Стоматологический анамнез: содержание, заболевания, способы лечения

Для того чтобы получить информацию о стоматологических заболеваниях и лечении, которое проводилось в прошлом, необходимо провести опрос пациента и попытаться найти записи. Анамнез может быть хорошо известен, например, недавняя реставрация, или же сводиться к данным о препарировании коронки, проводившемся 15-20 лет назад. Любая боль до или после лечения может свидетельствовать о начале дегенеративного процесса. Повреждения коронковой части зуба, обусловленные рецидивирующим кариесом и его лечением, суммируются и могут приближаться к клинически значимому порогу, который будет пересечен при дальнейших вмешательствах. Часто можно наблюдать множественные пломбы на одном зубе.

Ведение записей во время лечения может казаться лишней работой, однако оно может стать полезным для идентификации источника жалоб или боли через много лет. Контрольные посещения после лечения обычно ограничиваются несколькими годами, однако наличие некоторых материалов или приспособлений (например, серебряных штифтов) может помочь датировать лечебные процедуры. Стоматологическая история болезни пожилого пациента редко бывает полной, лечение могло проводиться в разных местах и различными врачами. Некоторые из этих пациентов пережили своего стоматолога и будут рады установить отношения с молодым врачом. Новый стоматолог может обнаружить заболевания и состояния, которые вызовут необходимость дополнить план лечения.

Субъективные признаки

Врач должен добиваться ответов на вопросы о жалобах, о раздражителях, вызывающих боль, о виде боли и ее длительности после устранения раздражителя. Эта информация наиболее ценна, чтобы определить, является ли причиной боли заболевание пульпы, распространилось ли воспаление в периапикальные ткани, является ли процесс обратимым. После этого врач может решить, какие методы обследования необходимо провести для подтверждения предположений и подозрений.

Диагностические процедуры

Важно помнить, что у пациентов пожилого возраста симптомы заболеваний пульпы обычно носят хронический характер, если боль плохо локализована, необходимо исключить другие возможные причины челюстно-лицевой боли. Большую часть информации, которую врач получает при опросе, а также описание субъективных ощущений можно получить во время беседы пациента с ассистентом или администратором. При этом можно определить потребность в лечении и сконцентрироваться на обследовании.

Объективные признаки

Во время внеротового и внутриротового клинического обследования стоматолог получает «из первых рук» ценную информацию о заболевании и ранее проводившемся лечении. Нельзя выпускать из внимания общее состояние полости рта, концентрируясь только на жалобах пациента, все отклонения от нормы необходимо описать и исследовать. С возрастом накапливается воздействие факторов, которые могут оказать канцерогенное влияние, первые проявления многих системных заболеваний могут быть обнаружены именно в полости рта.

Отсутствие зубов говорит об ограничении функциональных возможностей. Снижение жевательной эффективности приводит к увеличению углеводов в диете, т.к пациент употребляет мягкую, более кариесогенную пищу. К факторам, способствующим увеличению восприимчивости к кариесу, относится повышенное употребление сахара, чтобы компенсировать ослабление вкусового восприятия, а также ксеростомия (часто вызванная приемом лекарственных препаратов).

Рецессия десны плохо поддается контролю, она приводит к гиперчувствительности, а также к обнажению цемента и дентина и снижению их резистентности к кариесу. Результаты клинического исследования, охватившего 600 пациентов старше 60 лет, показали наличие кариеса корня у 70% и рецессию десны у 100% обследуемых. Препарирование при кариесе корня раздражающе действует на пульпу, может произойти вскрытие полости зуба или формирование заместительного дентина, который будет препятствовать вхождению в канал, если в дальнейшем потребуется эндодонтическое лечение. В редких случаях, когда часть пульпы многокорневого зуба некротизирована, а часть сохраняет жизнеспособность, на поверхности корня может находиться сообщение с полостью зуба, при этом течение бессимптомное.

Особенно трудно лечить кариес корня на контактной поверхности, чаще всего попытки реставрации заканчиваются неудачей. Хотя микробиологическая структура заболевания значительно не отличается в разных возрастных группах, болезни могут прогрессировать из-за возрастных нарушений иммунного ответа.

