Паралич голосовых связок: причины, диагностика, лечение, последствия

Повреждение нерва возможно в результате хирургической травмы во время операций на щитовидной железе, паращитовидных железах, при передних доступах к шейному отделу позвоночника, а также при вмешательствах на шее и левой половине грудной клетки. Кратковременная интубация трахеи при плановой хирургии периферических структур приводит к одностороннему параличу голосовых связок с частотой приблизительно 1 случай на 1000 вмешательств.

Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок. Повреждение верхнего гортанного нерва приводит к утрате натяжения, проявляющегося волнистостью голосовых связок либо более низким их стоянием на вдохе и высоким на выдохе. При таком повреждении наблюдаются провисание истинной голосовой складки, пролапс ложной голосовой складки, а также изменения формы колебания голосовых связок, выявляемые при видеостробоскопии. У пациентов отмечается высокий риск аспирации в результате нарушения чувствительности, а также низкий, слабый, монотонный голос и быстрая утомляемость при разговоре.

Возвратный гортанный нерв обеспечивает иннервацию всех других собственных мышц гортани, включая и единственную мышцу, расширяющую голосовую щель, а также заднюю перстнечерпаловидную мышцу. В составе возвратного гортанного нерва есть отводящие волокна, обеспечивающие расширение голосовой щели, а также приводящие волокна, обеспечивающие ее сужение, иннервирующие другие истинные мышцы гортани. Отводящие волокна в составе возвратного гортанного нерва более чувствительны и уязвимы к травматическим воздействиям, чем приводящие волокна. Частичное повреждение возвратного гортанного нерва может приводить к изолированному поражению волокон, обеспечивающих расширение голосовой щели, тогда как полное пересечение нерва приводит к поражению волокон, отвечающих как за расширение, так и за сужение. Такая вариабельная чувствительность возвратного гортанного нерва, либо приводящая к повреждению только расширяющего типа волокон, либо и расширяющего и сужающего типов, определяет разницу в клинических проявлениях у пациентов с повреждением нерва.

При частичном повреждении нерва, с изолированным поражением только отводящих волокон, голосовая складка на стороне повреждения остается на средней линии при фонации и дыхании, тогда как неповрежденная складка продолжает двигаться. При полном одностороннем параличе возвратного гортанного нерва поражаются приводящие и отводящие нервные волокна. В этом случае голосовая складка принимает парамедиальное положение, находясь ни в приведенном, ни в отведенном состоянии. В данной ситуации во время фонации непораженная голосовая складка пересекает серединную линию, смыкаясь с поврежденной складкой, а во время дыхания она смещается до полного отведения.

При полном двухстороннем параличе возвратного гортанного нерва обе голосовые складки занимают парамедиальное положение. Частичный двухсторонний паралич возвратного гортанного нерва, затрагивающий лишь волокна расширяющего типа, может приводить к двухстороннему приведению голосовых связок и к неспособности голосовых связок размыкаться при дыхании, к тяжелому затруднению воздушного потока и критической обструкции дыхательных путей, что может потребовать незамедлительного вмешательства. Двухсторонний неполный паралич более опасен, чем полный паралич.

Ларингоспазм

Ларингоспазм представляет собой чрезмерно выраженную форму нормального глоточного защитного рефлекса, который сохраняется в течение длительного времени после устранения раздражителя. Рефлекторное смыкание голосовой щели является доминантным и устойчивым рефлексом, возникающим в результате стимуляции верхнего гортанного нерва. Ларингоспазм представляет собой избыточную реакцию, вызванную наличием крови, секрета, фрагментов тканей, в частности при поверхностной анестезии. При поверхностном уровне анестезии стимуляция или манипуляции в ротовой полости, глотке, гортани, верхних отделах брюшной полости, резкие запахи, раздражение слизистой носа участвуют в развитии ларингоспазма. Ларингоспазм чаще развивается после манипуляций в верхних отделах дыхательных путей, особенно при ЛОР-вмешательствах, при которых имеют место кровотечение, наличие секрета и фрагментов тканей. Обычно ларингоспазм проявляется стридором, который может завершиться полной обструкцией дыхательных путей и потребовать немедленных действий. Стратегия, направленная на снижение частоты постэкстубационного ларингоспазма, в частности при проведении ЛОР-вмешательств у детей, включает внутривенное введение лидокаина, местное применение лидокаина внутривенное введение магнезии и экстубацию на фоне глубокой анестезии.

