Преимущества лапароскопии. Анестезия при лапароскопии

Определяющим в решении использовать лапароскопический метод является положение, что интраоперационные последствия пневмоперитонеума, уравновешиваются многими послеоперационными преимуществами. В отличие от лапаротомии, часто сообщается о лучшем и более быстром восстановлении, менее выраженном послеоперационном утомлении, и повышенном ощущении благополучия, что отражает лучшее после лапароскопии также меньше. Вследствие этого баланс азота и функции иммунной системы могут лучше сохраниться. Лапароскопия позволяет избежать длительных воздействий и манипуляций на кишечнике и снижает необходимость рассечения и травмы брюшины. Следовательно, после лапароскопии значительно сокращаются послеоперационный парез кишечника, период воздержания от пищи, продолжительность внутривенной инфузии и пребывания в стационаре. Правда, длительность послеоперационного пареза по сравнению с лапаротомией сокращается меньше, чем об этом сообщалось ранее. Экономические эффекты всех этих факторов являются очевидными и полезными.

Удивительно, но в то время, как лапароскопия позволяет уменьшить операционную травму, эндокринный ответ на лапароскопию и открытую холецистэктомию существенно не различается. Плазменная концентрация кортизола и катехоламинов, концентрация кортизола и метаболитов катехоламинов в моче и потребность в анестетиках, аналогичны после обоих вмешательств. Сочетание общей и эпидуральной анестезии при лапароскопической холецистэктомии не приводит к снижению стрессовой реакции по сравнению с общей анестезией. Для объяснения этих наблюдений могут быть предложены несколько гипотез. Боль и дискомфорт от растяжения брюшины, гемодинамические нарушения, вентиляционные изменения, вызванные пневмоперитонеумом, могут способствовать стресс-реакции при лапароскопии. При том, что париетальная афферентная реакция, которая существенно снижена при лапароскопии, представляется важным стимулом для послеоперационной гипергликемии, висцеральная ноцицепция, также менее затрагиваемая во время лапароскопии, может в большей степени влиять на стимуляцию коры надпочечников. Правда, интраоперационная реакция на стресс может быть уменьшена назначением a2-агонистов,

Тем не менее, интенсивность боли может быть значительной. Характер боли меняется в зависимости от метода операции. Так, после лапаротомии больные больше жалуются на париетальную боль, тогда как после лапароскопической операции пациенты также сообщают о висцеральной боли:

• желчных коликах при холецистэктомии;

• спазмах в области таза при перевязке маточных труб;

• боли, отдающей в плечо при раздражении диафрагмы.

При лапароскопии боль является многофакторной, и для ее облегчения были предложены различные лечебные методы. Использование с целью снижения послеоперационной боли инфильтрации местными анестетиками показывает противоречивые результаты. Польза от внутрибрюшинного использования местных анестетиков более выражена после гинекологической лапароскопии. Блокада мезосальпинкса уменьшает послеоперационную боль и потребность в аналгетиках после лапароскопической стерилизации. Остаточный СО₂-пневмоперитонеум способствует послеоперационной боли. Показана эффективность тщательной эвакуации остатков СО₂ после десуффляции. Предоперационное назначение нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов циклооксигеназы-2 снижает боль, так же как использование наркотических аналгетиков после гинекологической лапароскопии и лапароскопической холецистэктомии. Однако в других исследованиях не удалось продемонстрировать существенного влияния назначения НПВС перед операцией на боль после лапароскопической стерилизации, более сильную, чем после диагностической гинекологической лапароскопии. Также эффективно снижает послеоперационную боль дексаметазон. В настоящее время для профилактики и лечения боли после лапароскопии рекомендуется мультимодальная аналгезия.

Легочная дисфункция

Операции на верхнем этаже брюшной полости приводят к изменениям легочной функции. Эти нарушения после лапароскопии менее тяжелые и восстанавливаются быстрее. Тем не менее, после лапароскопии функция диафрагмы остается значительно ослабленной. Эпидуральная аналгезия в грудном отделе не улучшает легочную функцию после лапароскопической холецистэктомии. По сравнению со здоровыми людьми большее снижение объемов выдоха и медленное восстановление легочной функции после лапароскопии описано для пожилых, страдающих ожирением, курящих пациентов и больных с ХОЗЛ. Однако у этих пациентов послеоперационная функция легких лучше по сравнению с перенесшими лапаротомию. После гинекологических лапароскопических операций легочная функция ухудшается меньше, чем после лапароскопических вмешательств на верхнем этаже брюшной полости.

