Ретенция зуба и другие дополнительные меры при реставрации

После удаления пораженных тканей и/или остатков старой пломбы (по показаниям) и защитного покрытия пульпы в некоторых случаях требуется создание дополнительных условий для ретенции и прочности реставрации, особенно в составных и сложных полостях. Если полость имеет окклюзионную и проксимальную части, каждая из них должна иметь свои, независимые, ретенционные пункты.

Поскольку большинство условий, улучшающих ретенцию реставрации, одновременно увеличивает и ее прочность, и наоборот, они рассматриваются совместно. Дополнительная ретенция и прочность реставрации достигаются за счет создания механических условий, а также за счет обработки стенок полости кислотой, праймером и адгезивом, хотя последнее не считается частью процесса препарирования, а скорее является первым шагом пломбирования.

Механические условия

Создание механических ретенционных пунктов, улучшающих ретенцию и прочность реставрации, требует удаления тканей зуба.

• Ретенционные пункты, борозды и углубления.

Вертикальные ретенционные пункты и борозды создаются для дополнительной ретенции реставрации в проксимальных участках полостей. Ретенционные пункты формируются для амальгамы, борозды — для литых металлических конструкций. Горизонтальные борозды формируются в полостях III и V классов, отпрепарированных под амальгаму, и в некоторых полостях на поверхности корня, отпрепарированных под композиты. Ретенционные углубления представляют собой правильно ориентированные поднутрения, формирующиеся для ретенции амальгамы на инцизальной поверхности полостей III класса, в окклюзионной части некоторых полостей и в полостях V класса, отпрепарированных под амальгаму, а иногда для облегчения введения определенных золотых реставраций.

Считается, что ретенционные пункты в полостях II класса под амальгаму улучшают ретенцию проксимальной части реставрации, ее устойчивость к смещению, а также увеличивают прочность, снижая вероятность скола реставрации в месте соединения окклюзионной и проксимальной частей. Результаты исследований in vivo показали, что в ретенционных пунктах в проксимально-окклюзионных полостях с окклюзионной частью в форме ласточкиного хвоста и в полостях по МОД нет необходимости. Создание ретенционных пунктов рекомендуется в полостях большого размера, отпрепарированных под амальгаму.

• Расширение границ препарирования в области борозд.

Дополнительной ретенции реставрации можно добиться при расширении границ препарирования моляров, выводя полость на вестибулярную или оральную поверхности по ходу соответствующей одноименной борозды. При препарировании под литую металлическую реставрацию это позволяет создать дополнительные вертикальные, практически параллельные, стенки, улучшающие ретенцию, а также увеличить прочность тканей зуба благодаря тому, что реставрация как бы охватывает зуб.

• «Кайма».

«Кайма» формируется в полостях под литые золотые конструкции путем расширения границ препарирования вокруг некоторых (или всех) линейных углов зуба. Правильно сформированная «кайма» улучшает ретенцию, поскольку является дополнительной вертикальной стенкой. Формирование «каймы» также увеличивает прочность реставрации и тканей зуба и их устойчивость к окклюзионной нагрузке благодаря тому, что реставрация охватывает зуб со всех сторон.

• Сносы эмали.

При препарировании под литые конструкции, так же как и под композиты, создаются скосы эмали по краям полости. Если скосы расположить напротив друг друга, можно слегка механически улучшить ретенцию литых металлических реставраций, хотя, в основном, это позволяет улучшить соединение металла с тканями зуба. При использовании композитов скосы эмали создаются для увеличения площади поверхности эмали для травления, а, следовательно, и эффективности сцепления благодаря протравливанию большего количества эмалевых призм.

• Штифты и ступеньки.

В случаях, когда к ретенции реставрации предъявляются повышенные требования, необходимы особые условия для ее создания. Применение штифтов позволяет увеличить как ретенцию, так и прочность реставрации. Амальгамные штифты и правильно расположенные ступеньки также улучшают ретенцию, но не в такой степени, как штифты.

• Обработка стенок полости кислотой, праймером и адгезивом.

Помимо механического вмешательства, ретенцию и прочность реставрации можно увеличить путем обработки стенок полости определенными веществами. При применении определенных пломбировочных материалов дентин и эмаль стенок полости могут быть обработаны кислотой и/или праймером.

• Травление эмалевых стенок.

