Перекрывающие протезы для верхней челюсти: показания к установке

Только 2 лечебные опции пригодны для перекрывающих протезов верхней челюсти с опорой на имплантаты. В то же время 5 лечебных опций можно использовать для перекрывающих протезов с опорой на имплантаты нижней челюсти. Эта разница существует в основном благодаря биомеханическим недостаткам верхней челюсти по сравнению с нижней. Независимые имплантаты не являются опцией для верхней челюсти, поскольку качество кости и направление силы значительно хуже. Консольные балки обычно не рекомендуются по тем же причинам. По сути, 2 лечебные опции обеспечивают реставрацию СП-5 с некоторой поддержкой со стороны мягких тканей в задней области полости рта или реставрацию СП-4, которая полностью поддерживается, удерживается и стабилизируется имплантатами.

Пространство высоты коронки важно для перекрывающих протезов верхней челюсти, и дефицит пространства чаще может компрометировать позицию зуба по сравнению с ситуацией на нижней челюсти. Требуется как минимум 15 мм пространства высоты для передней коронки и 12 мм для задней, потому что центральный резец выше. С учетом неудовлетворительных данных об успешности, приводимых в литературе, специфических биомеханических требований и плохого качества кости, наименьшим количеством имплантатов для перекрывающего протеза (СП-5) верхней челюсти должно быть 4 с самым большим ПЗ-размером.

Варианты перекрывающих протезов верхней челюсти

1-й вариант перекрывающего протеза верхней челюсти с опорой на имплантаты

Первый вариант для полностью адентичной верхней челюсти предусматривает установку 4-6 имплантатов, из которых как минимум 3 размещают в передней части верхней челюсти. Количество и расположение имплантатов более важно, чем размер, но имплантат должен быть как минимум 9 мм в длину и 3,5 мм в диаметре. Основные имплантаты устанавливают в положение клыков с двух сторон. Когда это возможно, рекомендуется установка как минимум 1 имплантата в положение центрального резца. Другие вторичные имплантаты могут быть установлены в области первого премоляра. Когда имплантат невозможно установить как минимум в положении 1 центрального резца, то резцовое отверстие можно рассматривать для установки имплантата. Другой альтернативой является использование двусторонних имплантатов в положении боковых резцов. При этой опции из-за уменьшения ПЗ-размера планируют установку 2 имплантатов в передней области. Когда боковой резец является самым передним местом имплантации, то положение второго премоляра на этой стороне также должно использоваться (вместе с клыком), чтобы улучшить ПЗ-размер. Имплантаты шинируют вместе жесткой балкой. Балка не консолируется дистально и должна следовать за формой зубной дуги слегка лингвально от верхних передних зубов. Протез должен иметь как минимум 2 направления движения. Следовательно, когда используется зажимная скоба Гадера, ее помещают в центре дуги и перпендикулярно средней линии. Обеспечивают рельефность над верхней частью имплантата дистально от балки, чтобы позволить движение протеза по направлению к ткани под действием задних окклюзионных сил. Протез имеет точно такой же дизайн, что и обычный полный протез с полностью закрывающей нёбо пластинкой и фланцами. Когда для удержания реставрации используются О-ринги, то их можно позиционировать более дистально, чем зажимную скобу Гадера, часто дистальнее положения клыка. Реставрация должна иметь возможность слегка смещаться в резцовой области во время функционирования, чтобы поворачиваться по направлению к мягким тканям в задней области вокруг точки опоры рычага, расположенной в положении клыка или премоляра. Это обеспечивает ретенцию, стабильность и опору на мягкие ткани.

