Особенности анестезии в амбулаторной хирургии. Оптимальные методики анестезии

Значение мониторинга уровня сознания во время общей анестезии в амбулаторных условиях остается противоречивым вопросом. Мониторирование основных показателей жизнедеятельности остается наиболее полезным методом определения глубины анестезии во время операции. Несмотря на то, что значение церебрального мониторинга как вспомогательного метода оценки ответа вегетативной нервной системы на ноцицептивные хирургические стимулы достаточно ограничено, различные исследования говорят о том, что использование церебрального мониторинга может ускорить восстановление после общей анестезии в амбулаторных условиях. Это становится возможным благодаря уменьшению числа случаев «недостаточной» или «избыточной» анестезии при использовании как внутривенных, так и ингаляционных анестетиков для поддержания анесте- зии. Проведенный мета-анализ подтвердил, что более точное дозирование внутривенных и ингаляционных анестетиков во время амбулаторных операций значительно снижает потребность в анестетиках, риск развития ПОТР и время пребывания в отделении выхода из анестезии.

Несколько различных методик, основанных на электроэнцефалографии, были исследованы для более полного выявления корреляции между индексами ЭЭГ, концентрацией анестетика и клиническими признаками глубины анестезии. Биспектральный индекс, индекс физического состояния, спектральная энтропия и энтропия ответа, индекс вызванных слуховых потенциалов и индекс состояния головного мозга – все это обработанные данные ЭЭГ, и используются для оценки седативного и гипнотического эффектов анестетиков на ЦНС. Значения BIS, PSI и CSI являют собой абстрактные величины, варьирующие от 0 до 100, где значение менее 60 ассоциируется с «адекватной» глубиной сна во время общей анестезии, а значения выше 75 обычно отмечаются во время пробуждения. В противоположность BIS, PSI и CSI мониторингу, для оценки угнетающего влияния анестетиков на ЦНС AEP-монитор использует ответ на среднелатентные слуховые вызванные потенциалы. Исследования показывают, что индекс AEP изменяется в дозозависимой манере при использовании седативных и ингаляционных анестетиков, но не опиоидных аналгетиков.

Несмотря на использование различных методик церебрального мониторинга, до сих пор нет «золотого стандарта» оценки глубины анестезии. Идеальный монитор должен отображать строгую корреляцию между индексом глубины анестезии, уровнем сознания и физиологическими реакциями пациента на ноцицептивную стимуляцию, вне зависимости от методики анестезии и с минимальной вариабельностью между пациентами. Например, CSI- индекс не смог надежно предсказать ответ автономной и соматической нервной системы на хирургическую стимуляцию. В исследованиях, где изучались пациенты без миорелаксации, было продемонстрировано, что электромиографическая активность представляет собой помехи, которые не позволяют мониторам достоверно оценить индекс глубины анестезии на основе ЭЭГ. В своей редакционной статье, посвященной церебральному мониторингу, Kalkman и Drummond пишут о том, что все доступные в настоящий момент устройства имеют недостатки при мониторировании «глубины» анестезии. Вряд ли это является удивительным, поскольку эти мониторы измеряют только гипнотическую составляющую анестезии.

Значения индексов церебрального мониторинга обычно ниже, когда у пациентов используются методы стандартного мониторинга, а не церебрального. Эти данные свидетельствуют, что у пациентов поддерживается более «высокий ” уровень анестезии в тех случаях, когда анестезиолог имеет доступ к церебральному монитору. Данные церебрального мониторинга оказывают влияние на использование не только ингаляционных анестетиков, но также опиоидных аналгетиков и симпатолитиков во время поддержания анестезии. Как результат меньшего использования анестетиков и/ или аналгетиков, мониторируемые пациенты быстрее восстанавливаются и раньше соответствуют критериям перевода из отделения выхода из анестезии. Это на 30-90 мин сокращает время пребывания в отделении выхода из анестезии и ускоряет выписку домой после амбулаторных операций. При амбулаторных гинекологических операциях, когда церебральный мониторинг использовался для титрирования изофлурана, скорость и качество восстановления после анестезии было сравнимо с таковыми после анестезии севофлураном.

