Операции на мочеполовой системе. Осложнения при ТУРП

Патофизиология гипертрофии простаты

Предстательная железа состоит из четырех плотно интегрированных зон:

• передней;

• периферической;

• центральной;

• переходных частей.

Каждая зона состоит из железистой, гладкомышечной и фиброзной ткани. Все четыре зоны окружены капсулой. Железа богато кровоснабжается. Артерии и вены проникают через капсулу простаты и разветвляются внутри железы. Венозные синусы, прилегающие к капсуле, отличаются большим размером. Узелки начинают развиваться на четвертом десятке жизни в переходных зонах и формируют среднюю, латеральную и заднюю доли. Средняя и задняя доли наиболее часто ассоциируются с симптомами обструкции мочевыводящих путей.

Хирургические вмешательства

Трансуретральная резекция простаты выполняется с помощью резектоскопа, который вводится через уретру, после чего выполняется электрорезекция и коагуляция металлической петлей. Резецируется как можно больше ткани простаты, однако капсула железы сохраняется. При повреждении капсулы большое количество ирригационного раствора абсорбируется в сосудистое русло, перипростатическое и ретроперитонеальное пространство.

При ТУРП достаточно часто отмечается кровотечение, но оно, как правило, хорошо контролируется; однако, если открыты большие венозные синусы, гемостаз становится проблематичным. Если кровотечение становится неконтролируемым, вмешательство следует остановить как можно быстрее. В мочевой пузырь должен быть заведен катетер Фолея, который затем подтягивается. Раздутая манжета катетера оказывает латеральное давление на ложе простаты и уменьшает кровотечение. Кровотечение, требующее трансфузии, отмечается в ,% всех ТУРП вмешательств.

Ирригационные растворы

Идеальный ирригационный раствор для ТУРП должен быть изотоничным, не проводить электрический ток, быть нетоксичным, прозрачным, простым в стерилизации и недорогим. Такого раствора не существует. Дистиллированная вода не проводит электрический ток, недорогая, и обладает прекрасными оптическими свойствами, но очень гипотонична. При абсорбции больших количеств в сосудистое русло обычная вода вызывает гемолиз, шок и почечную недостаточность.

В настоящее время доступно большое количество практически изотонических ирригационных растворов. Наиболее распространенными являются глицин, 3-5% маннитол, 4% глюкоза, сорбитол, цитал и 1% мочевина. Эти растворы умышленно сделаны слегка гипотоничными для сохранения их прозрачности.

Несмотря на то, что они не вызывают значительного гемолиза, чрезмерная абсорбция этих ирригационных растворов может привести к другим осложнениям, таким как отек легкого и гипонатриемия. Кроме этого, растворы могут иметь свои побочные эффекты. Глицин может оказывать токсическое действие на сердце и сетчатку, маннитол быстро увеличивает объем циркулирующей крови и может приводить к отеку легких у кардиальных пациентов, а глюкоза может вызвать тяжелую гипергликемию у пациентов с диабетом.

Замена дистиллированной воды на практически изотонические растворы позволяет избежать гемолиза и его последствий как осложнения ТУРП. Уменьшилось количество тяжелых нарушений ЦНС, в виде комы и судорог, связанных с выраженной гипонатриемией. Однако другая проблема, связанная с абсорбцией больших объемов ирригационной жидкости, гипергидратация все еще остается.

Методики анестезии

Спинальная анестезия является наиболее часто используемой методикой для ТУРП в Соединенных Штатах и считается методом выбора многими анестезиологами. Спинальный блок обеспечивает адекватную анестезию для пациента, а также хорошую релаксацию дна таза и промежности для хирурга. Так как пациент находится в сознании, симптомы и признаки интоксикации водой и перегрузки жидкостью могут быть замечены раньше. Случайная перфорация мочевого пузыря также распознается проще, если уровень спинального блока ограничен Т, в этом случае у пациента будет отмечаться боль в животе и плече. Адекватная региональная анестезия для ТУРП включает достижение такого уровня блока, который прерывает передачу сенсорных импульсов от простаты и шейки мочевого пузыря. Кроме этого, в расчет необходимо принимать неприятные ощущения, связанные с растяжением мочевого пузыря.

