Несъемный протез на имплантатах: преимущества цементной ретенции

Значительные преимущества могут быть получены при использовании цементированных реставраций, а именно: более пассивное литье, более благоприятные направления нагрузок, более высокая эстетичность, улучшение доступа, прогрессивная нагрузка, уменьшение потери крестальной кости и снижение уровня осложнений, стоимости и времени. Как результат, все большее число несъемных протезов (более 85%), устанавливаемых в США, удерживаются цементом. В данной статье представлены принципы протезирования цементированными несъемными протезами с опорой на имплантаты.

Пассивная отливка

Непассивные отливки являются главной причиной несостоятельных реставраций, потери крестальной кости, разлома компонента и подвижности имплантата. Винт является комбинацией наклонных плоскостей и клиньев и одним из наиболее продуктивных дизайнов. Не существует никакого пространства между коронкой и абатментом. Вместо этого создается металл металлическая система, не терпящая ошибок. Вращающий момент величиной 20 Н•см, действующий на винт, может сдвинуть 2 железнодорожных вагона. Такая же сила, действующая на непассивную отливку, часто деформирует супраструктуру, нижележащую кость и компоненты имплантата. Если действующая сила постоянна, она может ослабить систему и привести к усталости материалов и кости. Имплантат не перемещается предсказуемо в пределах кости, кроме того стресс от непассивных отливок должен быть адаптирован процессом ремоделирования кости. Микронапряжение, действующее на кость, часто находится за пределами зоны перегрузки, в патологической зоне, в которой ремоделирование происходит с потерей крестальной кости.

Практически невозможно изготовить действительно пассивную винтовую дентальную реставрацию. Винтовые реставрации могут создавать непрерывное напряжение в области имплантатов, которое в 2-3 раза больше, чем для протезов с цементной ретенцией. Слишком много факторов находятся вне контроля стоматолога при попытке изготовления протеза с нулевым допуском, и лабораторные процедуры могут быть недостаточно точными для получения ожидаемого результата. Материал конечного слепка дает усадку во время отвердения, супергипс расширяется, восковая модель деформируется во время затвердения или обрезания литника, материал опоки расширяется, и металлические отливки дают усадку. Металлические супраструктуры часто толще и больше в протезе с опорой на имплантаты, чем в традиционных протезах, потому что абатмент имплантата часто имеет уменьшенный диаметр и потерянный объем часто замещается окончательным протезом. Изменения размеров во время изготовления металлических частей протеза напрямую коррелируют с размером отливки, а также с неточной подгонкой компонентов имплантата, ошибки при которой возрастают при увеличении количества различных частей, используемых во время изготовления. Как следствие, отклонения размеров имплантатов за период их изготовления могут находиться в пределах 291-357 мкм. Краевая подгонка и допуск между аналогом и абатментом имплантата при их установке часто отличаются от ожидаемых. Усадка керамических и акриловых материалов также напрямую связана с их объемом и может исказить супраструктуру, которая была первоначально пассивной. Как результат, пассивные конечные реставрации крайне маловероятны в тех случаях, когда более 2 имплантатов поддерживают протез с винтовой ретенцией.

Во время изготовления протезов абатмент для винтовой ретенции может ослабиться на 1-2 поворота между визитами к врачу. Если это не исправить во время установки протеза, отливка не сядет пассивно, а причину этого часто не замечают. Это обычно происходит, когда металлическая конструкция пассивна при примерке, но не при конечной установке 3-1-секционного протеза. Полнодуговые реставрации часто не являются пассивными, несмотря на приемлемые результаты при примерке металлической конструкции, потому что усадка керамических или акриловых материалов могла привести к деформации. Однако усадка часто просматривается. Эти погрешности в структуре могут привести к ослаблению винта и разлому.

Пассивные отливки являются значительным преимуществом цементированных протезов. Спейсеры штампиков создают объем цемента примерно 40 мкм, который отчасти компенсирует вариации размеров лабораторных материалов и позволяет изготовить более пассивную отливку при цементированных реставрациях. Цемент может даже достигать края реставрации, поскольку это не вызовет кариес имплантата, и действовать как наполнитель.

Если цементированный протез не является пассивным, отливку или абатмент можно слегка модифицировать во время примерочного посещения. Высокоскоростные карбидные боры с водяным охлаждением можно использовать для модификации абатментов и подгонки внутренней поверхности отливки (или и того, и другого), они обеспечивают немедленное разрешение возникших проблем. Если винтовой протез не пассивен, то необходимо его разобрать и произвести пайку отливки или изготовление нового слепка. Разборка металлической супраструктуры должна выполняться в соответствии со специфическими размерами, чтобы обеспечить точность пайки (0,02 см). Слишком большое пространство вызывает усадку при пайке и слабое соединение. Слишком маленькое пространство может вызвать деформацию при расширении во время нагревания отливки. Создание списка отдельных компонентов также требует большего времени, и пациент должен нанести врачу еще один визит после процесса пайки, что приводит к дополнительным финансовым затратам.

