Меланодермия: причины, лечение, показания, отзывы, фото

Меланодермия, также известная как хлоазма или «маска беременных», является распространенным заболеванием, обычно возникающим у женщин детородного возраста. Меланодермия является хроническим заболеванием, которое может негативным образом сказываться на психологическом состоянии пациента и врача, так как оно трудно поддается лечению. Для меланодермии характерно наличие четко отграниченных от здоровой кожи пятен неправильной формы. Эти высыпания светло- или темно-коричневого цвета. Они чаще всего локализуются на коже верхней губы, носа, щек, подбородка, лба и иногда на коже шеи. Существует 3 формы распространения меланодермии. Наиболее частой из них является центрофациальная, при которой поражаются щеки, лоб, верхняя губа, нос и подбородок. При скуловой форме в процесс вовлекаются области носа, щек. Скуловая и нижнечелюстная формы встречаются достаточно редко. Пигментные пятна при меланодермии чаще всего отмечаются в областях кожи, подвергающихся воздействию солнечных лучей, однако также зафиксированы случаи выявления высыпаний в области сосков и наружных половых органов.

Этиология

Меланодермия является довольно типичным физиологическим состоянием кожи, возникающим во время беременности или при применении противозачаточных средств. Меланодермия может развиваться у женщин репродуктивного возраста, при этом чаще всего она отмечается у женщин с темной кожей. Предполагается, что данное заболевание является полиэтиологичным, однако наиболее значимыми факторами являются уровень эстрогенов и подверженность УФ-излучению. Меланодермия так часто встречается у беременных, что она получила название «маска беременных». Сегодня остается неясным, как повышенный уровень эстрогенов приводит к меланодермии, однако в ходе недавно проведенных исследований было установлено, что эстрадиолы могут играть важную роль в развитии заболевания. Установлено, что 17β-эстрадиол, который может повреждать клетки производные нервного гребня, значительно увеличивает активность тирозиназы при введении в клеточную культуру, состоящую из меланоцитов. Тем не менее, меланодермия в 10% случаев может наблюдаться у мужчин, чаще всего у лиц, проживающих на Ближнем Востоке, в районах Карибского моря и странах Азии. Воздействие солнечных лучей утяжеляет течение заболевания и, по всей видимости, является его этиологическим фактором. Частота возникновения меланодермии значительно ниже в зимний период, когда воздействие солнечных лучей меньше.

Другими предполагаемыми факторами являются генетическая предрасположенность, недостаточность питания и влияние гормонов, таких как прогестерон. Однако точный этиологический фактор неизвестен. Следует отметить, что применение таких противосудорожных препаратов, как гидантоин и Дилантин (фенитоин), может приводить к развитию меланодермии как у женщин, так и у мужчин. Приблизительно в одной трети случаев у женщин и в большинстве случаев у мужчин меланодермия является идиопатическим заболеванием. Некоторые ученые полагали, что в основе появления заболевания лежит эндокринный механизм, однако в ходе исследований данная гипотеза не была подтверждена. Хотя было выявлено несколько случаев семейной меланодермии, необоснованно считать ее наследственным заболеванием. Тепловое воздействие также может играть определенную роль в развитии заболевания. У многих женщин дебют заболевания в области верхней губы был отмечен после применения горячего воска в качестве средства для эпиляции. Возможно, что развитие меланодермии после воздействия тепла является простым совпадением, однако данная ситуация часто возникает у пациентов, поэтому ученые считают данную гипотезу правдоподобной, приводя в качестве аналогичного примера существование тепловой эритемы. (Тепловая эритема - сетковидная эритематозная гиперпигментированная сыпь, которая возникает после длительного воздействия тепла.)

