Современные подходы в лечении шизофрении. Методы коррекции когнитивных нарушений

Исследования, проведенные на больших выборках больных шизофренией с различными формами и типами течения болезни, показывают, что больные проходят многие нейрокогнитивные тесты хуже по сравнению с контрольной группой. При этом наиболее выраженными были нарушения внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительных функций. В качестве наиболее выраженных и часто встречающихся симптомов называют:

• дефицит устойчивости и избирательности внимания;

• трудности в вербальной и пространственной памяти;

• в слуховом и зрительном гнозисе;

• недостаточность контроля за деятельностью и ее организацией, особенно в мыслительной сфере.

Более того, отмечается независимость большей части названных расстройств от продуктивных симптомов болезни и традиционной фармакотерапии. Так, например, исследования свидетельствуют, что у большинства пациентов нейрокогнитивные нарушения присутствовали до развития позитивных симптомов и сохранялись в период ремиссии. При этом комплекс когнитивных нарушений рассматривается как относительно стабильная величина, обусловленная врожденной неполноценностью мозга.

Другие авторы, напротив, отмечают решающую роль первых лет заболевания в формировании нейрокогнитивного дефицита, указывая тем самым на своеобразную “нейротоксичность” процесса. Более того, с течением заболевания наблюдается большая диффузность нейрокогнитивного дефицита, т.е. обнаруживается зависимость структуры нейрокогнитивных расстройств от продолжительности болезни.

Психологические механизмы нарушения произвольной регуляции были исследованы и подробно описаны еще Ю.Ф. Поляковым и другими сотрудниками лаборатории ВНЦ ПЗ АМН. После проведения ряда экспериментов, направленных на изучение познавательных процессов у больных шизофренией, автор пришел к выводу, что основное преимущество познавательной деятельности здоровых людей – это избирательность, предпочтительность актуализации знаний на основе факторов прошлого опыта. Он отмечал, что в то время как больные с различными органическими поражениями мозга приспосабливаются к “стандартным” формам поведения, решению банальных проблем и вопросов, больные шизофренией отличаются своей неспособностью именно к требованиям каждодневной действительности, к обыденным, тривиальным ситуациям. “Больные шизофренией, деятельность которых характеризуется ухудшением избирательности, расширением круга привлекаемой из памяти информации и сглаживанием предпочтительности ее актуализации, могут получить в некоторых случаях "выигрыш", испытывая меньшие трудности, чем здоровые люди, при необходимости использовать и привлекать из памяти латентные, малозначимые знания.

Исходя из всего изложенного, взаимосвязь нейрокогнитивного дефицита при шизофрении с уровнем социальной компетентности и адаптированности пациентов представляется чрезвычайно значимой для разработки реабилитационных программ, имеющих своей конечной целью восстановление когнитивного и социального функционирования больных.

Основные подходы к восстановлению когнитивно-социального функционирования больных шизофренией. История попыток коррекции когнитивных способностей при шизофрении началась в 60-е годы, когда в основу была положена гипотеза о том, что недостаточность соответствующих способностей приводит к “шизофреническому поведению”. Ранее, в теориях 30-х годов основной недостаточностью считалась утрата абстрактного отношения. В моделях, выдвинутых в 60-е годы, акцент делался на дисфункции восприятия: “внимание с недостаточной фильтрацией”, “расширенное или суженное внимание”, “замедленность обработки информации и ответной реакции”. Воздействия были нацелены на коррекцию как внимания, так и стратегий мышления. Так, Wagner добился улучшения когнитивных процессов у больных шизофренией при выполнении ими лабораторной задачи, требующей внимания и абстрагирования для ее решения. Улучшение проявлялось не только при выполнении тренировочной задачи – его результаты также распространялись на некоторые другие познавательные тесты. Meiselman в своем исследовании пытался преодолеть суженное внимание у пациентов, страдающих шизофренией, путем тренировки на отслеживание двойственных модальностей. Самой убедительной демонстрацией осуществимости коррекции когнитивных способностей являлся ряд методически удачных исследований. Занятия привели к способности больных использовать навыки, полученные при решении одних задач, для решения других задач. Результаты были впечатляющими и указывали на то, что занимавшиеся самостоятельными тренировками пациенты превосходили соответствующие контрольные группы по многим психометрическим и клиническим показателям.

После такого воодушевляющего начала можно было бы ожидать количественного роста исследований по коррекции когнитивных способностей при шизофрении. Но таких исследований не проводилось в течение еще более десяти лет. Предубеждения, вызвавшие преждевременный отказ от исследований в области ранних воздействий в целях коррекции когнитивных способностей при шизофрении, имели несколько оснований.

Во-первых, существовал пессимизм по поводу того, что предрасположенность к нарушению внимания при шизофрении может хоть сколько-нибудь измениться. Частично он основывался на теории, в рамках которой эти нарушения рассматривались как проявления постоянной, генетически заложенной уязвимости перед этой болезнью или биологического процесса, который вызывает отрицательные симптомы.

Во-вторых, психологическими методами воздействия пренебрегали также по причине веры в то, что наличие антипсихотических лекарств уже предлагает соответствующую коррекцию. Нейролептики, например, оказывали целебное воздействие на внимание . В этом небеспричинном энтузиазме в отношении фармакотерапии потерялись замечания относительно того, что остаточные явления когнитивного дефицита все же остаются и на фоне лечения нейролептиками. Несмотря на то что они не являются такими тяжелыми, как в остром состоянии, нарушения в функциях внимания, обучения, запоминания и мотивации упорно сохраняются даже после того, как психотический эпизод уляжется. Сохранявшиеся когнитивные расстройства, несмотря на то что прочие симптомы были редуцированы, влияли на социальное и профессиональное функционирование пациентов, их качество жизни, семейные обязанности и др. Считается, что благодаря психофармакотерапии наблюдается улучшение познавательных процессов, но во многом этот эффект достигается за счет повышения общей психической активности и нивелирования неспецифических расстройств.