Аксиальная нагрузка

Удерживаемый цементом протез с опорой на имплантат и тело имплантата могут быть аксиально нагружены, уменьшая тем самым нагрузку на крестальную кость. В противоположность этому, аксиальная окклюзионная нагрузка на винтовую реставрацию будет нагружать область окклюзионного винта. Обычно винтовые отверстия диаметром 3 мм составляют 30% или более от всей окклюзионной поверхности задних зубов и 50% от их функциональной области, и поэтому только 2/3 окклюзионного поля находятся в зоне функциональных нагрузок. Окклюзионные винты обычно находятся в идеальном положении (вдоль продольной оси) для первичного окклюзионного контакта. Следовательно, чтобы направить нагрузки вдоль продольной оси тела имплантата с коронкой, удерживаемой винтом, делается окклюзионная припасовка на окклюзионном винте или окклюзионное отверстие закрывается композитным материалом над винтом. Большинство производителей предлагают размещать композитный материал над отверстием для доступа к винту или отклонять направление действующей на коронку нагрузки латеральнее от области окклюзионного винта. Эти композитные реставрации требуют дополнительного времени для установки и снашиваются быстрее, чем керамические или металлические, которые являются окклюзионным контактным материалом выбора для цементированных реставраций.

Преимуществом является то, что цементированные реставрации позволяют использовать дизайн с узкими окклюзионными полями, поскольку не нужно учитывать требования к минимальным размерам винтовых отверстий и окружающего их металла. Наоборот, цементированные реставрации позволяют избежать чрезмерного контурирования наружного края коронки и использовать дизайны с благоприятным для здоровья окружающих имплантат тканей профилем. Реставрации с винтовой ретенцией в передних областях полости рта не могут быть так идеально нагружены, как цементированные протезы. Протезный фиксирующий винт часто помещается в области цингулюма. Режущий край протеза имеет консоль с лицевой стороны тела имплантата, что осложняет гигиенические процедуры в области шейки. Кроме того, литературные источники приводят данные, доказывающие, что нагрузка, направление действия которой отклоняется от оси, может увеличивать частоту случаев несостоятельности компонентов имплантата или ослабления винта.

Эстетика и гигиена

Профиль появления передней цементированной коронки не требует фарфорового фартука коронки с лицевой стороны (который ухудшает гигиену), потому что имплантат может быть помещен под режущий край, а не на цингулюме. Эстетический результат для передних цементированных протезов также более легко достижим. Штифт, ангулированный немного избыточно в лицевую сторону, часто может быть отпрепарирован как естественный зуб. Тело имплантата может быть отпрепарировано для достижения того же эффекта.

Окклюзионные отверстия в винтовых протезах в задних областях полости рта требуют специальных реставраций для избежания неэстетичного результата. Если имплантат соединен с зубом в несъемном протезе, то требуются аттачменты, чтобы снять напряжение с коронки имплантата. Эти аттачменты могут повлиять на контур амбразуры из-за объема матричных и патричных компонентов и еще больше увеличить риск неточности, осложнений и повысить стоимость. Долгосрочные осложнения протезов с опорой на имплантаты включают:

• потерю кости;

• усадку тканей десны, которые могут приводить к обнажению металлических частей имплантата ниже края коронки.

Если протез нужно будет изготавливать заново для улучшения эстетических параметров в области десны, то для винтовой реставрации может требоваться другой абатмент и новая мастер-модель, если край коронки нужно будет разместить более субгингивально вследствие усадки тканей, произошедшей после выполнения конечного слепка. Однако на цементированной реставрации край коронки можно удлинить в апикальном направлении, используя тот же абатмент и рабочую модель, что и при первоначальном литье.

Разлом окклюзионного материала

Одним из наиболее частых осложнений несъемных протезов с опорой на естественные зубы является разлом фарфора. Разлом окклюзионного материала чаще наблюдается при реставрациях с опорой на имплантаты, чем на естественные зубы, из-за недостаточного уменьшения стресса, действующего на пародонтальные ткани, и больших ударных сил, действующих на окклюзионный материал. Разлом керамики или акрила при цементированных реставрациях наблюдается реже, чем при винтовых протезах, поскольку винтовое отверстие может увеличить концентрацию стресса на реставрационном материале и часто приводит к потере ретенции керамикой. Восстановленные после разлома материала области имеют прочность меньше, чем первоначальная, и повторные разломы наблюдаются еще более часто. Это беспокоит пациента и нарушает его психологический комфорт при ношении протеза. Цементированный протез не имеет слабых звеньев, связанных с материалом поверхности.

