Протезирование одиночных зубов: фазы, показания

Для имплантата одиночного зуба необходимо антиротационное устройство абатмента. Разработаны блокирующие устройства для стабилизации соединения «имплантат-протезный абатмент» с учетом лучшего понимания и применения биомеханических параметров, таких как вращающий момент, преднагрузка, зажимающая сила, механика резьбы, микроподвижность и подгонка. Поиски идеального соединения протезный «абатмент-имплантат», по-видимому, продолжаются. В настоящее время соединение в виде шестиугольника используется наиболее часто. Кроме того, из-за специфических анатомических ограничений для имплантата одиночного зуба протезный абатмент не только должен проектироваться с антиротационным элементом (необходима двухчастевая система), но также может потребоваться его ангуляция для компенсации положения тела имплантата, установленного вне пределов контуров конечной реставрации. Для этого также требуются как минимум 2 части: абатмент, который сцеплен с шестиугольником или антиротационным устройством, и винт абатмента, который соединяет абатмент с телом имплантата.

Существует несколько видов абатментов для цементной ретенции имплантатов одиночных зубов:

1. двухсекционный абатмент для цементной ретенции с минимальным расширением по сравнению с телом имплантата;

2. двухсекционный абатмент более широкий, чем тело имплантата;

3. двухсекционный анатомический абатмент (с формой аналогичной поперечному разрезу зуба);

4. пластиковый литой колпачок типа UCLA;

5. фрезерованная пластиковая отливка к цилиндру и винту абатмента;

6. керамический абатмент;

7. преангулированный абатмент с различными ангуляциями, обычно с отклонением на 15-22° от оси, поставляемый разными производителями.

Абатмент, который на несколько миллиметров шире, чем тело имплантата, является распространенным типом, поставляемым производителями. Более широкая пришеечная область улучшает профиль появления коронки, обеспечивает большую площадь поверхности для ретенции и обеспечивает большую конусность абатмента. Стоматолог может индивидуализировать препарирование абатмента для каждого пациента, состояния и области установки. Кроме того, более широкий абатмент и край с желобками облегчают удаление цемента в поддесневых краях. Это самый популярный абатмент, используемый для прямой интраоральной методики. Точность зоны контакта («фрезерованный имплантат-абатмент») делает его популярной опцией. Однако более широкий абатмент имеет недостатки:

Более широкий абатмент шире на всем протяжении вокруг тела абатмента. Когда он расположен слишком близко от соседнего зуба/имплантата, слишком близко с лицевой или язычной стороны, то абатмент необходимо больше препарировать.

Более широкий абатмент создает поднутрение, где он сужается к телу имплантата, что представляет несколько проблем. Край коронки может быть размещен выше поднутрения. Если поднутрение больше 1-2 мм, то при долгосрочной усадке мягких тканей может обнажиться металлический ободок ниже края коронки, что приведет к ухудшению эстетики.

Если имплантат был помещен ниже крестильной кости, то протезист не может посадить абатмент на платформу имплантата без остеопластики вокруг имплантата, если только обтурационный винт I стадии не был того же размера, что и более широкий абатмент. (В этом случае остеопластика уже была бы сделана хирургом во время установки имплантата.) Анатомические абатменты (изготовленные на заказ либо фабричные) имеют сходные преимущества и недостатки, такие как широкие штифты абатмента. Дополнительным преимуществом является то, что, поскольку передние зубы шире в фациально-лингвальном направлении, чем в мезиально-дистальном, абатмент может отражать поперечный разрез естественного зуба. Однако существуют и дополнительные недостатки:

Хирург должен более точно позиционировать шестигранник платформы имплантата в дополнение к правильному фациально-палатальному, мезиально-дистальному и ангулированному положению. Ротация даже в 10° может повлиять на эстетику конечной коронки.

Угол появления имплантата и абатмента варьируют в зависимости от толщины ткани. Следовательно, если используются предварительно изготовленные анатомические абатменты, то необходимо обеспечить наличие нескольких их типов у стоматолога или в лаборатории, чтобы иметь возможность выбрать нужный по высоте или по толщине шейки. Это повышает накладные расходы, но стоимость индивидуального анатомического абатмента, изготовленного на заказ для конкретного пациента значительно больше этих накладных расходов.

