Перелом корня зуба: лечение, методики терапии

Перед началом лечения переломов корней необходимо обсудить основы тех процессов, которые обеспечивают возможность излечения при переломах корней зубов. Зная суть этих биологически нормальных процессов заживления, врач должен выбрать метод лечения, который сможет повысить потенциал к заживлению при переломе корня. Эта статья не будет описывать поэтапные гистопатологические изменения в месте перелома, а даст общее представление об этом процессе.

При переломе корня из разорванных капилляров в пульпе и периодонтальной связке происходит кровотечение, в результате которого образуется сгусток крови в месте перелома и между сегментами корня. В процессе заживления корня этот сгусток, благодаря фибробластам, постепенно организуется в фиброзную соединительную ткань. Поверхность дентина и цемента в области перелома постепенно перестраивается за счет поверхностной резорбции и отложения минерализованной ткани.

В зависимости от степени расхождения фрагментов описывают четыре классические формы заживления.

• Минерализованное заживление.

При близком расположении фрагментов и их небольшой подвижности в месте перелома может образоваться кальцифицированная мозоль, как на наружной поверхности корня, так и внутри, на стенках корневого канала. В области линии перелома может оставаться тонкий слой фиброзной соединительной ткани, имеющий на рентгенограмме вид тонкой линии перелома поперек корня. Пульпа, вероятно, останется жизнеспособной, но ее реакции будут снижены. Подвижность зуба будет в пределах нормы.

• Соединительнотканное “сращение”.

Если сломанные фрагменты расходятся больше или имеется некоторая подвижность сегментов, то образование кальцифицированной мозоли замедляется и между сломанными участками может образоваться фиброзное соединение, похожее на периодонтальную связку. Поверхность дентина в области линии перелома может быть покрыта цементом, а острые края перелома могут закругляться за счет поверхностной резорбции. После заживления зуб будет иметь небольшую подвижность и тесты на жизнеспособность пульпы будут, как правило, нормальными. Область, заполненная соединительной тканью будет видна на рентгенограмме в виде четкой линии перелома.

• Комбинированное костное и соединительнотканное “сращение”.

При большем расхождении и сохраняющейся подвижности сломанных фрагментов между ними может врастать новообразованная костная ткань. Поверхности отломков по линии перелома будут покрыты цементом с периодонтальной связкой между зубом и новой костью. Фиксация в лунке зуба будет достаточно прочной, и пульпа будет реагировать на тесты.

• Заживление без “сращения” и с формированием грануляционной ткани.

Значительное смещение отломков и сообщение линии перелома с полостью рта приводит к сильному повреждению и инфицированию пульпы, вызывая ее некроз в коронковом отломке. В апикальном сегменте пульпа часто сохраняет жизнеспособность. Некротизированная пульпа стимулирует воспаление и формирование грануляционной ткани в месте перелома. Воспаление распространяется на альвеолярную кость, прилежащую к линии перелома, вызывая резорбцию в этой области. Рентгенологически выявляется расширение линии перелома и утрата части альвеолярной кости в области места перелома. Зуб будет подвижен, чувствителен к перкуссии, слегка выдвинут, возможно, потемнеет.

Теория лечения переломов корней

Исследования показали, что у большинства зубов с переломами корней, пульпа остается жизнеспособной. Это оказало непосредственное влияние на подход к лечению переломов корня. Учитывая тенденцию тканей пульпы к сохранению жизнеспособности, основной целью лечения является усиление этой природной склонности к заживлению.

Очевидно, что при формировании кальцифицированной мозоли, соединяющей сломанные фрагменты, корень зуба будет прочнее, чем без их соединения. Конечной целью врача, столкнувшегося со случаем перелома корня, должно быть стремление добиться его восстановления за счет образования минерализованного соединения отломков.

