Токсическая форма дифтерии у детей: причины, последствия, лечение, профилактика

Характеризуется сильной общей интоксикацией с преимущественным поражением надпочечников, периферического нервного аппарата и сердечно-сосудистой системы и тяжелым местным процессом.

Классификация тяжелой дифтерии по Молчанову:

1. Токсическая с отеком: субтоксическая, токсическая.

2. Злокачественная: гипертоксическая, геморрагическая, гангренозная.

Токсические и злокачественные формы дифтерии могут начинаться как таковые с самого начала или развиваться постепенно с локализованной формы — дифтерии зева, носа (у детей раннего возраста), редко дифтерии кожи.

Факторы, предрасполагающие к развитию токсических форм дифтерии:

• гиперергическая реакция организма;

• конституциональные особенности и недостаточные иммунобиологические защитные приспособления;

• отсутствие активной противодифтерийной иммунизации;

• запоздалые диагностика и лечение;

• высокая токсигенность дифтерийной бациллы.

Симптомы:

• острое начало, температура до 39° и выше, реже субфебрильная;

• головная боль, недомогание, слабость, усталость, боль в глотке, рвота, холодные конечности;

• глухие тоны сердца при учащенном, плохого наполнения пульсе (явления расстройства сердечно-сосудистой системы заметны с самого начала);

• увеличенные шейные лимфатические узлы (с различной болезненностью) с ясно заметной отечностью клетчатки вокруг. Рыхлый, пастозный отек может появиться на 1-2-й день болезни. При токсической форме дифтерии второй и третьей степени отек шейной клетчатки может быть плотным или тестоватым;

• отек (основной симптом, типичный для токсической дифтерии), распространяясь, захватывает значительную часть шеи, до первой и второй складок (токсическая дифтерия первой степени) и ниже до ключиц (второй степени), до яремной вырезки и ниже, в тяжелых случаях спускается и на переднюю поверхность грудной клетки (токсическая дифтерия третьей степени). Перигландулярный отек заполняет углубления позади нижней челюсти, угла нижней челюсти и позади ушных раковин без резких границ (в отличие от припухания околоушных и подчелюстных слюнных желез при паротите, когда шейные складки-борозды и яремная вырезка ясно ограничены);

• отек слизистой оболочки зева. На миндалинах (в 1-й день может быть только одностороннее поражение миндалин) желтовато-сероватые, грязно-серые, а при геморрагической форме коричневые или коричневато-черные плотные налеты неправильной формы, не удаляемые ватным тампоном. Если же налеты удается снять, то остаются участки с кровоточащими ссадинами и изъязвлениями. На следующий день, если специфическое лечение не начато, налеты распространяются на мягкое небо, на язычок с отеком его (облекая его), на заднюю стенку зева и твердое небо. Отечность зева увеличивается, вследствие чего дыхание становится затрудненным;

• язык, губы сухие;

• из носа заметно серозно-кровянистое обильное выделение, разъедающее края носа;

• из полуоткрытого рта гнилостный приторно-сладкий запах, напоминающий запах столярного клея; несмотря на значительное поражение глотки, болезненность при глотании может быть не всегда резкая;

• бывают мелкие кровоизлияния на шее и других местах (обильные при геморрагической форме);

• несмотря на прогрессирование процесса с усилением интоксикации (учащенный пульс, падение артериального давления, поражение почек), температура большей частью снижается;

• проявление токсикоза (бледность, вялость, апатия, потеря аппетита) отмечаются с начала болезни, но сознание никогда не бывает нарушено.

Так как в первые сутки токсической дифтерии может еще не быть ни отека шейной клетчатки, ни плотных налетов на миндалинах, необходимо выделить для постановки раннего диагноза и для неотложной организации специфического лечения симптомы первого дня (С. Я. Флексер): острое начало с резким подъемом температуры, головную боль, рвоту, увеличение шейных регионарных лимфоузлов. Наиболее важные симптомы — стекловидный отек зева (отечны и миндалины, и мягкое небо, и язычок), наличие на миндалинах в первые часы или сутки паутинообразных, сетевидных налетов, впоследствии преобразующихся в плотные.