2-й вариант перекрывающего протеза с опорой на имплантаты верхней челюсти

При втором варианте перекрывающего протеза с опорой на имплантаты верхней челюсти 7-10 имплантатов поддерживают реставрацию НП-4, которая является жесткой во время функционирования. Эта опция является наиболее распространенным лечением, поскольку она сохраняет больший объем кости и обеспечивает большую безопасность и уверенность для пациента. Многие пациенты желают несъемную реставрацию на верхней челюсти. Однако потеря кости в передней части верхней челюсти требует костного трансплантата или фланца губной стороны для поддержки губы. Для трансплантата всей передней части верхней челюсти может потребоваться использование гребня подвздошной кости в качестве донорской костной ткани, поскольку для несъемного протеза требуются большие ее объемы. Комбинированные факторы, такие как страх пациента перед лечением и недостаточная специализированная подготовка врача, часто являются факторами, определяющими выбор перекрывающего протеза верхней челюсти.

К сожалению, многие практикующие стоматологи считают, что перекрывающий протез требует меньше имплантатов и меньшего внимания к биомеханике только потому, что реставрация является съемной. По мнению многих специалистов, это главная причина несостоятельности имплантатов перекрывающих протезов верхней челюсти с опорой на имплантаты.

Ключевые положения для установки имплантатов для перекрывающего протеза верхней челюсти с опорой на имплантаты (СП-4) – клыки с двух сторон и дистальная половина области первого моляра. Эти положения обычно требуют пластики пазухи в положении моляров. Дополнительные задние имплантаты размещают с двух сторон в положении премоляров (предпочтительно – второго премоляра). Кроме того, часто требуется как минимум 1 передний имплантат между клыками. Следовательно, 7 – это минимальное число имплантатов для этого варианта лечения. Когда силовые факторы больше, то наиболее важными дополнительными местами установки являются области вторых моляров (с двух сторон), чтобы увеличить ПЗ-размер и улучшить биомеханические параметры системы. 10-й имплантат можно установить в передней части верхней челюсти при конусовидной форме дуги.

Имплантаты шинируют вместе жесткой балкой. Четыре или более аттачментов позиционируют вокруг дуги. Это обеспечивает ретенцию и стабильность протеза. Обычно изготавливается нёбная пластинка. Окклюзионная схема для этой реставрации СП-4 аналогична таковой для несъемного протеза: центральная окклюзия вокруг дуги и передний контакт только во время экскурсии нижней челюсти (если она не противолежит обычному протезу нижней челюсти), как это описано для окклюзии, защищающей имплантат. Особенности ухода:

• Перекрывающий протез верхней челюсти должен сниматься на время сна, чтобы предотвратить ночную парафункцию.

• Если пациент носит перекрывающий протез верхней и нижней челюстей, то следует снимать только перекрывающий протез нижней челюсти.

Имплантат в области резцового отверстия в кости категории С-Ь

Стоматолог может использовать область резцового отверстия вместо положения центрального резца, чтобы установить эндостальный имплантат, когда перекрывающий протез планируется как конечная реставрация. Резцовый канал варьирует по длине от 4 до 26 мм в зависимости от высоты кости верхней челюсти. Канал имеет в среднем отклонение в 20° от вертикальной оси (от 0,5 до 33°). В этой структуре находятся конечные ветви носоглоточного нерва, большая нёбная артерия и короткий слизистый канал (орган Стенсена). Артерия часто имеет минимальный размер и редко представляет опасность при хирургическом вмешательстве, мало или вообще никак не участвует в кровоснабжении мягких тканей передней области полости рта. По мере того как высота альвеолы резорбируется, длина канала уменьшается. Вертикальное выпячивание вдоль дна носовой полости называется премаксиллярным крылом. Носовой отросток в передней части верхней челюсти поднимается на 2-3 мм выше дна носовой полости. Как результат, если ниже дна полости носа есть 8-10 мм кости, большой остеотомический канал может привести к ее надлому над отверстием и позволить установку имплантата длиной 10-13 мм и диаметром обычно больше 5 мм.

