Реплантация конечности. Особенности реваскуляризации и дальнейшего послеоперационного ведения

Впервые успешную реплантацию верхней конечности выше уровня локтевого сустава выполнили R. Malt и C. McKhann в 1962 г. при реплантации отчлененной конечности у мальчика 12 лет. Затем Н. Kleinert и М. Kasdan при реваскуляризации I пальца кисти наложили анастомоз на собственный нерв пальца, а реплантацию полностью отчлененного пальца выполнил в Китае в 1967 г. W. Hwa. В 1968 г. об этом же вмешательстве было сообщено в работе S. Komatsu и S. Tamai. Данные сообщения послужили толчком к стремительному росту микрохирургии и ее активному применению в травматологии.

Определения и классификация

Выделяют три основных вида травмы конечностей в зависимости от полноты отчленения.

Полное отчленение сегмента – это повреждение, при котором часть конечности лишается всех источников кровоснабжения. С учетом возможных вариантов данная группа повреждений разделена на две подгруппы: когда полностью пересечены все ткани и когда поврежденный сегмент в результате раздавливания сохраняет связь с проксимальной частью конечности только через размятое сухожилие или нерв. Перечисленные образования не содержат функционирующих сосудов, поэтому требуется проведение всего комплекса хирургических мероприятий, характерных для реплантации. Аналогичную группу повреждений, не имеющих, с точки зрения кровообращения, существенных отличий от полного отчленения, выделили R.Hamilton и соавт.. Авторы включили в нее и случаи неполного отчленения пальцев с сохранением лоскутов кожи шириной менее 1 см.

Термин «роплантация» впервые использовали A.Carrel и С.Guthrie. В современных публикациях под ним принято понимать включающую в себя восстановление сосудов операцию, которую выполняют при полном отчленении сегментов конечностей или участков тканей другой локализации.

Неполное отчленение сегмента конечности характеризуется повреждением скелета с пересечением более половины всех мягких тканей. Отличительной особенностью травм данной группы является сохранение хотя бы незначительной по ширине перемычки кожи с подкожной клетчаткой или других включающих сосуды тканей, что обеспечивает венозный возврат и артериальное снабжение тем большего участка тканей, чем больше калибр и количество сохранившихся сосудов.

Включающая сосудистый этап операция, выполняемая при неполном отчленении сегментов конечностей, получила название реваскуляризации. При резко сниженном артериальном притоке и сохраненном оттоке выполняют артериальную реваскуляризацию. При развитии венозной недостаточности осуществляют венозную реваскуляризацию.

В зависимости от уровня отчленения различают микрореплантацию и макрореплантацию.

Этапы лечения

• Догоспитальный этап.

Действия медработников на этапах оказания первой медицинской помощи должны обеспечивать три основных условия:

• восстановление и стабилизацию жизненно важных функций организма пострадавшего;

• правильную консервацию отчлененного сегмента;

• быструю доставку пострадавшего в специализированный центр.

Выполнение этих условий может послужить базой для последующего успешного лечения и восстановления функции поврежденного сегмента.

Основное значение на этом этапе придают охлаждению отчлененного сегмента. Предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей при комнатной температуре составляют для кисти и пальцев 12-14 ч. Многочисленные исследования показали, что раннее охлаждение отчлененных сегментов до 4...5°С позволяет значительно увеличить эти сроки. Правильная консервация заключается в помещении отчлененного сегмента в салфетку, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, затем в полиэтиленовый пакет. Одной из основных ошибок транспортировки является прямой контакт отчлененного сегмента со льдом, так как охлаждение тканей до температур ниже 0°С приводит к их повреждению, поэтому пакет с отчлененным сегментом помещают во второй, частично наполненный водой, и только затем в пакет со льдом. Правильная транспортировка позволяет во многих случаях спасти отчлененный сегмент, продлить время транспортировки и получить в последующем хороший функциональный результат.

При транспортировке пострадавшего в специализированный стационар в сроки до 1-1/2 ч приемлемо наложение жгута на поврежденную конечность.

При транспортировке на более значительные расстояния необходимо произвести остановку кровотечения на промежуточном госпитальном этапе с соблюдением следующих правил:

• перевязку сосуда в ране производят накладыванием лигатуры только на поврежденную часть, без повреждения здорового участка;

• оставляют длинные концы лигатуры;

• начинают проводить профилактику инфекционных осложнений;

• обеспечивают временную иммобилизацию поврежденной конечности.

