Психопатологический диатез: значение. Адаптации больных эндогенными психическими заболеваниями

Вопрос о значении ранних дисфункциональных состояний, которые возникают у больных с эндогенными психическими расстройствами до появления картины основного заболевания, для дальнейшего социального функционирования пациентов остается до настоящего времени мало изученным.

Многие авторы описывают широкий спектр различных нарушений, которые включают как кратковременные, но явно психотические расстройства, так и атипичные реакции на психо- и соматогении, в качестве "предшественников", "зарниц", психопатологических "эпизодов", форпостсиндромов, ранних и сверхранних предвестников, "предвестников шизофрении". Наконец, ряд исследователей, не говоря о генетически обусловленном или перинатальном генезе аномалии, обращают внимание на преморбидное состояние будущего больного, расценивая его как своеобразный фон, главным в котором являются признаки, указывающие на слабость, снижение сопротивляемости к различным воздействиям.

Истоки представления о диатезе лежат во введенном А.В. Снежневским определении pathos'а шизофрении и развиваемой концепции предболезни.

В клинико-психопатологическом плане признаки диатеза свидетельствуют о повышенном риске психического заболевания и могут стать "переходными" от нормы к болезни, но при этом так и могут оставаться максимальными проявлениями нервно-психических нарушений. С.Ю. Циркин определяет указанный диатез как психопатологический и рассматривает его как конституционально обусловленную нозонеспецифическую функциональную недостаточность, который некоторыми авторами сужается до рамок "шизофренического диатеза" или "шизотипического диатеза".

В настоящее время выделяют следующие формы психопатологического диатеза:

1. Эпизодическая форма, которая разделена на два варианта – ранний и поздний.

2. Промежуточная форма включает астенодистимические эпизоды, проявляющиеся в дошкольном возрасте, и психосоматические и истерические реакции, характерные для школьного возраста.

3. Константная форма включает состояния психической диссоциированности и дефицитарности.

В настоящее время предметом продолжающихся дискуссий являются представления о границах психопатологического диатеза и его связи с развившимся впоследствии заболеванием. При этом отсутствуют исследования, направленные на изучение связи психопатологического диатеза эндогенных больных с их последующей социальной адаптацией. В то же время, по мнению многих авторов, целенаправленное и систематизированное изучение социальной адаптации и необходимость учета различных сторон социального функционирования пациентов являются наиболее значимыми для психически больных.

Социальная адаптация имеет количественную характеристику, которая рассматривается как объективный показатель соответствия жизненным требованиям или выражение тех искаженных взаимодействий, в которых болезнь проявляется, уровень социального функционирования, и качественную характеристику основных тенденций личности в формировании социального поведения – тип приспособительного поведения. Как известно, при возникновении эндогенных психозов поражается непосредственно психологический и социальный блоки адаптации, в результате возможность организма полноценно функционировать уменьшается и как следствие нарушается социальная адаптация больных. В то же время значение удельного веса преморбидного адаптационного потенциала, а именно его искажение, отражаемое в так называемом психопатологическом диатезе, остается неясным.

Одновременно концептуальные исследования связи психопатологического диатеза, т.е. предвестников психических заболеваний, ограниченных эпизодической, промежуточной и константной формами психопатологического диатеза, с социальной адаптацией являются необходимыми, так как позволят выделять группы больных, которые нуждаются в проведении первичной психопрофилактики и адресных реабилитационных мероприятий.

Цель данного исследования состоит в изучении значения психопатологического диатеза для социальной адаптации больных эндогенными психозами.

Задачи исследования:

1. Проанализировать проявления психопатологического диатеза у больных эндогенными психозами.

2. Установить влияние форм психопатологического диатеза на тип приспособительного поведения и уровень социального функционирования в период формирования ремиссии.

3. Установить связь между особенностями психопатологического диатеза и клиническими характеристиками заболевания.

В исследование были включены 119 человек в возрасте от 17 до 55 лет, проходивших лечение в условиях отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева. Больные в данном исследовании были разделены на 3 подгруппы:

• 43 человека с диагнозом шизофрения F-20;

• 45 человек с диагнозом шизотипическое расстройство F-21;

• 31 человек с аффективными психозами F-30.

Для решения поставленных в работе задач применяли клинический метод, опирающийся на данные анамнеза и наличествующий статус пациента, а также информации, полученной от его социального окружения.

Успешность социальной адаптации и особенности формирования преморбидного периода фиксировали в карте функциональной диагностики, разработанной в отделении внебольничной психиатрии института им. В.М. Бехтерева. Социальную адаптацию оценивали с точки зрения количественной ее характеристики – уровень успешности функционирования пациентов в основных социальных сферах, каждая из которых оценивается в баллах от 0 до 4. Количественное градуирование изучаемых переменных определяется методом экспертных оценок на основании описательных характеристик, изложенных в "шкале оценки дефекта функционирования больных в разных социальных сферах".

1. В группе больных шизофренией имела место связь позднего варианта эпизодической формы диатеза в виде нарушения мышления и восприятия и тотальной дефицитарности с морбидным типом приспособительного поведения. Наличие же изолированной константной формы диатеза в виде тотальной дефицитарности способствует формированию пассивного, зависимого приспособления. Также найдена корреляционная связь между константной формой диатеза в виде диссоциированности и тотальной дефицитарности и эпизодической формой в виде нарушений мышления и восприятия с нарушением функционирования в сфере межличностных отношений и бытовой сфере.

Таким образом, можно предположить, что поздний вариант эпизодической формы в виде нарушения мышления и восприятия, ассоциированный с константной формой психопатологического диатеза, является прогностически неблагоприятным в отношении социальной адаптации, что также подтверждается отрицательной связью указанных форм диатеза с социальным вариантом приспособления.