В то время как использование опиоидов учащает случаи ПОТР, анестезия пропофолом может заметно снижать высокую частоту этих побочных эффектов. Влияние N₂O на проявления тошноты все еще спорно, Также уменьшает ПОТР дренаж желудочного содержимого во время операции. Интраоперационное назначение дроперидола и антагонистов 5-НТ3-рецепторов представляется полезным для профилактики и лечения этих побочных эффектов. Подкожное назначение скополамина снижает ПОТР при амбулаторной лапароскопии. Периоперационная либеральная внутривенная инфузионная терапия может способствовать уменьшению этих симптомов и улучшению послеоперационного восстановления.

Были исследованы новые подходы для уменьшения патофизиологических последствий СО₂-пневмоперитонеума.

Инертные газы

Инсуффляция вместо СО₂ инертного газа позволяет избежать повышения PaCO₂ в результате его поглощения. Следовательно, гипервентиляции не требуется. Сохраняются вентиляционные последствия повышенного внутрибрюшного давления. Гемодинамические изменения, вызванные пневмоперитонеумом инертным газом, аналогичны тем, которые наблюдались при использовании СО. Однако использование этих газов усиливает снижение сердечного выброса, в то время как повышение артериального давления ослабляется. К сожалению, низкая растворимость инертных газов в крови ставит вопрос безопасности в случае газовой эмболии.

Лапароскопия без газа

Другой альтернативой является лапароскопия без газа. Брюшная полость расширяется при помощи подъема передней брюшной стенки ретрактором. Этот метод позволяет избежать гемодинамических и респираторных последствий повышенного внутрибрюшного давления и результатов использования СО. Перфузия почек и внутренних органов не изменяется. При использовании лапароскопии без газа частота метастазов в места стояния портов после лапароскопических операций при раке ниже. Поэтому такая техника операции является привлекательной для пациентов с тяжелыми сердечными и легочными заболеваниями. Однако лапароскопия без газа подвергает риску возможность хирургического воздействия и повышает техническую сложность.

Сочетание подъема передней брюшной стенки с СО₂-пневмоперитонеумом при низком давлении может улучшить условия оперирования.

Лапароскопия во время беременности и у детей

Наиболее частыми неакушерскими оперативными вмешательствами во время беременности являются аппендэктомия, холецистэктомия, операции на придатках матки, которые можно выполнить лапароскопическим методом. Лапароскопия во время беременности вызывает несколько опасений. Абдоминальная хирургия повышает риск выкидыша или преждевременных родов. Однако, по всем литературным данным, лапароскопии, проведенные между 4-й и 32-й неделями предполагаемого внутриутробного возраста, не осложняли течение беременности. Еще одним опасением является риск повреждения беременной матки. Этого можно избежать путем выбора альтернативных мест для вкола иглы Вереша и троакаров. СО₂-пневмоперитонеум вызывает значительный ацидоз у плода. Также повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, но эти изменения минимальны. При условии, что материнский PaCO₂ поддерживается на нормальном уровне, инсуффляция и десуффляция не влияют у плода на перфузионное давление и кровоток в плаценте, pH и напряжение газов крови. У беременных при лапароскопии для регуляции параметров вентиляции достаточно ориентироваться на капнографию. Изменения гемодинамики, вызванные лапароскопией, у беременных и небеременных женщин аналогичны. Следующие рекомендации даны для безопасной лапароскопии у беременных.

• Операцию следует проводить во время второго триместра, идеально до 23-й недели беременности, чтобы минимизировать риск преждевременных родов и сохранить достаточный для работы объем внутри живота.

• Токолитики полезны для прекращения преждевременных родов, но их профилактическое использование остается спорным.

• При абдоминальном доступе следует использовать открытую лапароскопию, чтобы предотвратить повреждение матки.

• Мониторинг плода может быть осуществлен при помощи чрезвлагалищного УЗИ.