Показания к реплантации:

• отчленение 1 пальца;

• множественные отчленения длинных пальцев кисти;

• единичные отчленения длинных пальцев кисти у женщин;

• отчленения пальцев у детей;

• отчленения крупных сегментов.

Противопоказания к реплантации:

• тяжелые сопутствующие соматические заболевания;

• размозжение отчлененного сегмента;

• длительный период ишемии – для сегментов дистальнее лучезапястного сустава – более 24 ч; для крупных сегментов – более 7 ч.

• Техника реплантации.

Обезболивание. Реплантацию выполняют под высокой пролонгированной проводниковой анестезией в комбинации с нейролептаналгезией или эпдотрахеальным наркозом в зависимости от степени повреждения отчлененного сегмента, в том числе числа отчлененных пальцев, и предполагаемой длительности операции.

Подготовка кисти больного к операции. После анестезии необходимо произвести тщательную механическую обработку кисти и отчлененного сегмента водой с мылом для удаления загрязнений; затем их обрабатывают антисептиками, после чего накладывают жгут на верхнюю треть предплечья и рану промывают растворами перекиси водорода и хлоргексидина.

После этого выполняют ПХО ран отчлененного сегмента: удаляют все нежизнеспособные ткани и выполняют резекцию кости. Нужно стараться сохранить длину кости максимально возможно, удалять только выступающие неровные концы для облегчения репозиции и остеосинтеза. Тщательной обработке раневых поверхностей уделяют особое внимание. ПХО обязательно производят с использованием операционного микроскопа, выполняют тщательную очистку раневых поверхностей от нежизнеспособных тканей, иначе в раннем послеоперационном периоде разовьются гнойные осложнения. При этом при реплантации блоком особое внимание уделяют сохранению кожных перемычек между реплантируемыми пальцами. Необходимо сохранить кожные перемычки между отчлененным сегментом и кистью, так как в оставшемся кожном «мостике» могут иметься сохраненные кровеносные сосуды, в первую очередь вены.

По традиции на этом этапе выполняют маркировку образований – сосудов и нервов.

• Остеосинтез.

Пальцы и кисть. Укорочение костей на пальцах и кисти должно быть минимальным. При реплантации па уровне запястья рекомендуют резецировать преимущественно дистальный ряд костей, что позволяет сохранить лучезапястный сустав и добиться более значительного объема движений.

Выполняют остеосинтез спицами Киршнера, которые проводят, как правило, ретроградно. Ретроградное проведение спиц облегчает этап остеосинтеза и помогает точно сопоставить отломки. Спицы стараются проводить внесуставно для обеспечения возможности движений в суставах после фиксации пальца. При коротких фрагментах, когда фиксировать их внесуставно не удается, спицы проводят трансартикулярно в положении разгибания в суставе. При внутрисуставных повреждениях выполняют первичный артродез суставов в функционально выгодном положении.

При остеосинтезе пястных костей возможно использование остеосинтеза с применением одной спицы Киршнера на каждую пястную кость.

Предплечье, плечо, голень

При реплантации и реваскулярнзации крупных сегментов конечностей укорочение костных отломков может составлять на верхней конечности до 20 см, на нижней – до 17 см. Остеосинтез костей предплечья, плеча и голени необходимо осуществлять простым, быстрым и наименее травматичным способом. Наиболее часто этим требованиям отвечает интрамедуллярная фиксация стержнями Богданова. Могут быть использованы и другие конструкции, что хирург определяет в каждом конкретном случае.

Сшивание сухожилий и мышц, является одним из важных этапов в реплантации поврежденных сегментов и во многом определяет восстановление функции в отдаленном периоде.

• I палец кисти.

При реплантации I пальца кисти выполняют первичное восстановление всех поврежденных сухожилий.

• Длинные пальцы кисти.

Восстановление сухожилий разгибателей обязательно выполняют в момент первичного вмешательства. Шов должен быть прочным, обеспечивающим безопасные активные и пассивные движения в послеоперационном периоде. Для наложения швов на разгибательный аппарат пальца используют нить 3/0 с атравматической иглой, чаще всего накладывают П-образный шов при полном разгибании пальца. По возможности следует восстанавливать боковые пучки, что при отчленении на уровне пястно- фаланговых суставов и дистальнее бывает весьма затруднительным.