Одной из проблем «минимизации» использования анестетиков является возможность целенаправленных движений пациентов во время операции, и даже сохранение сознания. Более того, существует мнение, что применение церебрального мониторинга с целью снижения дозы анестетиков и аналгетиков может привести к усилению стрессовой реакции со стороны автономной нервной системы и неблагоприятным клиническим исходам. Предшествующие исследования показали, что конечный клинический результат остается неизменным, когда для контроля острых автономных реакций во время операции используются общие анестетики, опиоидные аналгетики и симпатолитические препараты. В исследовании, проведенном Monk и соавт., указывается на существование корреляции между продолжительностью периода анестезии, при котором значения BIS находились ниже 45, и частотой развития неблагоприятных клинических исходов у пожилых хирургических больных. Несмотря на акцент на быстрое восстановление после амбулаторных операций, не создается впечатления, что у поликлинических пациентов риск сохранения сознания выше, чем у госпитальных пациентов, получающих общую анестезию. С точки зрения пациента, качество восстановления может быть улучшено при использовании церебрального монитора по сравнению с традиционными методами контроля.

Оптимальные методики анестезии

В амбулаторных условиях оптимальная методика анестезии должна обеспечивать отличные операционные условия и быстрое восстановление пациента с возможностью ранней выписки без послеоперационных побочных эффектов или осложнений. Кроме улучшения качества и минимизации стоимости анестезиологического обеспечения, идеальная методика анестезии должна оптимизировать эффективность использования операционной и обеспечивать более раннюю выписку домой. Для амбулаторных операций могут использоваться:

• местная анестезия с внутривенной седацией;

• регионарная анестезия;

• спинальная анестезия;

• общая анестезия.

Мнения о «лучшей» методике анестезии, даже для поверхностных хирургических вмешательств, сильно разнятся. Скорее всего, вместо того, чтобы заниматься поиском идеальной методики анестезии для амбулаторной хирургии, лучше было бы заняться индивидуальным анализом каждого конкретного хирургического вмешательства.

В современных условиях, акцентированных на экономии средств, важно оценивать влияние методики анестезии на весь операционный процесс, т.к. продленное восстановление и снижение эффективности способствуют увеличению стоимости хирургического лечения.

Кроме этого, уровень удовлетворенности пациента оперативным лечением и качеством анестезии выше, если выбранная методика анестезии приводит к меньшему количеству послеоперационных побочных эффектов. Например, рутинное использование противорвотных препаратов во время общей анестезии у пациентов группы риска увеличивает их удовлетворенность. Более того, использование местных анестетиков и/или блокад периферических нервов снижает интенсивность послеоперационной боли после амбулаторных операций вне зависимости от вида анестезии.

На время, необходимое для достижения состояния готовности к выписке домой, оказывает влияние большое количество хирургических и анестезиологических факторов. Основными причинами задержки выписки домой после амбулаторной хирургии являются:

• тошнота;

• рвота;

• головокружение;

• боль;

• продленная симпатическая и моторная блокада.

Несмотря на то, что риск развития ПОТР может быть снижен за счет профилактического использования противорвотных препаратов, ПОТР остается распространенным побочным эффектом общей анестезии и удлиняет время выписки после амбулаторной хирургии. Основная причина, из-за которой происходит задержка выписки после спинальной анестезии – остаточная симпатическая и моторная блокада, которая приводит к задержке самостоятельного мочеиспускания и тормозит активизацию больного. Эти побочные эффекты могут быть минимизированы так называемой спинальной анестезией минидозами лидокаина с фентанилом. Другими проблемами при спинальной анестезии являются боль в спине, постпункционная головная боль и транзиторная радикулопатия. Применение МАП характеризуется наиболее низким риском развития послеоперационных побочных эффектов, однако при выполнении блокады периферического нерва существует риск развития транзиторного паралича. Другой проблемой является то, что многие пациенты предпочитают общую анестезию во время операции.

Комбинирование современных анестетиков с неопиоидными аналгетиками, профилактика ПОТР и использование ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей позволяет обеспечить лучшее время восстановления, чем при МАП. Исследования показывают, что амбулаторные пациенты после грыжесечения и операций на молочной железе могут передвигаться через 30 мин и быть выписаны через 60 мин после общей анестезии. В тех случаях, когда требуется интубация трахеи, использование минимально эффективных доз опиоидных аналгетиков короткого действия или симпатолитиков может облегчить течение процесса раннего восстановления и обеспечить выписку в более ранние сроки после амбулаторных операций.

Экономия средств, связанная с новыми методиками анестезии, утрачивается, если практика учреждения устанавливает период обязательного минимального пребывания в отделении выхода из анестезии. Заявления об уменьшении общей стоимости лечения за счет ранней выписки часто базируются на предположении, что существует линейная связь между продолжительностью лечения и стоимостью медицинской помощи. В связи с тем, что расходы на персонал скорее полуфиксированы, чем вариабельны, дополнительные 15-30 мин пребывания пациента в отделении выхода из анестезии не увеличивают стоимость лечения, если только отделение не работает с полной загрузкой. Тем не менее, концепция fast-track не уменьшает общую нагрузку на сестринский персонал и связанные с этим расходы после амбулаторной хирургии.