Эмалевые стенки протравливаются под адгезивные реставрации из керамики, композитов или амальгамы. Травление состоит в обработке эмали кислотой. Это приводит к формированию микроскопически грубой поверхности эмали, с которой происходит механическое сцепление адгезивного материала.

• Обработка дентина.

Поверхность дентина может быть обработана кислотой и праймером при применении адгезивных керамических, композитных или амальгамовых реставраций. Методика обработки варьирует в зависимости от используемого пломбировочного материала. Для большинства композитных реставраций рекомендуется применение адгезивной системы. Иногда перед внесением основного пломбировочного материала (обычно амальгамы) накладывается изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента.

И наконец, следует заметить, что ретенция непрямых реставраций (изготовленных в лаборатории) увеличивается за счет применяемого фиксирующего материала. Некоторые фиксирующие цементы требуют предварительной обработки дентина кислотой и праймером, некоторые — нет. Это объясняет значительную вариабельность силы микромеханического сцепления.

Шаг оформление наружных стенок полости

При оформлении наружных стенок полости необходимо учитывать гладкость и конфигурацию поверхности, поскольку эффективность каждого пломбировочного материала максимальна тогда, когда соблюдены все требования, предъявляемые к полости данным материалом. Нередко края полости оформляются уже на начальном этапе. Это особенно справедливо для полостей, формируемых под композит, а также под амальгаму.

Поскольку в большинстве случаев наружные стенки полости состоят из эмали, приведенное ниже обсуждение касается обработки эмалевых стенок. Однако при распространении полости на поверхность корня (где эмаль отсутствует) поверхностный угол полости должен составлять 90 (под амальгаму, композиты или керамику) или быть скошенным (для внутрикоронковых литых металлических реставраций). При угле поверхности, равном 90, формируется стыковое соединение пломбировочного материала и цемента/дентина стенки полости, что обеспечивает достаточную прочность, как реставрации, так и тканей зуба. Скошенный угол дает определенные преимущества для литых металлических реставраций.

Определение. Оформление наружных стенок полости заключается в формировании специфической конфигурации и степени гладкости или шероховатости их поверхности, обеспечивающих максимальную эффективность применяемого пломбировочного материала.

Задачи. В задачи этой процедуры входит обеспечение наилучшего краевого прилегания реставрации к тканям зуба, гладкости соединения реставрации с тканями зуба, а также максимальной прочности в этом участке. При обработке наружных стенок полости учитывают следующие факторы:

• направление эмалевых призм;

• их укрепленность в области ЭДС и латерально (в сторону полости);

• тип применяемого пломбировочного материала;

• локализацию краев полости;

• желаемую степень гладкости или шероховатости поверхности.

Теоретически эмалевые призмы радиально расходятся по направлению от ЭДС к наружной поверхности эмали и расположены перпендикулярно к поверхности зуба. Каждая эмалевая призма располагается от поверхности дентина до поверхности эмали. Призмы сходятся по направлению от ЭДС к вогнутой поверхности эмали и расходятся к выпуклой. Таким образом, эмалевые призмы сходятся по направлению к центру фиссур и расходятся по направлению к вершинам бугров. В пришеечной трети гладкой поверхности эмали постоянных зубов эмалевые призмы слегка наклонены апикально.

В некоторых случаях эмалевые призмы на окклюзионной поверхности оказываются более твердыми, чем на аксиальных (медиальной, дистальной, вестибулярной, оральной) поверхностях. Это может быть связано с тем, что на окклюзионной поверхности эмалевые призмы чаще расположены извилисто по сравнению с эмалью аксиальных поверхностей, где призмы расположены прямо. Эмаль с таким извилистым, переплетающимся расположением призм носит название грубой эмали.

Четко представляя себе направление эмалевых призм на различных поверхностях, врач должен так отпрепарировать эмалевые стенки, чтобы внутренние концы эмалевых призм, формирующих стенку, располагались в здоровом дентине. Если целостность эмалевой призмы от края поверхности полости до поверхности дентина нарушается, призма сбывается, формируя V-образное углубление по краю соединения реставрации с тканями зуба. Это не значит, что все эмалевые стенки должны состоять из целостных призм. Самым прочным эмалевым краем считается тот, который состоит из целых эмалевых призм, укрепленных короткими (срезанными) призмами, концы которых располагаются в здоровом дентине. Короткие эмалевые призмы поддерживают целые призмы, которые формируют край, что значительно увеличивает его прочность.