Затем выделяют концы поврежденных сухожилий сгибателей. Большинство авторов рекомендуют первичное восстановление сухожилий сгибателей, хотя и признают неблагоприятные условия для регенерации. Концы поврежденных сухожилий подшивают в ране к стенкам фиброзного канала, что облегчает их поиск при отсроченном восстановлении. Исключение составляют неполные отчленения длинных пальцев кисти, когда разгибательный аппарат пальца остается неповрежденным. В этих случаях рекомендуют выполнять первичное восстановление сухожилия глубокого сгибателя после иссечения концов поврежденного сухожилия поверхностного сгибателя. Шов сухожилия глубокого сгибателя накладывают по способу Кесслера. Осевой шов – нитью 3/0, обвивной – нитью 5/0.

• Кисть, предплечье, плечо, голень.

При реплантациях крупных сегментов рекомендуется первичное восстановление сухожильно-мышечных структур. При реплантации в нижней трети предплечья и на уровне лучезапястного сустава обязательно рассекают поперечную связку запястья.

• Пальцы кисти.

Венозная сеть пальца имеет сложное строение и представлена выраженной тыльной венозной системой. Рекомендуется искать подходящие для анастомозирования вены, ориентируясь на 10 и 2, а затем на 4 и 8 часов условного циферблата. На выделенные вены накладывают клипсы и выполняют анастомозы на 1-2 венах нитью 9/0. Затем снимают жгут. Выделяют сосудистонервные пучки проксимальнее уровня отчленения. Обязательным правилом считается необходимость получения хорошего притока по проксимальному концу артерии, подлежащей восстановлению, до наложения анастомоза. Для этого иссекают концы артерий до уровня, не вызывающего сомнений в целости сосудистой стенки. Кровоизлияния по ходу сосуда являются косвенным признаком микроразрывов его стенки, поэтому во избежание тромбоза сосуда после восстановления кровотока такие участки необходимо удалить. При наложении анастомоза на артерию исключают возможность натяжения. При наличии дефекта артерии выполняют пластику ее аутовенозной вставкой по известным правилам, либо транспозицию сосудистого пучка со смежного пальца или перекрестное анастомозирование артерий. Анастомоз накладывают нитью 9/0 под микроскопом. После наложения анастомоза на артерию восстанавливают кровоток в пальце. Основным правилом на микрохирургическом этапе реплантации пальцев считают восстановление двух тыльных вен на одну сшитую артерию.

При реплантации крупных сегментов целесообразно сшить максимальное число артерий и вен. При значительном сроке ишемии можно вначале анастомозировать крупную артерию и вену, а затем выполнить анастомозирование более мелких сосудов. Из вен восстанавливают в основном поверхностные. Сосуды анастомозируют под микроскопом узловыми швами нитью 7/0-8/0.

• Нервы.

Выделяют пальцевые нервы, концы их освежают, и под микроскопом накладывают эпиневральный шов нитью 10/0. По возможности восстанавливают оба собственных нерва пальца, так как невозможно добиться хороших функциональных результатов в плохо иннервируемом сегменте. При реплантации крупных сегментов также рекомендуется максимально восстанавливать поврежденные нервные стволы, не допуская их ротационного смещения.

С момента восстановления кровотока в пальце до зашивания раны необходимо выжидать не менее 30-40 мин, так как при наличии погрешности наложения анастомозов на сосуды в этот период они тромбируются и есть возможность сразу выполнить реанастомозирование.

Рану кожи зашивают без натяжения. При возникновении риска сдавления выполняют кожную пластику. Для закрытия небольших дефектов применяют полнослойные кожные трансплантаты. При наличии обширных дефектов применяют пластику кровоснабжаемыми кожно-фасциальными лоскутами.

По окончании операции кисть фиксируют тыльной гипсовой лонгетной повязкой в положении разгибания реплантированных пальцев в межфаланговых суставах и умеренного сгибания в пястно-фаланговых. I палец кисти иммобилизуют в положении, среднем между отведением и оппоненцией, в противном случае может развиться приводящая контрактура пальца.

