Осложнения гонореи у женщин и у мужчин

 

 

Если сама по себе гонорея и относится к категории относительно «безобидных», но при этом очень неприятных местных инфекций, то последствия и осложнения, которые возникают при запущенной гонорее, могут быть очень опасны. Чаще всего осложнения возникают на фоне хронической гонореи, поскольку при хронизации гонококкового процесса воспаление распространяется на соседние органы и системы организма. У женщин воспаление развивается по восходящей траектории, стартуя во влагалище и переходя далее на полость матки и маточные трубы, что в конечном итоге может стать причиной бесплодия. Поэтому лечение и предупреждение осложнений гонореи является чрезвычайно важной задачей.   

 

 

Гонорейный куперит

В течение гонорейного уретрита мужчины инфекция легко может через выводные протоки куперовых желез, открывающихся в бульбарной части уретры, проникнуть в их просвет и вызвать воспаление.

В острой стадии заболевания больные жалуются на боли в промежности, болезненность в этом месте при сидении. При объективном исследовании в области бульбарной части уретры, по сторонам от средней линии, можно прощупать инфильтрат — воспаленную куперову железу. В большинстве случаев острый воспалительный процесс быстро переходит в хроническую стадию. Постоянное  выделение из желез, содержащее гонококков, поддерживает явления гонорейного уретрита.

 

Клиническая картина

Симптомы в этой стадии заболевания не отличаются от симптомов хронического уретрита: скудное выделение, содержащее гонококков. В отдельных случаях дело доходит до образования гнойника, требующего хирургического вмешательства.

В острой стадии заболевания терапия заключается в применении тепла на промежность (грелок, сидячих горячих ванн), вакцинации и одновременной терапии уретрита по стандартным клиническим принципам.

По прекращении острых явлений приступают к массажу куперовой железы. Промыв по Жане уретру, и наполнив раствором марганцовокислого калия мочевой пузырь, больного укладывают на спину с разведенными, согнутыми в коленях и пригнутыми к животу ногами. Надев резиновую перчатку на правую руку, указательный палец смазывают вазелином и вводят в прямую кишку, обратив ладонной поверхностью к передней стенке кишки. Большой палец той же руки надавливает на промежность снаружи, и таким образом воспаленная железа находится между двумя пальцами исследователя и ясно прощупывается. Движениями большого пальца по промежности в направлении от заднего прохода к луковичной части уретры производится в течение ½-1 минуты массаж, причем содержимое железы выдавливается в уретру. После массажа больной должен помочиться, чем достигается удаление выдавленного в уретру содержимого железы. Массаж производят через день до тех пор, пока промывная жидкость, выпущенная из мочевого пузыря после массажа куперовых желез, не перестанет содержать лейкоцитов, а сами железы не перестанут прощупываться.

У краев наружного отверстия уретры мужчины, в венечной складке на уздечке или на коже нижней поверхности полового члена иногда можно обнаружить точечные отверстия более или менее глубоких канальцев — парауретральные ходы, образовавшиеся в результате пороков развития уретры. У женщин такие парауретральные ходы, наблюдающиеся, как правило, у нижнего края наружного отверстия уретры или с боков его, носят название скеневских желез.

 

Эти парауретральные ходы обычно инфицируются гонококками одновременно с уретрой. В отдельных, значительно более редких случаях гонококки первично проникают в эти ходы и гнездятся здесь, не поражая уретры.

 

Диагностика

Заболевание протекает бессимптомно, при пальпации инфицированные ходы бывают болезненны. При надавливании на них (у женщин со стороны влагалища) из отверстия появляется гнойное отделяемое, в котором можно обнаружить гонококков. В дальнейшем течении выходное отверстие парауретрального хода закупоривается и образуется небольшой абсцесс, прорывающийся наружу или в просвет уретры, или же процесс принимает хроническое, затяжное течение. Выделения постепенно становятся серозно-гнойным, приобретая серовато-белый цвет. Гонококки могут долго гнездиться в полости этих ходов, так как условия для их существования здесь более благоприятны, чем в уретре, постоянно орошаемой мочой. В ряде хронических случаев гонорейного уретрита мужчины и гонореи женщины гонококковая инфекция, не ликвидированная в парауретральных ходах, служит источником аутореинфекции и передается партнеру во время полового акта. Последний оправдывается бессимптомностью заболевания.

 

Лечение

Лечение в остром периоде заболевания заключается в местных (для полового члена у мужчин) и сидячих (для женщин) теплых ванночках с раствором марганцовокислого калия 2 раза в сутки по 10 минут.