• Механическая вентиляция должна быть отрегулирована на поддержание физиологического алкалоза у матери.

Альтернативой для исключения неблагоприятных побочных эффектов СО₂-пневмоперитонеума является лапароскопия без газа, которая иногда может быть проведена под эпидуральной анестезией.

Лапароскопия часто выполняется у младенцев и детей. Необходимо знать патофизиологические изменения у детей, вызванные лапароскопией, чтобы адаптировать мониторинг и методы анестезии. СО₂-пневмоперитонеум вызывает такие же изменения механики дыхания, о которых сообщалось у взрослых.

PaCO₂ и PETCO₂ повышаются во время СО₂-пневмоперитонеума, но PETCO₂ иногда заставляет переоценивать величину PaCO. Профиль поглощения СО₂ и величина поглощения СО, сопоставленные с метаболическим VCO, у младенцев и детей схожи с описанными у взрослых. Пневмоперитонеум у детей приводит к олигоурии или анурии, обратимым после десуффляции. При аппендэктомии, наиболее частом показании для лапароскопии у детей, такие преимущества лапароскопии, как лучшая аналгезия и послеоперационное восстановление, остаются спорными.

Осложнения лапароскопии

С развитием более сложных эндоскопических операций важно учитывать риски и выгоду лапароскопии. При том, что преимущества лапароскопического подхода хорошо документированы, знания о частоте осложнений более неточны и часто базируются на ретроспективных исследованиях.

Опыт гинекологических лапароскопических операций накапливался в течение относительно длительного времени, и, как следствие, доступны большие исследования. Смертность варьировала от 1 на 10000 до 1 на 100000 случаев. Число тяжелых осложнений, потребовавших лапаротомии, было от 2 до 10 на 1000 операций. Из них от 30 до 50% приходилось на повреждение кишки, и половина случаев не была диагностирована во время лапароскопии. Сосудистые осложнения также составляли 30-50%. Ожоги были зарегистрированы в 15-20% случаев от сообщенных осложнений. В самых современных исследованиях, несмотря на то, что смертность снизилась, частота осложнений была несколько выше, вероятно, из-за возросшей сложности лапароскопии, выполненной за последние несколько лет.

Имеются большие исследования осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Общий коэффициент смертности составляет от 0,3 до 1 на 1000 случаев. Конверсия в лапаротомию была необходима приблизительно у 1% больных. Перфорация кишечника произошла примерно в 2 случаях на 1000, повреждение общего желчного протока – от 2 до 6 на 1000, значительные кровотечения – от 2 до 9 пациентов на 1000 случаев. Лапароскопическая холецистэктомия сопровождалась большей частотой малых операционных осложнений, в то время как при открытой холецистэктомии были более характерны малые общие осложнения. Для лапароскопической холецистэктомии продемонстрирована «учебная кривая»: получение опыта приводило к уменьшению времени операции и частоты малых и средних осложнений. Некоторые из этих осложнений могут быть предотвращены при помощи открытой лапароскопии.

Хотя повреждение больших сосудов вызывает чрезвычайные ситуации, ретроперитонеальная гематома может развиваться незаметно и приводить к значительным потерям крови без большого внутрибрюшного истечения, что приводит к поздней диагностике. При гинекологической лапароскопии осложнения более часто случаются во время создания пневмоперитонеума и введения троакаров, тогда как при гастроинтестинальных операциях они больше связаны с самой операцией. Повреждения, причиненные иглой Вереша, как правило, менее серьезные, чем от троакаров, и даже могут оставаться невыявленными. Нераспознанные повреждения желудочно-кишечного тракта и формирование подпеченочного абсцесса могут привести к потенциально смертельным септическим осложнениям. Частота послеоперационных инфекций после лапароскопии представляется значительно меньшей, чем при лапаротомии. Хотя все эти происшествия связаны с действиями хирургов, анестезиолог должен быть осведомлен об осложнениях и времени их возникновения. Он или она должны быть готовы быстро и адекватно ответить на эти события и помочь хирургу диагностировать осложнение.

