Психопатология детского возраста. Подростковая депрессия

Эксперты в области психопатологии детского возраста сегодня соглашаются с тем, что существуют такие основные категории расстройств: экстернализованные проблемы, включающие делинквентность и повышенную агрессивность или вызывающее поведение, интернализованые проблемы, такие как депрессия, тревожность, нарушение питания и нарушение внимания, особенно синдром дефицита внимания в сочетании с гиперактивностью (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). В случае экстернализованных проблем девиантное поведение направляется вовне, а в случае интернализованных проблем оно находит основное выражение во внутреннем мире индивидуума.

Экстернализованные проблемы

Наиболее широкой категорией экстернализованных проблем является антисоциальное поведение. В исправленном издании Диагностического и статистического руководства психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual – DSM-IV), выпущенном Американским психиатрическим обществом, данный тип расстройства обозначается как нарушение поведения. Этот термин подразумевает наличие выраженной агрессивности, стремления к противоречию, непослушания, раздражительности, угрожающего и развязного поведения.

Известно, что существует множество вариантов поведенческих нарушений. Согласно системе понятий, предложенной Шрауфом, есть несколько отдельных путей развития, различающихся, прежде всего, временем первого появления девиантного поведения. Одна категория включает в себя индивидуумов, уже в раннем детстве начинающих демонстрировать агрессию и другие виды антисоциального поведения и сохраняющих эту особенность в подростковом возрасте и позднее. Кроме того, дети и подростки, попадающие в эту группу, склонны к проявлению более серьезных или разрушительных актов агрессии или делинквентности, чем те, у кого девиантное поведение начинается позднее. Стефан Хиншоу и его коллеги называют эту категорию нарушение поведения с детского возраста. Терри Моффитт говорит о той же самой группе индивидуумов как о пожизненных преступниках.

Во вторую категорию, называемую Хиншоу нарушение поведения с подросткового возраста (делинквентность, ограниченная подростковым возрастом, по Моффитту), входят те, чье агрессивное или делинквентное поведение начинается только в подростковом возрасте. Такое отклонение обычно бывает более мягким, преходящим, являясь скорее функцией влияния плохой компании, нежели глубоко укорененным проблемным поведением.

Паттерн развития, характеризующийся ранними нарушениями поведения, уже известен из исследования агрессивных детей, проведенного Паттерсоном. Такие дети очень часто начинают жизнь с набором неадаптивных характеристик, включая трудный темперамент, низкий интеллект или сочетание того и другого. В младенчестве они склонны к формированию небезопасных/ дезорганизованных или небезопасных/избегающих привязанностей. В дошкольные годы эти дети очень часто демонстрируют неповиновение родителям и вспышки раздражения. То есть ими просто-напросто трудно управлять. Если родители не справляются с задачей обуздания ребенка, его поведение ухудшается до выражения открытой агрессии по отношению к другим людям, которые, в свою очередь, отвергают агрессивного ребенка. Такое отвержение сверстниками углубляет проблему, выталкивая серьезно агрессивного ребенка в компанию детей с похожими проблемами, которые становятся для него единственной группой поддержки. К подростковому возрасту эти ребята обладают твердой установкой на делинквентное или антисоциальное поведение, а круг их дружеского общения ограничен почти исключительно такими же делинквентными подростками. Кроме того, они очень часто демонстрируют целую группу других поведенческих проблем, включая употребление наркотиков и алкоголя, прогулы и уход из школы, раннее и опасное сексуальное поведение, включая промискуитет.

Степень продолжительности этой формы девиантного поведения просто поражает. Корреляция между агрессивностью в детстве и агрессивностью во взрослом возрасте в среднем равна 0,60-0,70. Это очень большое значение для данных такого типа, подтвержденное к тому же исследованиями, проведенными как в Англии, так и в Соединенных Штатах. Одним из примеров служит лонгитюдное исследование агрессивных мальчиков, проведенное Леонардом Эроном. Те мальчики, которые были наиболее агрессивными в возрасте 8 лет, став взрослыми, обладали гораздо более выраженной склонностью к демонстрации антисоциального или деструктивно агрессивного поведения.

