Опухоли костей кисти. Методика БОС. Причины. Диагностика. Лечение. 

Хондрома – доброкачественная хрящеобразующая опухоль, чаще всего поражающая фаланги пальцев и пястные кости. По типу роста хондромы подразделяются на экхондромы, энхондромы и периостальные хондромы. Наиболее часты хондромы в возрастной группе от 20 до 40 лет. Большинство опухолей костей кисти составляют солитарные энхондромы.

Клиническая картина хондром нетипична. Опухоль чаще проявляется тупыми непостоянными болями, умеренной деформацией костного органа, спонтанными переломами. При активации роста хондромы «отодвигают», но не инфильтрируют окружающие ткани. Бессимптомные клинически, эти опухоли выявляются после патологического перелома или как случайная находка при рентгенографии. Хондромы костей кисти малигнизируются редко – в 1% случаев.

Рентгенологически определяются очаги деструкции различных размеров – центральные, эксцентричные или субпериостальные, ограниченные замыкающей пластинкой, вызывающие истончение кортикального слоя, вздутие и деформации кости. В структуре зачастую содержатся мелкие четко очерченные обызвествления. Характерно длительное сохранение суставных поверхностей пораженных костей. При озлокачествлении вокруг зоны обызвествления развивается деструктивный процесс.

Гистологически хондромы представлены атипичным гиалиновым хрящом. Основное отличие опухолевой ткани от нормального гиалинового хряща состоит в неправильном, беспорядочном распределении клеток в основном веществе, нарушении соотношений между клетками и межуточным веществом, выраженном атипизме, вплоть до уродливости ядер, хрящевых клеток. Последнее обстоятельство создает значительные трудности при дифференциальной диагностике хондром и хондросарком.

Множественный хондроматоз костей кисти – довольно частое заболевание, которое относится к диспластическим, пограничным с опухолевым процессам.

Множественные хондромы могут отмечаться в одном пальце, чаще кисти, па одной или разных конечностях, с одной или с обеих сторон. Выделение одностороннего хондроматоза в настоящее время считается малооправданным.

Возникающие в детстве и постепенно увеличивающиеся деформации пальцев обезображивают кисть и значительно нарушают се функцию.

Остеоидостеома. Остеоидостеому считают истинной доброкачественной остеобластической опухолью с тех пор, как в 1935 г. Джеффи выделил ее из группы остеомиелитов. Частота остеоидостеомы составляет около 3% от всех доброкачественных опухолей костей кисти. Болезнь встречается преимущественно у детей и молодых людей.

Основная клиническая черта – нарастающие интенсивные боли, включая ночные, купирующиеся приемом аналгетиков.

При длительном течении заболевания развивается булавовидное утолщение кости. Озлокачествления и метастазирования остеоидостеомы не наблюдалось.

Рентгенологическая картина практически патогномонична: на фоне диффузно асимметрично утолщенного коркового слоя выявляется так называемый нидус – полость до 1 см в диаметре с плотным ядром внутри. В дифференциальной диагностике можно рассматривать лишь остеомиелит.

Остеохондрома. Остеохондромы представляют собой костную опухоль с «шапочкой» из гиалинового хряща. Они бывают одиночными и множественными. Это наиболее часто встречающиеся новообразования скелета, подавляющее число которых выявляется во втором-третьем десятилетиях жизни. На кисти остеохондромы встречаются чаще всего на уровне фаланг, особенно дистальных, в виде подногтевых образований. Разрастаясь, они отслаивают или перфорируют ногтевую пластинку. Подногтевые образования, считающиеся скорее реактивным процессом, достигают 1 см в диаметре. Клинически бессимптомные остеохондромы медленно увеличиваются, проявляются деформациями. Боли сопровождают подногтевые опухоли или свидетельствуют о малигнизации, наблюдающейся в 1% одиночных и 20% множественных остеохондром.

Рентгенологически экзостозы имеют четко очерченные контуры. Структура их у основания без заметной границы переходит в структуру кости. Корковый слой имеет замыкающую пластинку, общую с костным органом.