Анестезия при лапароскопии

Предоперационное обследование больного и премедикация

Без учета хирургических противопоказаний абсолютные противопоказания к лапароскопии и пневмоперитонеуму редки, а некоторые все еще требуют уточнения параметров. Пневмоперитонеум нежелателен для пациентов с повышенным внутричерепным давлением и гиповолемией. Лапароскопия может быть безопасно выполнена у больных с вентрикуло-перитонеальным или перитонеоюгулярным шунтом, у которых однонаправленный клапан устойчив к повышенному внутрибрюшному давлению при пневмоперитонеуме. Похоже, что в случае глаукомы влияние на внутриглазное давление не является клинически значимым, но это заслуживает дальнейшего исследования.

У пациентов с заболеваниями сердца функцию сердца следует оценивать в свете гемодинамических изменений, обусловленных пневмоперитонеумом и положением больного, особенно в случае скомпрометированной функции желудочков. Больные с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и терминальной недостаточностью клапанов во время лапароскопии более склонны к развитию сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты с ишемической болезнью сердца. Является ли лапароскопия у этой категории больных более опасной, чем лапаротомия, еще напрямую не изучено, но заслуживает пристального внимания. Для таких пациентов послеоперационные преимущества лапароскопии уравновешиваются интраоперационными рисками, и выбор лапароскопической или лапаротомической техники операции спорен. Как альтернатива, может быть рассмотрена лапароскопия без газа.

Из-за побочных эффектов повышенного внутрибрюшного давления на функцию почек больные с почечной недостаточностью заслуживают особого внимания к оптимизации гемодинамики во время пневмоперитонеума, и у них следует избегать сопутствующего использования нефротоксических препаратов.

У больных с заболеваниями легких лапароскопия представляется предпочтительнее лапаротомии, так как снижает послеоперационную респираторную дисфункцию. Но этому положительному эффекту противопоставляются риск развития пневмоторакса во время пневмоперитонеума и риск неадекватного газообмена в связи с вентиляционно-перфузионными нарушениями.

Из-за венозного застоя в ногах во время лапароскопии профилактика тромбоза глубоких вен должна быть такой же, как при лапаротомии.

Премедикация должна быть адаптирована к продолжительности лапароскопии и необходимости быстрого восстановления в амбулаторных условиях. Предоперационное назначение НПВС может быть полезным для уменьшения послеоперационной боли и снижения потребности в опиатах. Клонидин и дексмедетомидин снижают интраоперационную стресс-реакцию и повышают гемодинамическую стабильность.

Больные должны быть уложены с большой осторожностью, чтобы предотвратить повреждение нервов. От сдавления нервов должна защищать подкладка. Плечевые фиксаторы, если необходимы, должны располагаться над клювовидным отростком лопатки. Угол наклона пациента следует уменьшить, насколько это только возможно, и он не должен превышать 15-20°. Наклон должен проводиться медленно и постепенно, чтобы избежать внезапных гемодинамических и респираторных нарушений. После любых изменений положения пациента необходимо проверить положение эндотрахеальной трубки. Наложение пневмоперитонеума и десуффляция должны быть плавными и постепенными. Газ, накачанный в желудок при вентиляции маской перед интубацией, необходимо аспирировать до установки троакаров, чтобы избежать перфорации желудка, особенно при лапароскопии на верхнем этаже брюшной полости. Мочевой пузырь следует опорожнить перед тазовой лапароскопией или длительными операциями.

Во время лапароскопии постоянный мониторинг должен включать измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографию, капнометрию и пульсоксиметрию. Хотя такой уровень мониторинга является ценным для выявления нарушений сердечного ритма, газовой эмболии, подкожной эмфиземы за счет СО₂ и пневмоторакса, он представляет только непрямые проявления гемодинамических нарушений, вызванных пневмоперитонеумом. Более инвазивный мониторинг гемодинамики может быть необходим у больных с заболеваниями сердца, но повышенное внутригрудное давление осложняет интерпретацию измеренного центрального венозного давления и давления в легочной артерии. У пациентов с заболеваниями сердца может быть более полезной чреспищеводная эхокардиография. РЕТС0₂ и SpO₂ достоверно отражают PaCO₂ и насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Тем не менее, ЕТС0₂ может отличаться у разных пациентов и в ходе лапароскопии у одного больного. Необходимо пристально мониторировать PETCO, чтобы предотвратить гиперкапнию и выявить газовую эмболию. Поскольку у больных с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями ЕТС0₂ может повышаться больше, катетеризация лучевой артерии может быть полезна для контроля PaCO₂ в пробах артериальной крови.