Как объяснялось ранее, ощущение висцеральной боли из простаты и шейки мочевого пузыря передается афферентными парасимпатическими волокнами, идущими из второго и третьего сакральных корешков вместе со спланхническими нервами таза. Ощущения от мочевого пузыря проводятся симпатическими нервами подчревного сплетения, происходящими от нервных корешков на уровне T11 - L. При региональной анестезии необходимо достигнуть блока на уровне Т10 для того, чтобы убрать дискомфорт, связанный с растяжением мочевого пузыря и другими аспектами этого вмешательства; однако менее высокий уровень сенсорного блока часто будет достаточен для меньших повреждений. В одном из исследований контролировали давление в мочевом пузыре, удерживая его на низком уровне, уровень анестезии до T12 или L1 был адекватный, но среднепоясничный блок до уровня L3 был недостаточный. Уровень сенсорной блокады выше Т9 не рекомендуется, поскольку в этом случае боль, связанная с капсулой, не будет ощущаться в случае перфорации.

Субарахноидальная анестезия, как правило, более предпочтительна, чем продленная эпидуральная, по следующим причинам. Технически она более проста для выполнения у пожилых пациентов, а операции обычно не очень длительные. При экстрадуральных методиках периодически наблюдается неполная блокада сакральных нервных корешков, чего обычно нет при субарахноидальной анестезии.

Каудальная и сакральная блокады также эффективно используются при хирургии простаты, а растяжение мочевого пузыря избегается за счет использования постоянной ирригации. Каудальная анестезия эффективно использовалась у пациентов высокого риска при лазерной простатэктомии. Основным преимуществом этой методики является гемодинамическая стабильность. Некоторыми анестезиологами для ограниченных ТУРП вмешательств пропагандируется местная инфильтрация промежности и лоно-простатической ямки, хотя интраоперационная аналгезия в результате местной инфильтрации уступает качеству спинального блока. Общая анестезия может быть необходима пациентам, требующим респираторной или гемодинамической поддержки, при наличии противопоказаний к региональной анестезии или при отказе пациентов от нее.

Преимущества региональной анестезии над общей анестезией

Региональная анестезия предлагает различные преимущества над общей анестезией при ТУРП. По сравнению с общей анестезией при использовании региональной риск развития тромбоза глубоких вен ниже, объем кровопотери меньше. Уменьшение интраоперационной кровопотери во время региональной анестезии, кроме ТУРП, было также зафиксировано и на других операциях в области таза, таких как цистэктомия или большие влагалищные операции. Вторичное снижение системного артериального давления вследствие симпатической блокады, вызываемой региональной анестезией, не является единственным фактором, снижающим кровопотерю. Данные исследований показывают, что периферическое венозное давление и центральное венозное давление уменьшаются во время региональной анестезии и спонтанной вентиляции. Предполагается, что снижение периферического венозного давления может привести к снижению кровопотери при операциях на простате и других вмешательствах.

Дополнительными факторами, влияющими на кровопотерю во время ТУРП, являются васкуляризация, размер железы и продолжительность операции. Усиление фибринолиза во время резекции простаты, являющегося результатом высвобождения урокиназы из ткани предстательной железы, служит дополнительным моментом, влияющим на кровопотерю. Другие факторы, определяющие кровопотерю во время ТУРП, включают в себя:

• количество открытых синусов во время резекции;

• наличие инфекции и воспаление простаты в результате повторных или текущей катетеризации.

Эти факторы затрудняют проведение анализа исследований касательно кровопотери при ТУРП, так же как и формирование окончательных данных на основании мета-анализа.

Пациенты с простатэктомией находятся в группе риска формирования тромбоза глубоких вен по нескольким причинам, включая:

• пожилой возраст;

• наличие злокачественного процесса;

• заболевания сердца;

• наличие варикозных вен;

• ожирение.