Отвесная конфигурация эмалевых стенок увеличивает вероятность скола эмали, даже несмотря на наличие подлежащего дентина. Это говорит о том, что эмалевые стенки должны иметь форму невыраженной кривой. Поэтому линейные углы, образованные при соединении эмалевых стенок друг с другом, должны быть слегка закруглены.

Характеристика. Оформление наружных стенок полости имеет две основные характеристики:

• величина межповерхностного угла;

• степень гладкости или шероховатости поверхности стенок.

Величина межповерхностного угла зависит от применяемого пломбировочного материала. Поскольку края амальгамовой реставрации довольно хрупкие, максимальную прочность реставрации из амальгамы обеспечивает межповерхностный угол, равный 90 (т. е. никаких скосов эмали при препарировании под амальгаму не создается). При препарировании окклюзионных полостей по I и II классу под амальгаму скаты бугров и конвергирующие стенки (сформированные в ретенционных целях) должны соединяться под углом 90 (стык в стык), несмотря на то, что фактический угол поверхности эмали может быть больше 90. Однако при удалении кариозных тканей на окклюзионной поверхности с вестибулярной и оральной стенок полости рекомендуется слегка наклонять бор для консервативного удаления тканей, формируя межповерхностный угол, равный 90-100. Ориентация бора определяется наклоном прилежащей межпрепарированной эмалевой поверхности.

В некоторых случаях требуется формирование скосов эмали, например при препарировании под композиты или под литые металлические реставрации. При препарировании под литые конструкции создание скосов эмали дает ряд преимуществ:

• увеличивает прочность эмалевых краев;

• обеспечивает краевое прилегание даже тех реставраций, размеры которых слегка меньше размеров полости;

• облегчает полировку и адаптацию краев реставрации, а также адаптацию десневого края даже таких реставраций, которые слегка «недосаживаются».

Скос эмали должен обеспечивать такой межповерхностный угол, при котором угол пломбировочного материала (металла) составлял бы 30-40. Слой золотого сплава по краям реставрации при угле менее 30 будет слишком тонким, а более 40 — слишком толстым (следовательно, будет плохо поддаваться обработке). При формирировании скосов эмали при обработке окклюзионных краев полости также необходимо учитывать наклон скатов бугров. Если скаты бугров имеют крутой наклон, нет необходимости в создании скосов.

Конфигурация десневого края полости под литую реставрацию имеет большое значение. Неправильное формирование скоса в этой области приводит к ранней расцементировке реставрации. Угол металла в этой области, равный 30°, позволяет значительно улучшить адаптацию металла к тканям зуба.

Керамические материалы относятся к тому типу материалов, создание скосов эмали при препарировании под которые противопоказано. При применении амальгамы скосы рекомендуется создавать только в области десневой стенки полостей II класса, где сохранена эмаль. В этих случаях формируется небольшой скос (15-20°) только на эмалевой части стенки, что позволяет удалить неукрепленные эмалевые призмы. Такая необходимость возникает из-за особенностей ориентации эмалевых призм в пришеечной области коронки зуба (призмы имеют десневую ориентацию). Такой минимальный скос можно создать при помощи подходящего ручного инструмента (десневого эмалевого ножа). При этом краевой угол амальгамы остается равным 90. Иногда неукрепленные эмалевые призмы можно легко удалить экскаватором. Если краевой угол амальгамы составляет менее 80-90, снижается прочность реставрации и увеличивается вероятность сколов. Поэтому наружные стенки полости под амальгаму должны быть обработаны таким образом, чтобы межповерхностный угол составлял приблизительно 90°.

При реставрации композитами скосы эмали, в основном, формируются при препарировании полостей большого размера, когда требования к условиям ретенции повышаются. Ретенция композита увеличивается в результате увеличения площади поверхности эмали, доступной для травления, а также эффективности травления за счет протравливания срезанных эмалевых призм. Существуют и другие преимущества скосов эмали при препарировании под композиты:

• за счет скоса можно устранить некоторые дефекты эмали в этой области;

• благодаря тому, что толщина композита увеличивается постепенно от края реставрации к ее центру за счет скоса эмали, улучшается эстетичность реставрации, улучшается краевое прилегание реставрации.