Существует некоторая информация о том, что синдром раннего нарушения поведения имеет гораздо более сильный генетический компонент, нежели паттерн позднего нарушения. Отсюда следует, что тот дошкольник, который уже демонстрирует дерзкое и противоречащее поведение или агрессию, может обладать сильными врожденными предпосылками к данному поведению. Однако если Паттерсон прав, а скорее всего, что это так, то перерастание этих предпосылок в вызревшее, устойчивое во времени поведенческое нарушение зависит от разворачивающейся в ходе развития ребенка цепи событий, в том числе и от способности родителей к обузданию раннего непослушания ребенка и, что не менее важно, от специфики внесемейного окружения ребенка.

Одним из подтверждений базовой модели Паттерсона является программа «Скоростной проект». Эта коррекционная программа, в которой принимали участие примерно 900 детей из 395 классов, была прямо направлена на изменение поведения тех детей, которые демонстрировали выраженные признаки агрессивности или нарушения поведения уже на первых этапах учебы в начальной школе. Вкратце вспомним суть: половина детей участвует в специальной программе, включающей в себя как уроки выражения и обозначения эмоций, так и тренинг стратегий взаимодействия со сверстниками и решения социальных проблем. Родители этих детей получают специальную помощь в овладении навыками управления ребенком и, кроме того, их поощряют устанавливать более тесные связи со школой, которую посещает их ребенок. После 2 лет участия в данной коррекционной программе дети оцениваются как более компетентные в социальных взаимоотношениях и как менее агрессивные, нежели не участвовавшие в программе их сверстники с идентичными исходными характеристиками. Данная программа не дешевая, однако, если первоначальные результаты найдут свое подтверждение, это будет свидетельствовать не только в пользу общей модели Паттерсона, но и в пользу мнения Шрауфа, утверждающего, что ранние траектории развития могут быть изменены.

Делинквентность

Также стоит вкратце затронуть проблему делинквентности, которая является частным случаем нарушения поведения и относится только к намеренному нарушению закона. Очевидно, что многие дети, преступающие закон, демонстрируют также другие формы нарушения поведения, вследствие чего эти 2 категории во многом перекрывают друг друга. Однако совпадение не стопроцентное, и поэтому полезно отдельно рассмотреть феномен делинквентности.

Определенные виды неприемлемого поведения, например ложь или воровство, представляют собой довольно частое явление среди детей от 4 до 5 лет, однако именно в подростковом возрасте наблюдается значительное увеличение количества подростков, демонстрирующих данное поведение, равно как и повышение серьезности и продолжительности делинквентного поведения.

Определение количества подростков, вовлеченных в делинквентное поведение, представляет собой чрезвычайно сложную задачу.

Делинквентность среди девочек

Когда разговор заходит о делинквентности, большинство из нас сразу же думает о подростках-мальчиках. Но, несмотря на то, что распространенность делинквентности или криминальности среди девочек находится на более низком уровне, ее значение не равно нулю. Девочки гораздо реже вовлекаются в такие формы делинквентного поведения, которые подразумевают насилие; непреложным фактом является и то, что в любом возрасте они менее агрессивны, однако на самом деле девочки часто вовлекаются в некоторые виды делинквентного поведения, это может быть, например, магазинное воровство или использование запрещенных наркотиков.

Исследование, проведенное в Новой Зеландии Авшаломом Каспи и его коллегами, предоставляет некоторые интересные открытия, связанные с причинами такого делинквентного поведения. В выборку испытуемых, вовлеченных в это исследование, входили все дети, рожденные в одном городе в течение одного года. Детей регулярно тестировали и оценивали в возрасте 3, 5,7,9,11,1 3 и 15 лет. Анализируя результаты, Каспи, в частности, рассматривал распространенность делинквентного поведения среди девочек как функцию, во-первых, момента менархе и, во-вторых, особенности обучения в посещаемой девочками средней школе. Гипотеза Каспи состояла в том, что те девочки, которые посещают смешанную по половому составу школу, будут чаще вовлекаться в делинквентную деятельность, воспринимая большее количество моделей нарушения правил в среде сверстников. Кроме того, Каспи предположил, что рано вступившие в пубертатный период девочки, особенно обучающиеся в школах смешанного типа, будут в большей степени склонны к делинквентному поведению.