В хронической стадии заболевания лечение заключается в уничтожении карауретральных ходов путем их иссечения при локализации на уздечке или коже члена и в рассечении или выжигании ляписом, напаянном на тонкую проволоку, при локализации у отверстия уретры. Местное лечение уретры при этом не следует прерывать.

При узкой и длинной крайней плоти гной, постоянно выделяющийся из пораженной гонорейным процессом уретры, вызывает раздражение и воспаление кожи, выстилающей мешок крайней плоти, — баланит.

 

Болезнь проявляется зудом и жжением в области головки. Половой член отекает, кожа его краснеет. По оттягивании крайней плоти назад внутренний листок ее и слизистая головки представляются резко гиперемированными, местами покрытыми поверхностными эрозиями с обильным гнойным отделяемым. Паховые железы одновременно припухают и становятся болезненными. В запущенных случаях крайняя плоть настолько отекает, что обнажить головку становится невозможным (фимоз).

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что такие же явления баланита могут быть вызваны другими инфекциями, мягким и твердым шанкром, опухолями — карциномой и т. п.

Лечение заключается в следующем: головку после оттягивания назад крайней плоти обмывают 2-3 раза в сутки теплой водой с мылом, а затем смазывают головку и внутренний листок крайней плоти 3% раствором ляписа. При развившемся фимозе показано оперативное вмешательство.

 

При очень остром течении гонорейного уретрита, а также при баланите в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические сосуды полового члена. На спинке последнего прощупывается плотный тяж, болезненный при пальпации. Иногда по ходу этого тяжа прощупываются небольшие болезненные узелки. Кожа, покрывающая сосуды, красна, отечна. По мере стихания воспалительного процесса в уретре обычно стихают и явления лимфангоита, и специального лечения пораженных лимфатических сосудов не требуется.

Воспаление паховых лимфатических желез при гонорейном уретрите наблюдается очень редко, так как регионарные железы уретры расположены в полости малого таза.

 

Гонорейный вульвит

Покров, выстилающий преддверие влагалища, вульву, взрослой, жившей половой жизнью женщины, состоит из многослойного плоского эпителия с ороговевающим поверхностным слоем и является мало подходящей средой для развития гонококков. Поэтому по сравнению с другими половыми органами женщины вульва первично поражается гонорейной инфекцией относительно редко.

 

Вульвит у женщин, как правило, развивается вторично, в результате мацерации гнойными выделениями из влагалища или шейки матки покровов вульвы и слущивания выстилающего ее поверхность эпителия. При этом обнажаются глубокие слои слизистой, состоящие из кубического и цилиндрического эпителия, в котором гонококки находят благоприятные условия для своего развития.

У инфантильных женщин и девочек до периода полового созревания эпителиальный покров вульвы очень тонок и рыхл, а поэтому вульвиты у них встречаются значительно чаще, чем у взрослых женщин.

В течении гонорейного вульвита различают две стадии заболевания:

• острую;

• хроническую.

В острой стадии заболевания больные жалуются на чувство жара, зуда, болезненности в области промежности и на обильные гнойные выделения, при бактериоскопическом исследовании которых обнаруживаются гонококки. При осмотре больной вход во влагалище представляется отечным, большие и малые губы резко гиперемированы, слизистая, выстилающая их, бархатиста, местами кровоточит. Кожа внутренней поверхности бедер мацерирована, красна. Волосистая часть половых органов покрыта гнойными желтыми корочками.

По мере стихания процесса количество отделяемого уменьшается, болезненность исчезает, кожа бедер принимает нормальный вид, краснота покровов вульвы становится не такой интенсивной. На ней тогда вырисовываются отдельные резко гиперемированные участки в виде небольших пятен (macula gonorrhoica), напоминающих след от укуса блохи. Эти пятна соответствуют отверстиям вестибулярных желез. Вся поверхность слизистой вульвы представляется мацерированной, шероховатой в результате гипертрофии сосочков слизистой.

 

Вульвиты взрослых при систематическом лечении быстро ликвидируются. Следует помнить, что они являются вторичным заболеванием, и поэтому, по стихании острых явлений, следует у больной гонорейным вульвитом тщательно обследовать половые органы и уретру, чтобы выявить основной очаг заболевания.

Вульвиты маленьких девочек обычно протекают острее, чем у женщин, и держатся упорнее.

 

Лечение

Вульвиты очень хорошо поддаются лечению сульфамидными препаратами.