Сохранение живой пульпы, несомненно, улучшит прогноз для достижения этой цели, чего не даст немедленное лечение каналов с большой вероятностью выхода корневого цемента в область перелома. Хотя для заживления перелома корня присутствие ткани пульпы необязательно, но более желательно, чем наличие инородного материала в месте перелома. Поэтому при переломе нужно как можно быстрее уменьшить расхождение отломков и выполнить надежную иммобилизацию зуба. Чтобы избежать возможного разрыва тканей пульпы, во время репозиции сегментов нельзя оказывать избыточного бокового давления на коронковую часть сломанного корня. Нужно тщательно избегать загрязнения пульпы слюной или другими веществами через линию перелома. При некрозе коронковой части пульпы минерализованное соединение отломков тканей маловероятно. Нужно сделать все возможное, чтобы улучшить заживление нежной ткани пульпы. Принимая эту теорию лечения за основу, логично разделить переломы корней на два типа: “сообщающиеся” и “не сообщающиеся” с полостью рта.

Не сообщающийся перелом обычно локализуется в апикальной или средней трети корня. Важную роль в постановке диагноза играют возможная подвижность или смещение зуба, чувствительность к перкуссии и правильность установки угла при рентгенографическом исследовании.

Нужно выполнить обычные электрические и температурные тесты жизнеспособности пульпы и подробно их записать в карте пациента, нужно отметить степень подвижности и смещения, а также любое изменение цвета зуба. Если установлено, что пульпа жизнеспособна и реагирует на клинические тесты, то единственным необходимым лечением является репозиция зуба и его иммобилизация путем шинирования. Чем раньше уменьшить расхождение отломков до начала организации фибринового сгустка, тем легче выполняется их репозиция. Если фрагменты кости мешают, они должны быть перемещены так, чтобы дать возможность для сопоставления отломков зуба. Для подтверждения правильности репозиции выполняют рентгенографию.

Продолжительность шинирования составляет от 1 недели до 3 месяцев и более, в зависимости от локализации перелома и степени подвижности зуба. Если перелом расположен в апикальной трети корня и имеется минимальное смещение или подвижность, то шинирование может не потребоваться, а если он находится в области края альвеолярной кости и имеется умеренное смещение и подвижность коронки, то может потребоваться шинирование на 3 месяца. Врач должен принимать решение в каждом конкретном случае. Подробные клинические исследования с достаточным количеством случаев для определения связи между продолжительностью шинирования и процессом заживления переломов корней не проводились. Практически время заживления переломов средней трети корня составляет 2-3 месяца. При переломе корня необходимо проверять стабильность шины через 30 и 60 дней после травмы.

После удаления шины нужно определить клиническое состояние области травмы. Документируется степень подвижности, цвет коронки, чувствительность к перкуссии и пальпации, а также реакции на электрические и температурные тесты. Определяется глубина зубо-десневой борозды и записывается в карту пациента. Исследования показали, что переломы корней, при которых сохранена живая пульпа, консолидируются в 77% случаев. Продолжающееся формирование корня является индикатором жизнеспособности пульпы.

Если не произошло восстановление зубо-десневого прикрепления и зонд погружается в периодонтальную щель на глубину перелома, то прогноз заживления перелома и сохранения пульпы значительно ухудшается.

Если имеется минимальная подвижность, зуб положительно реагирует на тесты жизнеспособности пульпы и не потемнел, пациент не чувствует дискомфорта и рентгенография показывает, что идет процесс заживления, то никакого дальнейшего лечения не требуется, кроме повторного осмотра через 6 месяцев и 1 год. Любое отклонение от этого перечня признаков заживления указывает на наличие осложнений.

При наличии подвижности нужно повторно установить шину и произвести коррекцию окклюзии, чтобы не было давления на пораженный зуб. Если через 4-6 месяцев подвижность сохраняется, но место перелома нельзя прозондировать через зубо-деснёвую борозду, необходимо произвести постоянное шинирование данного зуба с соседними зубами.

Все переломы корней, не сообщающиеся с полостью рта, после репозиции отломков нужно лечить так же, как и при наличии жизнеспособной пульпы, независимо от результатов ее тестирования при первичном осмотре. Если со временем развиваются осложнения, указывающие на некроз пульпы, то нужно выполнить эндодонтическое лечение.

Переломы корня с некрозом пульпы

Наличие на рентгенограмме признаков деструкции кости в месте перелома или рядом с ним является верным показателем некроза пульпы, который может развиваться в течение нескольких месяцев. Отсутствие реакции на электрические и температурные тесты жизнеспособности пульпы без рентгенологических данных о деструкции кости в области места перелома не является основанием для эндодонтического лечения. Потемнение зуба и чувствительность к перкуссии и пальпации являются более надежными индикаторами некроза пульпы, чем электрические и температурные тесты.

