Первая медицинская помощь при травме. Все виды травм

Травма — главная причина смерти людей в возрасте от 1 до 44 лет. В США в 2001 г. зафиксировано 160 000 травм со смертельным исходом, около 2/3 которых были результатом несчастного случая. Среди преднамеренно причиненных смертельных травм около 60 % пострадавшие нанесли себе сами. Кроме смертей, ежегодно травма становится причиной около 40 000 000 обращений в отделения неотложной помощи.

Наиболее тяжело пострадавших лучше всего лечить в специализированных травматологических центрах и госпиталях, имеющих специально подготовленный персонал и протоколы лечения, что позволяет немедленно обеспечить помощь пациентам в критических состояниях.

Этиология

Число причин травм огромно, но в основном их можно разделить на:

• тупые; 

• проникающие.

Тупая травма подразумевает силовое воздействие (например, удар, толчок, столкновение с каким-то объектом, падение, автомобильная катастрофа, взрыв). Проникающие повреждения подразумевают нарушения целостности кожных покровов каким-либо объектом (например, нож, битое стекло) или летящим объектом (например, пуля, осколки при взрыве).

К другим типам повреждений относят термические и химические ожоги, отравления в результате вдыхания или приема токсических веществ и радиационные повреждения.

Все травмы по определению подразумевают прямое разрушение тканей, характер и степень которых зависят от анатомической локализации, механизма и интенсивности травмы. В большинстве случаев причиной немедленной смерти при травме становятся прямые тяжелые повреждения тканей (например, сердца, головного и спинного мозга).

У пациентов, выживших после непосредственного причинения травмы, могут развиться непрямые повреждающие эффекты. Разрыв кровеносных сосудов приводит к развитию кровотечения, которое может быть наружным (т.е. видимым) или внутренним. Внутреннее кровотечение, в свою очередь, может быть либо ограничено каким-либо органом, как при контузии или гематоме, или свободно продолжаться в какую-либо полость организма (например, брюшная полость, плевральная полость и т.д.) Небольшую кровопотерю (<10 % объема крови) большинство пациентов переносят хорошо. Кровотечение больших объемов сопровождается прогрессивным снижением артериального давления (АД) и кровоснабжения тканей (шок), которые в свою очередь приводят к клеточной дисфункции, полиорганной недостаточности и, в итоге, смертельному исходу. В ближайшем посттравматическом периоде (около часа) чаще всего причиной смерти становится геморрагический шок, а развивающаяся в результате затянувшегося шока полиорганная недостаточность становится основной причиной смерти в течение первых 14 суток. В ближайшем постгравматическом периоде дополнительной причиной смерти в связи с разрушением нормальных анатомических барьеров может стать инфекция.

Осмотр и лечение

Осмотр и лечение выполняют одновременно, начиная с систем, представляющих наибольшую угрозу жизни при их повреждениях. Сосредоточение внимания на ужасных, но не смертельных повреждениях (например, открытый перелом нижней конечности, ампутация пальца) до выявления повреждений, представляющих непосредственную угрозу жизни, может быть фатальной ошибкой. При сердечно-легочной реанимации применяют мнемонически удобную аббревиатуру «ABCD». На предмет наличия значительной патологии быстро осматривают системы органов. Более детальное обследование выполняют после стабилизации.

Дыхательные пути

Проходимости дыхательных путей угрожают сгустки крови и западение мягких тканей при нарушении сознания (например, при черепно-мозговой травме, шоке, отравлении, интоксикации). Как правило, они хорошо видны при прямом осмотре полости рта. Способность пациента говорить сразу подтверждает проходимость дыхательных путей.

Кровь и инородные тела удаляют отсосом или вручную. Пациентам с нарушениями сознания, проходимость дыхательных путей которых вызывает сомнения, необходима эндотрахеальная интубация, обычно с дополнительным введением миорелаксантов и седативных препаратов.

Дыхание

Адекватной вентиляции легких угрожают нарушения работы дыхательного центра (при ЧМТ, интоксикации, шоке) и травма грудной клетки (например, гемо- и пневмоторакс, множественные переломы ребер, ушиб легкого).