Остеокластома. Гигантоклеточные опухоли, развивающиеся из мезенхимальных зачатков соединительной ткани, представляют собой новообразования с невыясненной до конца природой и непрогнозируемым клиническим течением. Частота остеокластомы костей кисти составляет около 3,3% от всех опухолей кисти. Встречается преимущественно в возрасте 20-40 лет. Условно выделяют доброкачественные, первично злокачественные и малигнизирующие формы, обладающие выраженной тенденцией к озлокачествлению, в частности после лучевой терапии. Существует мнение, что в коротких костях кисти развиваются не истинная гигантоклеточная опухоль, а так называемая гигантоклеточная реакция на травму и пр.

Ведущие клинические симптомы – постоянные боли, веретенообразное утолщение пальца, отек, ограничение движений. Характерно местное повышение температуры, истончение кожи, расширение сети подкожных вен. Патологические переломы возникают в 15% случаев.

Рентгенологически различают ячеисто-трабекулярную, остеолитическую и смешанную формы остеокластом, которые могут трансформироваться одна в другую. Литическая форма имеет вид сплошного, равномерного мягко-тканного образования. При ячеистой форме находят очаг просветления, разделенный костными перегородками. Корковый слой при обеих формах опухоли истончается, частично резорбируется. Опухоль «вздувает» кость. Периостальные реактивные структуры при этом не возникают, что может привести к патологическому перелому. Суставной хрящ обычно не поражается.

Методика БОС

Клиническая результативность применения различных вариантов БОС в ортопедии и травматологии в целом существенно выше, чем эффективность применения методик БОС в неврологической реабилитации. Основной причиной является отсутствие при ортопедотравматологических патологических состояниях существенных неврологических нарушений, особенно со стороны супраспинальных систем, ответственных за контроль и управление произвольной моторной деятельностью. Тем не менее, подавляющее число работ по применению БОС для восстановления двигательных функций выполнено и выполняется именно в области неврологической реабилитации. По-видимому, одной из основных причин существующего положения вещей является крайне низкая эффективность лечения двигательных расстройств неврологической этиологии, что вынуждает специалистов в этой области искать нетрадиционные подходы к реабилитации, позволяющие повысить эффективность восстановительного лечения.

Несмотря на небольшое число работ, посвященных применению БОС в ортопедии и травматологии, существующий опыт применения БОС у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата свидетельствует о высокой эффективности метода, что диктует необходимость его гораздо более широкого применения в практической деятельности специалистами, занимающимися реабилитацией пациентов ортопедотравматологического профиля. Из всего многообразия методик БОС наиболее широкими возможностями для реабилитации функций верхней конечности обладают методы БОС по параметрам ЭМГ. Гораздо реже применяются методики БОС по биомеханическим параметрам движения. При последних в цепи ОС используются динамические параметры изменения суставных углов, показатели датчиков давления, температуры и т. д. Использование в качестве ОС динамометрических показателей, а также параметров, характеризующих состояния тонуса мышц, носит скорее исследовательский характер и в широкой клинической деятельности практически не используется. В настоящее время наиболее обоснованно как с теоретической, так и с практической точек зрения, применение для реабилитации БОС по параметрам ЭМГ. Подавляющая часть работ по применению БОС по параметрам ЭМГ в травматологии и ортопедии посвящены лечению пациентов с хроническими болями в спине, некоторое число работ посвящены реабилитации после артропластики коленного сустава, операциям на позвоночнике и коленном суставе, при болевом пателло-феморальном синдроме, хронических артритах коленного сустава, лечению посттравматических и постоперационных мышечно-скелетных болей, при сколиотических деформациях позвоночника. Отдельные работы по реабилитации функций верхних конечностей выполнены при восстановлении двигательных функций, нарушенных в результате туннельных синдромов, поражений плечевого сплетения, реабилитации после травматических повреждений сухожилий, а также при реконструктивных операциях на кисти, в том числе и при пересадке пальцев. Отдельную область составляют работы по применению БОС по ЭМГ для обучения пациентов управлению биопротезами и переобучению мышц при их пересадках. Однако число работ, посвященных реабилитации верхней конечности с помощью метода БОС у больных ортопедотравматологического профиля, все же крайне невелико. Такое положение оставляет для специалистов, работающих в области БОС, широкое поле деятельности.

В связи с тем, что конкретные методики применения БОС по ЭМГ при реабилитации верхних конечностей у пациентов ортопедотравматологического профиля разработаны недостаточно, а потенциал методики довольно велик, нам кажется целесообразным изложить основные базовые принципы применения БОС по ЭМГ, ее возможности и особенности использования методики при реабилитации верхних конечностей. Используя эти сведения, специалисты в области реабилитации имеют возможность успешно использовать методику для решения любых конкретных задач, возникающих перед ними.

