Задние отделы верхней челюсти: лечение и имплантация

В прошлом имплантаты устанавливались в задние отделы верхней челюсти без модификации топографии гайморовой пазухи. Маленькие имплантаты часто помещали ниже гайморовой пазухи. Уменьшенная площадь поверхности и неудовлетворительное качество кости приводили к недостаточной стабильности имплантатов. Попытки поместить более крупные эндостальные имплантаты сзади от пазухи и в бугристость, и крыловидные пластинки также приводили к неудовлетворительным результатам. Кроме того, хотя это и практично с хирургической точки зрения, очень редко 3 или 4 абатмента моляров показаны для правильной протезной поддержки; они часто приводят к установке 3 или более мостов между передним и задним имплантатами, излишней гибкости протеза, неудерживаемым реставрациям, излишним стрессам и несостоятельности имплантата. Субпериостальные имплантаты также использовались на адентичных верхних челюстях, где высота кости неадекватна. Тонкая пористая компактная кость, часто присутствующая на кромке гребня и на латеральной стороне верхней челюсти, служит плохим фундаментом для таких имплантатов, которые смещаются латерально от гребня кости под действием окклюзионных и парафункциональных сил.

Развитие имплантации в задних отделах верхней челюсти

В конце 1960-х годов Linkow сообщил, что мембрану гайморовой пазухи можно слегка приподнять, чтобы позволить установить пластинчатый имплантат в пазуху в задних отделах верхней челюсти. Эта методика требовала наличия как минимум 7 мм высоты кости под пазухой. Для долгосрочных предсказуемых клинических результатов необходима высота кости как минимум 10 мм для кости D2, если диаметр имплантатов равен 5 мм или более. Поскольку в задних отделах верхней челюсти плотности кости часто соответствует категории D3 или D4, то для имплантатов традиционного дизайна к высоте кости предъявляются еще большие требования. Geiger и Pesch сообщили, что керамические имплантаты, установленные через дно гайморовой пазухи, могут заживать и стабилизироваться без осложнений. Bränemark и соавт. показали, что имплантаты могут быть помещены в гайморову пазуху без последствий, если происходит интеграция между имплантатами и костью ниже пазухи. Однако они также сообщили о высоком показателе несостоятельности (70% успеха в течение 5-10 лет) при этой методике. Ashkinazy и другие приводят данные об использовании томографической рентгенографии при установке пластинчатых имплантатов в нёбной зоне гайморовой пазухи. В начале 1970-х годов Tatum начал аугментировать кость в задних отделах верхней челюсти свободным трансплантатом аутогенной реберной кости для получения адекватного вертикального размера кости для установки имплантата. Пространство высоты задней коронки было значительно уменьшено, но для эндостальных имплантатов было получено немного кости.

В 1974 г. Tatum разработал модифицированную процедуру Caldwell-Luc по трансплантации дна гайморовой пазухи. Кромка гребня верхней челюсти проламывалась, и мембрана гайморовой пазухи поднималась. Аутогенная кость затем добавлялась в область, ранее занимаемую нижней третью пазухи. Эндостальные имплантаты помещались в укрепленную кость примерно через 6 мес. Техника позволяла одновременную установку имплантатов. Имплантаты затем нагружались окончательными протезами еще через 6 мес. Методика развивалась в направлении одновременной установки имплантатов. Раньше керамические имплантаты не имели адекватного дизайна для этой процедуры, и результаты при этой методике были непредсказуемы. В 1981 г. Tatum разработал погруженный титановый имплантат для использования в задних отделах верхней челюсти. Преимущества погруженного заживления, использование титана вместо оксида алюминия в качестве биоматериала обеспечили улучшение биомеханики, а усовершенствование хирургической методики сделало этот вариант имплантата более предсказуемым.