В этом случае увеличение кровотока вследствие симпатической блокады при региональной анестезии может играть положительную роль в снижении риска образования тромбоза глубоких вен. Последние данные также подтверждают более ранние предположения, что региональная анестезия снижает тенденцию к гиперкоагуляции в послеоперационном периоде и помогает поддерживать нормальную свертываемость и функцию тромбоцитов; считается, что эти изменения происходят вследствие модуляции нейроэндокринного ответа на повреждение тканей. Существуют данные, что гомеостаз нейроэндокринной системы и иммунный ответ лучше сохраняются при региональной анестезии, чем после общей.

ТУРП связан с определенным набором осложнений с анестезиологическим подтекстом. При выборе методики анестезии эти проблемы должны быть рассмотрены вместе с обычными показателями, такими как общее здоровье пациента, продолжительность вмешательства, предпочтения хирурга и пациента.

Использование региональной анестезии при ТУРП дает анестезиологу преимущество интраоперационного мониторинга сознания. Избыточная абсорбция ирригационной жидкости во время вмешательства вызывает большое количество разных проблем с последствиями для сердечно-сосудистой и нервной систем. Изменения в состоянии ментального статуса пациента являются ранним индикатором чрезмерной абсорбции ирригационного раствора. Более полно эти изменения описываются в следующем разделе.

Визуальные расстройства, такие как нарушение резкости зрения и транзиторная слепота, имеют связь с ТУРП. Считается, что в основе этих и других нарушений ЦНС лежит биотрансформация абсорбированного глицина в аммиак. Другим потенциальным осложнением во время ТУРП является перфорация мочевого пузыря вследствие перерастяжения ирригационной жидкостью или контакта резектоскопа со стенкой мочевого пузыря. Пациенты, находящиеся в сознании, могут отмечать симптомы перфорации намного раньше, чем это станет очевидным для хирурга, предупреждая таким образом бригаду в ранние сроки. Симптомы и признаки перфорации мочевого пузыря включают брадикардию, гипотензию, беспокойство, обильное потоотделение, тошноту, боль в животе, одышку, боль в плече и икоту. Экстраперитонеальная перфорация может проявляться как боль в периумбиликальной, паховой или надлобковой областях. Интраперитонеальная перфорация мочевого пузыря встречается менее часто и может вызвать симптомы, связанные с раздражением диафрагмы.

Региональная анестезия при ТУРП дает некоторые преимущества по сравнению с общей анестезией. Несмотря на то, что интраоперационный мониторинг электролитов является полезной методикой, изменения ментального статуса у пациентов, находящихся в сознании, обеспечивают более раннюю диагностику электролитных нарушений. Как было замечено ранее, перфорация мочевого пузыря раньше распознается у пациентов, находящихся в сознании или в состоянии легкой седации.

Сенсорный уровень блокады выше Т9 нежелателен, так как боль, вызванная перфорацией капсулы простаты, не будет очевидна при развитии этого осложнения. Другим преимуществом региональной анестезии при ТУРП является снижение потребности в аналгетиках в раннем послеоперационном периоде по сравнению с общей анестезией.

Смертность и заболеваемость после трансуретральной резекции простаты

Несмотря на то, что спинальная анестезия дает определенные преимущества по сравнению с общей анестезией при ТУРП, смертность и другие маркеры исхода одинаковы в обеих группах. Дебаты касательно самого безопасного анестетика для простатэктомии идут с 1924 г. и вскоре после этого набрали популярность сторонники региональной анестезии. В настоящее время 30-дневная смертность, связанная с ТУРП, составляет 0,2-0,5%. Уровень смертности одинаковый в группах региональной и общей анестезии. Однако при уровне смертности 0,25% требуется исследовать намного больше пациентов, чем было сделано до этого, чтобы прийти к серьезным и статистически значимым результатам. Уровень заболеваемости по данным одного из исследований составляет 18%. Увеличение заболеваемости было обнаружено у пациентов при продолжительности резекции свыше 90 мин, размере железы больше 45 г, острой задержке мочи и возрасте старше 80 лет. Ashton и колл. исследовали 250 мужчин после ТУРП и выявили один случай послеоперационного инфаркта миокарда, который привел к смерти. Частота развития послеоперационных осложнений, включая инфаркт миокарда, ТЭЛА, цереброваскулярные проблемы, транзиторные ишемические атаки, почечную недостаточность, печеночную недостаточность, необходимость продленной вентиляции, оказалась одинаковой при сравнении групп региональной и общей анестезии.