Данные этой гипотезы в целом получили подтверждение, хотя и не без некоторых оговорок. Девочек, которым исполнилось 13 лет, просили сообщать об «обычных нарушениях», т. е. об умеренных делинквентных действиях, к каким можно причислить, например:

• разбивание окон;

• кражу у других школьников;

• обильные выпивки;

• громкие ругательства в общественных местах;

• хулиганские телефонные звонки.

В ходе исследования было определено, что нарушения такого рода чаще совершались рано созревающими девочками из смешанных школ. Дальнейший анализ показал, что это различие почти полностью определялось небольшой группой девочек, рано вступивших в пубертатный период, биографии которых характеризовались высоким уровнем проявления агрессивности.

Дальнейшее исследование усложнило картину. Каспи обнаружил, что в возрасте 15 лет высокий уровень делинквентности демонстрируют не только рано созревающие девочки, посещающие смешанные школы, но и те девочки, которые, учась в смешанных школах, характеризуются нормальным временем вступления в пубертатный период. Таким образом, становится очевидным, что раннее или нормальное половое созревание повышает вероятность того, что уязвимые девочки будут вовлечены в компанию антисоциальных сверстников. Однако эти выводы верны только для девочек, обучающихся в смешанных школах.

Данное исследование является достойным всяческого внимания не только потому, что оно указывает на сложные взаимоотношения между физическим созреванием и социальными взаимодействиями, но и потому, что оно предоставляет содержательные аргументы в пользу раздельного обучения.

Эти мальчики из Центра временного задержания подростков входят в число 2 миллионов подростков, каждый год арестовываемых в Соединенных Штатах является только вершиной айсберга. Более 2 миллионов американских подростков были задержаны полицией в 1995 году, что составляет от 5 до 7% детей в возрасте до 18 лет, проживающих в Соединенных Штатах. Для подростков в возрасте от 15 до 17 лет этот показатель приближается к 10%, что превышает соответствующие данные по любой другой возрастной группе. Многие из этих арестов вызваны сравнительно незначительными нарушениями, однако примерно 33% задержанных подростков совершили серьезные преступления, включая убийство, кражу со взломом, изнасилование и поджог.

Когда подростки описывают собственные нарушения закона, они приводят еще более внушительные цифры. Восемьдесят процентов американских подростков в возрасте между 11 и 17 годами говорят о том, что когда-либо совершали делинквентный поступок. Треть из них признаются в прогулах и непристойном поведении, а 20% заявляют, что совершили противозаконные действия. Терри Моффитт сообщает о сходных данных, полученных при изучении выборки, составленной из всех детей, родившихся в одном новозеландском городе в течение одного года и наблюдавшихся на протяжении 20 лет. Девяносто три процента испытуемых в возрасте 18 лет признались, что принимали участие в той или иной форме делинквентной деятельности.

Так же как в дошкольном и младшем школьном возрастных периодах, мальчики гораздо чаще, чем девочки, характеризуются нарушениями поведения; делинквентные действия и следующие за ними приводы в полицейский участок являются тчастью жизни именно мальчиков-подростков. Среди официально подвергшихся аресту подростков соотношение юноши/девушки составляет 4:1. По данным самоотчетов, цифры могут варьировать, но чем больше в действии физического насилия, тем в большей степени оно свойственно именно мальчикам.