В основном размер полости зуба и корневых каналов обратно пропорционален возрасту: чем старше возраст, тем меньше объем каналов. Заместительный дентин формируется под воздействием реставрационных процедур, травм, стираемости, наличие кариеса также способствует уменьшению объема каналов и полости зуба. В дополнение к этому, дентино-цементное соединение смещается дальше от рентгенологической верхушки корня, поскольку продолжается отложение цемента. Толщина апикального цемента в молодом возрасте составляет 100-200 мкм, а с возрастом увеличивается в 2-3 раза.

При наличии свища, его необходимо прозондировать гуттаперчевым штифтом, чтобы определить источник свищевого хода. Свищевые ходы могут существовать длительное время, обычно они свидетельствуют о хроническом воспалении периапикальных тканей, их исчезновение после лечения является хорошим индикатором заживления. Наличие свища снижает вероятность появления боли между посещениями или после лечения, поскольку сохраняется дренаж после очистки или пломбирования канала.

Тестирование пульпы

Информация, полученная при опросе и обследовании пациента, может быть достаточной для определения жизнеспособности пульпы. Она помогает врачу выбрать оптимальные методики, чтобы определить, какой зуб или зубы являются причинными. Чтобы проанализировать статус пульпы и периодонта, а затем решить, какое лечение необходимо в данном случае, обследование должно проводиться медленно и аккуратно. Результаты тестирования пульпы должны коррелировать с клиническими и рентгенологическими данными, при принятии решения они должны восприниматься, как вспомогательные.

Для определения трещин хорошо себя зарекомендовали методики трансиллюминации и окрашивания, однако наличие трещин не имеет особого значения при отсутствии жалоб, т.к в большинстве случаев они имеются на зубах пожилых людей, особенно в области моляров. Если имеются симптомы патологии пульпы или периапикальных тканей, однако клинические и рентгенологические исследования не указывают на возможную причину, можно заподозрить вертикальный перелом зуба. Использование большого увеличения (с помощью микроскопа) во время раскрытия полости зуба или зондирования каналов позволяет увидеть, какова распространенность трещин, и уточнить прогноз. При обнаружении трещин и наличии живой пульпы прогноз хороший, если немедленно провести реставрацию, полностью перекрывая бугры. Хроническое течение периапикальной патологии, развившейся в результате вертикального перелома, указывает на его давность, в таком случае прогноз сомнительный (даже если глубина карманов небольшая). Пародонтальиые карманы в сочетании с переломами делают прогноз безнадежным.

К возрастным изменениям пульпы относятся уменьшение нервно-сосудистой трофики, уменьшение объема пульпы, изменение характеристик основного вещества. В результате этого на стимуляторы и раздражители пульпа реагирует иначе, чем в молодом возрасте.

Пульпа людей пожилого возраста содержит меньше нервных окончаний. Возможно, причина кроется в регрессивных изменениях, связанных с дистрофией нерва и его оболочки. Следовательно, на стимуляторы такая пульпа реагирует слабее, чем хорошо иннервированная молодая пульпа.

Между результатами электрического тестирования пульпы и степенью ее воспаления не существует зависимости. Наличие или отсутствие реакции имеет ограниченное значение, необходимо соотносить его с данными других исследований, в том числе клинического и рентгенологического. Ограничениями для проведения и интерпретации электрических и температурных тестов служат обширные реставрации, снижение объема пульпы, избыточная минерализация. Разработаны электроды, при использовании которых, для передачи электрического стимула достаточно небольшой площади контакта с зубом (Analytic Technology, Orange Country, California). Также предложено наложение точечного электрода с помощью зонда. При наличии у пациента водителя сердечного ритма не рекомендуется использование даже слабых электрических импульсов, поскольку риск в данном случае перевешивает пользу. Это относится и к применению электрохирургических устройств.

Диагностическое препарирование обычно не очень информативно, т.к. иннервация дентина снижена. Часто, при наличии витальной пульпы, полость зуба можно вскрыть и даже ввести в нее файл практически безболезненно, в таком случае лечение корневых каналов становится частью диагностического процесса. Пробное препарирование следует применять, только если все полученные данные не позволяют принять окончательное решение.

Иррадиирующая боль неясной локализации редко встречается при заболеваниях пульпы у престарелых пациентов, что уменьшает потребность в анестезии. Заболевания пульпы развиваются и проявляются специфическими симптомами в относительно короткое время. Если не удается определить факторы, связанные с заболеванием пульпы, или острая боль не локализовалась в короткое время, нужно рассмотреть возможные неодонтогенные причины боли.