Многие авторы изучали послеоперационную когнитивную функцию после ТУРП под региональной и общей анестезией. Большинство исследований не смогли показать значительной разницы в когнитивной функции у пациентов после региональной и общей анестезии. Послеоперационные изменения в поведении после ТУРП, вероятно, связаны с абсорбцией жидкости и увеличением церебральной жидкости; исследования с использованием церебральной оксиметрии подтвердили эту взаимосвязь. Предоперационные нарушения ментального статуса у пожилых пациентов также влияют на послеоперационную ментальную функцию, что является еще одним доводом против использования глубокой седации у этих пациентов.

Осложнения трансуретральной резекции простаты

Абсорбция ирригационного раствора

В связи с тем, что предстательная железа имеет большие венозные синусы, неизбежна абсорбция ирригационного раствора. Абсорбция раствора подчиняется простым принципам: высота стояния емкости с ирригационным раствором над уровнем хирургического стола определяет гидростатическое давление, перемещающее жидкость в вены и синусы простаты; количество абсорбированной жидкости прямо пропорционально времени резекции. В среднем за одну минуту резекции всасывается 10-30 мл жидкости, а при некоторых вмешательствах, длящихся до 2 ч, абсорбция может достигать 6-8 л. Будут ли у пациента осложнения, связанные с абсорбцией ирригационной жидкости, зависит от типа и количества раствора.

Гиперволемия, гипонатриемия и гипоосмоляльность

Такие растворы, как физиологический или Рингер-лактат, в случае абсорбции хорошо переносятся организмом, однако они являются высокоионизированными и облегчают рассеивание высокочастотного тока от монополярного резектоскопа. Неэлектролитные растворы, такие как глюкоза, мочевина, глицин, маннитол, сорбитол, цитал заменили дистиллированную воду. Среди всех ирригационных растворов, доступных в настоящее время глицин и цитал используются чаще всего.

Замена дистиллированной воды на практически изоосмотические растворы исключила гемолиз из списка осложнений ТУРП. Частота развития тяжелых нарушений ЦНС, связанных с выраженной гипонатриемией, таких как судороги и кома, уменьшилась. Однако, сохраняется другая серьезная проблема, обусловленная абсорбцией больших объемов ирригационного раствора – гипергидратация. При обычных условиях только от 20% до 30% перелитых кристаллоидных растворов остается во внутрисосудистом пространстве, остальное переходит в интерстициальное пространство. При увеличении внутрисосудистого давления облегчаются переход жидкости в интерстициальное пространство и развитие отека легких. Развитие симптомов перегрузки жидкостью у определенного пациента зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, объема и скорости абсорбции ирригационного раствора и объема кровопотери во время операции.

Данная ситуация является динамичной и требует внимательного наблюдения за пациентом. В этом отношении эпидуральная или спинальная анестезия, сопровождающаяся только легкой седацией, имеют преимущество в том, что позволяют использовать субъективные ощущения пациента для оценки его состояния во время операции. Более того, это позволяет избежать депрессии сердечно-сосудистой системы, связанной с использованием мощных ингаляционных анестетиков. Другим преимуществом региональной анестезии является симпатический блок, который вызывает увеличение емкости венозного русла, что позволяет сгладить интраоперационную жидкостную нагрузку. Когда действие блока заканчивается, венозная емкость быстро снижается, что может привести к перегрузке жидкостью.

Перегрузка жидкостью вследствие значительной абсорбции ирригационного раствора обычно сопровождается гипонатриемией и гипоосмоляльностью. ТУРП - синдром обычно описывался, как состояние, вызванное гипонатриемией и последующей водной интоксикацией. В настоящее время общепризнано, что классические признаки поражения ЦНС при ТУРП - синдроме вызываются не гипонатриемией как таковой, а возникают вследствие сопутствующей острой гипоосмоляльности, что приводит к перемещению воды в клетку и вызывает отек мозга.