Для успешного применения БОС по ЭМГ необходимо знать основные принципы применения и понимать, что методики БОС по ЭМГ являются лишь инструментом, эффективность использования которого целиком зависит от конкретных задач и знания специалистом особенностей того патологического состояния, с которым он работает, поэтому в данной статье излагаются основные принципы применения БОС по ЭМГ, используя которые, специалисты в области реабилитации могут успешно применять метод для решения разнообразных задач, возникающих в процессе восстановительного лечения функции верхней конечности при самых разнообразных патологических состояниях.

БОС по ЭМГ не является нозоспецифичным методом, и показанием к его применению является не какая-то определенная патологическая форма, а конкретные состояния нервномышечного аппарата. Задачи, которые возможно решать с помощью данного метода следующие:

• выработка кинестезии и проприоцепции;

• снижение патологически повышенного мышечного тонуса и релаксация спастичных мышц;

• улучшение сократительной способности, как отдельных мышц, так и мышечных групп;

• выработка или восстановление нормальных координаторных взаимоотношений мышц во время выполнения произвольных движений;

• устранение непроизвольных движений.

В каждом конкретном случае, в зависимости от характера патологического состояния, сеансы БОС могут быть направлены на решение либо одной конкретной задачи, либо на комплексное поэтапное решение нескольких задач.

Необходимо учитывать, что при клиническом применении БОС по ЭМГ используются поверхностные ЭМГ-электроды, что позволяет регистрировать, а следовательно, и проводить тренировку только поверхностных мышц. Размеры самих тренируемых мышц не имеют значения, для различных мышц используются отводящие электроды соответствующего размера. В настоящее время в наличии имеется большой выбор электродов различного типа, в том числе и самоклеющихся. Использование последних целесообразно при тренировке мышц, регистрация ЭМГ которых стандартными электродами, крепящимися резиновыми бинтами, затруднена.

При использовании БОС по ЭМГ существуют два основных методических приема:

• тренировка на увеличение сократительной способности мышц, т. е. тренировка на повышение уровня биоэлектрической активности в тренируемой мышце;

• релаксационная тренировка, направленная на снижение патологически повышенного уровня биоэлектрической активности покоя в тренируемой мышце.

Первый методический прием применяют при атрофиях мышц в результате длительной иммобилизации, в том числе и лечебной, при травмах мышц и периферического нервного аппарата, для улучшения нарушенного произвольного контроля над нервно-мышечным аппаратом, восстановления или создания нового двигательного паттерна и т. д.

Второй методический прием используют при нарушениях центральной регуляции нервно-мышечного аппарата, сопровождающихся спастичностью, при различных болевых синдромах, а также в любых ситуациях, сопровождающихся повышенным рефлекторным напряжением мышц. Комбинации двух этих методических приемов позволяют решать широкий круг проблем, стоящих перед специалистами, занимающимися восстановительным лечением.

Как правило, современная аппаратура для БОС по ЭМГ имеет 2 канала регистрации ЭМГ и систему пороговых уровней. Использование 2 каналов обусловлено тем обстоятельством, что в ходе тренировочных сеансов наиболее эффективные результаты достигаются при тренировке не более чем двух мышц одновременно. Канал, по которому проводится тренировка, направленная на повышение биоэлектрической активности, носит название активного, при этом сигналы ОС, информирующие пациента о правильности выполнения поставленной перед ним задачи, подаются при превышении порогового уровня суммарной биоэлектрической активности тренируемой мышцы. Канал, тренировка по которому направлена на снижение биоэлектрической активности, носит название пассивного. При этом сигналы ОС, информирующие пациента о достижении поставленной задачи, автоматически подаются при снижении уровня ЭМГ в тренируемой мышце ниже порогового. Разделение каналов на «активные» и «пассивные» довольно условно, так как назначение канала задается в ходе лечебного сеанса специалистом, проводящим лечение, в зависимости от конкретных лечебных задач. В ходе сеанса могут одновременно использоваться как два активных, так и два массивных канала, а также комбинация из активного и пассивного каналов. Величину порогового уровня, выше или ниже которого пациент должен удерживать уровень биоэлектрической активности в мышце, устанавливает специалист, проводящий сеанс, индивидуально для каждого больного в зависимости от функционального состояния пациента на момент проведения сеанса. Некоторые современные аппараты БОС по ЭМГ снабжены автоматической системой определения оптимальных на момент сеанса пороговых уровней. Эти уровни автоматически выставляются по результатам тестирования функциональных возможностей пациента перед каждым сеансом. Повышая или понижая в ходе сеанса пороговый уровень, врач усложняет либо облегчает поставленные перед пациентом задачи, дозирует необходимую нагрузку на тренируемую мышцу.