Методы анестезии

Общая, местная и регионарная анестезия – все они успешно и безопасно применялись при лапароскопии.

Общая анестезия

Общая анестезия с интубацией трахеи и контролируемой вентиляцией легких – безусловно, самый безопасный и часто применяемый метод, и поэтому рекомендуется для стационарных больных и при длительных лапароскопических вмешательствах. Во время пневмоперитонеума параметры вентиляции должны быть установлены так, чтобы поддерживать PETCO₂ между 35 и 40 мм рт. ст. По нашему опыту, для этого достаточно повышения минутной вентиляции на 15-20%, кроме случаев, когда развивается углекислотная подкожная эмфизема. Увеличение частоты дыхания, а не дыхательного объема, может быть предпочтительнее у больных с ХОЗЛ и у пациентов со спонтанным пневмотораксом в анамнезе или буллезной эмфиземой, для того чтобы избежать повышенного раздувания альвеол и снизить риск пневмоторакса. Инфузия вазодилататоров, таких как никардипин, а2-адреномиметиков, и ремифентанила снижает гемодинамические последствия пневмоперитонеума и может облегчить ведение больных с заболеваниями сердца. Реальный вклад N₂O в развитие ПОТР, вероятно, меньше, чем считалось ранее. Хотя при лапароскопической холецистэктомии использование N₂O не является противопоказанным, отказ от него улучшает условия операции при операциях на тонкой и толстой кишке. По-видимому, выбор варианта анестезии не играет важной роли в исходе заболевания. Пропофол, тем не менее, приводит к уменьшению послеоперационных побочных эффектов. Но анестезия пропофолом при лапароскопических операциях по поводу бесплодия, включающих передачу генетического материала, по сравнению с изофлураном связана с более низкой частотой как беременности, определяемой как наличие плодного яйца в матке на 7-й неделе, так и беременности длительностью более 20 недель. Чтобы снизить гемодинамические и респираторные изменения, внутрибрюшное давление следует контролировать и поддерживать на возможно минимальном уровне, не допуская превышения 20 мм рт. ст. Повышение внутрибрюшного давления можно предотвратить, обеспечивая глубокий уровень анестезии. Необходимо ли при лапароскопии полное расслабление мышц, неясно. Либеральная периоперационная инфузионная терапия уменьшает гемодинамические сдвиги при пневмоперитонеуме, ПОТР и улучшает послеоперационное восстановление. Из-за возможности рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва во время лапароскопии при необходимости должен быть доступен атропин.

Ларингеальная маска приводит к уменьшению числа случаев боли в горле и может быть предложена в качестве альтернативы интубации трахеи, даже при том, что она не защищает дыхательные пути от аспирации желудочного содержимого. Она позволяет контролировать вентиляцию и проводить точный мониторинг PETCO. Однако сниженный торакопульмональный комплайнс во время пневмоперитонеума часто приводит к давлению в дыхательных путях, превышающему 20 см вод. ст. Но ларингеальная маска ProSeal может быть выбором, так как гарантирует герметичность до 30 см вод. ст.

Общая анестезия без интубации трахеи при самостоятельном дыхании пациента может быть безопасно выполнена и позволяет избежать раздражения трахеи, а также использования миорелаксантов. Выбор этого варианта анестезии должен быть ограничен только короткими вмешательствами, выполняемыми при низком внутрибрюшном давлении и маленьком наклоне стола. В таких условиях ларингеальная маска может повысить безопасность анестезии, и поэтому рекомендуется.

Местная и регионарная анестезия

Местная анестезия имеет ряд преимуществ:

• быстрое восстановление;

• снижение ПОТР;

• ранняя диагностика осложнений;

• меньшие гемодинамические изменения.

Однако этот вариант анестезии требует высокоточной и деликатной хирургической техники и может приводить к повышению у больного тревоги, боли и дискомфорта во время манипуляций на органах живота и таза. По этим причинам местная анестезия обычно дополняется внутривенной седацией. Совместное действие пневмоперитонеума и седации может привести к гиповентиляции и снижению сатурации артериальной крови. Сложные лапароскопические операции не должны проводиться под местной анестезией.