Использование неэлектролитных изоосмотических ирригационных растворов уменьшает риск развития тяжелых осложнений со стороны ЦНС, так как при этом не отмечается гипоосмоляльности внеклеточной жидкости, и, таким образом, избегается развитие отека мозга. Возможно, что симптомы со стороны ЦНС отмечаются вследствие того, что частота и продолжительность гипонатриемии остаются неизменными. Концентрация внеклеточного натрия должна быть в физиологических пределах для деполяризации возбудимых клеток и создания потенциала действия. Симптомы со стороны ЦНС, которые включают раздражительность, чувство страха, замешательство и головную боль, являются ранними предупреждающими признаками быстро развивающейся гипонатриемии. Дальнейшее развитие гипонатриемии и снижение осмоляльности сыворотки ведут к развитию судорог и комы. Проблемы с ЦНС становятся очевидными при снижении уровня натрия менее 120 ммоль/л. Сердечно-сосудистые эффекты тяжелой гипонатриемии включают отрицательный инотропный эффект, гипотензию и нарушения ритма. При уровне натрия ниже 115 ммоль/л изменения ЭКГ проявляются в виде расширения QRS и подъема сегмента ST.

При уровне внеклеточного натрия менее чем 100 ммоль/л происходят потеря сознания и развитие судорог. Вследствие гипонатриемии могут отмечаться симптомы и признаки сердечно-сосудистой дисфункции в виде аритмии, гипотензии и отека легких. Однако часто невозможно отделить более поздние события от нарушений, приписываемых перегрузке жидкостью.

Токсичность глицина

С начала 80-х гг. внимание анестезиологов было обращено к абсорбции глицина, заменимой аминокислоте, как к возможной причине некоторых проблем ЦНС, связанных с ТУРП. В одной из публикаций было описано пять случаев транзиторной слепоты, возможной причиной которых была токсичность глицина. Распределение глицина схоже с аминомасляной кислотой, которая является тормозным нейромедиатором в головном мозге; предполагается, что глицин является основным тормозным медиатором в спинном мозге и стволе головного мозга. Нормальный уровень глицина в плазме составляет 13-17 мг/л, в то время как в течение одного из эпизодов слепоты он составил 1029 мг/л. Двенадцать часов спустя уровень глицина в этом случае снизился до 143 мг/л, и к этому моменту зрение восстановилось; однако абсолютной корреляции между уровнем глицина в плазме и токсичностью в ЦНС установлено не было, следовательно, это необходимо рассматривать как интересную, но пока еще теоретическую взаимосвязь. Глицин также связан с депрессией миокарда и изменениями гемодинамики при ТУРП-синдроме.

Токсичность аммиака

Абсорбция глицина может приводить к токсичности на уровне ЦНС в результате окислительной биотрансформации глицина в аммиак. В сообщении о трех случаях замедленного пробуждения после ТУРП была отмечена высокая концентрация аммиака в крови, при этом уровень аммиака в крови составлял 500 М. Считается, что ухудшение функции ЦНС происходит при повышении уровня аммиака свыше 150 М. В проспективном исследовании по изучению метаболизма глицина было выявлено, что уровень аммиака в крови был увеличен в послеоперационном периоде у 12 из 16 пациентов, которым использовался  глицин для ирригации в ходе ТУРП. Помимо этого, при измерении уровня глицина в крови было обнаружено, что уровни глицина и аммиака не коррелировали и преобладало скорее обратное взаимоотношение. Высокий уровень аммиака не ассоциировался с симптомами токсичности в ЦНС. Несмотря на то, что исследователи предполагают, что задержка пробуждения и другие симптомы со стороны ЦНС были связаны с токсичностью аммиака, до сих пор неясно, является ли эта гипотеза правильной.