Дизайн абатмента большого размера имеет предварительно отпрепарированную на абатменте конечную линию препарирования. Положение края выбирается заранее с различной высотой и ангуляцией металлической шейки ниже края, этот дизайн делает необходимым наличие еще большего количества абатментов для выбора подходящего данному пациенту.

Такой абатмент сконструирован в основном для методики непрямого слепка с использованием аналогов тел имплантатов и изготовлением протеза прямо на абатменте имплантата. Когда используется прямой метод изготовления, слепок должен захватывать полностью все 360°. Если слепочный материал мигрирует ниже краевого поднутрения, тонкий край из супергипса часто разламывается, когда его удаляют из слепка. Края коронки абатмента, изготовленной на таком штампике, часто нависают над абатментом (перевернутое нависание коронки) и травмируют мягкие ткани.

Кроме того, использование непрямой методики изготовления коронки исключает постепенную, прогрессивную нагрузку кости. Вместо этого имплантат нагружают, когда установлена конечная коронка, что может привести к большей потери крестальной кости.

Появилась тенденция использовать анатомические или эстетические абатменты, изготовленные в лаборатории по индивидуальному заказу. К сожалению, этим абатментам часто свойственны те же недостатки, что и изготовленным заранее. Индивидуальный абатмент обычно делают из литой пластиковой модели или из фрезерованного цилиндра или литого пластикового колпачка. Этот тип абатмента был первоначально разработан университетом штата Калифорния в Лос-Анджелесе. В лаборатории создается восковая композиция и индивидуальный абатмент отливается в металле. Главное преимущество в том, что абатмент изготавливают для каждого конкретного пациента. Контуры можно удлинить только там, где это необходимо. Лицевую область можно покрыть фарфором (цвета корня зуба или розовым) для улучшения эстетики лицевой стороны и перенести ближе к соединению «имплантат-абатмент». При этом способе, если в долгосрочной перспективе произойдет усадка ткани, металлический край абатмента не будет виден. Край коронки с лицевой стороны обычно представляет соединение в стык с фарфором для улучшения эстетических параметров. Это наиболее полезно, когда устанавливают коронку единичного зуба молодому пациенту, потому что учитывается потенциальное ремоделирование профиля десны с течением времени. Этот абатмент чаще выбирают в качестве начальной точки для изготовления анатомического индивидуального абатмента.

Недостатки индивидуального абатмента связаны в основном с лабораторной фазой. При использовании литой пластиковой модели абатмент можно изготовить из любого драгоценного металла, чтобы уменьшить риск коррозии между колпачком и отлитым металлом (без зоны контакта между двумя металлами, как во время отливки металлического колпачка). Абатмент также намного дешевле. Однако соединение «абатмент-имплантат» намного менее точное. Для улучшения полировки этой области рекомендуют использовать алмазный инструмент, но чрезмерная полировка может создать больший зазор. Кроме того, внутренняя платформа для винта абатмента не может быть отлита точно. Следовательно, плечо винта абатмента не садится точно, и создается повышенный риск ослабления винта абатмента и связанных с ним осложнений. Поэтому рекомендуется не использовать пластиковый колпачок.

Наоборот, абатменты UCLA с фрезерованным металлическим колпачком в литом индивидуальном абатменте имеют высокую степень подгонки соединения «имплантат-абатмент» с дополнительным преимуществом уменьшения ослабления винта.

Абатмент с минимальным расширением дает несколько преимуществ:

• Один размер абатмента может быть использован для большинства пациентов.

• Абатмент садится на платформу имплантата и фиксируется с шестигранником, не задевая твердые или мягкие ткани, что полезно, потому что соединение абатмента с имплантатом может располагаться на несколько миллиметров ниже мягких или твердых тканей.

• Минимальное препарирование требуется, если имплантат не находится в идеальном положении (например, слишком близко к зубу или в лицевом положении).

• Профиль появления коронки используется, чтобы создать контур десны, и может быть индивидуализирован к специфическим требованиям каждой области.

• Край коронки может быть ножевидным, с желобком или с выступом и размещаться где угодно на абатменте.

• Ножевидный край можно удлинить или укоротить в лаборатории, когда модель ткани изготовлена.

• Абатмент можно использовать для методик прямого и непрямого изготовления коронки.