Вторым параметром, позволяющим снизить или повысить степень сложности задачи, является время, в течение которого пациент должен удерживать уровень ЭМГ выше порогового уровня включения сигналов ОС. При увеличении времени выполнения задания задача усложняется, при снижении соответственно облегчается. Необходимо помнить о том, что оптимальным временем для изометрического режима работы мышц, при котором не происходит негативных биохимических изменений в тренируемой мышце, является время, не превышающее 7-9 с; а наилучшее временное соотношение работа/отдых составляет 1:.

Перед проведением тренировочных сеансов целесообразно проведение ЭМГ-исследования, позволяющего объективно оценить состояние нервно-мышечного аппарата, выбрать и отмаркировать точки установки электродов для последующих тренировочных сеансов. Для этого оптимальным является использование стандартной ЭМГ-аппаратуры, а при ее отсутствии допустимо использование БОС-аппаратуры, позволяющей оценить уровень сократительной способности мышц. Для облегчения поиска точек наложения электродов при сеансах БОС по ЭМГ может быть рекомендовано использование атласов двигательных точек мышц или специальных руководств. Лучшими пособиями такого рода являются руководства, позволяющие по известным анатомическим ориентирам выбирать оптимальные места для наложения электродов. В данном разделе мы приводим топографию точек наложения электродов при сеансах БОС по ЭМГ для верхних конечностей.

Восстановление движений в плечевом суставе

Движения в этом суставе осуществляются с помощью мышц плечевого пояса и верхней конечности. Трапециевидная мышца очень часто страдает при травмах спины, гиперкинезах и гемипарезах различной этиологии. При ее поражении нарушаются функции поднимания плечевого пояса и отведения с приведением его к позвоночнику. Мышца состоит из трех порций, различающихся функционально. При повышении тонуса верхняя порция поднимает плечо и удерживает его в этом положении, участвуя в сгибательной синергии плечевого пояса и руки. Так как спастичная верхняя порция в таких случаях функционально доминирует над средней и нижней, то именно ее расслабление способствует восстановлению движений в плечевом суставе.

Для восстановления функции поднимания плечевого пояса активные электроды накладывают на двигательные точки верхней порции трапециевидной мышцы. Для облегчения развития большей сократительной силы мышц используют такие приемы, как сведение и разведение надплечий, создание сопротивления движению здорового надплечья, подведение больного надплечья к подбородку.

При преимущественном поражении средней и нижней порций нарушается приведение плечевого пояса. В этом случае электроды накладывают на их двигательные точки. Упражнение па сведение лопаток.

Очень часто на общем спастическом фоне наблюдается нарушение силового баланса мышц-антагонистов, являющееся причиной сгибательных установок конечностей, поэтому плечо находится в приведенном состоянии, и для восстановления функции проводят тренировку отведения плеча.

Основное внимание в этом случае следует обращать на дельтовидную мышцу, а именно на соотношение ее передней, средней и задней порции. При спастичности передней порции мышцы, участвующей в акте сгибания, больной выполняет движение по косому направлению вперед и кнутри. Задняя порция, участвующая вместе с трехглавой мышцей плеча и широчайшей мышцей спины в разгибании плеча, как правило, резко ослаблена. Для восстановления отведения руки перед методистом стоит задача расслабления передней и стимуляции средней порции.

Для расслабления передней порции пассивные электроды накладывают на соответствующие двигательные точки дельтовидной мышцы, а активные – на среднюю порцию дельтовидной мышцы. Больной должен удержать плечо в отведенном состоянии, добиваясь отсутствия сигнала с передней порции дельтовидной мышцы. Упражнение выполняют в положении сидя, рука согнута в локтевом суставе.

