Осложнения при имплантации зубов верхней челюсти

Осложнения при установке имплантатов в области потерянных передних одиночных зубов верхней челюсти в основном включают ослабление винта абатмента, потерю крестильной кости и усадку десны после установки коронки.

Дефицит межзубного сосочка

Межпроксимальная ЦЭГ естественного зуба имеет обратнофестончатый край по отношению к режущему краю. Она следует за схемой альвеолярной межпроксимальной кости, которая расположена более коронарно в межпроксимальных областях, чем в кортикальных пластинках лицевой и язычной сторон. Как результат, глубина зондирования в области сосочка естественного зуба подобна глубине зондирования с лицевой или нёбной стороны. Межпроксимальная кость вокруг имплантата не повторяет такой контур. Как результат, межзубные сосочки, которые выглядят естественно и поднимаются, чтобы заполнить межпроксимальные области между соседними здоровыми зубами, имеют большую глубину зондирования, чем другие поверхности коронки имплантата. Фактически поскольку высота межпроксимальной кости может быть также потеряна рядом с соседними зубами, зубной сосочек также соответствует большей проксимальной глубине зондирования рядом с естественным зубом. Большая глубина борозды увеличивает риск усадки после гингивопластики или позднее при хорошем ежедневном уходе. Как результат, даже через несколько лет ткань может дать усадку и привести к плохой межпроксимальной эстетической ситуации.

Протезное решение может быть использовано, чтобы уменьшить ограничения, связанные с мягкой тканью. Эта методика также полезна, когда операция на мягких тканях не смогла воссоздать идеальную высоту межпроксимального сосочка. Межпроксимальная область может быть пролечена аналогично межпроксимальной области моста трехсекционного НЧП.

Межзубные сосочки редко находятся рядом с мостом несъемного протеза. Межпроксимальные контакты чаще удлиняют по направлению ткани и пришеечную область моста слегка переконтурируют, чем поднимают ткань до контакта. Подобный подход может быть применен к имплантату одиночного зуба. Межпроксимальные контакты на соседних зубах реконтурируют, особенно на нёбном линейном углу, чтобы они стали продолговатыми и вытянутыми по направлению к ткани. Контактные области коронок одиночных зубов удлиняют, особенно на нёбном линейном углу, по направлению к десне. Пришеечную область имплантата одиночного зуба слегка переконтурируют по ширине, подобно мосту несъемного протеза. Эта концепция слегка ухудшает межпроксимальную эстетику. Сосочек не находится так высоко рядом с коронками имплантатов, как между естественными зубами, и пришеечная ширина на 0,5 мм шире. Однако глубина борозды уменьшается на зубе и коронке имплантата, и ежедневные гигиенические условия улучшаются. Кроме того, долгосрочная усадка ткани происходит реже. Эта опция должна быть методом выбора, когда только возможно, и особенно – когда положение верхней губы во время улыбки не обнажает десневые области вокруг зубов.

Осложнением двухсекционного абатмента является ослабление его винта на теле имплантата под зацементированной на абатменте коронкой. Высота коронки является вертикальной консолью и увеличивает силу, действующую на винт абатмента. Следовательно, имплантат одиночного зуба у пациента с потерей кости вследствие заболевания пародонта в анамнезе и большая высота коронки создают более высокий риск ослабления винта абатмента. Удаление цементированной коронки с подвижного абатмента часто затруднено. Чтобы решить эту проблему, через коронку к винту абатмента просверливают отверстие для доступа. Однако это может повредить режущий край и потребовать замены коронки.

Несколько факторов влияют на риск ослабления винта абатмента. Главным из них является парафункция. Пациент с горизонтальным бруксизмом многократно нагружает имплантат ангулированной нагрузкой и увеличивает действующую силу, количество циклов, приводящих к усталостной несостоятельности, угол силы и создает поперечно-сдвигающую нагрузку в зоне контакта. Ослабление винта абатмента можно ожидать у пациента с тяжелым бруксизмом. Чрезмерная окклюзионная нагрузка также повышает риск ослабления винта абатмента. Когда соседние естественные зубы подвижны, коронка имплантата может быть перегружена вследствие действия латеральных и ангулированных сил, особенно у пациента со стискиванием или бруксизмом. Чтобы уменьшить риск перегрузки, нужно выполнить коррекцию окклюзии с использованием сильного прикусывания, которая позволит соседним зубам избегать контакта с коронкой имплантата при движении.

Особенности компонентов имплантата, которые влияют на винтовое соединение, определены и включают:

• высоту шестигранника;

• диаметр платформы;

• дизайн винта;

• количество витков резьбы винта;

• плохую подгонку компонентов;

• неадекватные затягивание винта абатмента и притирку винтов абатмента.