Адекватность воздухообмена обычно выявляется при аускультации. Напряженный пневмоторакс может привести к смещению трахеи в сторону, противоположную повреждению, ослаблению дыхания при аускультации и, в ряде случаев, набуханию вен шеи. Пальпацию всей поверхности грудной клетки выполняют для выявления переломов ребер и подкожной эмфиземы, которая может быть единственным признаком пневмоторакса.

Для декомпрессии пневмоторакса выполняют дренирование плевральной полости. Пневмоторакс необходимо исключить до начала ИВЛ (которая может значительно увеличить его и перевести в напряженный пневмоторакс). В случаях нарушения легочной вентиляции выполняют интубацию и ИВЛ.

Кровообращение

Значительное наружное кровотечение может возникнуть из любого крупного сосуда, но оно всегда очевидно. Угрожающее жизни внутреннее кровотечение часто менее очевидно. Однако этот объем крови может накапливаться лишь в нескольких частях организма:

• плевральная и брюшная полости;

• грудная клетка;

• живот;

• мягкие ткани таза или бедра (например, при переломах таза и бедра).

У пациента измеряют пульс и АД, выявляют признаки шока (например, изменение цвета кожных покровов, нарушение речи, нарушения сознания). Вздутие и напряженность живота, нестабильность костей таза или деформация и нестабильность бедра часто бывают признаками внутреннего кровотечения в этой зоне, достаточно значительного, что угрожает жизни пациента.

Наружное кровотечение останавливают прямым прижатием. В два внутривенных катетера (14 или 16 G) начинают введение 0,9 % раствора натрия хлорида или Рингера лактата. Пациентам с серьезным клиническим подозрением на массивное внутрибрюшное кровотечение может потребоваться немедленная лапаротомия.

Нарушение функций

Функцию нервной системы оценивают на наличие значительного дефицита деятельности головного и спинного мозга. Шкала комы Глазго и оценка зрачковой реакции служат скрининговым тестом выраженной ЧМТ. Двигательная активность и чувствительность в каждой конечности служат скрининговым тестом значительной травмы спинного мозга.

Шейный отдел позвоночника пальпируют на наличие напряжения мышц и деформации и фиксируют жестким воротником, если повреждение исключить не удается. После стабилизации положения головы и шеи, тщательно зафиксировав голову и шею пациента руками, его «перекатывают» на бок для пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника и для ректального исследования с целью определения мышечного тонуса (снижение тонуса указывает на вероятное повреждение спинного мозга) и выявления крови. В США большинство пациентов прибывает на машине скорой помощи иммобилизированными на длинном жестком щите, что облегчает их доставку и стабилизирует в случае перелома позвоночника. Если в результате обследования, признаков спинальных повреждений не обнаруживают, пациента со щита снимают, так как лежать на нем очень неудобно, а пролежни могут появиться уже через несколько часов.

Последующий осмотр

После немедленного выявления и стабилизации угрожающих жизни состояний проводят более полный осмотр, фокусируясь на данных анамнеза. Если контакте пациентом затруднен, ограничиваются только информацией об аллергических реакциях, непереносимости лекарственных препаратов, перенесенных заболеваниях, времени, прошедшем после последнего приема пищи, других травматических повреждениях.

Далее пациента полностью раздевают и проводят детальный осмотр от головы до больших пальцев стоп, включая все отверстия, также более внимательно изучают зоны, осмотренные сразу при поступлении. Все мягкие ткани осматривают с целью выявления участков их повреждения или отечности, кости пальпируют в поисках зон болезненности, также проводят оценку амплитуды движений в суставах (кроме случаев переломов с очевидной деформацией).

Тяжело травмированным и оглушенным пациентам обычно катетеризируют мочевой пузырь, убедившись предварительно в отсутствии признаков повреждения уретры (кровь из мочеиспускательного канала, кровоизлияния на промежности, высоко расположенная простата). Пациентам в тяжелом состоянии обычно также вводят назогастральный зонд, убедившись предварительно в отсутствии признаков травмы лицевого скелета (есть единичные сообщения о введении назогастрального зонда в полость черепа через переломы решетчатой пластины).

Открытые раны закрывают стерильными повязками, но обработку и коррекцию откладывают до завершения обследования и стабилизации более серьезных повреждений.

