Восстановление всех зубов верхней челюсти: показания, этапы, последствия

Форма дуги верхней челюсти влияет на план лечения адентичной передней части верхней челюсти. Три типичные формы дуги верхней челюсти – квадратная, овоидная и конусовидная. Беззубый остаточный гребень верхней челюсти также может иметь 3 формы дуги. Эстетические запросы пациента могут потребовать форму зубной дуги, отличающуюся от формы остаточного гребня. Форма зубной дуги пациента определяется конечным положением зубов в передней части верхней челюсти, а не формой остаточного гребня. Остаточный гребень может выглядеть квадратным из-за резорбции или травмы. Однако зубы в конечном положении, возможно, должны быть консолированы с лицевой стороны в окончательном протезе. Другими словами, овоидная форма зубной дуги может быть необходима для восстановления остаточного гребня квадратной формы. Количество и положение имплантатов зависят от формы дуги конечного зубного ряда (реставрации), а не от существующей формы адентичной дуги.

При квадратной форме дуги боковые и центральные резцы не консолируют с лицевой стороны. Экскурсии нижней челюсти и окклюзионные силы могут быть уменьшены на имплантатах-клыках. Как результат, имплантатов в положении клыков может быть достаточно, особенно если они шинированы с дополнительными задними имплантатами. Четыре моста между клыками уменьшают действующие силы, поскольку:

1. силы являются наименьшими в области резца;

2. при квадратной форме дуги верхней челюсти на резцы действуют менее консолированные окклюзионные силы.

Если конечное положение зубов соответствует овоидной форме, то 3 имплантата, а не 2 (как при квадратной форме дуги), должны быть установлены в передней части верхней челюсти. При осуществлении этого плана, скорее всего, потребуется аугментация кости перед установкой имплантатов. Для реставрации зубной дуги овоидной формы (наиболее распространенной) важно планировать размещение имплантатов в положении клыков и как минимум одного дополнительного имплантата, предпочтительно в положении центрального резца. Дополнительный имплантат оказывает сопротивление дополнительным силам, создаваемым в дуге этой формы, улучшает ретенцию протеза и уменьшает риск ослабления винта абатмента.

При реставрации дуги конусовидной формы на передние имплантаты действуют наибольшие силы, особенно когда мосты замещают резцы. Передние зубы консолируют с лицевой стороны от позиции клыков с увеличением сил в центральной окклюзии и во время экскурсии нижней челюсти. Таким образом, 4 имплантата должны быть установлены для замещения 6 передних зубов. Худший сценарий – это пациент, требующий создать конусовидную форму дуги, которую надо восстановить на квадратном остаточном гребне. В идеале требуются 4 имплантата, чтобы компенсировать консолированное положение зубов. Однако размеры беззубой дуги квадратной формы часто не могут обеспечить достаточное межимплантационное пространство, как по количеству имплантатов, так и по их положению. Как результат, может понадобиться костная пластика, чтобы восстановить более приемлемую форму остаточного гребня независимо от объема доступной кости. Установка имплантатов в положения обоих клыков и центральных резцов является наилучшим вариантом с точки зрения биомеханики. Эти позиции предпочтительны, когда другие силовые факторы, такие как высота коронки, парафункция и жевательная мышечная динамика, более высокие.

Когда одна область клыка не может быть использована для установки имплантата в беззубой передней части верхней челюсти, то требуются как минимум 2 имплантата, устанавливаемые в положения первого премоляра и бокового резца с каждой стороны отсутствующего клыка, чтобы компенсировать отсутствие имплантата в этом жизненно важном положении. Имплантаты в позиции центрального резца и клыка с другой стороны могут быть шинированы с этими имплантатами, чтобы функционировать в качестве абатмента для несъемной реставрации или перекрывающего протеза с опорой на имплантаты.

При наличии умеренных или выраженных силовых факторов наиболее часто требуются 2 имплантата, чтобы выдерживать силы, создаваемые во время экскурсий нижней челюсти, это означает, что как минимум 4 имплантата необходимы для замещения передних 6 зубов. При наличии дополнительных сил (например, умеренный или выраженный бруксизм) следует использовать имплантаты большего диаметра, особенно в положении клыков (для которого характерны повышенная ангуляция при экскурсиях и более высокие окклюзионные силы). Таким образом, в большинстве случаев полностью адентичная передняя часть верхней челюсти восстанавливается 3-4 имплантатами, шинированными вместе для замещения 6 передних зубов. Передняя часть верхней челюсти требует наиболее разнообразных хирургических подходов для обеспечения успеха лечения и является наиболее важной областью для эстетики и дикции. Опции лечения для кости типов В и С наиболее часто включают аугментацию, а не остеопластику, в отличие от других областей полости рта. Противолежащим ориентиром является дно полости носа, и эта структура может быть слегка модифицирована, чтобы улучшить имплантационную поддержку в гребнях С-Ь.