Высота наружного шестигранника прямо пропорциональна силе, действующей на винт абатмента, при любой латеральной нагрузке. Поскольку коронка зацементирована на абатменте и абатмент покоится на платформе имплантата, латеральная сила, действующая на коронку, создает опрокидывающую силу на абатменте. Чтобы высота шестигранника была выше дуги опрокидывающих сил, она должна быть как минимум 1 мм. Однако почти все изготовители имплантатов, используют шестигранник высотой только 0,7 мм, так что почти вся сила направлена на винт абатмента, что увеличивает риск его ослабления. Те же самые опрокидывающие силы формируют дугу с радиусом от наружного края абатмента, противоположного стороне, на которую действует сила, до шестигранника со стороны действия силы. Более крупный диаметр платформы минимизирует силу, действующую на винт абатмента, и может быть показан в местах утерянных клыков или центрального резца, когда это совместимо со всеми другими факторами.

Наиболее распространенным дизайном резьбы винта абатмента является У-образный профиль с углом 30°, который называется в механике фикстурой. Этот клинический дизайн винта распределяет почти весь вращающий момент на первые несколько витков резьбы. Как результат, большинство изготовителей делают только несколько витков резьбы в дизайнах своих винтовых абатментов.

Исследования в области космической промышленности установили, что V-образный профиль с углом 30° недостаточен, чтобы поддерживать целостность винтов на космическом челноке, особенно во время взлета и вхождения в атмосферу Земли. Поэтому был создан новый дизайн, который распределяет вращающую нагрузку на каждый патричный и матричный компонент винта и, следовательно, при дополнительных витках резьбы позволяет в большей степени сопротивляться ослаблению винта. В сообщениях о результатах 3-5-летних проспективных исследований с использованием этого дизайна ни о каком ослаблении винта абатмента не сообщалось. Нельзя ожидать, что ослабление винта можно устранить полностью, но значительное его уменьшение может быть достигнуто посредством использования усовершенствованных инженерных принципов.

Сообщается, что при плохой подгонке компонентов абатмента зазор между абатментом и телом имплантата в вертикальном направлении может достигать 66 мкм, в горизонтальном – 99 мкм, а в ротационном измерении – 10°. Эти диапазоны варьируют в зависимости от имплантационной системы. У некоторых систем допуск при фрезеровании может быть всего 5 мкм и менее 1° при ротации. Чем более точно подогнаны компоненты, тем меньше сила, действующая на винт абатмента. Производители для эффективной минимизации ослабления винта абатмента часто предлагают динамометрический ключ для его затягивания. Они обычно рекомендуют затягивать винт на 50-75% от максимума для оптимальной зажимающей силы. V-образный дизайн под углом в 30° наиболее часто используется для соединения «металл-металл», чтобы притянуть металлический компонент на 30° вниз к матрице. Действующий вращающий момент преобразуется в растягивающую силу, приложенную к винту (преднагрузка). Однако с течением времени компоненты винта изнашиваются или ослабляются, что постепенно уменьшает способность винта удерживать компоненты вместе. В литературе приводятся данные о широком диапазоне оптимальных значений вращающего момента – от 12,4 до 83,8 Н • см, это зависит от материала и дизайна винта.

Зазор между абатментом и коронкой

Протез, удерживаемый винтами, не герметизирует зону контакта «абатмент-коронка» или край, поэтому борозда вокруг него содержит бактерии, и протез может действовать как эндотоксиновый насос, способствуя пролиферации нежелательных микроорганизмов в области борозды. Цементированная коронка герметизирует соединение «коронка-абатмент». Однако такой же зазор существует между абатментом и телом имплантата. Для профилактики образования микрозазора между абатментом и имплантатом предлагается использовать силер до установки винта абатмента (например, Ceka Bond, «Preat Согр.», США). Насколько известно автору, не проводилось никаких исследований, чтобы подтвердить эффективность силера, который часто используется опытными имплантологами.

Замещение одиночного зуба в передней части верхней челюсти является наиболее сложным из-за высокоспецифичных параметров мягких и твердых тканей, а также высоких эстетических, фонетических, функциональных и окклюзионных требований. Потеря переднего зуба обычно уменьшает идеальный объем кости и ее расположение, необходимые для правильной установки имплантата. Несоответствие диаметра имплантата диаметру естественного зуба осложняет пришеечную эстетику. Для получения нужного результата используются уникальные хирургические и протезные концепции. Несмотря на все технические сложности, с которыми может сталкиваться протезист, имплантат является лечением выбора для замещения отсутствующего переднего зуба верхней челюсти.