Дифференциальная диагностика. Токсическую форму дифтерии следует дифференцировать:

• с паратонзиллярным абсцессом (с флегмонозной ангиной-перитонзиллитом), особенно при одностороннем отеке шеи. При флегмонозной ангине на миндалинах видны крошковатые, грязные, неплотные налеты. Имеется отек пораженной миндалины и мягкого неба, иногда отечность шейной клетчатки вокруг резко увеличенных регионарных лимфатических узлов, сильная боль при глотании, нередко вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, часто усиленное слюнотечение. При паратонзиллите обычно наблюдается одностороннее поражение. Почти всегда болезненно открывается рот (тризм);

• с инфекционным мононуклеозом (моноцитарная ангина), при котором общее состояние обычно не нарушено. Ангина может быть с различного рода налетами на миндалинах, но на мягкое небо они не распространяются. Припухшие шейные лимфатические узлы могут быть с небольшой отечностью вокруг них, но всегда отграничены друг от друга. Типичны увеличение селезенки, печени и специфические изменения крови;

• с паротитом.

Ошибки при постановке диагноза могут быть по следующим причинам:

• из-за анальгезирующего (обезболивающиего) свойства дифтерийного токсина — при значительных местных явлениях в зеве болезненность в глотке слабая;

• при атипичном течении, когда при токсической дифтерии налеты начинаются с задней поверхности миндалин или с первичного поражения носоглотки; на токсическую дифтерию указывает общее тяжелое состояние, шейный лимфаденит с перигландулярным отеком, иногда сильный насморк с серозным отделяемым, затрудненным носовым дыханием;

• когда полагаются на бактериологическое исследование, которое иногда может быть отрицательным;

• при постепенном развитии токсической дифтерии;

• при одностороннем поражении миндалин, когда отечность шейной клетчатки также ограничена одной стороной (при субтоксической форме дифтерии);

• из-за ошибочного мнения об отсутствии рецидивов дифтерии.

Прогноз зависит от тяжести болезни, главным образом от своевременного распознавания и лечения.

Лечение

Необходима срочная госпитализация. Терапевтические мероприятия:

• до отправки в больницу введение 30 000-50 000 АЕ противодифтерийной сыворотки Диаферм по Безредке;

• одновременно пенициллин внутримышечно, эритромицин, олеандомицин или олететрин внутрь (ввиду возможности смешанной инфекции);

• внутривенное введение плазмы (40-100 мл) в первые 3 дня и 10-40 мл 20-40% раствора глюкозы;

• витаминотерапия: аскорбиновая кислота по 0,6-1 г, витамин B1 по 10 мг 2 раза в день, витамин РР по 10-30 мг 2-3 раза в день;

• инъекции кортина, кортизона, преднизолона в первые дни заболевания; 6) назначение стрихнина внутрь или подкожно;

• сердечно-сосудистые средства по показаниям (мезатон, кордиамин, коразол);

• повторное введение противодифтерийной сыворотки показано в первые дни; доза в зависимости от состояния зева и распространения налета;

• полоскание глотки;

• строгий постельный режим, аэрация, щадящая полноценная диета.

Из осложнений серьезное значение имеет дифтерийный миокардит (может быть на 1-2-4-6-й неделе). Границы сердца значительно расширены, тоны сердца глухие, пульс малого наполнения, неправильный, акцент второго тона на легочной артерии, резко ослабленный второй тон на аорте, увеличенная печень, апатия. Общее состояние ухудшается. Прогноз серьезен при нарушении проводимости (предсердно-желудочковая блокада) с замедлением пульса до 40-52 ударов в минуту. На 4-6-й неделе может возникнуть как осложнение полиневрит (парезы — параличи мыши шеи, конечностей, туловища, снижение сухожильных рефлексов) .

Лечение при дифтерийном миокардите:

• строго постельный режим без физических напряжений не менее 6-8 недель;

• инъекции стрихнина, сердечно-сосудистые средства — кардиазол, кофеин, строфантин один раз в день внутривенно медленно в дозе 0,1-0,25 мг с 5 мл 20% раствора глюкозы или внутримышечно с раствором новокаина;

• ежедневно внутривенное вливание 15-40 мл 20% раствора глюкозы;

• витаминизация;

• на ночь люминал;

• при полиневрите, также инъекции стрихнина, витамин Вп по показаниям отсасывание слизи из гортани, аппаратное дыхание, кормление через зонд.