Изменение одного зуба в цвете может свидетельствовать о гибели пульпы, однако в пожилом возрасте эта причина окрашивания не является ведущей. Толщина дентина увеличивается, а дентинные канальцы становятся менее проницаемыми для крови или продуктов распада, поступающих из пульпы, отложение дентина приводит к изменению цвета в сторону желтого и матового. В молодом возрасте это свидетельствует о прогрессирующей кальцификации пульпы, а у пожилых людей это распространенное явление.

Рентгенограммы

Показания и техника выполнения рентгенограмм не отличаются значительно у пациентов разных возрастных групп. Однако на чтение снимков могут влиять некоторые анатомические и физиологические изменения. Торус может затруднять размещение пленки, а апикальное прикрепление мышц, при котором увеличивается глубина преддверия, напротив, способствует размещению. Пожилым пациентам бывает трудно удерживать пленку, поэтому желательно пользоваться специальными позиционерами. Наличие торуса, экзостозов, большая плотность костной ткани приводят к необходимости более продолжительной экспозиции, чтобы получить хорошую диагностическую контрастность. Субъективность чтения рентгенограммы можно уменьшить, если правильно проводить проявку, использовать качественное освещение и увеличение.

Диагностическая рентгенограмма обязательно должна охватывать область периапикальных тканей, снимок рассматривают в направлении от коронки к верхушке корня. Если первоначальная диагностическая рентгенограмма позволяет предположить, что для диагностики или определения сложности лечения нужны дополнительные снимки, делают рентгенограммы под различными углами. Для определения ранних изменений костной ткани более полезной может оказаться радиовизиография, а не традиционная рентгенография.

У пожилых пациентов атрофия пульпы усиливается отложением заместительного дентина, осложняется дистрофической кальцификацией и наличием пульпарных камней. Кариес или наличие реставраций в области корня или проксимальных поверхностей может вызвать кальцификацию между коронковой полостью и корневыми каналами.

Нужно измерить глубину полости зуба от окклюзионной поверхности и отметить ее переднезаднее положение. Рога пульпы, которые практически отсутствуют на рентгенограмме, на микроскопическом уровне могут сохраниться. Глубокие пломбы и значительная утрата окклюзионной поверхности коронки могут незаметно привести к обнажению пульпы. Оси коронок могут не совпадать с клинической картиной, если наклонившиеся зубы были покрыты коронками или стали опорой для мостовидных или съемных протезов. В эндодонтическом лечении пожилых пациентов наиболее сложным является создание доступа к корневым каналам.

Нужно определить число, размер, форму и изгибы каналов. Проводят сравнение с соседними зубами. У пожилых люден каналы, как правило, небольшие. Исчезновение канала на середине длины корня чаще свидетельствует не о минерализации, а о раздвоении канала. Каналы редко облитернруются на всем протяжении, за исключением случаев, когда раздражитель (кариес, реставрация. клиновидный дефект) привел к отделению коронковой полости от корневых каналов. При повторном лечении пожилых люден часто выполняется резекция верхушки корня. Во время ретроградного пломбирования часто выясняется, что причиной неудачи послужили пропущенные при лечении каналы или корни.

Нужно определить целостность кортикальной пластинки, дифференцировать анатомические ориентиры и участки просветления и затемнения в области верхушки корня. Частота возникновения одонтогенных и неодонтогенных кист и опухолей увеличивается с возрастом, на это нужно обратить особое внимание, если результаты тестов на жизнеспособность пульпы не совпадают с данными рентгенограмм. Однако с возрастом уменьшается частота остеосклероза и компактного остеита.

Резорбция, вызванная хроническим верхушечным периодонтитом, может значительно изменить форму верхушки или анатомию апикального отверстия. Происходит это благодаря активности воспалительных остеокластов. Возможны затруднения при прохождении наиболее узкого места канала, из-за продолжительного отложения цемента самое узкое место смешается дальше от рентгенологической верхушки.

При нормальном возрастном отложении цемента длина канала может быть меньше длины корня, а в случае гиперцементоза анатомия верхушки корня может быть полностью изменена.