Местное лечение в острой стадии заболевания состоит в ограничении движений и назначении тепловатых (36-37°) сидячих ванн два раза в сутки по 10 минут. Перед ванной больная должна помочиться и обмыть теплой водой с мылом половые органы. Ванны следует делать из слабого раствора марганцовокислого калия (темно-розового цвета).

После сидячей ванны больная должна обсушить половые органы и заложить между половыми губами на 2 часа марлевый или ватный тампон, смоченный в растворе буровской жидкости (столовая ложка на стакан воды). По стихании острых явлений следует после сидячей ванны спринцевать 1 раз в сутки влагалище раствором марганцовокислого калия и через день смазывать вульву 2% раствором ляписа или 10% раствором ихтиола в глицерине.

 

Лечение гонорейного вульвита у девочек отличается от только что описанного только тем, что ляпис применяется в 1% растворе, а ихтиол — в 5% растворе в глицерине.

Местное лечение вульвита надо проводить до тех пор, пока слизистая больших губ и клитора не приобретет нормального вида и окраски, а отделимое из них не только уменьшится, но и станет слизистым и будет содержать лишь единичные лейкоциты. Одновременно с местным лечением вульвита следует лечить и основной очаг гонореи (уретру, шейку матки).

 

Гонорейное поражение бартолиниевой железы встречается у 20% всех женщин, больных гонореей. При этом поражается обычно не сама железа, а ее выводной проток. Бартолинит у девочек встречается очень редко.

Больные иногда жалуются на гнойные выделения и боли в губе при сидении, если положить одну ногу на другую.

При осмотре в начальной стадии заболевания видна припухлость большой губы, резко ограниченная, болезненная, в центре которой расположена macula gonorrhoica.

При пальпации бартолиниевой железы (правая исследуется правой рукой, а левая — левой) указательный палец вводят в вагину, а большой палец помещают на наружной поверхности большой губы. Затем кончиками пальцев охватывают всю толщу губы. В случае воспаления бартолиниевой железы ее легко можно прощупать между пальцев в виде шаровидного образования. Если железа не воспалена, то в толще губы ничего прощупать не удается. Слегка сдавливая железу между пальцами, можно получить из отверстия ее выводного протока каплю отделяемого, которая подлежит бактериоскопическому исследованию.

Как правило, гонорейное заболевание бартолиниевых желез бывает двусторонним. В выводном протоке бартолиниевой железы развивается инфильтрация стенок, просвет протока сдавливается, выход секрета железы наружу затрудняется. Образуется кистозное расширение железы, секрет которой быстро становится гнойным. В этот период в толще губы обнаруживают флюктуирующую опухоль, достигающую иногда больших размеров (грецкого ореха), мешающую движениям больной и вызывающую повышение температуры.

 

Под влиянием тепловых процедур гнойник в железе либо рассасывается, либо самопроизвольно вскрывается во влагалище или наружу. Припухлость спадает, но через некоторое время снова возникает. Течение заболевания приобретает рецидивирующий характер.

Лечение бартолинита зависит от стадии, в которой диагностировано заболевание: если налицо только инфильтрация протока, то к обычному лечению вульвита следует присоединить систематическое через 1-2 дня выдавливание содержимого железы с применением после него местной аутогемотерапии (3 см3 крови). Кровь вводят из шприца тонкой иглой в толщу большой губы у отверстия выводного протока бартолиниевой железы. Для того чтобы ликвидировать в ней воспалительные явления, обычно достаточно произвести три-четыре впрыскивания аутокрови.

При образовании в железе гнойника или ретенционной рецидивирующей кисты показано хирургическое вмешательство — разрез при абсцессе и вылущение железы при образовании кисты.

 

Гонорейный вагинит

Подобно гонорейному вульвиту первичное заражение вагины взрослой женщины гонококками встречается крайне редко. У беременных, в климактерическом периоде и при явлениях недостаточной функции половых желез, наконец, у девочек первичное заражение вагины гонококками — частое явление. Причину этого следует искать в строении и физиологических функциях покровов влагалища.

 

Влагалище покрыто многослойным мостовидным эпителием, являющимся неблагоприятной средой для развития гонококков. Нормальный секрет влагалища имеет кислую реакцию в результате нахождения в нем молочной кислоты. Последняя образуется во влагалище из гликогена, продуцируемого клетками влагалища взрослой женщины под влиянием жизнедеятельности постоянно находящихся здесь палочек Дедерлейна.

Если кислая реакция влагалища ослабится или перейдет в щелочную под влиянием нарушения нормальной гликогенобразующей функции эпителиальных клеток (инфантильность, климакс), то внешние условия среды перестанут препятствовать развитию гонококков и может возникнуть гонорейный вагинит. У девочек клетки эпителия влагалища гликогена не образуют, и этим объясняется частота у них вагинитов.