Как показали исследования, некроз пульпы после перелома корня происходит в 20-44% случаев. Развитие некроза пульпы зависит не столько от локализации места перелома корня в его апикальной, средней или коронковой трети, а больше от наличия его сообщения с полостью рта и степени смещения коронкового сегмента. Если имеется некроз коронковой пульпы, то обычно считают, что ее апикальная часть останется жизнеспособной. Поэтому эндодонтическое лечение обычно ограничивается коронковым сегментом корневого канала.

Cvek на основании своих наблюдений сделал интересный вывод о том, что смещенный коронковый сегмент зуба с переломом корня необходимо лечить как интактный зуб с вывихом.

Коронковую часть зуба с переломом корня и некрозом пульпы можно запломбировать гуттаперчей после обычной инструментальной обработки коронкового сегмента, если он отвечает следующим критериям:

• На снимке в периапикальной области нет признаков рентгенологического просветления.

• Расстояние между двумя фрагментами в месте перелома является минимальным.

• Пространство корневого канала в апикальной части коронкового сегмента достаточно узкое и может оказывать механическое сопротивление при конденсации гуттаперчи.

• Апикальный сегмент пульпы при прикосновении к нему бумажным штифтом кровоточит, что указывает на то, что васкуляризация не нарушена и имеется возможность его заживления.

Пломбирование коронковой части корневого канала гидроксидом кальция показано при наличии следующих критериев:

• На снимке в периапикальной области нет признаков рентгенологического просветления.

• Пульпа апикального сегмента является жизнеспособной, что подтверждается ее кровоточивостью при прикосновении бумажным штифтом.

• Между сломанными сегментами или рядом с ними на снимке имеется участок просветления.

• Пространство между сломанными фрагментами расширяется.

• Имеются признаки внутренней или наружной резорбции коронкового сегмента

• Широкое пространство корневого канала затрудняет его пломбирование с большой вероятностью выхода гуттаперчи или цемента в место перелома.

Так как тесты на жизнеспособность коронковой пульпы не являются надежными, то эндодонтическое лечение обычно не начинают до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно просветление в области перелома. Поэтому большинство зубов с переломами корней, нуждающихся в эндодонтическом лечении коронкового сегмента, лечат гидроксидом кальция. Если в период от 6 месяцев до 1 года заживление перелома становится очевидным, то гидроксид кальция заменяют гуттаперчей.

Если периодонтальная связка интактна и предотвращает выход гидроксида кальция из области перелома, а подвижность зуба сведена к минимуму, то прогноз для заживления является однозначно благоприятным.

Если в области верхушки зуба на рентгенограмме имеется просветление, то это также указывает на некроз пульпы апикального сегмента. В таком случае показано лечение как коронкового, так и апикального сегментов. Это возможно, если они хорошо сопоставлены и доступ к корневому каналу апикальной части можно выполнить через коронковый сегмент.

Для соединения этих двух фрагментов некоторые авторы рекомендуют использовать жесткие пломбировочные материалы. Такие материалы могут быть необходимы при переломах с сохраняющейся подвижностью, обычно в области коронковой трети корня. Однако с появлением более эстетичного шинирования с использованием композитных материалов и техники протравливания, а также большого количества подтверждений способности не сообщающихся с полостью рта переломов к заживлению, эти концепции постепенно начали меняться. Прогноз значительно ухудшается при сохраняющейся подвижности, и заживление при использовании жесткой внутренней шины является сомнительным.

Кроме того, есть мнение, что лучшая обтурационная способность гуттаперчи делает ее более подходящим материалом для пломбирования. Более того, имеются данные о заживлении без жесткой внутренней шины.

Подробных исследований по сравнению характера восстановления переломов корней, имеющих некроз пульпы коронкового и апикального сегментов, с использованием гуттаперчи, гидроксида кальция и жесткого пломбировочного материала в качестве внутренней шины не проводилось. Этот тип повреждений зубов составляет менее 1%, что затрудняет клинические исследования.