Для восстановления сократительной способности средней порции дельтовидной мышцы тренируют отведение плеча, добиваясь превышения порога по активному каналу. Тренировочные упражнения на первом этапе рекомендуется проводить с сопротивлением, вызывающим напряжение именно данной группы мышц, чтобы препятствовать участию в движении мышц-антагонистов.

В сгибании плеча принимают участие три основных мышцы: большая грудная, двуглавая и передняя порция дельтовидной мышцы.

Следует подчеркнуть, что большая грудная мышца имеет большое значение в правильной работе плечевого пояса. Однако при травмах, спастических парезах, включаясь в сгибательную синергию, она фиксирует плечевой пояс кпереди. Для расслабления большой грудной мышцы и активации передней порции дельтовидной с помощью БОС по ЭМГ пассивные электроды накладывают на первую мышцу, а активные – на вторую.

Больной сидит с вложенным в подмышечную ямку валиком, что облегчает выполнение движения. Тренируют сгибание и разгибание плеча с согнутой в локтевом суставе рукой движениями с малой амплитудой типа качания, добиваясь удержания уровня порога биологической активности большой грудной мышцы и превышения — передней порции дельтовидной.

Заднюю порцию дельтовидной мышцы используют при тренировке разгибания плеча. Исходная позиция – лежа на спине или сидя, рука согнута в локтевом суставе.

Другим эффективным способом восстановления разгибания в плечевом суставе являются тренировки сократительной способности длинной головки трехглавой мышцы плеча. Активные электроды накладывают на двигательные точки ее длинной головки. Пассивный электрод, как при первом, так и при втором способе тренировки разгибания плеча накладывают на большую грудную мышцу для контролирования ее расслабления. Задача пациента в обоих случаях – повысить сократительную способность разгибателей плеча.

Восстановление движения в локтевом суставе

Для восстановления функции сгибателей предплечья электроды располагают на двуглавой мышце плеча. Положение больного – сидя. При спастическом парезе первым этапом тренировки является релаксация спастичной мышцы. Для этого используют приемы, облегчающие релаксацию. Наиболее удобное положение больного – сидя с согнутой в локтевом суставе конечностью с расположением предплечья на колене. Тренировку проводят по одному каналу в пассивном режиме.

На конечных стадиях тренировки расслабления мышц, когда возникает необходимость включения мышц-антагонистов, дополнительно проводят мониторинг трехглавой мышцы плеча. На этом этапе трехглавую мышцу тренируют в активном режиме, а двуглавую – в пассивном.

При значительном парезе двуглавой мышцы тренировку ее активного напряжения проводят по следующей схеме: легкое сгибание предплечья – остановиться и, сняв напряжение, вернуть в исходное положение предплечье, активно включая трехглавую мышцу плеча.

В этом случае одна и та же мышца поочередно играет активную и пассивную роль. Электроды наложены на двухглавую и трехглавую мышцы плеча. При повторении цикла тренировки в так называемом шаговом режиме угол сгибания и разгибания по мере освоения задания необходимо увеличивать.

Для укрепления разгибателей предплечья используют латеральную головку трехглавой мышцы плеча. Наиболее удобным положением для тренировки этой мышцы считается положение лежа на спине с выпрямленной рукой, согнутой в плечевом суставе на 90°.

Методист, держа руку за запястье, оказывает давление вниз, стараясь согнуть руку в локтевом суставе. В результате этого растягивается трехглавая мышца, вызывая миотатический рефлекс, который помогает больному произвольно напрягать трехглавую мышцу, препятствуя действию методиста.

Этот прием помогает укрепить и другие мышцы плечевого пояса, которые активно включаются в противодействие: дельтовидную и большую грудную. Второй вариант тренировки – в положении сидя с согнутой рукой.

Порочное положение предплечья при спастическом парезе в виде пронации объясняется спастичностью круглого пронатора. Трудности в релаксации этой мышцы методом БОС по ЭМГ объясняются глубоким залеганием ее под группой сгибателей пальцев кисти. Однако релаксация пронатора часто наступает в ходе обучения релаксации поверхностных сгибателей пальцев.

Техника и приемы методиста для облегчения релаксации мышц

Тренировка супинации предплечья может осуществляться двумя путями. Первый предполагает активацию двуглавой мышцы плеча, которая, осуществляя сгибание в локтевом суставе, участвует в его супинации. Больной тренируется в положении сидя с расположением предплечья на колене, осуществляя одновременно сгибание предплечья и его супинацию. Пассивный электрод в этом случае располагают на плечелучевой мышце для ее торможения. Плечелучевая мышца осуществляет сгибание предплечья только в состоянии его пронации.