При мацерации и слущивании влагалищного эпителия под влиянием обильных гнойных выделений из шейки матки, изменения в результате этого кислой реакции влагалища и проникновении сюда из шейки матки гонококков неизбежно развитие вторичного гонорейного вагинита. Кроме того, проникнув в соседние с вагиной ткани и органы, гонококки быстро в них размножаются, заносятся током лимфы в глубокие слои покровов влагалища и вызывают вторичное поражение их.

 

Клиническая картина

В нормальном состоянии из влагалища женщины всегда выделяется некоторое количество серозной жидкости, содержащей слизь, эпителиальные клетки, отдельные лейкоциты и многочисленные сапрофитные микроорганизмы. Количество выделений в предменструальном периоде увеличивается. При наличии воспалительных явлений во влагалище количество отделяемого увеличивается и, в зависимости от содержания в нем лейкоцитов и характера инфекции, оно меняет свою консистенцию, цвет и носит название влагалищных белей.

Бели при гонорейном вагините имеют гнойный характер. Они желтого цвета, действуют раздражающе и очень быстро вызывают явления вульвита, опрелость (интертриго) и экзему кожи внутренней поверхности бедер. В зависимости от степени воспалительных явлений во влагалище количество белей то уменьшается, то усиливается. Непосредственно перед и после менструации количество белей также увеличивается.

 

Обнаружить гонококков в отделяемом влагалища не всегда легко, так как в мазке при наличии воспалительных явлений со стороны стенок влагалища постоянно имеется значительное количество и других патогенных микроорганизмов. По стихании воспалительного процесса патогенные микроорганизмы из отделяемого исчезают, лейкоциты становятся единичными, и появляется обычная для влагалища флора — палочка Дедерлейна.

Жалобы больных в острой стадии заболевания сводятся к появлению обильных белей, чувству жара, зуда и жжения во влагалище. При раздвигании больших губ влагалище представляется гиперемированным, отечным, резкочувствительным при дотрагивании. Осмотр влагалища зеркалом крайне болезнен. При этом обнаруживается, что слизистая влагалища инфильтрирована, местами изъязвлена, особенно на заднем своде, легко кровоточит. На отдельных участках влагалища находятся гнойные пленки. Эпителий на сосочках влагалищного покрова истончен, сквозь него просвечивают набухшие гиперемированные сосочки — vaginitis maculosa. Иногда сосочки сильно инфильтрированы и на верхушке их образуется резко отграниченный узелок. Если этих узелков много, то они придают стенке влагалища зернистый вид. При ощупывании в это время влагалища пальцем ощущается шероховатость (vaginitis granulosa).

Острая стадия заболевания постепенно сменяется подострой, количество белей уменьшается, они теряют свой гнойный характер, становятся серозно-гнойными, воспалительные явления постепенно стихают. Дольше всего они держатся в заднем своде. Если источник гонококковой инфекции в других органах (матка, уретра и т. д.) ликвидирован, то к исходу 4-й недели заболевания воспалительный процесс заканчивается выздоровлением, в противном случае заболевание принимает хронический характер.

 

В хронической стадии заболевания жалобы больных отсутствуют. Скудные выделения из влагалища неразъедающего характера обычно не содержат патогенных микроорганизмов, но нет и палочек Дедерлейна (задерживающее рост других микроорганизмов влияние гонококкового токсина). При исследовании вагины зеркалом обнаруживается матово-бледная утолщенная слизистая, на поверхности которой имеются утолщенные плотные складки. Гипертрофированные сосочки имеют вид плотных зернышек, слизистая заднего свода изъязвлена. Иногда вся поверхность слизистой влагалища имеет сухой — ксеротический вид, будучи покрыта жесткими бледными островками, напоминающими псориатические бляшки. Диагноз гонорейного вагинита у маленьких девочек весьма труден. Конечно, здесь речь идет не о тех случаях, когда в обильных гнойных выделениях находят внутриклеточно расположенные грамотрицательные диплококки, а о тех, когда в обильных гнойных выделениях из влагалища совсем не находят микроорганизмов или же в скудном гнойном или слизистом отделяемом находят грамположительные или грамотрицательные, но по форме атипичные диплококки. Гнойные выделения из половых органов девочек далеко не редко вызываются негонорейной инфекцией. Стерильными детские половые органы являются лишь в течение первых часов после рождения. Имея перед собой «стерильные» (бактериоскопически) гнойные выделения из половых органов девочек, надо повторно производить анализы на гонококков. Значительную ценность имеет здесь эозинофилия, которая в тех случаях, когда глистная инвазия исключается, указывает на наличие скрытой гонорейной инфекции.