Несколько ученых отметили, что меланодермия чаще всего возникает у молодых женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Данное заболевание также часто отмечается у беременных женщин. Таким образом, большинство из всех зарегистрированных случаев развития меланодермии отмечается у женщин во время беременности и при применении противозачаточных средств. Также заболевание может дебютировать в период менопаузы или в предменструальный период. Хотя считается, что повышенный уровень эстрогенов играет основную роль в развитии заболевания, имеются сведения о случаях появления меланодермии у женщин, находящихся в периоде менопаузы и получающих эстрогены в качестве заместительной терапии. Хотя выраженность меланодермии может снижаться после родов или после отмены препаратов эстрогенов, заболевание обычно является персистирующим и, как правило, исчезает в течение 5 лет с момента начала. Течение заболевания может быть разнообразным и зависит от особенностей пациента и даже от особенностей течения беременности.

При эпидермальной форме меланодермии, которая проявляется в виде светло-коричневых, темно-коричневых или черных пятен, базальный и более поверхностные слои кожи содержат чрезмерное количество меланина. Меланин также может определяться во всех слоях эпидермиса. Размер меланоцитов также увеличивается, при этом отмечается большая активность дендритов. Однако число меланоцитов при меланодермии не превышает число меланоцитов здоровой кожи. При дермальном типе меланодермии, которая проявляется в виде пятен серо-синего цвета, в периваскулярном пространстве поверхностных и средних слоев дермы появляются макрофаги, содержащие меланин. Также достаточно часто может встречаться смешанная форма меланодермии с одновременным наличием характерных признаков как эпидермальной, так и дермальной формы.

При электронной микроскопии пораженных участков кожи у пациентов с меланодермией выявляется повышенное число меланосом и увеличенная активность дендритов. При проведении реакции с дофамином отмечается ускоренный синтез меланина и повышенное число меланоцитов.

Эпидермальная форма меланодермии легче поддается лечению, чем дермальная форма.

Это обусловлено тем, что при эпидермальной форме меланин располагается в поверхностных слоях кожи, следовательно, нанесенные на кожу лекарственные средства быстрее и легче проникают к месту действия. Так как эпидермальная форма лечится легче, чем дермальная форма меланодермии, то для составления прогноза заболевания и психологической подготовки пациента к ожидаемым результатам лечения целесообразно определять глубину поражения кожных покровов. Для оценки глубины поражения при первом обследовании пациента можно использовать лампу Вуда или лампу синего света. При эпидермальной форме меланодермии при осмотре с помощью лампы Вуда пигмент будет казаться более интенсивно окрашенным.

При дермальной форме меланодермии при исследовании с помощью лампы Вуда пигмент будет менее заметным. Иначе говоря, если при исследовании с помощью лампы Вуда выявляется более интенсивное окрашивание пигмента, прогноз является более благоприятным. Однако по данным исследования, проведенного N.Lawrence, по результатам исследования с помощью лампы Вуда прогнозировать ответ пациента на назначение пилинга не представляется возможным. Ученые полагают, что данное заключение является неточным вследствие наличия большого количества пациентов со смешанными формами меланодермии (эпидермально-дермальными), принимавших участие в исследовании. Тем не менее, на данный момент считается, что прогноз лечения пациентов, у которых эпидермальная форма меланодермии преобладает над дермальной формой, является более благоприятным, чем у пациентов с более выраженной дермальной формой заболевания. Таким образом, исследование с помощью лампы Вуда на сегодняшний день остается весьма полезным методом, позволяющим прогнозировать результаты лечения меланодермии.

Лечение

Целью терапевтического лечения меланодермии является:

• торможение пролиферации меланопитов;

• формирования меланосом;

• ускорение разрушения меланосом в дальнейшем.

