Первый приступ шизофрении: причины, предотвращение, последствия

Всплеск интереса к раннему периоду развития шизофрении, ее «первому эпизоду», объективизирован рядом обстоятельств.

Изменение парадигмы шизофрении

Современная биопсихосоциальная концепция шизофрении оптимистичнее крепелиновской модели прогрессирования и хронификации раннего слабоумия, указывая на широкий диапазон ее исходов, как при любой болезни с известной этиологией. Возможно, первые 2-5 лет шизофрении – критический период ее развития, во время которого происходит стабилизация процесса и формируются его последствия. Гипотезы раннего нарушения развития нервной системы стимулируют научные разработки и служат основой практических действий. Магнитно-резонансные исследования указывают на уменьшение объема головного мозга у больных в первом эпизоде шизофрении по сравнению со здоровым контролем, но не решен вопрос о нейродегенеративном процессе или раннем нарушении развития нервной системы как основы шизофрении. Если хотя бы отдельные формы шизофрении включены в нейродегенеративный процесс, терапевтический эффект меняется с течением расстройства. Постулирован кумулятивный «токсический» эффект нелеченого психоза неизвестных деструктивных биологических и/или психологических факторов. Тогда раннее вмешательство может улучшить прогноз шизофрении.

Раннее течение шизофрении представляет собой континуум:

1. Продромальная фаза, представленная:

• непсихотическими;

• психотическими симптомами.

2. Манифестация психоза с момента начала антипсихотического лечения вслед за верификацией диагноза.

Граница фаз указывает длительность расстройства и отсрочку уместного лечения. Продромальная фаза представлена гаммой неспецифических предвестников манифестации психоза, что затрудняет его предупреждение. Наиболее часты стертые депрессивные расстройства. Негативные и когнитивные симптомы на 1-24 мес. опережают позитивные и определяют раннее функциональное ухудшение. За 4-6 мес. до манифестации круг симптомов расширяется за счет субпсихотических. Шизофреноподобная феноменология становится более явной. Выраженные психотические симптомы и/или нелепое поведение в течение нескольких дней в неделю знаменуют психотическую подфазу. Психотические и когнитивные нарушения предшествовали у 90% больных манифесту шизофрении. Длительность «предполья» шизофрении составляет 2-8 лет, у 75% больных – не менее 5 лет. Длительность нелеченого психоза – интервал между появлением первых в жизни психотических симптомов и началом антипсихотического лечения – достигает 2-3 лет. Период между любыми болезненными симптомами и началом лечения определяет длительность нелеченой болезни. DUI превышает DUP в 2-3 раза. Больные с DUI более 12 мес. – целевая субпопуляция программ ранних вмешательств: при остром начале психоза больные, как правило, уже выявлены и лечатся. Результаты 18 из 25 исследований подтвердили отрицательную роль DUP на исходы шизофрении, обосновав идею раннего вмешательства. Длительные проспективные исследования указали на связь DUP более 1 года с выраженностью негативных расстройств, снижением социально-трудового функционирования и качества жизни больных. Эффект DUP, более ясный в начале расстройства, подтверждает гипотезу о наибольшем вреде шизофрении в первые месяцы ее развития. Отсрочка лечения более 6 мес. приводит к росту медицинских затрат за счет большей потребности в госпитализации. DUP сопряжена с дополнительными страданиями больного и семьи. Методологические различия исследований не позволяют усилить доказательства, но некая обратная связь между DUP и кратко- и среднесрочным результатом лечения показана, чему соответствуют и данные нейровизуализационных исследований. Патобиологические изменения продромального периода, усугубляемые манифестным психозом – основание раннего настойчивого выявления психоза и неотложного вмешательства во избежание неудовлетворительного долгосрочного исхода шизофрении. Концепция ранней фазы как критической в длительной траектории шизофрении в связи с гипотетическим кумулятивным токсическим эффектом нелеченых психотических симптомов и клинико-социальными нарушениями на препсихотической фазе послужила теоретической предпосылкой стратегий и служб целевого вмешательства и протоколов лечения «ранней шизофрении».