Регионарная анестезия, включающая эпидуральную и спинальную, в сочетании с положением с опущенным головным концом, может использоваться при гинекологических лапароскопиях без серьезных нарушений вентиляции. Лапароскопическая холецистэктомия успешно выполняется под эпидуральной анестезией у больных с ХОЗЛ. Регионарная анестезия снижает метаболическую реакцию. Глобально у эпидуральной и местной анестезии одинаковые преимущества и недостатки. Регионарная анестезия снижает потребность в седатирующих препаратах и наркотиках, вызывает лучшую мышечную релаксацию и может быть предложена для лапароскопических операций, кроме стерилизации. Боль, отдающая в плечо, при раздражении блуждающего нерва и дискомфорт от вздутия живота при проведении только эпидуральной анестезии устраняются не полностью. При лапароскопической операции является необходимым широкий сенсорный блок, который также может вызывать дискомфорт. Эпидуральное введение опиатов, клонидина или совместно обоих может помочь обеспечить адекватную аналгезию. Гемодинамические эффекты пневмоперитонеума под эпидуральной анестезией не были изучены. Регионарная анестезия может обеспечить адекватное устранение боли и дискомфорта при лапароскопии без газа, при этом избегая большинства побочных эффектов СО₂-пневмоперитонеума.

Восстановление и послеоперационный мониторинг

Мониторинг гемодинамики должен продолжаться в палате пробуждения. Гемодинамические изменения, вызванные пневмоперитонеумом, а в особенности повышенное ОПСС, сохраняются и после десуффляции пневмоперитонеума. Гипердинамическое состояние, развивающееся после лапароскопии, очевидно, может привести к нестабильной гемодинамической ситуации у пациентов с заболеваниями сердца.

Несмотря на сокращение послеоперационной легочной дисфункции после лапароскопической холецистэктомии, PaO₂ по-прежнему снижается. После лапароскопии наблюдается повышенная потребность в кислороде. Хотя лапароскопия, как правило, считается малым хирургическим вмешательством, после операции следует назначать кислород даже пациентам без сопутствующей патологии.

В заключение, важны профилактика и лечение тошноты, рвоты и боли, особенно после амбулаторных лапароскопических операций.

У лапароскопии имеются многочисленные послеоперационные преимущества, включающие:

• меньшую травму;

• меньшую боль;

• меньшую легочную дисфункцию;

• более быстрое восстановление;

• более короткое время госпитализации.

Эти достоинства регулярно подчеркиваются и объясняют возрастающий успех лапароскопии, которая сейчас предлагается при многих хирургических вмешательствах. Во время пневмоперитонеума развиваются интраоперационные кардиореспираторные изменения. PaCO₂ увеличивается из-за поглощения СО₂ из брюшной полости. У пациентов с сопутствующей патологией кардиореспираторные расстройства усиливают это повышение PaCO. Гемодинамические изменения усугубляются у больных с высоким риском кардиологических осложнений. Углубление знания патофизиологических гемодинамических изменений у пациентов без сопутствующей патологии позволяет успешно проводить анестезию кардиологическим больным, оптимизируя преднагрузку до пневмоперитонеума и разумно используя вазодилататоры. Складывается впечатление, что инсуффляция других газов не уменьшает изменения гемодинамики. Лапароскопия без газа может быть более полезной, но, к сожалению, повышает техническую трудность операции. В настоящее время о частоте осложнений лапароскопии сообщено в нескольких больших обзорах, и она оценивается положительно по сравнению с частотой осложнений при открытой операции. Смертность при лапароскопических операциях составляет от 0,3 до 1 на 1000 случаев, частота геморрагических осложнений и повреждений внутренних органов, от 2 до 5 на 1000 случаев. Принимая во внимание, что никакой вид анестезии не доказал своего клинического превосходства над другими, общая анестезия с контролируемой вентиляцией легких – по-видимому, самый безопасный метод при лапароскопических хирургических вмешательствах. Накопление знаний об интраоперационных последствиях лапароскопии позволяет безопасно оперировать пациентов со все более и более тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, которые затем выигрывают от многочисленных послеоперационных преимуществ такого подхода.