 

Лечение

Сульфамидные препараты быстро уменьшают количество выделений из вагины и содержание в них гонококков. Однако совершенно необходимо одновременно проводить местное лечение вагины и соседних органов (шейки матки, уретры). В основе местной терапии лежит забота об удалении из влагалища патологических выделений, поддерживающих воспаление, и создание искусственной гиперемии покровов влагалища для ускорения процесса рассасывания воспалительной инфильтрации и регенерации измененных тканей.

С этой целью применяют обильные промывания влагалища (спринцевания): раствором марганцовокислого калия (1:10 000). Их больная проводит на дому сама дважды в день — утром и вечером. Лежа на подкладном судне с разведенными ногами, согнутыми в бедренных и коленных суставах, больная вводит себе во влагалище стеклянный, слегка изогнутый маточный наконечник, и пропускает через него из кружки Эсмарха 1 л раствора температуры 38-40⁰С. Кружка должна быть подвешена не выше 1 м над уровнем таза. Во время спринцевания следует передвигать наконечник вглубь и в стороны, чтобы лучше промыть своды. После спринцевания больная должна оставаться в лежачем положении в течение 15 минут.

По стихании острых явлений лечение следует усилить, добавив ежедневные влагалищные ванночки. Промыв в положении больной на гинекологическом кресле указанным путем влагалище, протирают через зеркало влагалище и шейку матки досуха ватным тампоном, а затем при помощи шприца вливают в него 30-40 см3 2% раствора протаргола. Больная лежит в кресле в течение 5 минут, после чего зеркало удаляют. Чтобы остатки раствора, вытекая из влагалища, не пачкали белья, между большими губами закладывается на 1 час ватный тампон.

 

Если больная не может ежедневно посещать лечебное учреждение, влагалищные ванночки можно заменить лечением влагалищными шариками. Обсушив после спринцевания влагалище, больная указательным пальцем вводит себе шарик возможно глубже во влагалище, после чего закладывает между губами ватный тампон.

При переходе вагинального гонорейного процесса в хроническую форму лечение проводят по методу Менге.

После промывания влагалища и вытирания его через зеркало орошают стенки влагалища 2% раствором ляписа, раствор удаляют сухим ватным тампоном и во влагалище вкладывают на 2 часа тампон, смоченный тем же раствором. Такая процедура производится два раза в неделю. В промежутках больная ежедневно спринцуется. Ляпис обостряет вяло текущий воспалительный процесс во влагалище и этим ускоряет рассасывание воспалительного инфильтрата. В то же время ляпис действует бактерицидно на патогенную флору, развившуюся при длительно существовавшем вагините, и способствует регенерации вагинального покрова.

 

Определение степени излеченности

Местное лечение гонорейного вагинита должно производиться не только до исчезновения лейкоцитов и гонококков из отделяемого влагалища, но и до ликвидации всех очагов гонорейной инфекции в половых органах женщины. Критерий излеченности должен базироваться на трехкратных отрицательных данных бактериоскопического исследования вагинального отделяемого, причем отделяемое следует брать всякий раз тотчас по окончании менструального периода.  .

Лечение гонорейных вагинитов у женщин в климактерическом периоде должно сопровождаться введением им внутрь или под кожу препаратов яичника фолликулин, оварин, чтобы восстановить нарушенную гликогенобразовательную функцию вагинального секрета. Вагиниты у беременных женщин лечатся по изложенным выше принципам с той лишь разницей, что во второй половине беременности не следует применять ляписные ванночки, требующие тщательного протирания влагалища, недопустимого в этом периоде.

 

Вагинальные спринцевания у девочек производятся из кружки Эсмарха при помощи тонкого нелатоновского катетера, надетого на конический стеклянный наконечник и введенного во влагалище через отверстие девственной плевы. Чтобы давление промывной жидкости было не очень велико, кружку устанавливают не выше полуметра над тазом ребенка. Промывание надо производить до тех пор, пока вытекающая обратно жидкость перестанет изменяться в цвете, и не будет содержать гнойных хлопьев. Для этого обычно необходимо 300-500 см3 раствора. Промывание должно быть абсолютно безболезненно. При появлении болей во время промывания его следует немедленно прекратить и положить на 20-30 минут на живот грелку. Вместо вагинальных ванночек девочкам делают вливания в вагину через нелатоновский катетер 10 см3 водного раствора протаргола, постепенно повышая его концентрацию от 0,5 до 2%.