Степень гладкости или шероховатости поверхности стенки является немаловажным фактором, который следует учитывать при обработке наружных стенок полости. Применение высокоскоростных режущих инструментов приводит к уменьшению тактильной чувствительности и увеличению скорости снятия тканей при препарировании. Обработка стенок полости на высоких скоростях должна проводиться опытным врачом, поскольку неумелое обращение с этими инструментами приводит к непреднамеренному расширению границ препарирования, формированию борозд на поверхности стенок и/или закруглению межповерхностных углов, особенно в проксимальных участках. При помощи простых фиссурных боров можно создать более гладкую поверхность, чем при использовании алмазных боров или карборундовых камней. Этими борами можно добиться отличной обработки стенок полости при работе с турбинным наконечником.

В случаях, когда, исходя из эстетических соображений, проксимальные края полости расширяются минимально, использование вращающихся инструментов (боров, камней, дисков) может оказаться невозможным из-за отсутствия доступа. В этих случаях для обработки стенок полости применяются ручные инструменты. Строгальными движениями острого ручного инструмента можно добиться гладкости поверхности стенки полости, хотя и не такой высокой,  как при использовании вращающихся инструментов. Для обработки эмалевых стенок и создания скосов могут применяться эмалевые и десневые ножи.

Основным фактором, определяющим необходимую степень гладкости или шероховатости поверхности эмалевой стенки полости, является тип применяемого пломбировочного материала. Стенки полости под вкладки или накладки должны быть максимально гладкими, что позволяет наиболее точно снять слепок и адаптировать реставрацию к эмалевым краям полости. Очень гладкую поверхность стенки можно создать при помощи мелкодисперсных дисков. Приемлемую для литых конструкций гладкость стенок можно также получить при помощи ручных инструментов, простых фиссурных боров или мелкодисперсных алмазных камней. Поверхность стенок полости под композиты, напротив, должна быть шероховатой, что позволяет увеличить площадь адгезивной поверхности. Адекватную шероховатость можно создать при помощи грубых алмазных камней.

При использовании когезивного золота или амальгамы не требуется такой гладкости поверхности стенок полости, как для литых реставраций. Доказано, что более шероховатая поверхность значительно снижает краевое подтекание. Однако это не значит, что обработку стенок полости при применении этих материалов можно игнорировать. Это говорит лишь о том, что в этих случаях не существует строгих показаний к применению тех или иных инструментов для обработки.

Завершение препарирования очистка, проверка, герметизация

К завершающим процедурам препарирования относятся очистка полости, ее осмотр и проверка, а также аппликация силера (по показаниям). Травление стенок полости и нанесение праймера и адгезива относят к начальному этапу пломбировании. Очистка полости включает удаление стружки и других скопившихся остатков, высушивание полости (но не до обезвоживания). Затем проводится тщательный осмотр полости на предмет выявления сохранения инфицированного дентина, нависающих краев эмали и других факторов, делающих полость неготовой к пломбированию.

Обычная процедура очистки полости заключается в удалении стружки и других скопившихся остатков теплой водой из шприца с последующим удалением видимой влаги воздушным бустером несколькими легкими нажатиями. (Что касается увлажненности поверхности дентина, то важно помнить, что при работе с дентинными адгезивными системами необходимы особые условия для кислотного травления, аппликации праймера и бонда, которые обычно имеют гидрофильную природу). Иногда органические остатки задерживаются на стенках и в углах полости, и для их удаления приходится использовать экскаватор или ватный тампон небольшого размера. После удаления всех остатков полость высушивается до исчезновения видимой влаги, при этом важно не пересушить полость воздухом или спиртом. Затем полость осматривается на предмет ее соответствия предъявляемым требованиям, оценивается качество препарирования.

Композитные реставрации, обладающие адгезией к тканям зуба, требуют предварительной обработки полости, обычно состоящей в кислотном травлении эмали и дентина и нанесении дентинной адгезивной системы. Во всех случаях образовавшийся «смазанный слой» либо изменяется, либо удаляется, и формируется гибридный слой, который характеризуется сцеплением адгезива с коллагеновыми волокнами интертубулярного дентина. Это приводит к прочному механическому соединению композита с поверхностью дентина. Еще одно прочное соединение композита происходит с поверхностью протравленной эмали (если эмаль присутствует).