Кроме того, серьезная или продолжительная делинквентность чаще встречается среди подростков с низким интеллектом. Эта корреляция между значением IQ и делинквентностью не может быть полностью объяснена тем, что менее смышленые нарушители закона имеют больше шансов быть пойманными. Не является она и простым артефактом социальных или этнических различий как в делинквентности, так и в IQ, так как среди белых подростков, принадлежащих к среднему классу, также наблюдается связь между низким уровнем интеллекта и делинквентным поведением.

Аргументация, предложенная Дональдом Лиманом и другими исследователями, состоит в том, что школьные неудачи уменьшают степень участия молодого человека в жизни учебного заведения и затрудняют принятие пропагандируемых в школе ценностей. Школьные неудачи могут также повысить уровень фрустрации ребенка или подростка, что увеличивает вероятность агрессивности определенного типа. Итак, для многих детей и подростков с низким интеллектом традиционные социальные ограничения делинквентного поведения просто-напросто являются недостаточно сильными.

Важно уточнить, однако, что в отличие от категории ясно выраженных нарушений поведения, стабильно переходящих из детства во взрослую жизнь, более мягкие формы делинквентности не обязательно сохраняются во взрослом возрасте. Многие подростки совершают только случайные делинквентные действия и, став взрослыми, не демонстрируют подобных проблем. Для них делинквентное поведение является просто фазой. Те же, для кого характерен синдром делинквентных действий и высоко рискованное поведение, чьи семьи при этом отличаются низким уровнем теплоты во взаимоотношениях и неэффективным контролем, во взрослом возрасте обладают повышенной склонностью к криминальным поступкам.

Интернализованные проблемы: депрессия как пример

Другой ряд предшествующих событий и иной путь развития характеризуют детей, демонстрирующих интернализованные формы психопатологии. Специфической формой отклонения, наиболее часто становящейся предметом интереса в сфере психопатологии, является депрессия, поэтому позвольте мне использовать данный феномен в качестве примера.

Многие годы психиатры придерживались того мнения, что дети или подростки не могут страдать от серьезной депрессии. Это оказалось абсолютно неверным. Сегодня психологи обладают исчерпывающими доказательствами того, что на самом деле депрессия часто встречается в подростковом возрасте и, по крайней мере, иногда ею страдают дети. Возможно, что 10% детей, не достигших подросткового возраста, и 30-40% подростков проходят через краткосрочные состояния депрессии или страданий. Если депрессивное состояние длится 6 месяцев и более и сопровождается другими симптомами, например расстройством сна, нарушением аппетита, неспособностью к концентрации, то это обычно означает клиническую депрессию, или депрессивное расстройство. Оценки распространенности клинической депрессии среди детей и подростков отчасти различаются между собой; наиболее подробные эпидемиологические исследования говорят о том, что в любой момент времени примерно 1% детей предподросткового возраста и от 1,6 до 8% подростков находятся в состоянии долговременной депрессии. Возможно, на каком-то этапе подросткового возраста этот показатель удваивается. Речь идет не о тривиальных состояниях подавленности. Депрессия не только продолжается в среднем от 7 до 9 месяцев, но и очень часто рецидивирует: не менее 90% всех серьезных депрессивных эпизодов сопровождаются рецидивом в течение 2 лет. Кроме того, значительное количество депрессивных подростков склонны к суициду. В ходе лонгитюдного исследования молодежи, живущей в городских рабочих районах Соединенных Штатов, выяснилось, что пятая часть тех испытуемых, которые к возрасту 18 лет пережили серьезную депрессию, пытались при этом совершить самоубийство.

Интересно, что в раннем подростковом возрасте мальчики и девочки примерно в равной степени склонны быть несчастливыми или переживать депрессию. Однако, начиная примерно с периода между 13 и 15 годами, девочки вдвое чаще сообщают об острой или хронической депрессии. Данное половое различие переходит во взрослость и обнаруживается во многих индустриализованных странах, а также среди афроамериканского, англо-америкаиского и латиноамериканского населения Соединенных Штатов.