 

Гонорейный цервицит

В противоположность вульве и вагине шейка матки крайне часто (не менее чем в 80% всех случаев гонорейных заболеваний женщин) поражается гонококками. Шейка матки выстлана плоским эпителием, но содержит значительное количество желез и постоянно орошается слизистым секретом щелочной реакции. Все эти моменты благоприятствуют развитию попавших в канал шейки матки гонококков.

 

Клиническая картина

В острой стадии заболевания шейка матки представляется резко гиперемированной. Выстилающая ее слизистая набухает, при дотрагивании кровоточит. Прозрачная слизистая пробка, обычно прикрывающая маточный зев заменяется гнойными выделениями желтовато-зеленого цвета, в большом количестве стекающими из шейки во влагалище. На поверхности маточного зева, обычно на задней губе, можно видеть места, лишенные эпителия, ярко-красного цвета — эрозии. При очень бурно протекающем воспалении слизистая, выбухающая из шеечного канала, имеет вид папиллярных разрастаний.

Предоставленная собственному течению острая стадия заболевания на 4-5-й неделе переходит в хроническую, чему способствует строение цервикального канала. Слизистая последнего состоит из массы складок, в толще которых заложены многочисленные железки, по строению своему чрезвычайно разнообразные, от простых крипт до сложных ветвистых образований. Шейка матки имеет такой же вид, как и при остром цервиците, только степень гиперемии меньше, а эрозий больше, местами последние переходят в легко кровоточащие язвы. Кроме того, видны просвечивающие через слизистый покров гипертрофированные и расширенные железы шейки, кистозно расширенные вследствие облитерации воспалительным процессом их протоков, — ovula Nabothi. В содержимом этих кист легко обнаружить гонококков. В длительно существующих случаях гонорейного эндоцервицита слизистая представляется как бы вывороченной, темно-красного цвета.

 

Выделения из шейки матки при хроническом цервиците имеют слизисто-гнойный характер, причем количество лейкоцитов в них колеблется в широких пределах, в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.

Субъективные ощущения, как при остром, так и при хроническом цервиците отсутствуют, и жалобы больных сводятся лишь к наличию выделений из влагалища, усиливающихся перед менструальным периодом и после него.

 

Диагностика

Диагноз ставится на основании осмотра шейки матки при помощи влагалищного зеркала и данных бактериоскопического исследования отделяемого шеечного канала и содержимого ovula Nabothi. Введя влагалищное зеркало, устанавливают его так, чтобы в него вставилась влагалищная часть матки, которую очищают комочками марли, смоченными в физиологическом растворе, и протирают досуха. Затем в отверстие цервикального канала вводят длинный пинцет со сложенными браншами на глубину 0,5-1 см. Раскрыв бранши, захватывают комочек цервикальной слизи и размазывают его по предметному стеклу. Затем узкоконечным скальпелем прокалывают одно из наиболее набухших ovula Nabothi и полученное оттуда отделяемое, прилипшее к кончику скальпеля, также подвергают бактериологическому исследованию.

 

Лечение

Лечение гонорейного цервицита состоит в приеме внутрь сульфамидов и в местном воздействии на слизистую путем спринцеваний и влагалищных ванночек. Если местное лечение шейки матки по указанной схеме не достигает цели и гонококки упорно держатся в цервикальном отделяемом, прибегают к смазыванию канала шейки. Проспринцевав влагалище и очистив шейку путем обтирания ее через зеркало влажным тампоном, протирают шеечный канал узким зондом, конец которого обернут тонкой полоской ваты, смоченной в физиологическом растворе. Затем шеечный канал таким же путем смазывают люголевским раствором или 2% раствором ляписа. Такая процедура производится не чаще двух раз в неделю.

Смазывания просвета шеечного канала сопряжены с опасностью внесения инфекции в полость матки. Поэтому прибегать к ним следует только при скудных слизисто-гнойных выделениях, и при отсутствии острых воспалительных явлений. Кроме того, вводить зонд следует на небольшую глубину, не более как на 1,5 см.

При наличии закупоренных кистовидно растянутых шеечных желез (ovula Nabothi) следует коагулировать или опорожнить их путем прокола остроконечным скальпелем, после чего шейку обильно смазать йодной настойкой.