Перфорация

Другим распространенным осложнением ТУРП является перфорация мочевого пузыря. Перфорации обычно происходят при трудных резекциях при работе режущей петлей или электроножом. В некоторых случаях это делается кончиком резектоскопа или происходит при перерастяжении мочевого пузыря ирригационным раствором. Большинство перфораций являются экстраперитонеальными, и пациент, находящийся в сознании, чувствует боль в околопупочной, паховой или надлобковой области; кроме этого, уролог может заметить нерегулярный возврат ирригационной жидкости. Менее часто перфорация происходит через стенку пузыря и является интраперитонеальной, или большая экстраперитонеальная перфорация может распространиться и на брюшину. В этих случаях боль может ощущаться в верхней части живота или иррадиировать от диафрагмы в область сердца и плеча. При этом осложнении были зафиксированы и другие симптомы и признаки, такие как бледность, потоотделение, ригидность передней брюшной стенки, тошнота и рвота, гипотензия; количество и тяжесть этих признаков зависят от локализации и размера перфорации, а также от типа ирригационного раствора. В одном из ранних исследований исследовался риск осложнений при ТУРП в серии из 2015 пациентов, перфорация была зафиксирована у 25 пациентов. Четыре смертельных исхода и пять дополнительных больших осложнений были отмечены у 12 пациентов, которым была выполнена надлобковая цистостомия более чем через 2 ч после перфорации. В большинстве этих случаев ирригационным раствором была дистиллированная вода, и не совсем ясно, насколько данные о смертности и заболеваемости в этом случае клинически значимы.

Транзиторная бактериемия и септицемия

Простата может быть источником бактерий, что может привести к интра- и послеоперационной бактериемии через венозные синусы. Этот риск увеличивается еще больше при наличии мочевого катетера. Бактериемия обычно протекает бессимптомно и хорошо лечится обычными комбинациями антибиотиков, которые эффективны против грамположительной и грамотрицательной флоры. Однако у 6-7% пациентов может отмечаться септицемия. Наиболее частые проявления включают в себя озноб, лихорадку, тахикардию. В тяжелых случаях отмечаются брадикардия, гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс; уровень смертности колеблется от 25% до 75%. В этих случаях рекомендуются агрессивное лечение антибиотиками и поддержка сердечно-сосудистой системы.

Гипотермия

Ирригационные растворы, хранящиеся при комнатой температуре, часто используются во время ТУРП. Потери тепла в результате ирригации и значительной абсорбции этой жидкости могут привести к снижению температуры тела пациента и вызвать дрожь. Использование подогретых ирригационных растворов показало свою эффективность в снижении потерь тепла и профилактике дрожи. Хотя некоторые верят, что подогретые растворы могут усиливать кровотечение вследствие вазодилятации, это опровергается целым рядом работ, в частности, Heathcote и Dyer. Использование системных и интратекальных опиоидов уменьшает послеоперационную дрожь, вызванную холодом.

Кровотечение и коагулопатия

Гипертрофированная простата высоко васкуляризиро- вана, поэтому интраоперационное кровотечение может быть значительным. Кровь смывается в емкость, где смешивается с большим количеством ирригационного раствора, поэтому оценка кровопотери неточна и крайне затруднена. Попытки определить количество кровопотере, основываясь на времени резекции и размере железы в граммах, в лучшем случае дают лишь очень грубое представление о кровопотери, поэтому для лучшей оценки величины кровопотери и необходимости трансфузии необходимо мониторирование показателей жизнедеятельности и повторное определение гематокрита. В связи с широким распространением адренергических рецепторов в ткани предстательной железы использование адренергических антагонистов может вызвать вазоконстрикцию кровеносных сосудов простаты и уменьшить кровопотерю.

Аномальное кровотечение после ТУРП отмечается менее чем в 1% случаев; некоторые клиницисты считают, что это происходит вследствие системного фибринолиза. Простата выделяет активатор плазминогена, который конвертирует плазминоген в плазмин. Другие врачи полагают, что фибринолиз происходит по причине диссеминированного внутрисосудистого свертывания, провоцируемого системной абсорбцией резецированной ткани простаты, которая богата тромбопластином. Если подозревается первичный фибринолиз, может быть эффективно внутривенное введение аминокапроновой кислоты в дозе 4-5 г в течение первого часа с последующим введением 1 г/ч.