Динамические морщины. Устранение с помощью Ботокса

Инъекции ботулотоксина могут выполняться в определенные группы мышц для того, чтобы вызвать временный паралич, вследствие чего смещение кожи и образование морщин над соответствующими мышцами становится невозможным. Выполнение инъекций ботулотоксина оправданно только при динамических морщинах, известных также как «морщины при движении». При статических морщинах («морщины в покое») применение ботулотоксина нецелесообразно, хотя продолжительное применение ботулотоксина позволяет предотвратить возникновение статических морщин у тех людей, у которых уже есть динамические морщины. Ботулотоксин может применяться в сочетании с дермальными филлерами и методиками по восстановлению поверхности кожи, что позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов и повысить удовлетворенность пациентов лечением. В области верхней части лица имеются четко дифференцированные группы мышц, в которые опытный специалист может выполнять инъекции селективно. В области нижней части лица группы мышц дифференцированы не столь четко, вследствие чего выполнить селективные инъекции бывает сложнее. Постинъекционная гипотония обычно появляется на 3-7-й день после выполнения инъекции (на 2-3-й день после инъекции Ксеомина). В некоторых случаях выраженность эффекта может нарастать на протяжении 14-21 дня.

При использовании Ботокса разведите содержимое флакона (100 ЕД препарата) в 2,5 мл физиологического раствора NaCl без консервантов. Получится 4 ЕД препарата на 0,1 мл. При использовании препаратов Релоксин/Диспорт разведите содержимое флакона (500 ЕД препарата) в 2,5 мл физиологического раствора NaCl без консервантов. Получится 20 ЕД препарата на 0,1 мл. При использовании Миоблока разведите содержимое флакона (2500 ЕД препарата) в 1,2 мл физиологического раствора NaCl. Получится 200 ЕД препарата на 0,1 мл. Инъекции рекомендуется выполнять шприцем объемом 1 мл и иглой 30-го калибра.

• Межбровная область.

В межбровной области целесообразно выполнять инъекции 0,1 мл препарата (4-6 ЕД Ботокса или Ксеомина в точку) поочередно в каждую мышцу, сморщивающую бровь, и такой же объем в мышцу гордецов. В настоящее время инъекции в межбровную область являются единственными в своем роде, поскольку они одобрены FDA для применения по косметическим показаниям. Также FDA рассматривает вопрос об одобрении инъекций Релоксина в межбровную область. В ходе плацебо-контролируемого исследования, проведенного двойным слепым методом (с участием 221 человека с морщинами в межбровной области), B.Rzany изучал терапевтические свойства препарата Диспорт. Участникам исследования в межбровную область выполнялись инъекции 30, 50 ЕД препарата ли плацебо. Затем на протяжении 16 недель осуществлялось динамическое наблюдение.  Спустя 4 недели после начала исследования существенных различий результатов в терапевтических группах выявлено не было. Частота положительного ответа на инъекции 30 и 50 ЕД Диспорта по сравнению с группой плацебо составила соответственно 86,1% против 18,9% и 86,3% против 7,9%41.

Мужчинам или пациентам с более развитой мускулатурой может потребоваться выполнение инъекций в 2 точки кверху от мышцы, поднимающей бровь. L.Baumann пришла к выводу о том, что инъекции 20 ЕД препарата в межбровную область являются эффективными для устранения морщин у большинства мужчин, причем в таких случаях сохраняется естественный взгляд. В рамках одного из исследований было продемонстрировано, что выполнение инъекций 40-60 ЕД препарата в межбровную область характеризовалось более высокой эффективностью у мужчин. Врач должен выполнять инъекции крайне аккуратно и избегать попадания иглы в надкостницу, поскольку в противном случае может возникнуть постинъекционная головная боль. После выполнения инъекции в мышцу гордецов рекомендуется массировать данную область в латеральном направлении, вдоль спинки носа, для того чтобы обеспечить лучшее проникновение токсина в мышцу, опускающую бровь, порцию мышцы гордецов, что позволяет слегка поднять медиальный край брови и омолаживает лицо. Адекватное выполнение инъекций ботулотоксина в межбровную область или в «межбровную борозду» устраняет эффект «нахмуривания», а также делает взгляд расслабленным и менее агрессивным. Кроме того, расслабление этих мышц на протяжении длительного времени может предотвратить или, по крайней мере, уменьшить выраженность морщин в области бровей.

• Область лба.

Ботулотоксин типа А применяется в клинической практике гораздо шире, чем это обозначено рекомендациями FDA (средство для устранения морщин в межбровной области). Использование по расширенным показаниям разрешено лицензированным специалистам и относится к категории «применение не по основным показаниям». Для устранения морщин в области лба рекомендуется выполнить инъекцию 0,1 мл препарата (4 ЕД Ботокса или Ксеомина) в лобной области. Выполнение инъекций для устранения морщин в области лба является самым настоящим искусством, поскольку форма бровей при этом может измениться кардинально. Таким образом, перед выполнением инъекций в область лба врачу следует решить, хочет ли он увеличить выраженность дугообразного изгиба брови для выравнивания брови в горизонтальном направлении. Как правило, женщины предпочитают более дугообразную форму бровей (женственный взгляд), а мужчины - более горизонтальную форму бровей. В области лба рекомендуется выполнять инъекции таким образом, чтобы в тех местах, где наблюдается движение мышц при подъеме бровей, на площадь 1 см² приходилась как минимум одна инъекция. Принципиально важно не использовать одну и ту же схему инъекции для разных пациентов. Следует выполнять процедуру с учетом размеров и формы лба конкретного пациента. Кроме того, следует также учитывать расположение бровей над верхним краем глазницы. Низко посаженные брови могут еще больше сместиться книзу после инъекционного введения ботулотоксина в область лба. Таким образом, данная тактика борьбы с морщинами неприменима в отношении некоторых пациентов. Для устранения морщин у пациентов с низко посаженными бровями рекомендуется выполнять инъекции в верхнюю часть лба. Используйте рекомендации, приведенные в данной главе, как ориентировочные указания и варьируйте методики выполнения инъекций в зависимости от анатомических особенностей лба каждого конкретного пациента для достижения оптимального эффекта. Главными опасностями, подстерегающими врача при выполнении инъекций в область лба, являются следующие моменты:

• нежелательная форма бровей;

• опущение бровей;

• отсутствие видимого эффекта в определенных областях;

• обвисание век.