 

Хороший эффект в хронических случаях гонорейного цервицита получается от местной вакцинотерапии — введения вакцины непосредственно в толщу шейки матки. Впрыскивается маленькая доза — 0,1-0,2 гонококковой вакцины. Реакции возникают очень быстро и часто протекают бурно: уже через 15-20 минут после впрыскивания наблюдается значительное повышение температуры, нередко с сильным ознобом и резкими болями в животе. Поэтому эти инъекции можно производить только в стационарных условиях и у субъектов со здоровой сердечно-сосудистой системой.

Лечение гонорейного цервицита надо продолжать до тех пор, пока из выделений шейки матки не только исчезнут гонококки, но и сами они не примут серозно-слизистого характера и будут содержать единичные лейкоциты.

Для установления излеченности нужны три отрицательных контрольных анализа по прекращении трех очередных менструальных периодов.

Гонорейное поражение вульвы, уретры, вагины, шейки матки наблюдается обычно совместно: при заболевании одного из этих органов в процесс вовлекается и другой, так как отверстия шеечного канала матки и уретры непосредственно открываются в вагину и составляющую продолжение последней вульву. Поэтому лечение одного из этих органов должно, как правило, сопровождаться лечением и других.

Местное лечение цервицита у девочек из-за невозможности введения в вагину зеркал должно производиться под контролем вагиноскопа. Этим и должно объясняться упорство у них гонорейных вагинитов: инфекционный процесс в вагине поддерживается гонококками, непрерывно поступающими в нее из  шейки матки.

 

Гонорейный эпидидимит

Эпидидимит (воспаление придатка яичка) весьма частое осложнение гонорейного уретрита мужчин, наблюдающееся как в острой, так и в хронической стадии.

 

Патогенетическими моментами, обусловливающими возникновение гонорейных эпидидимитов, являются различные непривычные физические напряжения, половое возбуждение, нерациональная или травматизирующая местная терапия гонорейного уретрита, т. е. моменты, которые могут вызвать антиперистальтические сокращения выносящего протока и способствовать проникновению инфекции вглубь тканей.

Чаще всего эпидидимиты проявляются в конце 3-4-й недели заболевания острым гонококковым уретритом. Нередко гонорейный эпидидимит возникает и значительно позже — в хронической стадии гонорейного уретрита. Обычно воспалительным процессом поражается придаток одной стороны, при этом как правый, так и левый придатки поражаются одинаково часто. В дальнейшем может поражаться и придаток с другой стороны.

 

Клиническая картина

Гонорейное воспаление придатка яичка, как правило, развивается бурно. В некоторых случаях наблюдаются продромальные явления — общее недомогание, незначительные боли в тазу и мошонке. Затем появляется озноб, температура быстро повышается до 39-40°. Придаток, весьма болезненный при ощупывании, увеличивается в объеме, надвигаясь на яичко в виде шлема. Больные жалуются на резкие боли в мошонке, невозможность ходить.

 

Острая стадия болезни продолжается 6-7 дней, затем наступает улучшение общих и местных явлений: температура спадает, самопроизвольные боли исчезают, инфильтрат в придатке постепенно уменьшается и становится безболезненным.

Если воспалительный процесс не ограничивается придатком яичка, а в него вовлекаются и оболочки яичка, то в полости последних скопляется экссудат (острый периорхит). Отграничить тогда при ощупывании придаток от яичка не удается.

Если в процесс вовлекается семявыносящий проток (deferentitis gonorrhoica), то его можно прощупать в виде плотного болезненного шнура, идущего от придатка в паховую область. При вовлечении в процесс окружающей выносной проток клетчатки канатика (funiculitis gonorrhoica) тяж этот становится очень толстым. В некоторых случаях его можно прощупать в виде ограниченного инфильтрата не только выше пупартовой связки через переднюю стенку живота, но и через прямую кишку выше соответствующей доли простаты. Проникновение гонококков в выносящий проток и придаток яичка происходит в этих случаях непосредственно со слизистой уретры, причем гонококки спускаются по ходу семенного протока, вызывая на нем обширные макроскопические изменения.

В других случаях заболевание возникает путем переноса гонококков в придаток через лимфатические или кровеносные пути — путем метастаза. В этих случаях выносящий проток мало или почти совсем не вовлекается в вое тельный процесс или же поражается вторично из придатка, причем воспалительные явления в протоке уменьшаются по мере удаления от придатка.

При осложнении гонорейного уретрита эпидидимитом течь из уретры временно прекращается, что зависит от повышения температуры, задерживающей активное развитие гонококков. По стихании в придатке острых воспалительных явлений выделения из уретры обычно снова возобновляются с прежней силой.