Недостатками абатмента небольшого диаметра в качестве крестильного модуля имплантата являются:

• меньшая конусность абатмента;

• более тонкая наружная стенка абатмента;

• меньше материала для препарирования, если предпочтителен край в виде желобка или выступа;

• никаких четких разметок для лаборатории, чтобы определить желаемое расположение края, если только небольшой желобок не присутствует на выбранном абатменте.

В виду недостатков дизайна ангулированного абатмента, их использование должно быть ограничено теми ситуациями, когда расположение имплантата с лицевой стороны исключает реставрацию без коррекции ангуляции.

Конечное препарирование и снятие слепка

Вариант 1: прямая методика

Пациент приходит на прием к протезисту через несколько недель после II стадии процедуры раскрытия мягких тканей. Двухсекционный абатмент для цементной ретенции устанавливается с помощью ручного динамометрического ключа с вращающим моментом 5-15 Н•см, а точность установки контролируется рентгенографически. Когда правильность установки подтверждена, абатмент затягивается с вращающим моментом 30 Н•см. Режущий край препарируется на 2-3 мм прямо ниже режущего края конечной коронки абатмента. Кроме того, лицевой профиль режущей трети абатмента следует отпрепарировать так же, как положение режущего края. Это гарантирует адекватную толщину материала для целей эстетики. Штифт абатмента, расположенный лабиально к положению режущего края, будет ухудшать конечную эстетику реставрации с лицевой стороны. Штифт можно препарировать в полости рта подобно зубу с помощью фиссурного карбидного бора, используя обильное орошение водой области препарирования.

Лабиальный край можно отпрепарировать для керамического соединения встык, в виде желобка или ножевидного края, в зависимости от фациальной позиции в области шейки. Чем больше в лицевую сторону сдвинут абатмент по сравнению с идеальным пришеечным положением, тем более вероятно препарирование для соединения встык. Чем дальше в нёбную сторону положение абатмента по сравнению с лицевым контуром коронки, тем чаще препарируется ножевидный край. Желобок препарируется, когда имплантат находится в промежуточном положении к лицевому контуру. Препарирование лингвальной области коронки наиболее часто выполняют ножевидным краем. Межпроксимальные области обычно препарируются с ножевидным краем или с желобком.

Конечные лицевые и межпроксимальные края коронки в эстетических областях находятся на 1,0-1,5 мм ниже свободного края десны или на 1-2 мм выше кости. Переходный протез изготавливается на абатменте для цементной ретенции. Его краевой контур следует профилю, созданному посредством гингивопластики и сходному с таковым желаемого профиля появления. Никакие окклюзионные нагрузки не должны действовать на временную коронку.

Вокруг штифта имплантата ниже края области препарирования можно разместить ретракционную нить. Ее легче установить из-за отсутствия соединительнотканной зоны прикрепления вокруг имплантата выше кости. Затем надевается переходная коронка, которая будет удерживать профиль появления тканей до снятия конечного слепка. Ретракционная нить может оставаться на месте ниже края области препарирования во время снятия конечного слепка.

Вариант 2: непрямая методика

Непрямая методика изготовления коронки стала более популярной в последние годы. Двухсекционный слепочный трансфер прикрепляется к шестиграннику тела имплантата, их соединение подтверждается рентгенограммой. Затем на верхнечелюстной дуге изготавливают слепок тела имплантата эластичным слепочным материалом. Десневой формирователь затем повторно вставляют в тело имплантата.

Может быть использована методика слепка с использованием открытой или закрытой слепочной ложки. Если слепочный трансфер проектируют с поднутрениями, которые блокируют его в слепке, то можно использовать открытую ложку, чтобы иметь доступ к фиксирующему винту. Когда слепок застынет, его выкручивают, чтобы освободить скопированный комплекс «слепок-трансфер».

При методике закрытой ложки трансфер не остается блокированным в слепке. Это может быть двухчастевой колпачок (чтобы захватить шестигранник имплантата), который использует шариковый винт для ретенции. Или это может быть система, использующая слепок колпачка, который защелкивается на абатменте имплантата. Колпачок остается прикрепленным к слепку и обеспечивает безопасный механизм ориентации для абатмента, который удаляют отдельно и повторно вставляют в комплекс «колпачок-слепок».