На предплечье и плечо гипсовую лонгету накладывают с фиксацией двух смежных суставов.

Послеоперационное ведение

Сразу же по завершении операции больного помещают в палату интенсивной терапии. Поврежденной конечности придают возвышенное положение для борьбы с отеком и улучшения венозного оттока. Такие пациенты нуждаются в круглосуточном динамическом наблюдении, включающем в себя контроль за основными жизненными параметрами и состоянием реплантированного сегмента. Постельный режим соблюдают в течение 5-6 дней. В ближайшем послеоперационном периоде больным запрещается курить.

Стабильную гемодинамику обеспечивают адекватным восполнением объема циркулирующей крови. Инфузионную терапию в первые сутки проводят в режиме умеренной гиперволемии, она включает в себя белковые, электролитные, антиоксидантные растворы, средне- и высокомолекулярные декстраны под контролем за показателями свертывания крови. Для профилактики тромбообразования, улучшения микроциркуляции применяют низкомолекулярные декстраны: реополиппокин и сулодексид. Применение указанных препаратов играет важную роль не только для профилактики тромбообразования, но и для уменьшения отека реплантированного сегмента. Инфузию препаратов, улучшающих реологические показатели крови, проводят в течение 4-5 суток после операции. Вводить их начинают во время операции сразу же после восстановления кровотока в реплантированных пальцах со скоростью 15-20 кап/мин, в среднем 400 мл за 4-5 ч. Сулодексид вводят по 2 мл внутримышечно один раз в сутки. При таком режиме введения не увеличивается кровоточивость тканей, а, следовательно, не образуются гематомы в области анастомозов.

Для профилактики раневой инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия, обладающие остеотропностыо, например цефазолин. Во время операции внутривенно вводят 2 г цефазолина и в последующем по 1 г внутримышечно каждые 8 ч в течение 3 суток. Нередко для профилактики анаэробной инфекции подключают внутривенное введение раствора метрогила но 100 мл 3 раза в сутки. Большое значение придается адекватному обезболиванию. Со 2-3-го дня для стимуляции регенерации нервов целесообразно назначение витаминов группы В и прозерина.

Реабилитационное лечение начинается с 3-5-х суток и продолжается на протяжении всего периода лечения. После уменьшения отека лечащий врач во время перевязок проводит пассивные движения в свободных суставах и заставляет больного выполнять разгибательные движения пальцами кисти. После достижения консолидации и удаления спиц начинают ФТЛ, ЛФК. Восстановительное лечение необходимо проводить в условиях специализированных реабилитационных центров или отделения физиотерапии специализированной клиники под контролем опытных врачей-физиотерапевтов и методистов по ЛФК. Комплекс реабилитационных мероприятий состоит из озокеритовых обертываний, электрофореза лидазы, электростимуляции мышц предплечья, теплых ванн. Занятия по ЛФК с пациентами данной группы должны проводиться индивидуально и быть направлены на разработку активного разгибания в суставах реплантированных пальцев и пассивного сгибания в этих же суставах. Длительность неоперативного реабилитационного лечения таких пациентов составляет от 3 до 6 недель, функциональный результат во многом зависит от желания пациента.

Для улучшения функционального результата и для того, чтобы настроить пациента на длительное и трудное лечение, желательно участие психотерапевта.

Возможные осложнения

К ранним послеоперационным осложнениям относится тромбоз артерии или вен, что, в свою очередь, приводит к некрозам реплантированных реваскуляризованных сегментов. При возникновении тромбоза показана ревизионная операция, направленная на восстановление проходимости сосудов. В случае неудач наступает некроз сегмента.

Последующие оперативные вмешательства

Всем больным, кому выполнялась реплантация отчлененных сегментов, приходится в дальнейшем выполнять повторные оперативные вмешательства для восстановления функций поврежденной конечности. Оперативные вмешательства выполняют для устранения:

• ложных суставов;

• отсутствия активного сгибания и разгибания;

• сгибательных контрактур;

• нейрогенных контрактур.

Все необходимые оперативные вмешательства делят на этапы и выполняют в следующем порядке:

• стабилизация скелета и восстановление чувствительности;

• восстановление подвижности в суставах;

• вмешательства на сухожилиях.