Взаимосвязь между снижением расходов и переводом больных, минуя отделение выхода из анестезии, вероятно, более тесная, т.к. основной фактор, определяющий стоимость периода восстановления, связан с пиковым количеством пациентов, поступающих в отделение выхода из анестезии. Концепция fast-track может позволить нанимать меньшее количество сестер или сочетать менее квалифицированных и, соответственно, менее оплачиваемых сестер с квалифицированным персоналом отделения выхода из анестезии, и, следовательно, уменьшать расходы на «сверхурочные» для персонала в отделениях амбулаторной хирургии. Сокращение времени анестезии, отсутствие необходимости пребывания в отделении выхода из анестезии и сокращение времени пребывания в стационаре одного дня уменьшают общие расходы учреждения. Исследования также показывают, что применение методики fast-track у амбулаторных пациентов ускоряет выписку домой.

Комбинация низкой стоимости и высокой удовлетворенности пациентов говорит о том, что наиболее качественной методикой анестезии по принципу цена/качество может быть методика МАП, если хирургическое вмешательство может быть выполнено под этим типом анестезии. Тем не менее, успех этой методики зависит не только от анестезиолога, но и от навыков хирурга, который должен обеспечить эффективную инфильтрацию местного анестетика и бережно обращаться с тканями во время операции. Поверхностные операции могут быть выполнены под местной анестезией без всякого мониторинга и внутривенных адъювантов в тех ситуациях, когда местная анестезия способна обеспечить полную аналгезию, а пациент не возражает находиться в сознании и быть в курсе событий, происходящих в операционной. Тем не менее, проспективное рандомизированное сравнение инфильтрационной, спинальной и общей анестезии, проведенное шведскими хирургами, выявило, что технические трудности и наиболее интенсивная боль во время операции наблюдались при использовании местной анестезии.

Концепция fast-track

Амбулаторная анестезия преследует две цели:

• это быстрое и безопасное создание удовлетворительных условий для проведения диагностических и терапевтических вмешательств;

• с другой стороны, обеспечение быстрого восстановления с минимальным количеством послеоперационных последствий.

Если тщательное титрование препаратов короткого действия позволяет безопасно переводить пациентов из операционной в палату пробуждения с менее интенсивной нагрузкой, многие пациенты могут быть выписаны домой в течение 1 ч после операции, что позволяет экономить средства. Отсутствие необходимости перевода пациента в отделение выхода из анестезии после амбулаторных операций получило название концепции «fast-track». Концепция fast-track может быть также воплощена непосредственно в пределах отделения выхода из анестезии за счет создания на базе отделения специальной зоны для пациентов, не требующих специализированного/интенсивного лечения. Такая организация работы и являет собой ключевой компонент оказания всесторонней помощи в амбулаторной хирургии.

Критерии отбора пациентов для методики fast-track еще более жесткие, чем стандартные критерии выписки из ОВА – все это для снижения потребности в сестринских манипуляциях, в условиях меньшей численности персонала. Использование методов анестезии, обеспечивающих более быстрое восстановление, приводит к тому, что в раннем послеоперационном периоде меньшее количество пациентов остается в состоянии глубокой седации, снижается риск развития обструкции верхних дыхательных путей, десатурации и нестабильной гемодинамики, что в конечном итоге уменьшает потребность в сестринских манипуляциях. Методики анестезии, обеспечивающие быстрое пробуждение, снижают потребность в «интенсивной» сестринской помощи в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, хорошо организованная программа fast-track может позволить клинике использовать меньшее количество сестринского персонала в ОВА, что значительно снижает расходы.

Концепция fast-track вызывает все большее одобрение среди пациентов всех возрастов. При использовании специфических критериев отбора концепция fast-track осуществима и выгодна и при амбулаторных операциях у детей. Подобным же образом, при использовании короткодействующих препаратов для общей анестезии данная концепция может быть применена и у пожилых пациентов. Подавляющее большинство амбулаторных пациентов более не нуждаются в наблюдении в отделении выхода из анестезии после операции. Отсутствие необходимости в наблюдении пациентов в ОВА после амбулаторной хирургии коленного сустава снижает количество незапланированных госпитализаций. Основной причиной, приводящей к невозможности осуществления программы fast-track у амбулаторных пациентов после лапароскопических операций, является выраженная остаточная седация после пробуждения. К другим причинам относятся остаточная мышечная слабость и хирургические осложнения. Если побочных эффектов не удается избежать, отказ от наблюдения за пациентом в ОВА может привести к увеличению числа сестринских манипуляций в менее специализированном отделении.