Расположение имплантатов

Несколько факторов влияют на стратегический выбор размера и положения имплантатов для восстановления полностью адентичной верхнечелюстной дуги. В общем случае, расстояние между телами 2 имплантатов должно быть более 3 мм. Татой и соавт. наблюдали, что горизонтальный размер крестильного дефекта рядом с имплантатом составляет почти 1,5 мм. Таким образом, если расстояние между соседними имплантатами меньше, то вертикальный ангулярный дефект может привести к потере горизонтальной кости между имплантатами. Эта потеря кости, в свою очередь, может способствовать пролиферации анаэробных бактерий в борозде или усадке тканей и ухудшению межзубных/имплантационных мягкотканевых контуров в этой высокоэстетичной области.

Обзор литературы показывает, что полные несъемные протезы верхней челюсти с опорой на имплантаты изготавливают в среднем на 6 имплантатах стандартного диаметра15-22 с задними и передними консолями. Все литературные источники подтверждают факт, что кость верхней челюсти часто имеет более плохое качество и объем и представляет мало биомеханических преимуществ. Автор считает, что для компенсации этих неудовлетворительных местных условий следует планировать установку большего количества имплантатов, чтобы создать больший ПЗ-размер. Следовательно, есть потребность в пластике гайморовой пазухи и реконструкции передней части верхней челюсти.

Наиболее часто в адентичную верхнюю челюсть устанавливают 7-10 имплантатов. Если силовые факторы умеренные или выраженные, или плотность кости неудовлетворительная, следует установить больше имплантатов или имплантаты большего диаметра, чтобы увеличить площадь поверхности зоны контакта. Количество имплантатов, которое необходимо установить в адентичную переднюю часть верхней челюсти, также зависит от формы дуги.

Исходя из этих соображений минимальное количество имплантатов для несъемного протеза или протеза СП-4 полностью адентичной верхней челюсти обычно 7, и их следует устанавливать как минимум в положение:

• центрального резца;

• клыков с обеих сторон;

• вторых премоляров с обеих сторон;

• дистальной области от места расположения верхних первых моляров.

Эти 7 имплантатов должны быть шинированы вместе, чтобы функционировать как дуга. Такое расположение имплантатов обеспечивает достаточное пространство между ними, чтобы аккомодировать большие диаметры имплантатов без опасения за соседнюю зону. Установка имплантатов в область первых моляров полностью адентичной верхней челюсти почти всегда требует пластики пазухи, поскольку в большинстве случаев здесь присутствует неадекватная с точки зрения высоты доступная кость.

Если силовые факторы являются умеренными, количество имплантатов должно быть увеличено до 8 или 10. Когда устанавливают 8 имплантатов, дополнительный имплантат обычно размещают в передней части верхней челюсти в положение другого центрального резца. Когда устанавливают 10 имплантатов для пациента с более выраженными силовыми факторами или худшим качеством кости, дополнительные имплантаты размещаются дистально от второго моляра, чтобы улучшить форму дуги, увеличить ПЗ-размер и устранить задние консоли. Это отличный биомеханический дизайн для минимизации стресса. Он также может противодействовать эффекту резцовой консоли остаточной кости, соответствует эстетическому положению зуба и показан для пациентов с парафункцией, такой как хронический горизонтальный бруксизм.

Недостатком использования 10 имплантатов является дополнительная стоимость имплантата второго моляра и реставрации.

Многие пациенты не обнажают второй моляр во время речи или улыбки, и им не нужен этот зуб для функционирования. Поэтому, чтобы уменьшить стоимость, протезист может использовать колпачок, соединенный с дугой, а не металлокерамическую коронку. Причина выбора этого положения имплантата состоит в передаче силы, и оно не является необходимым с точки зрения эстетики или функции.

Дизайн несъемного протеза

Объем пространства высоты коронки в адентичной области значительно варьирует. Пространство высоты коронки более 15 мм (С-И) является главным результатом вертикальной потери альвеолярной кости и мягких тканей. Эта потеря фактически может облегчить процесс изготовления съемного процесса посредством облегчения расстановки зубов и большей массы акрила, чтобы укрепить протез. Однако то же пространство может вызывать озабоченность при изготовлении несъемного протеза. Замещающие зубы вытянуты в длину и часто нуждаются в добавлении десневого тона в эстетических областях. Более высокая ударная сила на имплантатах по сравнению с зубами вместе с увеличенной высотой коронки приводят к росту величины моментных сил, действующих на имплантат, и повышенному риску разлома компонентов и материала. Эти проблемы особенно заметны при менее благоприятной биомеханике на консолированных частях несъемных реставраций. Чрезмерная высота коронки может вызвать увеличение риска несостоятельности протеза из-за механических осложнений и трудностей изготовления. Кроме того, увеличенная высота коронки значительно повышает вес и стоимость протеза.