Программные инициативы и структурные изменения психиатрических служб

Перегруженные и недофинансированные «обычные» психиатрические службы более ориентированы на «известных хронических пациентов» в ущерб малой субпопуляции первого эпизода психоза, занимают выжидательную позицию до развития выраженных симптомов и/или опасного поведения, избыточно применяют антипсихотики при небрежении к психосоциальным воздействиям. Молодые пациенты и их семьи воспринимают психиатрическую помощь как стигматизирующую и не учитывающую их нужды. Молодым людям в первом приступе психоза следует оказать комплексную помощь с наименьшими побочными эффектами по месту жительства. Местные специализированные службы раннего вмешательства, дополняя континуум психиатрической помощи, повышают ее доступность для молодых больных и их близких. Мнение членов семей больных важно использовать при развитии новых служб и программ, оценке их пользы и риска.

Многоуровневый и целостный терапевтический подход к шизофрении

Первичная профилактика подразумевает снижение заболеваемости населения с помощью неспецифических дорогостоящих мероприятий, нивелирующих факторы риска шизофрении, например, при повышении стандартов охраны материнства и детства, так как ряд факторов риска проявляется на ранних этапах онтогенеза. Вмешательства фокусированы на детях из группы высокого риска психоза, но возможности изменения семейной среды ограничены. Образование, социальные связи, злоупотребление наркотиками имеют решающее значение в период созревания и могут отразиться на результатах последующего лечения. Так, исключение употребления каннабиса снизило бы заболеваемость шизофренией на 10%. Опыт медико-генетического консультирования требует этической и экономической оценки в связи со значительной ролью стрессогенных средовых факторов в развитии расстройства. Миграция в личной истории как причина и следствие психосоциального неблагополучия является фактором риска шизофрении, и кризисные вмешательства здесь полезны. Важна пропаганда здорового образа жизни. Сложность и взаимосвязанность факторов, лежащих в основе дебюта шизофрении, низкая специфичность факторов риска и продромальных симптомов, отсутствие надежных методов, позволяющих оценить предрасположенность к болезни, неопределенность картины ее течения на ранних этапах ограничивают возможность разработки «прицельных» профилактических мероприятий. Надежды возлагают на вторичную профилактику – программы снижения болезненности через раннее выявление и лечение лиц с продромальными проявлениями или симптомами начальной стадии шизофрении. Разграничение первичной и вторичной профилактики зависит от точного знания естественного течения шизофрении, умения выявить и четко дифференцировать продром, предвестники и развернутые симптомы. Когда начало шизофрении неизбежно, стратегия профилактики переходит от первичной к вторичной. Третичная профилактика более разработана, причем нет принципиальных различий между предупреждением рецидива и первого эпизода психоза. Ведение больных сдвигается от симптоматического контроля к попыткам изменить естественное течение психоза, реализации тенденций функционального выздоровления.

Последствия ранней шизофрении

Психоз опасен для жизни пациента и окружающих, вызывает кризис больного и его близких, сопряжен со страхом, стыдом и гневом, лечение которых мало разработано. На первые 5 лет шизофрении приходится 16% медицинских затрат. Повторные приступы приводят к затратам в 100 раз большим, чем лечение единственного эпизода, в связи с чем профилактическая терапия имеет ресурсосберегающий аспект. Уровень преждевременной смерти среди госпитализированных больных составил 0,25% - 0,7% за год. Риск суицида наибольший в первые 10 лет болезни, не менее 1-2% в первый год. В итоге 66% всех суицидов больных шизофренией приходится на первые 6 лет расстройства. Социальная беспомощность больных развивается уже в первые годы:

• 75% больных не работают и не учатся в Англии;

• столько же становятся инвалидами в Швеции в первые 5 лет шизофрении.