Большие клинически очевидные смещения, со значительной деформацией или нейрососудистыми нарушениями подлежат немедленному устранению. Очевидные или подозреваемые переломы шинируют до рентгенографии.

Исследования

Визуализирующие методы исследования — краеугольный камень в травматологии, а лабораторные исследования в основном носят вспомогательный характер. У пациентов с проникающими повреждениями, как правило, видно место травматического воздействия, что позволяет сузить зону визуализации. В случае тупой травмы, особенно когда достоверно имело место резкое замедление (например, падение, автомобильная катастрофа), в патологический процесс могут вовлекаться любые части тела, визуализацию используют более широко. Таким пациентам обычно выполняют рентгенографию органов грудной клетки, шейного отдела позвоночника и таза, за исключением случаев, когда пациент спокоен и контактен, не имеет никаких признаков, заставляющих думать о повреждения этих зон, и не имеет «отвлекающих» повреждений (например, перелома бедренной кости), способных отвлечь от жалоб на какие-либо другие повреждения. Основная задача выполненных рентгенограмм — выявление угрожающих жизни состояний, которые могут не быть очевидными клинически. Рентгенограмма органов грудной клетки может позволить выявить разрыв дыхательных путей, повреждения легкого, пневмоторакс, заподозрить разрыв грудной аорты (например, по расширению тени средостения).

Жизненно важно выявить внутрибрюшные повреждения. В прошлом применяли диагностический перитонеальный лаваж, во время которого в брюшную полость через переднюю брюшную стенку вводили катетер для перитонеального диализа, через него вливали 1 л 0,9 % раствора натрия хлорида, после чего последнему давали свободно вытечь наружу. Обнаружение в вытекшем растворе более 100 000 эритроцитов в 1 мл с высокой вероятностью указывало на внутрибрюшное повреждение. Однако это исследование инвазивно, а многие повреждения, диагностированные этим способом, не требуют оперативного вмешательства, в связи с чем большинство клиницистов в настоящее время используют УЗИ, КТ или и то и другое вместе, что позволяет лучше определить природу и степень повреждения. Эти исследования имеют еще одно преимущество: их легко повторить при ухудшении состояния пациента.

КТ головного мозга обычно выполняют пациентам с изменениями уровня сознания или очаговой неврологической симптоматикой, а также в случаях длительного отсутствия сознания (некоторые клиницисты придерживаются мнения, что пациентам после кратковременной потери сознания при условии полной активности и отсутствия неврологической симптоматики в КТ нет необходимости). Шире применяют визуализацию у детей до 2 лет с гематомами волосистой части головы, у пациентов пожилого возраста и пациентов, принимающих антикоагулянты.

Стандартные рентгенограммы выполняют при любом подозрении на перелом. Другие визуализирующие исследования используют при наличии специальных показаний (например, ангиография для диагностики и, иногда, эмболизации сосудистых повреждений, КТ для уточнения конфигурации переломов позвоночника, таза, сложных внутрисуставных переломов).

К полезным лабораторным тестам относят определение газов артериальной крови (ГАК) на рО2 и дефицит оснований, анализ мочи на наличие крови, клинический анализ крови для определения исходных показателей, позволяющее мониторировать продолжающееся кровотечение, а также определение группы крови и ее совмещение на случай необходимости в гемотрансфузии. Оценка перфузии (лактат плазмы крови, подъязычная капнография (рС02)) может помочь выявить ранние признаки шока или неполного его устранения. Другие, машинально назначаемые анализы (например, электролиты и другие биохимические показатели, гемостазиограмма) можно использовать значительно реже, в соответствии с данными анамнеза. Токсикологический скрининг (например, кровь на алкоголь, моча на наркотические вещества) выполняют достаточно часто.

Эти анализы редко влияют на экстренные лечебные мероприятия, но могут помочь установить факт злоупотреблений, ставших причиной повреждения, и позволяют в последствии активно предупреждать эти повреждения.

Пациентам с подозрением на тупую травму грудной клетки выполняют ЭКГ для диагностики повреждения миокарда и возможных в связи с этим аритмий. При выявлении отклонений обычно измеряют активность сердечных маркеров в крови и иногда выполняют эхокардиогафию.