Следует отметить, что лечение должно включать эффективные солнцезащитные препараты, содержащие солнцезащитный фактор (SPF) в высокой концентрации и защищающие от УФ-А-излучения. Солнцезащитный крем следует использовать в течение 24 ч в сутки. Помимо лекарственных средств местного применения рекомендуется использовать солнцезащитные вещества, наносимые на стекла автомобиля и окон, носить одежду, защищающую от солнца (головной убор), и стараться избегать воздействия солнечных лучей. К препаратам для местного применения относятся 2-4% раствор гидрохинона, низкоактивные стероидные препараты, койевая кислота, арбутин, азелаиновая кислота, гидроксикислоты и ретиноиды. Местное применение третиноина приводит к снижению выраженности пигментации за счет снижения активности тирозиназы, синтеза меланина, а также за счет ускорения десквамации эпидермиса. При проведении исследования улучшение состояния пациентов после назначения 0,1% третиноина возникало через достаточно длительный промежуток времени (в одном из исследований через 10 мес. с момента начала лечения), однако следует отметить, что третиноин в данном случае назначался в качестве монотерапии. Вследствие вышесказанного многие врачи используют несколько препаратов местного применения для лечения меланодермии. Состав Kligman включает 0,1% раствор третиноина, 5,0% раствор гидрохинона, 0.1 % раствор дексаметазона и гидрофильную мазевую основу. После открытия данного состава в 1975 г. он стал очень часто применяться врачами, однако препарат отсутствует в продаже, поэтому он изготавливается фармацевтами непосредственно при заказе. На сегодняшний день существует смесь, сходная с составом Kligman, состоящая из 4% раствора гидрохинона, 0,05% раствора третиноина и 0,01% раствора флуоцинолона.

Необходимо проведение пилинга 1 раз з 2 нед. (например, пилинг Джесснера или пилинг с применением гликолевой или салициловой кислоты). Интенсивность пилинга следует постепенно увеличивать. С целью увеличения возникающей способности лекарственных препаратов некоторые врачи предпочитают использовать микродермабразию вместо пилинга.

Примечание: При воздействии гидрохинона некоторых пациентов развивается экзогенное травление или усиливается интенсивность пигментации. Перед назначением гидрохинона необходимо собрать тщательный анамнез с целью выявления непереносимости больного к данному веществу. Азелаиновая кислота (Azelex) является эффективным методом лечения пациентов, особенно часто она применяется при непереносимости больного к гидрохинону.

Большинство составов содержит 4% раствор гидрохинона, однако фармацевты могут изготавливать смеси с большей концентрацией гидрохинона. Данные составы могут являться неустойчивыми, так как действие ретиноидов и гидрохинона может явиться разнонаправленным. Таким образом, при неправильном изготовлении состава его эффективность может снижаться, поэтому рекомендуется использовать составы, одобренные FDA, а не те составы, которые изготавливаются фармацевтами.

Механизм действия стероидов для местного применения при лечении меланодермии неизвестен. Предполагается, что они снижают как синтез, так и секрецию меланина меланоцитами. Однако из-за возможных побочных эффектов, таких как атрофия кожных покровов, появление акне и телеангиоэктазий, обычно применяют низкоактивные стероиды. Более активные формы стероидов рекомендуется назначать только в сочетании с ретиноидами. Установлено, что применение стероидных препаратов местного действия в сочетании с ретиноидами снижает риск развития атрофии.

По данным недавно проведенных исследований, эффективность гидрохинона увеличивается при применении гликолевой кислоты. Механизм, обеспечивающий увеличение эффективности, заключается в том, что гликолевая кислота увеличивает проницаемость кожи, следовательно, препарат легче проникает к месту действия. Гликолевая кислота может применяться при проведении химического пилинга или в качестве дополнительного средства лечения на дому. Для ускорения лечения меланодермии пилинг с использованием гликолевой кислоты и/или пилинг Джесснера назначают в сочетании с препаратами местного действия. N.Lawrence установил, что проведение пилинга Джесснера в сочетании с назначением 70% гликолевой кислоты (а также использованием третиноина и гидрохинона в промежутках между сеансами пилинга) является достаточно эффективным методом лечения меланодермии.