Тщательное титрование анестетиков и использование церебрального мониторинга на основе ЭЭГ приводит к более быстрому пробуждению после анестезии, и за счет расчета времени, необходимого для достижения критериев fast-track, можно, в действительности, ускорить выписку. В то время как применение короткодействующих анестетиков с быстрым началом действия облегчает течение раннего периода восстановления после общей анестезии, «превентивное» введение неопиоидных аналгетиков и антиэметиков уменьшает количество послеоперационных побочных эффектов и ускоряет как раннюю, так и позднюю фазы восстановления после амбулаторной хирургии. В сравнении с обычным процессом восстановления пациенты при применении методики fast-track готовы к выписке на 30-90 мин раньше.

Мультимодальный подход к минимизации побочных эффектов

Поскольку все более сложные вмешательства выполняются с использованием минимально инвазивных хирургических методик, способность эффективно контролировать такие послеоперационные побочные эффекты, как боль и ПОТР, может определять в каких условиях можно выполнять ту или иную операцию. Использование мультимодального подхода в периоперативном периоде привело к улучшению результатов хирургического лечения.

Наиболее экономически обоснованной комбинацией для профилактики ПОТР является дроперидол, дексаметазон и непатентованный ондансетрон. Амбулаторным пациентам с высоким риском развития ПОТР определенную пользу может принести назначение антагонистов 5-НТ3-рецепторов продленного действия, NK-1 антагониста, трансдермального скополаминового пластыря, и браслетов для стимуляции акупунктурных точек. Использование неопиоидных аналгетиков как компонентов мультимодальной аналгезии снижает количество побочных эффектов, вызванных опиоидами, и увеличивает удовлетворенность пациентов.

В исследовании, где сравнивалось использование кеторолака и глюкокортикоидов, как аналитических адъювантов при амбулаторных операциях было продемострировано, что парентеральное введение НПВС не только обеспечивает более эффективную послеоперационную аналгезию, но и снижает ПОТР в раннем восстановительном периоде. Тем не менее, дополнительное использование дексаметазона пролонгирует аналгетический эффект НПВС. В дополнение к мультимодальной терапии ПОТР и отказу от опиоидных аналгетиков, проведение адекватной гидратации уменьшает тошноту и другие побочные эффекты в послеоперационном периоде.

Мультимодальный подход к обеспечению послеоперационной аналгезии является необходимым условием в амбулаторных условиях. Неудивительно, что боль является основным фактором, осложняющим восстановление и задерживающим выписку после амбулаторной хирургии. Включение в мультимодальный режим обезболивания небольших доз кетамина улучшает послеоперационную аналгезию и функциональный исход после болезненных хирургических вмешательств. Кроме эффективного мультимодального режима аналгезии, нефармакологические факторы могут также влиять на интенсивность послеоперационной боли. Например, более низкий уровень боли и более быстрая реабилитация отмечались при использовании безгазовой методики в сравнении с обычной методикой инсуффляции СО₂ при минилапароскопической холецистэктомии. В сравнении со стандартной инсуффляционной методикой использование закиси азота для пневмоперитонеума и инсуффляция подогретых газов также снижают интенсивность послеоперационной боли.

После амбулаторных операций, когда пациенты выписываются домой из хирургического отделения, боль должна купироваться простыми пероральными аналгетиками. Хотя мощные, быстро действующие опиоидные аналгетики применяются для лечения умеренной и выраженной боли в раннем восстановительном периоде, эти препараты увеличивают риск развития ПОТР и могут способствовать задержке выписки после амбулаторных операций. Ввиду потенциальных побочных эффектов опиоидных препаратов, все большее внимание уделяется парентеральным НПВС, которые эффективно уменьшают потребность в опиоидсодержащих аналгетиках и способствуют более ранней выписке домой. Тем не менее, более дешевые пероральные НПВС также демонстрируют высокую эффективность после выписки. Периоперационное назначение оральных ингибиторов циклооксигеназы-2 становится все более популярным, поскольку они лишены отрицательного влияния на функцию тромбоцитов. Пероральный прием целекоксиба – это простой и экономичный способ снизить интенсивность боли и уменьшить время выписки после амбулаторных операций. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что использование 400 мг целекоксиба в день операции и на протяжении последующих трех дней положительно влияет на функцию ЖКТ, возобновление физической активности и удовлетворенность пациента. Более того, при использовании мультимодального режима обезболивания, включающего НПВС и местную анестезию, дополнительное назначение глюкокортикоидов удлиняет продолжительность аналгезии. Парацетамол является экономичной альтернативой традиционным НПВС, если его эффективная доза назначается до окончания операции. Также разработан парацетамол для парентерального введения, что быстро стало значимым дополнением к режиму мультимодальной аналгезии.