В лаборатории после дезинфекции слепка присоединяют аналог к слепочному трансферу. Затем заливают супергипс и вынимают отливку из слепка после застывания.

Врач и зубной техник затем могут выбрать фрезерованный двухсекционный абатмент и препарировать штифт. Или можно изготовить в лаборатории индивидуальный абатмент с металлическим колпачком и винтом, с розовым фарфором в поддесневой области с лицевой стороны и стыковым краем. Для этого можно использовать 2 метода.

При первом методе в лаборатории изготавливают переходную реставрацию и передают ее врачу. Врач затем устанавливает индивидуальный абатмент (или препарирует двухсекционный абатмент) и подтверждает надлежащее качество препарирования и правильную посадку с помощью рентгенограммы. Затем стоматолог делает конечный слепок, и временную реставрацию устанавливают на конечный абатмент.

Второй метод – поручить окончательную доработку реставрации лаборатории. В таком случае врач может установить конечную реставрацию в течение одного посещения.

Первый метод – самый безопасный, поскольку стоматолог может проконтролировать качество лабораторного препарирования и контур переходного протеза до изготовления конечной реставрации. Стоматолог может также решить установить абатмент и временную коронку и подождать несколько недель, пока контур мягкой ткани не стабилизируется, перед тем как снимать конечный слепок. Это позволяет пациенту и врачу оценить внешний вид зуба и мягкой ткани и по мере необходимости модифицировать их до изготовления конечной коронки.

Врач чаще комбинирует прямой и непрямой подходы, а не препарирует заранее изготовленный абатмент в полости рта, и делает конечный слепок. Абатмент устанавливается в полости рта и препарируется до высоты десны, как при прямой методике. Стоматолог затем изготавливает переходную коронку на высоте мягкой ткани, удаляет абатмент из тела имплантата после начального препарирования и соединяет абатмент с аналогом тела имплантата.

Конечный край под визуальным контролем, не травмируя ткани, удлиняют на 1,5-2 мм ниже десневой высоты контура. Обработку края переходной коронки и профиль появления завершают вне полости рта. Двухсекционный абатмент для цементной ретенции и аналог тела имплантата затем устанавливают на 2 мм от препарированных краев в эластичный слепочный материал, находящийся в маленькой сегментированной ложке. Этот слепок заливают супергипсом, и он является штампиком из супергипса штифта абатмента, его не нужно подрезать на мастер-модели. Хотя эта методика обеспечивает получение точного края абатмента, штампика и временной коронки, требуется еще и интраоральный слепок, чтобы произвести корреляцию абатмента с другими зубами и мягкими тканями.

Двухсекционный абатмент для цементной ретенции затем повторно вставляют в тело имплантата, подтверждают точность установки с помощью периапикальной рентгенограммы. Используют динамометрический ключ с вращающим моментом до 30 Н•см, чтобы затянуть винт абатмента в зависимости от спецификации производителя, материала имплантата, дизайна и толщины штифта, в то время как кровоостанавливающий зажим удерживает абатмент, действуя в качестве устройства, предотвращающего вращение. Используется методика предварительной нагрузки, чтобы затянуть винт абатмента; она помогает предотвратить ослабление винта абатмента позднее. Затем надевается переходная коронка под нарастающим давлением, отодвигающим мягкую ткань. После удаления коронки, которая действует в качестве ретракционной нити, делают интраораль- ный слепок.

Эта методика обеспечивает следующие преимущества:

1. отсутствие риска травмы ткани поддесневыми краями, как при прямой методике;

2. индивидуальный профиль появления, созданный врачом вместо стандартной формы предварительно изготовленного в заводских условиях или сделанного в лаборатории анатомического абатмента;

3. установка переходного протеза во время одного посещения;

4. уменьшение количества посещений;

5. точные края конечной реставрации, поскольку работа на отдельном слепке штампика является такой же точной, как работа на реальном абатменте.

Временный протез

Прогрессивная нагрузка имплантата может уменьшить случаи несостоятельности, при этом отмечается увеличение плотности и одновременно уменьшение объема ранней потери крестильной кости. Следовательно, акриловый временный протез, установленный во время того же посещения, что и взятие слепка, не функционирует в течение последующих 4-6 недель. Кроме того, пациента инструктируют избегать жевания в этой области.