Доступ

Доступ более затруднен в задних областях полости рта при установке винтовых реставраций, особенно у пациентов с ограниченным открыванием челюсти. Работа с маленькими винтами и отвертками занимает гораздо больше времени и сложнее, чем препарирование и цементирование реставрации. Когда винт или отвертка падают в задней части полости рта, пациент может проглотить или аспирировать инструмент. Более рискованно работать в задней области верхней челюсти, поскольку мелкие компоненты и винты не прикреплены к абатменту или отвертке.

Усталость

Долгосрочным осложнением винтовых протезов является усталостная несостоятельность винтовых компонентов. Малый диаметр протезного винта уменьшает его долгосрочную прочность. Иными словами, сопротивляемость сгибанию для твердого тела равна 1/4(К4), т.е. винт, диаметр которого в 2 раза больше, прочнее в 16 раз. Поскольку окклюзионный винт имеет самый маленький диаметр из всех компонентов имплантата, у него самый большой риск разлома. Усталостный разлом связан с числом циклов нагрузки. Усталость или предел выносливости составляют примерно половину предела прочности материала. Увеличение циклических нагрузок на протезные винты происходит при парафункции. Как результат, винты колпачка имеют долгосрочный риск разлома или ослабления. Эти осложнения являются причиной многих проблем, встречающихся у винтовых протезов, среди которых ослабление винта может наблюдаться в 38% случаев. Это увеличивает силу, действующую на любой другой имплантат, который является частью поддерживающей системы протеза, и может привести к разлому тел соединенных между собой имплантатов.

Износ резьбы от ослабления винта может произойти, если реставрация многократно снимается и устанавливается в течение нескольких лет. Как результат, частота случаев разлома винта и износа компонентов может расти с течением времени. Кроме того, выявление ослабленного протезного винта среди многочисленных имплантатов может произойти только тогда, когда серьезные осложнения привлекли внимание к этой области. Цементированные протезы не имеют компонентов малого диаметра, для них не свойственен износ от трения металлических частей, и подобные осложнения при их установке не наблюдаются.

Переходную реставрацию для винтового несъемного протеза труднее изготовить. Как результат, стоматологи часто не изготавливают временную реставрацию в неэстетических областях или сохраняют на период изготовления конечной реставрации тот же съемный протез, что был использован во время заживления имплантата. Как результат, на зону контакта «имплантат-кость» не действует нагрузка и не происходит увеличение плотности костной ткани. Первый раз нагрузка начинает действовать на зону контакта «имплантат-кость» при установке непассивного винтового протеза. Сравнительные исследования показывают, что даже в области одиночных дентальных имплантатов, не подвергающихся воздействию прогрессивно возрастающей нагрузки, происходит большая потеря крестальной кости, и костная ткань имеет меньшую плотность по сравнению с постепенно нагружаемыми реставрациями. Прогрессивную нагрузку на протез с винтовой ретенцией обеспечить сложнее из-за существования ранее описанных факторов. Если конечная реставрация является цементированной, то у пациента можно использовать цементированный переходный протез и постепенно нагрузить зону контакта «имплантат-кость» с использованием акриловых окклюзионных поверхностей, постепенно увеличивающихся окклюзионных контактов и направленной силы в течение большего периода времени. Такая схема не влияет на ретенцию окончательной реставрации и приводит к увеличению плотности и прочности кости.

Борозда между абатментом и коронкой

Винтовые протезы не герметизируют зону контакта «абатмент-коронка», поэтому в борозде присутствуют бактерии. Борозда даже может действовать в качестве эндотоксинового насоса, усиливая пролиферацию микроорганизмов. Когда протез разбирают на отдельные компоненты, часто имеется запах, свидетельствующий об активности анаэробных бактерий. Цементированная коронка герметизирует соединение между коронкой и абатментом, что препятствует проникновению бактерий. Даже если какое-то пространство будет сформировано при отмывании цемента, то его размеры будут находиться в клинически приемлемых пределах, и оно не будет являться причиной повреждения десны.

Стоимость и время

Стоимость лабораторных работ при изготовлении винтовой реставрации больше, чем цементированного протеза. Винтовые реставрации требуют использования дополнительных лабораторных компонентов, таких как слепочные трансферы, аналоги, колпачки и винты. Производители имплантатов могут получить прибыль в 4 раза больше для винтовых реставраций по сравнению с цементированными. Кроме того, увеличивается время изготовления протеза в зуботехнической лаборатории. Как следствие, лабораторные затраты в 1,5-2 раза выше при изготовлении винтовой реставрации, чем при цементированной.

Меньшее количество визитов к стоматологу или меньшая их продолжительность требуется при лечении пациента с установкой цементированного протеза, по сравнению с винтовой реставрацией. Пассивные отливки, обеспечение прогрессивной нагрузки, визиты для оценки или исправления ретенции и достижения удовлетворительных эстетических параметров менее сложны при цементированных протезах.