Если патологический процесс локализуется в апикальном сегменте и эндодонтическое лечение выполнить невозможно, то его нужно удалить хирургически. Утрата апикального фрагмента часто не приводит к возникновению подвижности.

Утрата апикального сегмента иногда создает проблемы, вызванные неблагоприятным соотношением длины коронки и корня. С усовершенствованием методики использования композитных материалов с кислотным протравливанием стало возможно постоянное шинирование зубов с минимальной длиной корня. Для постоянного шинирования к соседним зубам можно использовать протез типа “Мериленд-моста” (Maryland bridge) или прямое интерпроксимальное соединение (direct interproximal bonding).

Для улучшения стабильности коронкового сегмента рекомендуется устанавливать эндодонтический внутрикостный имплантат (endodontic endosseus implant). Однако, следует отметить, что Американская ассоциация стоматологов определила эндодонтические внутрикостные имплантаты как экспериментальный метод лечения, так как имеются данные о том, что происходит их коррозия и постоянное воспаление вокруг них. Совет по стоматологическим материалам, инструментам и оборудованию Американской ассоциации стоматологов недавно заявил, что в настоящее время использовать эндодонтические внутрикостные имплантаты в обычной клинической практике не рекомендуется. К сожалению, эндодонтический внутрикостный имплантат, который позволяет сохранить естественный зуб с его периодонтальным фиксирующим аппаратом, был отнесен в одну группу с обычными внутрикостными имплантатами в области которых отсутствует периодонтальный фиксирующий аппарат. Поэтому, учитывая такую официальную позицию Американской ассоциации стоматологов, рекомендуется, чтобы перед установкой эндодонтического внутрикостного имплантата для стабилизации зуба врач получал от пациента письменное подтверждение информированности по данному вопросу и согласие на проведение лечения.

Переломы корня с облитерацией пульпы

После уменьшения расхождения отломков, шинирования и коррекции окклюзии перелом, как правило, консолидируется. Одним из проявлений этого процесса является выраженная облитерация полости зуба, которая наблюдается в 69-86% случаев. Она происходит по двум вариантам:

• частичная облитерация в апикальной части корня и в области перелома с захватом коронкового участка на 1-2 мм;

• полная облитерация всей полости зуба.

На тип заживления влияет степень смещения фрагментов. При ее увеличении вероятность полной облитерации пульпы увеличивается. Исследования показали, что 21% зубов с переломами корней, в которых произошла полная облитерация пульпы, также имеют некроз пульпы. Поскольку при наличии выраженной облитерации пульпарной камеры имеется четыре шанса из пяти, что она не подвергнется некрозу, то профилактическое эндодонтическое лечение для предотвращения дистрофической облитерации пульпы не оправдано.

Цвет зуба

После травматических повреждений может меняться цвет зуба. Зачастую уловить и отметить изменения цвета при динамическом наблюдении трудно. Освещение, пломбы соседних зубов, влажность, пятна и нормальные вариации окраски — все это вызывает ошибки при учете цвета зуба в качестве диагностического критерия. Неточность в определении цвета вызывается разными субъективными суждениями врачей и применением различных описательных фраз.

Учитывая эти возможные факторы, можно утверждать, что обращающее на себя внимание изменение цвета зуба от нормального до отчетливо розового, пурпурного или темно-серого в сочетании с чувствительностью к перкуссии и рентгенологическими изменениями может указывать на некроз пульпы. Изменение цвета на желтый или желто-коричневый может указывать на кальцификацию пульпы, что подтверждается на рентгенограмме. При определении состояния пульпы по цвету зуба нужно быть осторожным. Наблюдались зубы с изменением цвета и отсутствием реакции на тесты жизнеспособности, но пульпа в этих зубах оставалась живой.

Переломы постоянных зубов фронтальной группы с несформированными корнями встречаются относительно редко, так как эти зубы имеют более короткие корни и больше склонны к вывихам, а не к переломам. В этих редких случаях заживлению, по-видимому, способствует широкое апикальное отверстие. Если фиксирующий периодонтальный аппарат зуба не поврежден и достигнута хорошая иммобилизация, то зуб, вероятно, будет продолжать развиваться нормально. Однако в этих случаях более вероятна облитерация пульпы.