Если мягкие ткани не являются идеальными и требуют манипуляции во время первого протезного посещения, переходный протез можно использовать в течение 2-3 мес. до изготовления конечной реставрации. Таким способом высота и ширина межпроксимальных сосочков может быть увеличена до изготовления конечного слепка одновременно с воссозданием укладки мягких тканей.

Модели мягкой ткани

В отличие от реставрации на естественных передних зубах для одиночной коронки с опорой на имплантат часто изготавливают модель мягких тканей, поскольку платформа имплантата имеет ширину только 4,0-5,5 мм и находится на 3-4 мм ниже мягких тканей на мастер-модели, ее положение должно быть точно соотнесено с профилем появления мягких тканей. Когда зубной техник подрезает штампики для прямого метода или добавляет абатмент для непрямого подхода, то мягкотканевая часть модели разрушается. Как результат, техник часто не может правильно реконтурировать межпроксимальные области коронки, чтобы избежать черных треугольных пространств выше ткани. Модель мягких тканей дает зубному технику возможность сохранить их контур вокруг абатмента и становится популярной при изготовлении пришеечных контуров коронок имплантатов.

Существуют 2 общих метода изготовления модели мягких тканей. Если используют тело имплантата или трансфер абатмента и аналог тела имплантата, присоединенного к абатменту, возвращается в слепок, то мягкий эластичный материал, похожий на мягкие ткани, размещается вокруг абатмента и аналога. Простой или супергипс затем заливают в остальную часть слепка. После отделения аналог тела имплантата прочно удерживается в гипсе, а мягкий эластичный материал представляет мягкую ткань вокруг него. Мягкая ткань может быть отсоединена и возвращена на модель, которая может служить как мастер-модель для изготовления конечной реставрации и оценки профиля появления коронки.

Другой метод изготовления моделей мягких тканей используется вместе с гипсовыми штампиками, представляющими абатмент, который остается в полости рта пациента, удерживая временную реставрацию. При этом сценарии конечный слепок вначале заливается эпоксидной смолой или супергипсом. После отделения вторая заливка делается в слепке. Область абатмента заливается акрилом холодной полимеризации. Удерживающее устройство помещается в акрил и выступает из акрила на несколько миллиметров. После застывания мягкий эластичный материал, напоминающий мягкие ткани, размещается вокруг акрилового основания. Остальная часть слепка заливается супергипсом. После разделения абатмент для цементной ретенции представлен акрилом и окружен мягким эластичным материалом, напоминающим мягкую ткань. Гипсовый штамп первой модели используется для изготовления колпачка. Модель мягких тканей используется для усовершенствования профиля появления во время различных лабораторных этапов.

Модель мягких тканей можно модифицировать до изготовления коронки, чтобы улучшить профиль появления. Следовательно, если неадекватное пространство доступно для идеального контура появления, модель мягких тканей можно реконтурировать высокоскоростным наконечником и круглыми алмазными борами. Коронку можно изготовить идеальной формы. Уделяется внимание межпроксимальным областям и высоте сосочков. Коронка должна быть слегка переконтурирована, если необходимо, чтобы заполнить любые потенциальные треугольные пространства. После установки больший профиль появления коронки будет «отбеливать» ткань в течение 10 мин, когда она расширяется и реорганизуется вокруг профиля появления коронки. Если ткань не возвращается к нормальному цвету через 10 мин, расширение вызовет рецессию ткани за счет сосочка или ткани губы, а регенерация маловероятна.

Окончательный протез

Коронки имплантатов чаще всего являются металлокерамическими, они изготавливаются из благородных сплавов, которые с меньшей вероятностью вызывают коррозию, особенно на поддесневых краях металлического имплантата. Если изготовить полностью фарфоровые коронки, то более высокие ударные силы на имплантатах с большей вероятностью вызовут их разлом. Кроме того, поскольку штифт имплантата чаще всего имеет металлический цвет, преимущество полностью фарфоровой коронки является незначительным.

Контуры конечной коронки диктуются характеристиками окружающих твердых и мягких тканей. Следовательно, ко времени, когда изготовлена конечная коронка, все параметры гармоничной, хорошо интегрированной коронки должны присутствовать. Коронка должна следовать нормальным критериям переднего зуба, не зависящим от того, что ее поддерживает – имплантат или естественный зуб.