2. При шизотипическом расстройстве обнаруженная корреляционная зависимость константной формы диатеза в виде диссоциированности, тотальной дефицитарности и формирования искаженно-деятельного, пассивного варианта приспособления и нарушений в сфере межличностных отношений говорит о неблагоприятном значении данных форм психопатологического диатеза.

3. В группе больных с аффективной патологией прогностически значимой оказывается также константная форма диатеза, а именно диссоциированность в виде сочетания противоположных личностных черт и парциальная дефицитарность в энергетической и эмоциональной сферах, что соответственно приводит к искаженно-деятельному и защитно-ограждающему вариантам приспособительного поведения. Наличие в преморбиде эпизодической формы диатеза в виде аффективных колебаний, промежуточной формы в виде истерических и психосоматических реакций и дефицитарности в эмоциональной, энергетической и коммуникативных сферах коррелирует с нарушениями в сферах межличностных, супружеских отношений и воспитания детей.

Резюмируя сказанное, необходимо отметить, что общим для всех исследуемых нозологических единиц является то, что самой неблагоприятной формой психопатологического диатеза, обнаруживаемой в преморбидном периоде, для дальнейшего успешного социального функционирования больных является константная, а именно ее тотальный и парциальный варианты.

Говоря о значении психопатологического диатеза для социальной адаптации больных эндогенными психическими заболеваниями, нельзя игнорировать прямое влияние так называемых процессуальных характеристик эндогенного процесса на дальнейшее их социальное восстановление. Среди показателей, характеризующих психическое заболевание, есть один, имеющий очень большое значение, поскольку он является интегральной оценкой ведущих характеристик заболевания как процесса, развертывающегося на больших отрезках времени. Этот показатель – прогредиентность.

Прогредиентность

Связь между проявлениями клинических характеристик, психопатологического диатеза и социальной адаптацией и типа течения эндогенного заболевания на социальную адаптацию больных.

Результаты исследования связей клинических характеристик заболевания и количественной и качественной характеристик социальной адаптации сводятся к следующим основным положениям.

1. В группе больных шизофренией выраженная прогредиентность заболевания приводит к формированию неблагоприятного варианта приспособительного поведения и нарушению функционирования в бытовой сфере и сфере межличностных отношений. Это подтверждается и полученными нами отрицательными связями слабой прогредиентности с зависимым вариантом приспособления и социальным функционированием в тех же сферах,. Непрерывный тип течения заболевания способствовал формированию регрессивного типа приспособительного поведения и приводил к нарушениям практически во всех сферах социального функционирования. В данной группе чаще формировался пассивный, зависимый вариант деструктивного типа приспособительного поведения.

2. В группе шизотипического расстройства при умеренной прогредиентности процесса исследователи наблюдали выраженные нарушения в сфере межличностных отношений, что подтверждается значимой корреляционной связью, и неспособность формировать конструктивный тип приспособительного поведения, что также подтверждается отрицательной связью умеренной прогредиентности и социальным вариантом приспособительного поведения. Чаще у больных шизотипическим расстройством специалисты отмечали формирование деструктивных типов приспособления.

3. В группе больных с аффективной патологией умеренная прогредиентность и приступообразный тип течения способствуют формированию искаженно-деятельного варианта приспособительного поведения и приводит к нарушению функционирования таких пациентов в сферах воспитания детей и профессиональных отношений. В данной группе больных по частоте встречаемости на первом месте был конструктивный тип приспособительного поведения, среди деструктивного типа приспособления чаще встречался искаженнодеятельный вариант – 20%.

Сопоставляя полученные данные по количеству и силе прямых связей между проявлениями психопатологического диатеза и социальной адаптацией, с одной стороны, и связей клинических характеристик заболевания с социальной адаптацией – с другой, были получены следующие результаты.

Анализируя данные, можно сделать следующие заключения:

1. В группе больных шизофренией количество сильных прямых связей между клиническими характеристиками заболевания и социальной адаптацией превышает таковое между проявлениями психопатологического диатеза и социальной адаптацией. Это вполне объяснимо, так как шизофрения в целом как заболевание более злокачественное должна обнаруживать и более высокую прогредиентность, чем шизотипическое расстройство и аффективная патология. Правомерным будет являться и то, что именно прогредиентность как интегративная оценка ведущей характеристики заболевания обусловливает возможности пациента при его социальной адаптации.

2. В группе шизотипического расстройства соотношение связей равное, т.е. более сопоставим удельный вес проявлений психопатологического диатеза и процессуальных характеристик заболевания. Можно говорить о значении преморбидных особенностей в виде психопатологического диатеза для дальнейшего социального функционирования этих пациентов как о не менее важном, чем клинические характеристики малопрогредиентной формы шизофрении.

3. В группе больных с аффективной патологией наблюдается явное преобладание прямых сильных связей между проявлениями психопатологического диатеза и дальнейшим социальным восстановлением больных. Таким образом, прогностическое значение психопатологического диатеза оказывается более значимым по сравнению с клиническими характеристиками заболевания, т.е. можно сказать, что проявления диатеза во многом определяют способности пациента формировать те или иные типы приспособительного поведения и особенности функционирования в различных социальных сферах.

Резюмируя изложенные результаты, можно сделать вывод: чем выраженней прогредиентность эндогенного заболевания, тем большее влияние на особенности дальнейшей социальной адаптации больных будут иметь процессуальные характеристики заболевания, проявления же психопатологического диатеза будут иметь значение для социальной адаптации при отсутствии или слабой прогредиентности процесса.

Полученные данные могут использоваться для первичной психопрофилактики, а также с целью разработки программ для проведения адресных реабилитационных мероприятий.