Через 15 лет после начала шизофрении 24% больных – инвалиды. В протокол ведения случая включены оценка, контроль и переоценка риска насилия и суицида, нередко сопряженных с депрессией и употреблением наркотиков. Пик уголовных преступлений приходится на молодой возраст; правонарушения нередки в популяции молодых больных, отмечены у 60% пациентов некоторых программ. Злоупотребление психоактивными веществами в 7 раз увеличивает риск суицида. Такие больные чаще хронифицированы. Употребляют наркотики 25% больных. Они чаще опасны для себя и окружающих и недостаточно охвачены программами. При адекватном лечении и помощи исход шизофрении может быть столь же благоприятным, как при многих заболеваниях, которые лечат консервативными или хирургическими методами. Половину социальных потерь в суммарном бремени ранней шизофрении можно сократить. Отсюда раннее вмешательство несет потенциал ресурсосбережения.

Внедрение атипичных антипсихотиков и психосоциальных вмешательств вызывает очередную волну терапевтического оптимизма

Нейропластичность полагается дополнительным «надрецепторным» механизмом действия АА за счет нейрогенного, нейротрофного и нейрозащитного эффектов. AA тормозят патоморфологическую прогрессию в сером веществе мозга и объеме боковых желудочков на ранней стадии шизофрении в отличие от типичных нейролептиков – ТН. Механизмы и клиническая значимость этих изменений и отличий ТН и АА неизвестны. Современные модели шизофрении и организации психиатрической помощи, ориентированной на выздоровление, а не на «борьбу с симптомом», стимулируют внедрение психосоциальных мероприятий, основанных на доказательствах.

Движение самопомощи пациентов и их близких

Перенесение бремени болезни на семьи при внебольничном лечении, отвечающем чаяниям большинства больных и их семей, активизировало создание групп самопомощи в русле современной тенденции расширения области ответственности за терапевтический результат от профессионалов к правительствам, пациентам, их семьям, фармакоиндустрии. Инициируемые и реализуемые Общероссийской общественной организацией инвалидов «Новые возможности» психообразовательные и поддерживающие программы используют личный опыт повседневного совладания с болезнью близкого как основу обучения других семей. Однако впервые заболевшие и их близкие нуждаются в особом подходе и отдельных группах самопомощи. Травматический опыт начала психоза трансформирован такой поддержкой. Близкие такого больного обойдены местными службами, не имеют опыта сотрудничества с ними, не понимают нужд больного и своей новой роли опекунов, нуждаются в совете и руководстве, выверенной информации о психозе, его последствиях и лечении, эмоциональной, инструментальной поддержке. Программы строго не оценены, но тысячи членов семей больных отмечают, что реальное изменение в их жизни произошло при «поддержке равного равными» и усилило их ответственность за результаты лечения.

Службы раннего вмешательства на пяти континентах развернуты на основе трех предпосылок:

1. «критический период» психоза;

2. многостороннее фазоспецифическое лечение смягчает последствия психоза;

3. раннее лечение улучшает результаты лечения.

Интенсивные вмешательства поддержаны в первую очередь в странах с хорошим обеспечением психиатрических служб, но отдельные клиники есть и в развивающихся странах. В Великобритании, Австралии специализированные службы означены в национальных планах здравоохранения. В России открыты почти два десятка клиник первого эпизода психоза, ставших важной частью формируемой системы восстановления психического здоровья с опорой на сообщество. Первый специализированный полустационар открыт в Московском НИИ психиатрии. Концепция раннего вмешательства призвана улучшить выявление и лечение молодых людей в первом эпизоде психоза. Развитие программ поддержано широкими общественными кампаниями, проводится обучение персонала. Программы отвечают за выявление, оценку и лечение всех случаев первого эпизода психоза в зоне обслуживания и созданы из расчета «критической массы» 25 случаев первого эпизода психоза в год на 100 тыс. населения и не менее 4 «острых» коек. По данным австралийской программы EPPIC, ежегодная заболеваемость психозами составляет 17 на 10 тыс. у мужчин и 8 – у женщин в возрастной группе 15-29 лет. Минимальная «емкость» программы для неаффективных психозов – 10 пациентов на 100 тыс. населения. Канадская программа охватывает до 90% таких заболевших.