Лечение ларингоспазма включает немедленное отсасывание видимой крови и секрета из дыхательных путей и вентиляцию 100% кислородом через плотно прижатую лицевую маску, которая обеспечивает пневматическое раскрытие дыхательных путей. Прием Larson, принудительное выдвижение нижней челюсти путем нажатия пальцами с двух сторон на тело нижней челюсти в точке, располагающейся непосредственно перед сосцевидным отростком, известной как точка Ларсона, может привести к разрешению ларингоспазма за счет восстановления просвета дыхательных путей и стимуляции.

Основным принципом устранения ларингоспазма является подача 100% кислорода с положительным давлением в конце выдоха либо с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, действующим как пневматическая шина. Отсасывание любого видимого секрета и выполнение этих мероприятий используются в качестве сдерживающего момента, позволяющего снизить глубину анестезии и устранить ларингоспазм. Если все эти сдерживающие мероприятия по обеспечению достаточного воздушного потока не эффективны и развивается десатурация, требуется углубление уровня анестезии путем внутривенного введения пропофола или других внутривенных анестетиков для уменьшения выраженности рефлекторного смыкания голосовой щели, вызывающего ларингоспазм. Если, несмотря на использование 100% кислорода, положительного давления в конце выдоха или постоянного положительного давления в дыхательных путях, а также внутривенных анестетиков, явления ларингоспазма сохраняются и уровень сатурации гемоглобина кислородом продолжает падать, следует рассмотреть применение малых доз сукцинилхолина. Если ларингоспазм не разрешается, необходимо подумать о других причинах постэкстубационного стридора, включая ларингомаляцию, трахеомаляцию, паралич голосовых связок, отек дыхательных путей, гематому, обструкцию мягкими тканями и наличие инородных тел, таких как глоточные тампоны.

Частота ларингоспазма у детей выше, чем у взрослых, и гипоксия развивается более стремительно. В частности, это представляет проблему у детей, которым выполняются ЛОР-вмешательства, и требует особой бдительности и незамедлительного лечения.

Стридор

Стридор представляет собой шумный звук высокого тона, возникающий преимущественно на вдохе в результате турбулентного воздушного потока вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Может быть неотложным состоянием, требующим немедленного вмешательства. Первоначальная терапия одинакова вне зависимости от причины: пациенту в положении сидя через лицевую маску следует подавать 100% кислород и с помощью небулайзера рацемический эпинефрин, 1 мг в разведении 1:1000 на 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, повторно каждые 30 мин и осуществляя мониторинг. Действие эпинефрина обусловлено оседанием мельчайших его капель на воспаленной отечной слизистой и мощным вазоконстрикторным эффектом. Внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,1 мг/кг каждые 6 ч помогает уменьшить отек дыхательных путей, однако эффект достигается через 4-6 ч. Гелиокс значительно увеличивает поток при любом заданном градиенте давления либо позволяет достичь тех же значений потока при меньшем градиенте давления. В отличие от ламинарного потока, при котором сопротивление зависит от вязкости газа, во время турбулентного движения сопротивление зависит от его плотности. Использование гелиокса приводит к резкому снижению сопротивления дыхательных путей и улучшению вентиляции. Однако, чем выше концентрация гелия в газовой смеси, тем ниже FiО.