Один из ключевых моментов облегчения восстановительного процесса – это рутинное использование местной анестезии, как части мультимодального подхода. Использование местных анестетиков для обезболивания при МАП, а также в качестве адъюванта во время общей и региональной анестезии, обеспечивает прекрасную аналгезию во время раннего послеоперационного периода и выписки. Даже простая инфильтрация послеоперационной раны раствором местного анестетика улучшает обезболивание после операций на нижнем отделе живота, периферических операций на конечностях и даже лапароскопических вмешательств. Блокады периферических нервов также могут быть использованы для уменьшения послеоперационной боли, однако их положительный эффект на результаты лечения достаточно ограничен, если только длительность блока не простирается на период после выписки. Применение систем продленной инфузии местных анестетиков после больших ортопедических операций улучшает качество обезболивания за счет продления действия периферического блока после выписки.

При лапароскопических операциях абдоминальная боль может быть снижена за счет введения местного анестетика в места установки портов и область хирургической раны. Боль в области плеча является распространенной проблемой после лапароскопических операций и может быть уменьшена субдиафрагмальной инстилляцией раствора местного анестетика. Введение местных анестетиков в область хирургической раны уменьшает послеоперационную боль и риск ПОТР. После лапароскопической хирургии колена инстилляция 30 мл 0,5% бупивакаина внутрь сустава снижает потребность в опиоидных аналгетиках и обеспечивает более раннюю активизацию и выписку. Использование адъювантов в комбинации с внутрисуставным введением местных анестетиков может еще больше снизить интенсивность боли после артроскопических вмешательств. Новые лекарственные средства, такие как капсикам, обеспечивают аналгезию за счет изменения ноцицептивного потока на уровне периферических нервных окончаний. И наконец, простые методики электроаналгезии также могут использоваться в качестве нефармакологического компонента мультимодальной аналгезии. Рост сложности хирургических операций, выполняемых амбулаторно, требует дальнейшего развития методик послеоперационного обезболивания вне хирургического отделения.

Bisgaard считает, что «опиоиды должны использоваться только в том случае, когда методики неопиоидной аналгезии неэффективны». Несмотря на утверждения, что так называемая «превентивная» аналгезия, за счет предотвращения развития центральной сенситизации, обеспечивает лучший контроль над болью, данная методика не несет в себе каких-либо значимых преимуществ в сравнении с обычными режимами мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде. Назначение целекоксиба после пластической хирургии было так же эффективно, как и его применение до и после операции. Интересно, что периоперационное внутривенное введение лидокаина улучшает исход у пациентов после лапароскопических операций. Поскольку в будущем все больше обширных операций будет выполняться в амбулаторных условиях, требуется развитие более безопасных, простых и эффективных систем введения аналгетиков для обеспечения адекватного лечения послеоперационной боли.

Анестезия в условиях врачебного офиса представляет собой вариант амбулаторной анестезии, который привлекает к себе все больше внимания. Ralph Waters, практически 100 лет назад, первым начал практиковать анестезию в условиях врачебного офиса в Су-Сити, штат Айова. В ответ на периодические просьбы дантиста о проведении анестезии доктор Waters устроил «скромный офис с комнатой ожидания, маленькой операционной и примыкающей к ней комнатой, в которой находилась кушетка, на которой пациент мог полежать после анестезии до того, как пойти домой». У более чем 30000 пациентов, 72% которых проводилась «глубокая седация» или общая анестезия для ЛОР-операций в условиях офиса, уровень осложнений составил 1,3%, и только двум пациентам потребовалась госпитализация. В обзоре, включающем в себя более 4000 пациентов, которым проводились операции в условиях офиса с МАП, уровень послеоперационных осложнений составил менее 0,1%, и только два пациента были госпитализированы.

На протяжении многих лет простые, минимально инвазивные операции проводились в офисе врача. В работе принимают участие сертифицированные сестры-анестезисты, стоматологи-анестезиологи и, все в большей степени, анестезиологи общей практики. Установлено, что на настоящий момент только 5-10% амбулаторных вмешательств выполняется в условиях врачебного офиса, и ожидается, что это число к 2010 г. увеличится до 20%. Количество и разнообразие хирургических вмешательств неуклонно растут. В условиях растущего давления со стороны страховых компаний по поводу снижения стоимости хирургических операций, хирурги и анестезиологи переводят лечение в учреждения, где они имеют более прямой контроль над затратами.