Основным элементом программы служат мобильные бригады для быстрой оценки и настойчивого внебольничного лечения, готовые откликнуться на первый звонок потенциального пациента и его близких, преподавателей, интернистов. Бригада организует гибкую помощь в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях, открытую изменяющимся потребностям больного и его семьи. Бригада включает психиатра, ведущих случая, специалистов по семейной терапии, терапии занятостью; обученных добровольцев из общества самопомощи. За 5 лет их число увеличилось в 4 раза и достигло к 2004 г. двухсот. Второй полюс оказания помощи больным с первым эпизодом – «типовая» психиатрическая практика, все более сходная со специализированной программой. Среднее положение занимают внебольничные службы, ориентированные на сокращения DUP, лечение на дому. Вопрос об оптимальной модели открыт.

Изучение первого эпизода психоза отчасти объясняет неоднородность симптоматики, результатов лечения и исходов шизофрении, дает уникальную возможность изучить эффективность и безопасность вмешательств без фактора предыдущего опыта лечения. Эффективность острого лечения ранней шизофрении высока, но последующее ее течение характеризуется повторными приступами и низким уровнем социального выздоровления и качества жизни большинства больных.

Эффективность программ может изменить скептическую позицию чиновников, персонала обычных служб по отношению к раннему вмешательству, но факты ограничены и недостаточно востребованы. Результаты программ в сравнении с «типовой» практикой определены в различных сферах: клинической, реабилитационной, гуманистической и затратной, соответственно многосторонней оценке исходов шизофрении. В субпопуляции молодых при оценке терапевтического эффекта особое внимание уделено функциональным результатам, злоупотреблению наркотиками, препятствующему выздоровлению, переносимости лекарств и комплаенсу, стигматизации и самостигматизации. Критериями выздоровления становятся симптоматическая ремиссия, исполнение соответствующих возрасту ролей, независимая жизнь и улучшение отношений со сверстниками. Допущено некоторое снижение уровня социально-трудового функционирования, но преодоление беспомощности не служит пределом практического выздоровления. Качество программы определяют потребность в неотложной госпитализации, активное семейное психообразование, раннее назначение низких доз антипсихотиков, антирецидивные стратегии, непрерывность помощи и поддержка возвращения пациента к учебе и работе. По этим показателям лечение в клинике первого эпизода не превышает стандартную помощь в ряде стран, но чем ниже уровень повседневной помощи, тем более выигрывают на ее фоне успехи интегрированного лечения. Необходимо изучение процесса и качества помощи, включая неформальных опекунов и роли организаций самопомощи.

DUP и клинический эффект программ сходны. В первом эпизоде выздоравливают 50% пациентов, завершив годовую программу, причем 20% – к 6-му месяцу. Большие антинегативный и социальный эффекты спустя 6-12 мес. участия в программе связаны с усилением психосоциальных и семейных вмешательств на фоне применения АА. Бригадный подход раннего лечения показал существенный клинический, функциональный и гуманистический эффекты при улучшении комплаенса. Однако 25% выписанных пациентов из рядовой психиатрической больницы Нью-Йорка к 6-му месяцу и 45% к 24-му месяцу «очень удовлетворены» помощью, причем 80% их них получали ТН. Рост удовлетворенных пациентов, возможно, связан с отсевом неудовлетворенных. Интегративный подход эффективнее стандартной терапии в облегчении позитивной и негативной симптоматики, удовлетворенности пациентов лечением, качестве жизни, сокращении госпитализации. Результаты в течение года сравнимы с обычной практикой, но удовлетворенность помощью пациентов и их семей выше, а «обезоруживающее чувство безнадежности» ниже. Лучший клинико-социальный эффект программы возможен за счет целевого психосоциального подхода. Ресурсосберегающий эффект программ выявлен спустя 1 год и более при снижении потребности в больничных службах и уменьшении беспомощности пациентов. Программы, во всяком случае, не более дороги, чем обычная помощь, в пересчете на пациента, но могут быть и затратно-эффективны по прошествии 1,5-3 лет при учете снижения медицинских издержек. Улучшение исходов первого эпизода возможно при фазоспецифичном лечении в дополнение к стратегиям сокращения отсрочки лечения. Результаты терапии обнадеживающие, но не систематизированы.