В чем причина этих депрессий и почему они чаще преследуют девочек? Поиск путей развития, ведущих к депрессии, приводит нас к очевидному факту: у детей, воспитывающихся депрессивными родителями, гораздо чаще развивается депрессия, обусловленная внутренними причинами. Конечно, эти данные могут указывать на существование некого генетического фактора, что подтверждается, по крайней мере, несколькими исследованиями близнецов и приемных детей.

В частности, отношение депрессивной матери к своему ребенку нередко является столь неотзывчивым, что, по всей видимости, вызывает в ребенке особое чувство безнадежной отрешенности. Было обнаружено, что чувство беспомощности такого рода устойчиво коррелирует как с подростковыми, так и со взрослыми депрессиями.

Конечно, не все дети депрессивных родителей сами являются депрессивными. Примерно 60% вообще не демонстрируют отклонений. Будет ли ребенок склонен к депрессии, во многом зависит от большого количества других источников стресса, присутствующих в семейной жизни.

Значительная роль стресса в появлении депрессии становится особенно очевидной при изучении тех детей, чьи родители не являются депрессивными. Любая комбинация источников стресса, будь то развод родителей, смерть родителя или другого любимого человека, потеря работы отцом, переезд или смена школы, увеличивает вероятность детской депрессии. В самом деле, роль таких конкретных жизненных стрессов может помочь в объяснении половых различий в подростковой депрессии. Анн Петерсен предположила, что девочки-подростки чаще подвержены одновременно нескольким стрессогенным переживаниям. В ходе собственного лонгитюдного исследования Петерсен обнаружила, что, если мальчики и девочки испытывают одинаковые по силе жизненные стрессы или сталкиваются с одинаковыми по силе одновременными стрессогенными переживаниями, в распространенности депрессии не отмечается половых различий.

Сюзан Нолен-Хоексема соглашается с Петерсен в том, что одним из ключевых моментов является большее количество стрессов, с которыми сталкиваются девочки-подростки. Кроме того, она показывает, что реакции девочек на свое «дурное» настроение полностью отличаются от аналогичных реакций мальчиков. Девочки чаще размышляют о своих причинах печали или страдании. Эта стратегия овладения неприятностями в действительности усиливает депрессию, продуцируя долговременные депрессивные эпизоды. Мальчики, как правило, справляются с дурным настроением, занимаясь физическими упражнениями, развлекаясь или работая, т. е. применяя стратегии, ослабляющие депрессию.

Исследования, проведенные Сюзан Хартер, говорят о том, что те молодые люди, которые чувствуют, что не соответствуют собственным стандартам, гораздо чаще демонстрируют симптомы клинической депрессии. В свете данной точки зрения получает дополнительный смысл тот факт, что в подростковый период значительно возрастает распространенность депрессий. Известно, что в период взросления дети гораздо более склонны к определению себя и других путем сравнения. Они оценивают свою личность с помощью определенных стандартов или рассматривают себя через призму сравнений с достижениями другого. Кроме того, известно, что подростки уделяют повышенное внимание внешности и многие из них убеждены в своем несоответствии культурно обусловленным стандартам в этой области. Вследствие этого в раннем подростковом возрасте наблюдаются падение самооценки и усиление депрессивных состояний. В современных западных культурах девочки, судя по всему, особенно уязвимы вследствие того, что полнота, типичная для девочек-подростков, вступает в противоречие с вожделенным идеалом фигуры.

Все эти исследования позволили психологам значительно углубить понимание как причин повышения частоты депрессивных состояний в подростковом возрасте, так и сущности явных половых различий в распространенности депрессии. Тем не менее, остается верным и то, что подростки по-разному реагируют на одинаковые по силе стрессовые переживания. Не каждый подросток, который сталкивается с множеством стрессоров или не может соответствовать собственным стандартам, склонен к «зацикливанию» на своих проблемах, а не к отвлечению, и не каждый застенчивый по темпераменту подросток сталкивается с клинической депрессией. Существуют факторы риска, но даже при их наличии одни подростки более уязвимы, нежели другие.