В-третьих, высказывается сомнение в том, можно ли тренировками восстановить нарушенные когнитивные функции и достигнуть распространения полученных умений на важные виды поведения. В ответ на это можно указать огромное количество литературы, посвященной экспериментальным исследованиям, которые свидетельствуют о том, что результаты выполнения нейропсихологических тестов непосредственно соотносятся с уходом за собой, учебным и профессиональным функционированием. Было доказано влияние когнитивного функционирования на социальную и профессиональную состоятельность и на качество жизни. По мнению авторов, больные оказываются не в состоянии справиться с работой, обеспечивающей финансовое благополучие, и по мере снижения трудоспособности “дрейфуют” в малообеспеченные слои общества.

И наконец, критические замечания состояли в том, что тренировка собственно когнитивных способностей необязательна, так как основные факторы недостаточности психологических функций могут быть улучшены естественным путем в результате макроуровневых психосоциальных воздействий. Примерами таких подходов являются программы тренировки социальных навыков, разработанные Anthony и Farkas и Wallace и Liberman.

T. Wykes разработал программу когнитивного восстановления, согласно которой с пациентами проводили индивидуальные ежедневные занятия продолжительностью около 1 ч, направленные на повышение когнитивной гибкости, улучшения рабочей памяти и самоорганизации. Обучение основывалось на принципах “страхования от ошибок”, ободрения и многократной отработки практических навыков. В результате у пациентов достоверно улучшились гибкость мышления и память. Кроме того, было выявлено повышение самооценки у больных. Несколько лучших результатов достигали пациенты, которые дополнительно принимали атипичные нейролептики.

M. Green подразделил все данные литературы по социальному восстановлению больных шизофренией на три сферы:

• функционирование в обществе;

• проблемно-решающее поведение в обществе;

• усвоение навыков.

D. Penn и соавт. выделяют макросоциальный и микросоциальный уровни социальной состоятельности, при этом проблемнорешающее поведение они относят к микросоциальному, а функционирование в обществе – к макросоциальному уровню. P. Corrigan предположил, что нейрокогнитивное функционирование в большей мере ассоциируется с микросоциальным уровнем.

Согласно данным M. Green вербальная память в значительной мере определяла характер и уровень социального функционирования больных шизофренией. Способность к концентрации внимания выступает, по его мнению, предиктором состоятельности в решении проблем и приобретении навыков. В работе J. Addington и D. Addington доказывается, что определенные аспекты памяти и исполнительной функции достоверно предсказывают способность к проблемно-решающему поведению в обществе, поэтому могут служить прогностическими факторами. В этом исследовании, к тому же, не было обнаружено значимой связи позитивной симптоматики ни с нейрокогнитивным, ни с социальным функционированием.

Перспективным является и раннее тестирование пациентов, если возможно – при первом эпизоде заболевания, так как результаты тестирования будут способствовать выбору правильной лечебно-реабилитационной стратегии и характеру психосоциального вмешательства. Обсуждение результатов тестирования с пациентом и его родственниками помогает в постановке реалистичных целей и установлении партнерских взаимоотношений.

Отечественные разработки

Одновременно с указанными исследованиями в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева проводились экспериментально-психологические исследования когнитивного функционирования больных шизофренией и методов их коррекции. С целью улучшения социального функционирования пациентов в отделении психопрофилактики и внебольничной психиатрии НИИ им. В.М. Бехтерева была разработана методика функциональной тренировки поведения, являющаяся на сегодняшний день признанным методом психологической коррекции нарушений социального взаимодействия больных шизофренией. Целью тренировки поведения являлась оптимизация общения больного в сложных для него ситуациях межличностного функционирования. Проводились исследования когнитивных конструктов больных шизофренией, отражающих особенности восприятия времени, образа своего “Я”, семантический анализ речи больных. Разрабатывались программы по коррекции когнитивных нарушений с целью социального восстановления и повышения психологической адаптации больных шизофренией. В основе занятий были:

• систематические тренировки произвольного внимания, памяти и зрительно-моторной координации;

• упражнения на решение логических задач, поиск и выявление противоречий и логических ошибок в текстах, составление логических схем и др.

Данное исследование подтвердило положительное влияние тренировки на состояние когнитивных процессов у больных шизофренией: были получены достоверные данные, указывающие на повышение уровня скорости мышления, памяти, внимания и социального интеллекта после прохождения курса занятий. Так, например, были выявлены показатели, которые могут являться ключевыми для оценки состояния когнитивных функций пациентов: это скорость выполнения корректурной пробы и количество ответов по обобщенным признакам в методике “Исключение 4-го”.

Групповые занятия проводят два подготовленных специалиста, что позволяет отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников. Перед включением больного в группу проводится предварительная беседа с целью формирования мотивации к групповым занятиям. Большинство пациентов, как правило, в определенной степени осознают имеющиеся трудности в сфере когнитивно-социального функционирования и положительно реагируют на предложение быть включенными в группу психологической коррекции.

Таким образом, представленная программа тренировки когнитивно-социального функционирования представляет собой результат обобщения международного опыта применения различных методов тренировки когнитивных процессов и социальных навыков у больных шизофренией. Как показывает собственная практика и опыт других исследователей, проведение тренировочных программ, нацеленных на улучшение когнитивных функций в сочетании с тренингами социальных навыков, является не только целесообразным, но и необходимым звеном в комплексной программе восстановительного лечения больных шизофренией.