Сравнение осложнений несъемного и перекрывающего протезов

Нёбная сторона большинства перекрывающих протезов верхней челюсти с опорой на имплантаты должна быть аналогична таковой простого протеза. В литературе сообщается о разной степени успешности использования разных размеров нёбной пластинки, варьирующей по форме от полной до подковообразной. Многие носители протеза верхней челюсти легко адаптируются к акриловой нёбной пластинке с точки зрения дикции и комфорта. Однако многие протезисты устраняют нёбную пластинку на перекрывающих протезах верхней челюсти с опорой на имплантаты из-за таких последствий, как застревание пищи под перекрывающим протезом, поскольку язык часто раздавливает пищу под нёбным фланцем обычного протеза. Пациент редко жалуется на эти две проблемы при наличии обычного протеза и, как результат, недоволен результатом конечной реставрации с опорой на имплантаты. Следовательно, нёбную пластинку обычно следует сохранять для перекрывающего протеза верхней челюсти с опорой на имплантаты.

Однако некоторые пациенты выражают желание непременно устранить нёбную пластинку полного протеза верхней челюсти. Эти пациенты включают:

• гэггеров (лиц с выраженным рвотным рефлексом);

• пациентов, испытывающих дискомфорт от всего прикасающегося к мягкому нёбу;

• пациентов с выступами и экзостозами на нёбе;

• певцов и актеров из-за изменения голоса, вызванного объемом протеза;

• дегустаторов пищи и вина, которые используют нёбо для определения разницы во вкусе;

• пациентов, впервые надевающих протез, незнакомых с нёбными аспектами ношения протеза верхней челюсти.

Как результат, нужды и желания пациента могут потребовать, чтобы естественное нёбо пациента было раскрыто при ношении перекрывающего протеза верхней челюсти.

Чтобы уменьшить такие осложнения, как трудность речи и застревание пищи, с определенным успехом используется следующая методика. Нёбную пластинку ранее существовавшего протеза покрывают пастой или напылением, показывающим давление. Пациента просят произнести язычно-альвеолярные согласные «Т» или «Д». У пациентов с зубами, когда они произносят эти звуки, кончик языка контактирует с передним альвеолярным гребнем, а боковые стороны языка находятся в плотном контакте с верхнечелюстными зубами и десной нёбной стороны. Нёбную пластинку перекрывающего протеза верхней челюсти не удаляют более чем на 5 мм сзади от контактной области языка. Это гарантирует, что язык все еще будет контактировать с акрилом на нёбе и не допускать попадания воздуха и пищи под протез. Обрабатываемую модель протеза затем надсекают на ширину 1 мм и глубину 1 мм круглым бором по линии, соответствующей этому положению. Линия зарубки продолжается от выемки крючковидного отростка крыловидной кости в заднем направлении вдоль твердого нёба на 5 мм медиальнее линейного угла между альвеолярным гребнем и нёбом (положение большой нёбной артерии) к передней стороне на 5 мм дистальнее предварительно отмеченного положения языка. Модель не размечают поверх средненёбного шва, потому что эта мягкая ткань очень тонкая и может быть легко вдавлена. Когда протез обрабатывают, то небольшой объем акрила заполняет эту намеченную линию, и когда перекрывающий протез будут надевать, он осторожно сдавит ткань вдоль этой области и гарантирует плотный контакт. Это в дальнейшем не допустит попадания воздуха и пищи под перекрывающий протез. Положение языка при произношении звуков «Т» и «Д» находится на несколько миллиметров сзади от положения зубов верхней челюсти. Как результат, несколько миллиметров акрила остается в передней части верхней челюсти. Это также уменьшает риск перелома перекрывающего протеза верхней челюсти.

Передние имплантаты, соединительная балка и аттачменты должны находиться лингвально от положения передних зубов, чтобы не мешать правильному положению зубов протеза. Однако это положение может увеличить высоту нёбного спуска в области передней части верхней челюсти по сравнению с первоначальным протезом. Низкопрофильная балка и аттачмент – это часто дизайн выбора для минимизации объема протеза. Перед выбором дизайна балки вакуумная или пресс-форма делается из контура ранее существовавшего обычного протеза или перекрывающего примерочного протеза, подобного используемому для хирургического шаблона, и она лежит в основе проекта балочно-аттачментной системы в рамках окончательного протеза.