Альтернативный метод изготовления несъемного протеза для пространства высоты коронки 15 мм и более – гибридный протез с редуцированным металлическим каркасом, искусственными зубами и акрилом. Такой дизайн реставрации сделали популярным Zaтz и соавт., и он используется с остеоинтегрированными имплантатами более двух десятилетий. Дизайн менее дорогой для изготовления, высокоэстетичный (предварительно изготовленные искусственные зубы), хорошо замещает зубы и мягкую ткань по виду (несъемный протез 3-го типа – НП-3), легкий по весу, и его проще ремонтировать. Поскольку акрил действует в качестве посредника между фарфоровыми зубами и металлической супраструктурой, ударная сила во время динамической окклюзионной нагрузки также может быть уменьшена. Как общее правило, гибридные протезы используются при пространстве высоты коронки более 15 мм.

Протезы верхней челюсти обычно лучше переносятся пациентами с адентией, чем таковые нижней челюсти. Поэтому многие планы лечения в первую очередь концентрируют внимание на проблемах, связанных с протезом нижней челюсти. Однако если пациент наслаждается стабильным, ретенционным и, возможно, несъемным протезом нижней челюсти, обычно его внимание привлечено к верхнечелюстной дуге. Кроме того, 7% взрослого населения носят традиционный протез верхней челюсти, противолежащий зубам нижней челюсти, и у 10,5% населения США отсутствуют все естественные зубы. Это означает, что 17% населения США (30 млн. человек) не имеют естественных зубов на верхней челюсти. Когда пациенты становятся осведомленными об анатомических и эстетических последствиях отсутствия зубов, их желание иметь реставрацию с опорой на имплантаты возрастает. Как результат, в будущем лечение адентии верхней челюсти чаще будет включать реставрацию с опорой на имплантаты.

Сообщений, посвященных перекрывающим протезам верхней челюсти, опубликовано меньше по сравнению с нижней. Наиболее часто они описывают реставрации СП-4. В большинстве сообщений приводятся данные о намного более высоких уровнях несостоятельности имплантатов и риска протезных осложнений. Например, группа ученых сообщает о 6-7% несостоятельности имплантатов перекрывающих протезов нижней челюсти и 19-35% несостоятельности перекрывающих протезов с опорой на имплантаты верхней челюсти. В 1991 г. проведено исследование в резульаьеькоторого сообщили о 4-летнем периоде службы 6 перекрывающих протезов верхней челюсти без какой-либо потери имплантатов. Jemt с соавт. сообщили о 84% показателе выживаемости 430 имплантатов верхней челюсти у 92 пациентов через 1 год. В 1993 г. получены результаты исследования 70 пациентов с 336 имплантатами, сообщается о 70% выживаемости имплантатов в резорбированной кости, 88% – в промежуточной группе и об общем показателе 85%. В 1993 г. Smedberg и соавт. сообщили о 86% уровне выживаемости у 20 пациентов с 86 имплантатами верхней челюсти, и результаты показали аналогичный разброс результатов в зависимости от качества и объема кости. В 1994 г. Palmqvist и соавт. сообщили о сходных результатах. Jemt и Lekholm предположили, что исход лечения можно прогнозировать посредством тщательной оценки объема и количества кости.

В 5-летнем проспективном многоцентровом исследовании на 30 верхних челюстях и 103 нижних Jemt и Lekholm показали, что выживаемость имплантатов нижней челюсти составляла 94,5 и 100% для протезов нижней челюсти. На верхних челюстях выживаемость имплантатов была 72,4%, а протеза – 77,9%. Johns, Chai и соавт. сообщают о результатах проспективного исследования через 1 год, 3 года и 5 лет. За 16 пациентами наблюдали в течение всего исследования, был зарегистрирован общий показатель успеха 78 и 72% для протезов и имплантатов соответственно. Объединенные данные, взятые из нескольких сообщений, определяют средний показатель несостоятельности 21 % для перекрывающих протезов верхней челюсти с опорой на имплантаты – самый высокий среди всех протезов.

Однако, в ходе отслеживания результатов 75 пациентов с перекрывающими протезами (СП-4) верхней челюсти в течение 10 лет с 97% выживаемостью имплантатов и 100% выживаемостью протезов. Главная разница при этих лечебных опциях – количество имплантатов, их расположение и рекомендации по подвижности протезов, которые соответствуют основным биомеханическим концепциям уменьшения несостоятельности и риска для перекрывающих протезов верхней челюсти.