Офисные учреждения имеют меньший уровень накладных расходов, чем госпитали и автономные хирургические центры, и часто более комфортабельны и удобны для пациентов. Важны правильный подбор пациентов и следование обычным стандартам оказания безопасной анестезиологической помощи. Предоперационная оценка должна основываться на том же «клиническом чутье» и здравом смысле, что и в автономных хирургических центрах. Пациенты с потенциально трудными дыхательными путями вряд ли являются хорошими кандидатами для анестезии в условиях офиса. Критерии отбора больных также должны учитывать инвазивность хирургического вмешательства.

Оптимальная методика анестезии в условиях врачебного офиса такая же, как и в госпитальных условиях и в автономных хирургических центрах. В большинстве случаев это – использование местной анестезии с внутривенной седацией. Пропофол используется как для седации, так и для индукции и поддержания анестезии, вкупе с севофлураном и десфлураном. Было продемонстрировно, что закись азота уменьшает потребность в пропофоле и позволяет выписывать пациентов в течение 60 мин после окончания операции в офисных условиях, не увеличивая риска развития ПОТР. Использование больших доз опиоидных аналгетиков усиливает кардиореспираторную депрессию без обеспечения большей комфортности пациента. Большинство офисов не имеет кушеток или кроватей для пробуждения, и пациенты должны быть в состоянии встать с операционного стола и переместиться в больничное кресло или самостоятельно перейти в зону отдыха и дожидаться момента, когда они будут готовы одеться и поехать домой.

Несмотря на то, что современная практика анестезии в условиях офиса относительно нова в США, офисная стоматологическая анестезия в Великобритании существует уже на протяжении нескольких десятилетий. После обзора смертельных исходов, связанных с анестезией в условиях стоматологического офиса, в Великобритании было рекомендовано, чтобы все наркозы проводились аккредитованными анестезиологами, в обучении которых был период работы в стоматологической анестезиологии. Также были созданы рекомендации по наличию реанимационного оборудования и доступности препаратов для экстренных ситуаций. В течение нескольких лет после публикации доклада Poswillo, количество офисов, предлагающих общую анестезию при стоматологическом лечении, значительно сократилось. Высокая стоимость оборудования и поддержания деятельности оказалась основной причиной для изменения существующей практики. Исходя из опыта Великобритании, становится ясно, что для успешного развития офисной анестезии в Соединенных Штатах необходимо рассматривать вопросы, которые касаются не только стоимости.

Стандарты оказания помощи в офисных условиях, установленные Американским обществом анестезиологов, Американской ассоциацией медсестер-анестезистов и Объединенным комитетом по аккредитации лечебных учреждений включают следующее:

• Прием на работу соответствующим образом обученного и сертифицированного анестезиологического персонала.

• Наличие должным образом обслуживаемого анестезиологического оборудования.

• Ведение документации, как и во всех других хирургических клиниках.

• Использование оборудования для мониторинга в соответствии со стандартами ASA.

• Наличие ОВА или палат для восстановления, укомплектованных соответствующим образом обученным средним медперсоналом, и наличие конкретных инструкций по выписке пациентов.

• Наличие оборудования для оказания помощи в экстренных ситуациях.

• Заключение письменных договоров об экстренной транспортировке пациентов с учреждением, в котором может быть оказана более полная помощь.

• Осуществление и документация программы обеспечения качества медицинской помощи.

• Организация программ повышения квалификации для врачей и другого персонала.

• Наличие стандартов безопасности, которые не могут быть нарушены ради удобства пациента или экономии средств.

Помимо обеспечения безопасной анестезии, у современного анестезиолога, работающего в условиях врачебного офиса, есть возможность расширить свою роль до уровня врача периоперационного периода. Эта деятельность может повысить информированность населения о важности роли анестезиолога при амбулаторных операциях и улучшить профессиональный имидж нашей специальности. Пациенты и медицинские работники должны быть уверены, что в офисе следуют тем же самым стандартам оказания помощи, которыми руководствуются в стационарах или автономных амбулаторных хирургических клиниках.

Анестезия вне операционной

Анестезиолога могут вызвать для проведения анестезиологического пособия на все большее количество манипуляций, которые проводятся вне операционных. Наиболее распространенными из этих процедур являются:

• электросудорожная терапия;

• дистанционная ударно-волновая литотрипсия;

• нейрорадиологические процедуры, включая магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию.