Переломы корней, сообщающихся с полостью рта

После выполнения неотложного лечения нужно составить план восстановления зуба. В этом случае очень важное значение имеет клиническая оценка ситуации. Возможными вариантами являются:

• гингивопластика и хирургическая редукция уровня кости для обнажения культи зуба, достаточной для покрытия искусственной коронкой;

• ортодонтическое вытяжение корня до тех пор, пока вся линия перелома не будет расположена над десной для восстановления зуба;

• комбинированное ортодонтическое вытяжение и пародонтальная гингивопластика и остеопластика для адекватного краевого прилегания;

• удаление коронки и сохранение глубоко расположенного корня с живой пульпой для последующей установки несъемного моста через это пространство.

При некрозе пульпы корня нужно выполнить эндодонтическое лечение. При неотложном лечении удаление коронки позволяет оценить глубину перелома. Если на каком-либо отрезке линия перелома располагается глубже, чем на 2 мм относительно уровня кости, предпочтительным методом лечения является ортодонтическое выдвижение зуба. Если линия перелома на небной поверхности располагается глубже уровня кости, однако менее чем на 2 мм, показано хирургическое вмешательство с гингивопластикой и редукцией уровня костной ткани. Причина такого условного различия заключается в том, что минимальное хирургическое вмешательство на небной поверхности не нарушит фиксацию зуба, не будет затрагивать соседние зубы, позволит проводить гигиенические мероприятия и не нарушит внешнего вида зуба.

Пародонтальное вмешательство на вестибулярной поверхности приведет к косметическим осложнениям, поэтому более предпочтительно ортодонтическое перемещение зуба. После заживления пародонта зуб можно восстановить штифтом и коронкой.

Ортодонтическое выдвижение корня целесообразно, если для обнажения места перелома требуется обширное хирургическое вмешательство на пародонте. Heithersay к возможностям лечения добавил концепцию комбинированного эндодонтически-ортодонтического лечения переломов зубов. В настоящее время эта методика стала стандартом при лечении дефектов, расположенных глубже края альвеолы. Последние ее модификации предполагают выполнять цементировку постоянной культевой вкладки со штифтом до начала ортодонтического лечения, устраняя таким образом необходимость повторной установки штифта.

Ingber предложил интересную концепцию лечения переломов пришеечной трети корня. Используя маленькие татуировочные пометки, он показал, что при ортодонтическом вытяжении корня краевая десна движется за ним. Сломанный корень вытягивают до тех пор, пока краевая десна и подлежащая кость не сместятся выше уровня десневого края соседних зубов. Затем зуб стабилизируют в новом положении на 4-6 недель, чтобы произошла переориентация десневых волокон. Во время этого периода стабилизации происходит рецессия десны, которая смещается апикально, что уменьшает необходимость хирургической гингивопластики по уровню соседних зубов. Однако хирургическое удлинение коронки почти обязательно потребуется перед протезированием. Такая комбинированная эндодонтически-ортодонтически-пародонтальная методика имеет несколько преимуществ. С помощью хирургического удлинения коронки достигается лучшая видимость линии перелома для восстановления зуба с минимальным ортодонтическим смещением. В отличие от пародонтального хирургического подхода, методика Ingber не дает остаточного дефекта пародонта в области сломанного зуба и не воздействует на соседние зубы. При комбинации пародонтального и ортодонтического подходов соотношение коронка/корень в результате получается лучше, чем при любой из методик, применяемых отдельно. Корональное смещение кости требует меньшего выдвижения и менее глубокого хирургического обнажения.

Переломы корней временных зубов

Переломы корней временных зубов встречаются редко, так как эти зубы имеют короткие корни, и поэтому обычно происходит их вывих.

Перелом корня временного зуба заживает, если имеется небольшое смещение коронкового фрагмента и произойдет нормальная физиологическая резорбция.

При значительном смещении коронкового фрагмента временный зуб следует удалить. Перелом корня, сообщающийся с полостью рта, также является показанием для удаления. Любые мелкие фрагменты, остающиеся в лунке зуба, извлекать не обязательно, так как они подвергнутся резорбции.