Заключительный этап препарирования также предполагает стерилизацию сформированной полости (более подходящим является термин «дезинфекция», но в литературе обычно используется термин «стерилизация»). Стерилизация полости перед пломбированием может показаться логичной, и многие врачи, основываясь на эмпирических факторах, в этих целях обрабатывают полость определенными средствами. Однако в стоматологической литературе данные по этому вопросу противоречивы.

Диаметр просвета дентинных трубочек, варьирующий на различном расстоянии между ЭДС и пульпой от 1 до 4 мкм, безусловно, достаточен для проникновения микроорганизмов. Исследования подтвердили наличие микроорганизмов в дентинных канальцах за стенками полости. Однако это ни в коем случае не свидетельствует о прогрессировании кариозного процесса или о несостоятельности реставрации. Еще в 1943 году Besic утверждал, что кариозный процесс в дентине останавливается постепенно или сразу после герметизации полости от среды полости рта, даже если в дентине остаются микроорганизмы. Исследователи обнаружили, что количество бактерий, присутствующих в дентинных канальцах, невелико по сравнению с их огромным числом в поверхностных слоях кариозных тканей. Вопрос состоит в том, способны ли эти микроорганизмы к распространению кариозного процесса в условиях запломбированного зуба.

Несомненно, значение имеет возможное инфицирование пульпы в том случае, если бактерии остаются в канальце, который заканчивается в полости зуба. В этом отношении необходимо учитывать резистентность витальной пульпы к микробной инвазии. Наличие репаративного дентина, образовавшегося в ответ на повреждение пульпы, является серьезным препятствием на пути микроорганизмов. Еще одним возможным ответом на вопрос, почему во всех зубах кариозный процесс в итоге не распространяется на пульпу, является то, что бактерии могут быть в «дремлющем» состоянии, если они находятся в герметичных условиях запломбированного зуба.

При проведении стерилизации полости необходимо ответить на три основных вопроса:

• насколько эффективно применяемое средство?

• способно ли оно сохранить операционное поле стерильным?

• не раздражает ли оно пульпу?

Ранние исследования показали, что антисептики, обычно применяемые для стерилизации полости, при нанесении на ограниченный промежуток времени были эффективны только в качестве поверхностных дезинфектантов. Таким образом, обработка полости тампоном, смоченным нитратом серебра, фенолом или этиловым спиртом, вызывает лишь ложное ощущение безопасности. Если оставить эти средства в полости на более длительный срок, чтобы они могли проникнуть в дентинные канальцы, произойдет необратимое повреждение пульпы. В глубоких полостях микроскопические вскрытия пульпы не всегда удается обнаружить невооруженным глазом, поэтому применение вредных антисептических средств в таких полостях с большой вероятностью может вызвать повреждение пульпы.

Если даже предположить, что антисептик безболезненно произвел поверхностную дезинфекцию, очень сомнительно, что она сохранится на длительное время, поскольку из-за различий в коэффициентах термического расширения тканей зуба и пломбировочных материалов практически во всех случаях, хотя и в разной степени, происходит микроподтекание. В большом проценте случаев в нестерилизованных полостях кариозный процесс на внутренних стенках полости в результате проникновения ротовой жидкости не развивается, что свидетельствует о том, что, возможно, естественный защитный механизм зуба или бактерицидное действие пломбировочного материала способствует уничтожению проникающих бактерий. Бактерицидный или защитный эффект различных пломбировочных материалов варьирует от действия фторидов, входящих в состав некоторых материалов, до отложения продуктов коррозии металла на границе полости и реставрации при применении амальгамы. Цинк-оксид-эвгеноловые цементы обладают хорошим бактерицидным действием в течение длительного времени. Таким образом, определенная защита от кариеса осуществляется и за счет некоторых пломбировочных материалов.

Целью приведенной дискуссии было не определить существенность стерилизации полости специальными средствами, а установить, оправдано ли ее повсеместное проведение. Повсеместное проведение стерилизации более не является обязательным. Однако настоятельно рекомендуется применение дентинных адгезивных систем (при адгезивной реставрации) или силеров (при неадгезивной реставрации) для герметизации дентинных канальцев. Предотвращение проникновения бактерий имеет такое огромное значение, что вполне вероятно, что использование дентинных адгезивов или силеров вскоре станет универсальным (под все реставрации).