная латеральная резорбция не перфорирует корневой канал, то для прекращения дальнейшей утраты тканей достаточно консервативного эндодонтического лечения с пломбированием гуттаперчей. По утверждению Cvek, «остановить наружную резорбцию корня, связанную с некрозом пульпы, можно только путем удаления некротизированной пульпы и антибактериального лечения канала». Подтвердить диагноз перфорирующей резорбции корня поможет выход рентгеноконтрастной пасты (корневого цемента) под давлением из канала в периодонтальную щель.

Все случаи вывихов я предпочитаю лечить с обязательным предварительным этапом временного заполнения корневого канала пастой на основе гидроксида кальция и раствора анестетика на срок от 6 до 12 месяцев. Если к этому времени рентгенологические признаки резорбции отсутствуют, то корневой канал пломбируют гуттаперчей. Если латеральная резорбция замечена с самого начала, то обязательно выполняют экстирпацию пульпы, очистку и лечение гидроксидом кальция. Влияние Са(ОН), на очаги воспаления в периодонте повышается, если цемент на поверхности корня резорбирован.

• Перфорирующая резорбция.

Если латеральная резорбция погружается в дентин или перфорирует корневой канал, то Са(ОН), применяют после обработки канала. Он подавляет деструкцию, а также способствует отложению новых тканей зуба для физиологического восстановления дефекта.

Гидроксид кальция нужно выводить в очаг резорбции с интервалами в 3 месяца до тех пор, пока не появятся признаки восстановления твердой ткани. Это подтверждается как рентгенологически, так и при непосредственном исследовании через полость доступа. После образования физиологического барьера дефект можно запломбировать гуттаперчей. Если восстановления твердых тканей не произошло через 24-30 месяцев, то нужно применить хирургическое лечение. Выбор материала для пломбирования перфорации (например, амальгама, IRM. кавит, композитный материал или стеклоиономер) определяется ее локализацией относительно края десны.

Если причиной наружной резорбции является воспаление пульпы или периапикальных тканей, которые можно устранить путем эндодонтического лечения, прогноз будет благоприятным.

Реплантация зубов

Резорбция корня после реплантации вывихнутых зубов является реакцией, которую нужно предвидеть. Результаты исследований  свидетельствуют, что частота прогрессирующей резорбции корня после реплантации вывихнутых постоянных зубов составляет 80-96%.

Врач и пациент должны понимать, что реплантация является временной паллиативной процедурой. Реплантированные зубы редко имеют длительную «вторую жизнь». Однако сохранение зуба в течение 5-7 лет может вполне оправданно считаться успешным.

В реплантированных зубах обычно происходит наружная резорбция. Степень утраты ткани зуба прямо зависит от тяжести поражения периодонтальной связки во время вывиха. Травму зуба может усугубить процесс реплантации, который оказывает повреждающее действие на зубы и фиксирующий аппарат.

При исследовании более 1000 зубов после плановой реплантации выявлено, что наибольшую резорбцию корня вызывают:

• использование перекиси водорода и гипохлорита натрия для промывания канала;

• травма вследствие грубых и избыточных манипуляций;

• кюретаж лунки.

Все эти процедуры являются вредными для периодонтальных тканей и их необходимо избегать. Погружение зубов в 2%-ный раствор фторида натрия не замедляет скорости резорбции корня и, возможно, увеличивает частоту заместительной резорбции. Кратковременное исследование показало, что при воздействии на цемент ферментами есть надежда на уменьшение постреплантационной резорбции.

В ходе клинического исследования результатов реплантации после вывиха зуба изучалось влияние ряда факторов, таких как состояние лунки, времени пребывания зуба вне полости рта, среды хранения и транспортировки, материала, содержащего гидроксид кальция и метода лечения периодонтальной патологии на выраженность резорбции.

Andreasen выделяет три типа реакции периодонта после реплантации вывихнутых зубов:

• Заживление с нормальной периодонтальной связкой;

• Заместительная резорбция;

• Воспалительная резорбция.

Рентгенологически в одном зубе можно выявить несколько типов реакции.

• Заживление с нормальной периодонтальной связкой.

Если происходит заживление с нормальной периодонтальной связкой, значит реплантация была успешной. Клинически зуб имеет физиологическую степень подвижности, не беспокоит пациента, окружающая десна не воспалена. Согласно Andreasen, «корень может иметь небольшие участки поверхностной резорбции, восстановленные цементом. Это состояние, которое называется поверхностной резорбцией, является самоограничивающимся и восстанавливается спонтанно». Рентгенологически такая резорбция не видна

• Заместительная резорбция.

При заместительной резорбции развивается анкилоз. Корень резорбируется, и в этом месте откладывается ткань альвеолярной кости. Этот прогрессирующий процесс наиболее часто встречается как последствие реплантации. Резорбция, если она имеется, обычно начинается в течение 1 года после реплантации. В настоящее время это состояние плохо поддается лечению. К счастью, оно развивается редко. Зуб остается стабильным до тех пор, пока имеется небольшая часть корня, а когда коронка уже удерживается только за счет зубо-десневого прикрепления, показано удаление.

Попытки ортодонтического перемещения зубов с явлениями анкилоза являются безуспешными. Перемещению зуба препятствует прилегание кости к резорбированному зубу по типу “ключ-замок”.

• Воспалительная резорбция.

Воспалительную резорбцию можно сравнить с обоюдоострой саблей. С одной стороны, может произойти быстрая резорбция ткани корня. С другой стороны, эта прогрессирующая реакция часто поддается лечению. Рентгенологически может выявляться резорбция корня и разрежение кости. Гистологически поражение имеет кратерообразные области резорбции, захватывающие цемент и дентин. В периодонтальной связке выявляются признаки выраженной воспалительной реакции с наличием лимфоцитов, плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов в грануляционной ткани. По мере прогрессирования резорбции, если не проводится своевременное лечение, зубы становятся подвижными. Резорбция может развиваться с различной скоростью, с чередованием периодов активации и стабилизации.

Некроз пульпы

В зубах, реплантированных без пульпэктомии, на фоне некроза пульпы наблюдается нетипичное воспаление. Для этой ситуации характерна рентгенологическая картина диффузного просветления окружающих зуб костных структур и обширная резорбция корня. Для остановки процесса необходимо удалить пульпу и очистить канал. Если клиническая ситуация контролируется, то канал можно запломбировать суспензией гидроксида кальция на 1 год. С помощью этой методики Andreasen смог остановить воспалительную резорбцию в девяти случаях из десяти при явлениях апикального воспаления, a Burke добился кальцификации наружной резорбции корня с помощью пасты гидроксида кальция.

Повторные осмотры каждые 3 месяца позволяют контролировать закрытие несформированных верхушек, чтобы оценить прогрессирование резорбции и замещение дефектов на наружной поверхности корня, если произошла латеральная перфорация. Такой процесс биологического заживления облегчает пломбирование каналов обычными методами с гуттаперчей.

До появления метода лечения гидроксидом кальция в вывихнутых зубах с воспалительной резорбцией происходила быстрая деструкция корня. При пломбировании в таких случаях гуттаперчей с экстирпацией пульпы и очисткой канала быстрая воспалительная резорбция превращалась в медленно текущую заместительную резорбцию. Если после пломбирования канала отмечена воспалительная резорбция, то для ее остановки может быть показано хирургическое лечение.

При накоплении новых данных по реплантации вывихнутых зубов могут появиться более современные концепции и методы лечения