 

В результате обратного развития процесса редко наблюдается полное рассасывание воспалительного инфильтрата в придатке и выносном протоке. Обычно здесь образуется соединительная ткань, облитерирующая их просвет и обнаруживаемая при прощупывании придатка в виде уплотнения его. В отдельных случаях полной облитерации просвета придатка не происходит, и в нем образуются отдельные замкнутые микроскопические полости с гнойным содержимым, обусловливающие периодические рецидивы заболевания.

Рубцы, образовавшиеся в результате воспалительного процесса в придатке и выносящем протоке, обусловливают непроходимость их просвета для сперматозоидов. Наличие рубцов в придатке яичка на уровне верхнего полюса последнего, т. е. в головке придатка, еще допускает прохождение сперматозоидов наружу, так как остается непораженной часть выводных канальцев яичка. Если же рубец лежит ближе к нижнему полюсу придатка, т. е. в хвосте его, то этой возможности уже нет.

Заболевание одного придатка при нормальном состоянии другого не оказывает никакого влияния на состав спермы. В 75% двустороннего воспаления придатков в результате облитерации выводных протоков может наблюдаться стойкое отсутствие сперматозоидов в семени (азооспермия), что обусловливает стерильность мужчины.

Прогноз в смысле восстановления проходимости семенных протоков неблагоприятен.

Диагноз гонорейного эпидидимита ставится на основании наличия в придатке плотной болезненной опухоли, сопровождающейся значительным повышением температуры. Яичко, как правило, в воспалительный процесс, вызванный гонококковой инфекцией, не вовлекается. Таким образом, дифференцировать заболевание следует лишь с новообразованием (медленное течение, редкость заболевания, отсутствие болевых ощущений) и с эпидидимитами, вызванными другой инфекцией, чаще всего стафилококком или туберкулезной палочкой.

Для туберкулезного поражения придатка характерно вялое постепенное развитие воспалительного процесса без резких субъективных ощущений и отсутствие одновременно уретрита. При ощупывании придаток представляется бугристым.

Диагноз затрудняется при сочетании гонорейного и туберкулезного процессов. Наблюдение над ходом процесса — наклонность органов, пораженных туберкулезной инфекцией, спаиваться с кожей и давать свищи — помогает постановке диагноза.

Эпидидимиты стафилококковой этиологии отличаются вялостью развития, протекают без боли и повышенной температуры и могут быть диагностированы путем исследования крови на отсутствие реакции Борде-Жангу и кожной реакции.

 

Лечение

В острой стадии эпидидимита, ввиду наличия высокой температуры и резких болей, предписывается постельный режим. Обязательно носить хорошо прилаженный суспензорий — повязку, фиксирующую мошонку в приподнятом положении. При возникновении эпидидимита не следует прерывать местное лечение уретры, так как это ведет к обострению воспалительных явлений в уретре и косвенно к усилению их в придатке яичка.

Терапия сульфамидными препаратами при гонорейных эпидидимитах мало эффективна.

Основным методом лечения острых гонорейных эпидидимитов является вакцинотерапия.

 

При наличии очень сильных болей, сопровождающихся высокой температурой, следует применять не вакцинотерапию, а аутогемотерапию. Кровь, добытая из вены больного, вводится ему межмышечно в количестве 5-10 см3. Инъекции проделывают 2 раза в неделю. Под влиянием этой терапии наблюдается, как правило, значительное уменьшение болей в придатке и постепенное снижение температуры.

Местно с самого начала болезни применяется тепло в виде согревающих компрессов, грелок с горячей водой, местных ванн для мошонки максимально переносимой температуры несколько раз в день по 10-15 минут. Под влиянием лестного применения тепла боли могут усилиться, что заставляет прибегать к наркотикам. Ни в коем случае не следует применять местно холод, так как под влиянием его период острой стадии заболевания удлиняется, а последовательные инфильтраты — рубцы — в придатке становятся более плотными.

В результате указанного лечения температура падает до нормы, боли стихают, придаток уменьшается в размерах, но некоторое уплотнение его все же остается; оно может быть более или менее резко выражено и склонно к рубцеванию.

Задача терапии — сделать эти уплотнения возможно более мягкими и таким образом попытаться восстановить проходимость просвета выносящего протока. В отдельных участках этих рубцов могут существовать инкапсулированные очаги, содержащие гонококков и дающие рецидивы заболевания. Грязи, местные теплые ванны, различного рода светолечение, йод и йодистый калий внутрь, ионотерапия применяются для размягчения этих рубцов в придатке. В случае неудачи такой терапии и неоднократных обострений воспалительного процесса в придатке показана операция — иссечение пораженного придатка и, таким образом, удаление из организма очага инфекции.