Второй путь тренировки супинации предплечья рекомендуется больным с легким и умеренным нарушением функции и осуществляется в положении полного разгибания в локтевом суставе. Пассивный электрод располагают на двигательной точке общего разгибателя пальцев для его торможения. Активный электрод накладывают на двигательную точку супинатора предплечья, который частично прикрыт общим разгибателем пальцев. Задача пациента – супинировать разогнутое, лежащее на столе предплечье без разгибания пальцев и кисти, которое будет контролироваться пассивным электродом.

Восстановление движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти

Наиболее важная задача при тренировке группы сгибателей мышц кисти и пальцев – это релаксация их при спастических парезах. Так как произвольные движения в наибольшей степени развиты в пальцах, отводящие пассивные электроды располагают на поверхностном сгибателе пальцев кисти. При выраженном парезе и значительной спастичности межэлектродное расстояние можно увеличить до 8-10 см для регистрации биоэлектрической активности со всей группы сгибателей. Положение больного – сидя, предплечье расположено на коленях, полусогнуто в локтевом суставе. Для облегчения расслабления мышц целесообразно пассивные движения в лучезапястных и межфаланговых суставах производить одновременно в двух конечностях, чтобы больному можно было сравнить тоническое напряжение и релаксацию мышц в паретичной и здоровой конечностях.

Техника и приемы методиста для облегчения релаксации мышц больного выполняются по общей схеме. Оба канала установки БОС по ЭМГ используются в режиме пассивной работы мышц: один канал для здоровой мышцы, другой – для спастичной.

Довольно часто спастичность сгибателей кисти и пальцев сочетается с их парезом. В этом случае на втором этапе тренировки сгибатели кисти и пальцев попеременно активируют и расслабляют, т. е. поочередно они выступают то, как активная мышца, то, как пассивная. Второй электрод при таком режиме занятий располагают на разгибателях кисти и пальцев. К этому этапу тренировки целесообразно переходить после предварительного курса БОС по ЭМГ, направленного на активацию биологической активности разгибателей кисти и пальцев.

При периферическом парезе сгибателей кисти и пальцев тренировку паретичных мышц можно осуществлять по одному каналу с активацией наиболее значимых мышц для выполнения утраченных сложных движений.

При центральном парезе разгибателей кисти и пальцев на первоначальном этапе проводят занятия по расслаблению сгибателей кисти и пальцев, а затем переходят к тренировке разгибателей.

Активные электроды располагают на общем разгибателе пальцев, а пассивные – на антагонистах, одноименных сгибателях. Больной старается разогнуть согнутые пальцы. В первом случае наиболее выгодная позиция – сидя сбоку от стола так, чтобы предплечье лежало на поверхности стола, а паретичная кисть свисала с его края. Для облегчения тренировки создают активное сопротивление подъему кисти и пальцев.

Разгибание I пальца целесообразно отрабатывать, используя длинный, а не короткий разгибатель, так как именно сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге I пальца. Активное разгибание в межфаланговом суставе I пальца весьма важно в освобождении предметов после схватывания. Пассивный электрод в этом случае расположен на спастичном коротком сгибателе I пальца.

Отведение I пальца можно восстанавливать путем тренировки как длинного, так и короткого абдуктора I пальца.

Улучшение функции сгибания I пальца проводится с помощью тренировки короткого сгибателя.

Необходимо также учитывать, что значительно легче выполнять разгибание I пальца при согнутой кисти в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья, а отведение I пальца – при выпрямленной в лучезапястном суставе кисти и при полной супинации.

Приведение I пальца, разведение и сведение пальцев кисти нарушается при поражении локтевого нерва. В этом случае допускается тренировка мышц с использованием одного активного канала. Точки наложения электродов при обучении разведению пальцев – межкостные тыльные мышцы, приведению пальцев – межкостные ладонные мышцы, приведение I пальца осуществляется аддуктором, на который и накладывают электрод.

При использовании мышц тенара и гипотенара необходимо помнить, что электроды должны быть небольшими, а фиксируют их лейкопластырем или применяют клеящиеся одноразовые электроды.