По данным других исследований, сочетание койевой кислоты с препаратами местного действия также может увеличивать эффективность лечения. В Сингапуре было проведено исследование, в котором принимали участие 40 китаянок. В качестве лечения им был назначен гель, содержащий 2% гидрохинона и 10% гликолевой кислоты в сочетании с 2% койевой кислотой. На одну половину лица наносился гель с койевой кислотой, вторая половина обрабатывалась таким же гелем, но без койевой кислоты. Исследование длилось в течение 12 недель. У всех пациенток на обеих половинах лица отмечалось снижение выраженности меланодермии, однако улучшение было более заметным на той стороне, на которую наносили гель с койевой кислотой. При применении геля в сочетании с койевой кислотой полное исчезновение пигментации отмечалось в 24 из 40 случаев (60%), в то время как при применении только геля исчезновение пигментации отмечалось в 19 из 40 случаев (47,5%).

Еще одним методом лечения меланодермии является пилинг с применением третиноиновой кислоты. По данным исследования, в котором участвовали 10 азиатских женщин с меланодермией, эффективность пилинга с применением 1 % третиноиновой кислоты не уступала эффективности пилинга с использованием 70% гликолевой кислоты, однако переносимость третиноиновой кислоты пациентами оказалась лучше.

Так как существует множество методов лечения меланодермии, важным аспектом является соблюдение предписанного режима терапии, который должен быть легким для запоминания и выполнения пациентами. Многие компании, такие как La Roche Posay, Obagi и Topix, выпускают косметическую продукцию в специальных упаковках, облегчающих соблюдение схемы лечения. Схема лечения заболеваний кожи обычно включает микродермабразию, фототерапию или лазерную терапию, однако наиболее важную роль играет должный уход за кожей и участие пациента в специальных образовательных программах.

Еще одним методом лечения меланодермии является лазерная терапия, основанная на действии импульсов высокоинтенсивного света (IPL). При данном методе лечения используется некогерентный широкодиапазонный источник света, излучающий световые импульсы с длиной волны, равной 500-1200 нм. Этот метод лечения широко используется, так как можно часто назначать процедуры и риск развития побочных эффектов низок. В ходе исследования с участием 31 азиатской женщины с дермальной и смешанной формой меланодермии С.С.Wang  сравнивал эффект от лечения с помощью IPL и от лечения с применением 4% гидрохинона. Длительность лечения составила 1 мес. Снижение выраженности проявлений заболевания на 50% отмечалось у 35% пациентов, проходивших сеансы IPL, и только у 14% пациенток, получавших гидрохинон. В начале лечения длина волны составляла 570 нм, затем для  воздействия на более глубокие слои кожи использовалась длина волны в диапазоне 590-615 нм. Как и ожидалось, лечение эпидермальной формы меланодермии с помощью IPL оказалось более эффективным, чем лечение дермальной формы. Несмотря на то, что IPL считается безопасным методом лечения, после него может развиваться поствоспалительная модификация пигмента. Учитывая вышесказанное, IPL следует применять с осторожностью у людей с темным цветом кожи. При данном методе лечения положительного эффекта можно добиться только при соблюдении режима по уходу за кожей и при применении солнцезащитных средств.

Еще одним эффективным методом лечения меланодермии является применение александритового лазера, имеющего модулятор дробности (755 нм). Следует отметить, что этот лазер ранее использовался в сочетании с IPL -лазером UltraPulse. По данным одного из исследований совместное применение александритового лазера и IPL -лазера UltraPulse является более эффективным, чем применение только александритового лазера. Однако при совместном применении лазеров имеется более высокий риск развития побочных эффектов.

Новым методом осветления гиперпигментированных зон лица является фракционный фототермолиз. В исследовании C.K.Rokhsar и R.E.Fitzpatrick принимало участие 10 пациентов с рефрактерной меланодермией с III—V типом кожи по классификации Fitzpatrick. Им назначалось лечение лазером Fraxel (Reliant Technologies, Palo Alto, Калифорния, США), процедура проводилась с интервалом один раз в 1—2 недели. После лечения по данным обследования пациентов у 60% из них отмечалось снижение выраженности проявлений меланодермии на 75— 100%.

Одним из наиболее важных аспектов лечения меланодермии являются образовательные программы для пациентов. Большинство пациентов не знают, что УФ-излучение играет очень важную роль в развитии меланодермии. Кроме того, они не осведомлены о том, что УФ-лучи спектра А способны проникать через стекло.