У пациентов возможно острое развитие стридора в результате различных причин, включая эпиглотит, ларинготрахеобронхит, вдыхание инородного тела, ангионевротический отек, трахеит, ожоги и двухсторонний паралич голосовых связок после хирургического вмешательства. Обычно при остром развитии стридора из-за уменьшения диаметра дыхательных путей выслушивается шумный инспираторный стридор, и у обычного взрослого человека он наиболее выражен при снижении диаметра дыхательных путей до 4 мм. При хроническом стридоре больной постепенно компенсирует уменьшение диаметра дыхательных путей: можно встретить пациента, у которого в состоянии покоя при диаметре дыхательных путей 3-5 мм стридор отсутствует, но становится очевидным при небольшой физической нагрузке.

В практике есть тенденция называть «ларингоспазмом» типовую ситуацию инспираторного стридора после экстубации; разительный эффект прозерина показывает, однако, ведущую роль остаточной кураризации мышц гортани в происхождении этого осложнения. Складки «висят» и на вдохе работают как обратный клапан, перекрывающий просвет входа в гортань тем полнее, чем сильнее вдох  является угрожающим симптомом, его отсутствие не гарантирует, что нет никаких проблем со стороны дыхательных путей. Причинами хронического стридора являются подсвязочный стеноз, ларингомаляция, злокачественные новообразования, объемные образования средостения, мембраны, кисты и сосудистые мальформации.

Травма дыхательных путей

Травма дыхательных путей может возникать в результате тупых или проникающих повреждений, ожогов, ингаляционных поражений и ятрогенных причин. Первоначальная реакция зависит от степени повреждения дыхательных путей, и пациентам с очевидным респираторным дистрессом требуется немедленное вмешательство по обеспечению проходимости дыхательных путей. Незамедлительное обеспечение проходимости дыхательных путей может включать оротрахеальную интубацию, интубацию через обширные раневые отверстия дыхательных путей либо неотложное хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей под местной анестезией. Фиброоптическая интубация может оказаться чрезвычайно сложной либо может быть не осуществима при выраженной деформации дыхательных путей в сочетании с отеком и кровотечением. Оротрахеальную интубацию должен выполнять опытный практикующий врач при содействии высококвалифицированного ассистента.

При тупой травме гортани следует избегать давления на перстневидный хрящ, так как это может привести к отрыву перстневидного хряща от трахеи. Следует крайне осторожно осуществлять оценку и осмотр пациентов с травмой гортани, так как поздние постановка диагноза и вмешательство могут привести к плохому исходу в отношении состояния дыхательных путей и сохранения голоса. Симптомы, которые позволяют предположить наличие травмы гортани, включают диспноэ, дисфонию, одинофагию, боль, дисфагию и осиплость голоса. Во избежание случайного смещения подвижных фрагментов хрящей, которые могут еще больше нарушить проходимость дыхательных путей, следует осуществлять тщательную и осторожную оценку пациента. Обследование пациента может выявить ссадины на передней поверхности шеи, подкожную эмфизему, стридор, кровохарканье, шумы, исчезновение пальпируемых ориентиров и признаки пневмоторакса. Ларингоскопия с помощью гибкого фиброскопа может выявить отек, гематому и аномальное положение голосовых складок.

Пациентам с травмой шеи, у которых отмечается нестабильная гемодинамика или имеется видимое повреждение верхних дыхательных путей и пищевода, требуется выполнение срочного хирургического вмешательства. Ятрогенная травма, приводящая к дисфункции перстнечерпаловидного сочленения, параличу голосовых складок, формированию гранулемы, гематомы или подскладочному стенозу, является частой причиной осложнений после обычной интубации трахеи.

Травма лица

Повреждения нижней челюсти, средней части лица и переломы типов Ле Фор I, II и III могут сопровождаться тяжелыми кровотечениями с риском аспирации крови, костных обломков, утраченных зубов и фрагментов мягких тканей. Обеспечение проходимости и безопасности дыхательных путей является приоритетной задачей, но она может быть осложнена повреждениями шейного отдела позвоночника, сосудов и головы. Односторонние переломы нижней челюсти обычно стабильны, тогда как двухсторонние переломы – нет.