Важно помнить об опасности избыточного инъекционного введения ботулотоксина в область лба, поскольку это может привести к опущению бровей. Кроме того, следует избегать выполнения инъекций в зону на 1 см выше бровей с целью, уменьшения вероятности возникновения опущения бровей. Пациенты с морщинами в нижней части лба должны быть предупреждены о том, что такие морщины не могут быть устранены при помощи инъекционного введения ботулотоксина и останутся, несмотря на курс проведенного лечения. Стоит также весьма аккуратно выполнять инъекции ботулотоксина лицам с низко посаженными бровями и/или при избыточном развитии кожи век. У пожилых людей, а также у лиц с избытком кожи на верхних веках введение слишком больших доз ботулотоксина в область лба может индуцировать опущение век. Вследствие наложения обвисших тканей бровей на верхние веки возникает нервно-мышечный рефлекс, заключающийся в увеличении активности лобной мышцы (в попытке устранить помеху - обвисшую ткань - из поля зрения), поскольку в противном случае перекрываются поля зрения или нарушается функция верхнего века. В отношении данной категории пациентов для коррекции формы обвисшего верхнего века используется подтягивание лобной мышцы кверху. Оптимальная тактика лечения заключается в блефаропластике на первом этапе с последующим инъекционным введением ботулотоксина. Для лечения с помощью инъекций ботулотоксина идеально подходят пациенты молодого возраста (от 20 до 40 лет), у которых не имеется избытка кожи на верхних веках.

• Эффект «гусиных лапок».

Для устранения эффекта «гусиных лапок» с помощью Ботокса введите 0,1 мл препарата на 1 см латеральнее наружного угла глаза. Затем введите 0,05 мл препарата на 1 см кверху от места первой инъекции и 0,1 мл препарата на 1 см ниже. Если отмечается прогрессирование морщин в медиальном направлении, то можно выполнить инъекцию 0,05 мл препарата на линии края глазницы на расстоянии примерно 1 см от среднезрачковой линии. При использовании Диспорта может потребоваться меньшее число точек для выполнения инъекций, поскольку препарат характеризуется более высокой диффузионной способностью по сравнению с Ботоксом. Выполнение инъекций медиальнее по отношению к среднезрачковой линии не позволяет устранить медиально расположенные морщины и может обусловливать появление эктропиона. Таким образом, рекомендуется избегать выполнения инъекций в данную область. Большинство пациентов не замечают этих морщин до инъекций ботулотоксина и в некоторых случаях ошибочно полагают, что именно ботулотоксин стал причиной таких (ранее незаметных) морщин. При правильном использовании инъекции ботулотоксина позволяют временно устранить эффект «гусиных лапок».

Подъем бровей и микрокапельная методика

На протяжении длительного времени ботулотоксин применялся для поднятия линии бровей за счет введения препарата в межбровную область и в латеральный край брови при относительно небольшом числе мест для выполнения инъекций, а также при относительно большом объеме вводимого ботулотоксина (1,5-2,5 ЕД ботулотоксина типа А). Возможности данной методики инъекционного введения Ботокса в области лба ограничены возможностью индуцирования нежелательного побочного эффекта, заключающегося в опущении верхнего века (вследствие нежелательной диффузии ботулотоксина в мышцу, поднимающую верхнее веко).

Расположение и внешний вид бровей оцениваются в покое и в динамике и зависят от работы нескольких групп мышц, изменяющих форму и расположение бровей. Лобная мышца главным образом выполняет функцию поднимания века. Данному процессу противодействуют септальная и орбитальная порции круговой мышцы глаза, в том числе ее компонент - мышца, опускающая бровь, и мышца гордецов. На положение медиального края брови также большое влияние оказывает мышца, сморщивающая бровь. Кроме того, работа мышц, поднимающих бровь, равно как и мышц, опускающих брови, определяет форму бровей, причем волокна указанных мышц перекрещиваются и участвуют в формировании выражения лица. С возрастом прослеживается тенденция к более низкому расположению бровей, что известно как опущение (птоз) бровей. Вследствие этого размер глаз кажется меньшим, чем в действительности, что нежелательно с эстетической точки зрения.

Опущение кончика носа: методики коррекции/лифтинг кончика носа

На протяжении последних лет ботулотоксин с успехом применяется в рамках лифтинга кончика носа. К настоящему времени существует несколько методик данной процедуры, однако оптимального варианта, одобренного подавляющим большинством специалистов, пока не существует. Положение кончика носа зависит тонуса ряда мышц:

• носовой мышцы;

• мышцы, опускающей перегородку носа;

• мышцы, поднимающей верхнюю губу;

• мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа.

В 2003 г. F.P.Atamoros описал методику, согласно которой в каждую крыльную часть носовой мышцы, а также в мышцу, опускающую перегородку носа, выполняются инъекции по 4 ЕД Ботокса. S.Dayan и J.Kempiners позже описали введение 5 ЕД Ботокса в мышцы, опускающие перегородку носа, и 3 ЕД в мышцы, поднимающие верхнюю губу.