Наркозно-дыхательные аппараты в этих отделениях могут быть устаревших моделей, а уровень мониторинга и обеспечение препаратами может быть более ограниченным в сравнении с операционной. Коллегиальная помощь, как правило, недоступна, а медсестры этих отделений часто не знакомы с анестезиологическими препаратами, аппаратурой и действиями анестезиолога. Следовательно, анестезиолог должен быть бдителен при проверке наркозного аппарата и знать, где находятся оборудование и препараты для проведения реанимационных мероприятий.

Как и при вмешательствах, выполняемых в амбулаторных или офисных условиях, пациенты должны внимательно отбираться и оцениваться перед любой процедурой, требующей введения анестетиков. Методики анестезии, использующиеся для этих вмешательств, должны обеспечивать быстрое восстановление с минимальным количеством побочных эффектов, а пациенты – соответствовать всем требованиям, предъявляемым при выписке после вмешательств в условиях операционной. Многие из этих процедур имеют специфические анестезиологические особенности и хорошо известные осложнения. Методики анестезии, используемые для ДУВЛ, сильно изменились за последние несколько лет. С разработкой новых литотрипторов необходимость в ваннах с водой отпала, прицеливание производится более точно, соответственно, требуется меньшее количество ударов.

Также для литотрипсии камней желчного пузыря и мочевыводящих путей описана методика аналгезии под управлением больного на основе алфентанила или ремифентанила. Кроме того, существует методика с использованием мидазолама, инфузии пропофола и продленной инфузии ремифентанила. Блокада межреберных нервов также может улучшить комфорт пациента во время экстракорпоральной литотрипсии. Для седации и аналгезии во время ДУВЛ использовалась даже электроакупунктура.

В целом, дополнительно к работе на базе офиса врача, от анестезиолога требуется обеспечение седации и анестезии в большом количестве разнообразных мест. Иски, связанные с анестезией вне операционной, расследуются более тщательно, и случаи некачественного лечения встречаются чаще, чем при работе в операционной. Неадекватная оксигенация или невозможность проведения адекватной вентиляции легких были наиболее частыми причинами развития осложнений. Следовательно, проведение минимального мониторинга и умение обеспечить проходимость дыхательных путей требуется от всего персонала, задействованного в проведении седации и аналгезии. При должном управлении хирургия на базе врачебного офиса является безопасной и экономически эффективной.

• Магнитно-резонансная томография.

МРТ стала высоко популярной неинвазивной радиологической диагностической процедурой благодаря высокому качеству получаемых изображений. При МРТ пациенты на протяжении 30-60 мин находятся в шумном закрытом пространстве. Некоторые пациенты по причине возраста, нарушения ментального статуса или боли не могут сотрудничать с персоналом на протяжении всей процедуры диагностики и для получения качественных снимков требуют либо общей анестезии, либо внутривенной седации-аналгезии. Движение пациента во время любой части исследования может ухудшить качество изображения. Следовательно, анестезиолог все чаще оказывается вовлечен в оказание помощи пациентам при проведении МРТ и спектроскопии. Сильное магнитное поле и необходимость в специальных помещениях для томографов создают ряд проблем при проведении анестезии. Особенности мониторирования пациентов во время МРТ включают следующее:

• Оборудование с содержанием ферромагнитных материалов, включая мониторы, а также кредитные карты, ключи, скрепки для бумаг, булавки, ручки должны находиться за пределами магнитного поля.

• При нахождении пациента в томографе доступ к нему и обзор ограничены.

• Могут возникать помехи и нарушения работы медицинского оборудования, вызванные изменяющимся магнитным полем.

• Токи утечки, генерируемые оборудованием для мониторинга, могут снизить качество изображения.

Эти особенности создают диссонанс между требованиями к мониторингу во время анестезии, в соответствии со стандартами ASA, и качеством получаемого изображения. В настоящее время стали доступными новые наркозные аппараты и помпы, которые не содержат железа. В виду того, что мониторы старого образца должны находиться на расстоянии от пациента, возрастает опасность разъединения и перегиба внутривенных систем, дыхательного контура и отведений монитора. В идеале необходимо два члена анестезиологической бригады: один находится у пациента, а другой снаружи – рядом с монитором. К сожалению, расходы на персонал в данном случае возрастают, и не все учреждения могут себе это позволить.

• Эндоскопическое отделение.

На протяжении многих лет эндоскописты использовали седацию с сохранением сознания при гастроэнтерологических процедурах. Седация не только улучшает комфорт пациента во время эндоскопии, но и влияет на согласие больного на повторные обследования. Существуют определенные стандарты мониторинга и методики седации в помощь эндоскописту. Тем не менее, возникают ситуации, когда необходима помощь со стороны анестезиолога. Например, эндоскопические вмешательства у неуправляемых пациентов со сложной сопутствующей патологией или в ситуациях, когда предыдущие попытки проведения исследования под седацией под управлением эндоскописта были безуспешны.

Важной особенностью при планировании анестезиологического пособия является положение пациента. Пациент для облегчения исследования часто ложится на бок или живот, и эта позиция может создавать определенные трудности при проведении реанимационных мероприятий в случае кардиореспираторной депрессии. При эндоскопии верхних отделов ЖКТ или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии эндоскоп вводится через рот, что приводит к необходимости «делить» дыхательные пути с эндоскопистом. Для безопасного и быстрого выполнения этих вмешательств необходим командный подход и совместная работа эндоскопистов, радиологов и анестезиологов.

Использование ЭСТ для вызывания большого судорожного припадка было впервые описано в 1938 г., и данная методика выполнялось без анестезии практически на протяжении 30 лет. В настоящее время в США количество этих процедур, выполняемых под общей анестезией, превышает количество коронарных реваскуляризаций, аппендэктомий и грыжесечений. Значительно выросла роль ЭСТ в лечении острой и медикаментозно резистентной хронической депрессии и маниакальных состояний, а также шизофрении с аффективными расстройствами, суицидальными наклонностями, симптомами бреда, вегетативными нарушениями, апатией и кататоническими симптомами. ЭСТ – это высоко эффективная и безопасная методика, которая применяется у большого количества пациентов высокого риска. Обычно в начальной фазе ЭСТ выполняется три раза в неделю, общим числом 8-12 процедур. При поддерживающей терапии процедура может выполняться с прогрессивно увеличивающимися интервалами – от одного раза в неделю до одного раза в месяц.

Анестезия при ЭСТ обычно ограничивается введением индукционной дозы внутривенного анестетика с последующим использованием коротко действующего миорелаксанта. Несмотря на то, что восстановление после использования внутривенных анестетиков протекает примерно одинаково, метогекситал остается препаратом выбора, поскольку он характеризуется более продолжительным временем судорог, более быстрым пробуждением и меньшим количеством побочных эффектов. Что интересно – пациентам, у которых использовался пропофол, требовалась более длительная начальная фаза ЭСТ. Тем не менее, если у пациентов наблюдались очень продолжительные судороги, то пропофол мог использоваться, как альтернатива метогекситалу. В том случае, если внутривенные анестетики сокращают длительность судорожного периода, дополнительное в/в введение 50-100 мкг ремифентанила может увеличить продолжительность судорог, за счет снижения общей дозы анестетика. Большое количество разнообразных сердечно-сосудистых препаратов широко используется для подавления острых ответов со стороны гемодинамической системы, вызываемых электрическими стимулами и судорожной активностью.

Во время процедуры используется стандартный неинвазивный мониторинг, а вентиляция легких осуществляется через лицевую маску и дыхательный контур многократного использования. Кроме того, используются препараты, уменьшающие гиперсаливацию. В ситуациях, когда может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей, также могут использоваться воздуховоды типа Guedel. Ларингеальная маска является прекрасным средством поддержания проходимости дыхательных путей в ситуациях, когда трудно подобрать лицевую маску. Интубация трахеи выполняется редко. Наличие церебрального мониторинга позволяет более точно титровать анестетики и в рефрактерных случаях синхронизировать судорожный разряд ЭСТ.

Дозирование анестетиков, миорелаксантов и симпатолитиков должно основываться на индивидуальных потребностях каждого пациента, и применение этих препаратов при всех последующих процедурах зависит от течения предыдущих анестезий. Несмотря на то, что Kellner рекомендует простой, «модальный» подход к анестезии при ЭСТ, чувствительность к препаратам сильно варьирует и также зависит от возраста, конституции тела, медикаментозного лечения и сопутствующей патологии пациентов. Учитывая, что у большого числа пациентов есть сопутствующая сердечно-сосудистая патология, для поддержания гемодинамической стабильности и достижения наилучшего результата после ЭСТ необходимо тщательное титрование широко используемых симпатолитиков. Поскольку клиническая эффективность ЭСТ основана на достижении адекватного судорожного припадка при каждой процедуре, анестезиолог должен обладать знаниями о факторах, которые оказывают влияние на продолжительность судорожной активности.