С 1974-го по 1979 г. основным материалом для трансплантации была аутогенная кость. В 1980 г., применяя методику субантральной аугментации с латеральным верхнечелюстным подходом, Tatum усовершенствовал ее за счет использования синтетической кости. В том же году Boyne и James сообщили об использовании аутогенной кости для субантральных трансплантатов. В 1984 г. Misch предложил лечебный подход в задних отделах верхней челюсти, основанный на объеме кости ниже пазухи, и затем расширил его, чтобы включить ширину доступной кости для определения хирургического подхода и дизайна имплантата. В 1990-х годах в стоматологии интерес к этой методике существенно возрос. В литературе появилось несколько сообщений, посвященных небольшим изменениям этой методики и использованию различных материалов для пластики, различным источникам аутогенного трансплантата, гистоморфометрическим данным.

Планирование лечения адентичных задних отделов верхней челюсти относящимся к заживлению трансплантата, инкорпорации костных морфогенетических протеинов и обогащенной тромбоцитами плазмы и другим ретроспективным исследованиям, касающимся показателям выживаемости имплантатов, помещенных в укрепленные с помощью трансплантации пазухи посредством одновременного или отсроченного подхода о долгосрочных исследованиях сообщил в 1993 г. Tatum – автор методики, который описал 1500 субантральных аугментаций.

Ранее Misch сообщал об оценке 385 трансплантаций пазухи, выполненных с 1980-го по 1990 г. План лечения, предложенный для каждой категории пластики пазухи, также разрабатывался, чтобы отразить современные тенденции в имплантационной стоматологии, подразумевающие использование имплантатов большего диаметра и реконструкцию гребней до типа А. Процедура пластики пазухи является более предсказуемым методом увеличения высоты кости до 20 мм, чем любая другая методика интраоральной пластики кости с показателем успеха трансплантата и выживаемости имплантата более 98%.

Рентгенографическая оценка

Клинический осмотр сопровождается тщательной рентгенографической диагностикой. Несколько традиционных и компьютеризированных методик используются для этой цели. Двумя наиболее широко используемыми из них являются панорамное рентгенологическое исследование и КТ (компьютерная томография). Хотя гайморова пазуха может быть обследована традиционно с использованием проекции Уотерса (нижняя часть лица или модифицированная), контуры и кистозные образования пазухи лучше всего видны на панорамном снимке или компьютерной томограмме. Кроме того, дно пазухи и величину доступной кости между кромкой гребня и дном пазухи невозможно выявить в проекции Уотерса. Это важные параметры для имплантации, и их легко можно определить на панорамных рентгенограммах. Однако проекция Уотерса обеспечивает лучшую по сравнению с панорамным снимком визуализацию затемнений и склеротических изменений гайморовой пазухи. Следовательно, обе методики могут быть полезны при исследовании пазухи, особенно если анамнез или клинический осмотр предполагают патологию.

Ортопантомограмма часто показывает, что гайморова пазуха состоит из множества компартментов с рентгеноконтрастными костными перегородками. Эти костные перегородки редко полностью разделяют пазуху. Однако они являются наиболее вероятной областью разрыва мембраны во время ее подъема. Эти перегородки состоят из кортикальной кости. Они помогают формированию кости при ее аугментации, потому что действуют как дополнительная костная стенка для кровеносных сосудов, которые врастают в трансплантат и генерируют костную ткань в месте пластики. Кроме того, если будущие имплантаты будут контактировать с этими костными перегородками, то, очевидно, произойдет более прочная и жесткая непосредственная фиксация зоны контакта «кость-имплантат». Следовательно, перегородки могут усложнить пластику пазухи, но они фактически являются преимуществом всей процедуры. На панорамном снимке в задней трети пазухи наблюдается безымянная вертикальная тонкая рентгеноконтрастная линия. Это артефакт, соответствующий в своей нижней половине задней поверхности скулового отростка верхней челюсти, а в верхней половине – задней поверхности лобного отростка скулы. Эту линию следует отличать от изображения вертикальных перегородок, укрепляющих соединительных тканей или задней стенки пазухи.

Твердое нёбо и дно полости носа обычно являются двумя рентгенографическими линиями, наблюдаемыми в нижней трети гайморовой пазухи. Нижняя рентгеноконтрастная линия соответствует фактическому изображению, а верхняя линия представляет фантомный образ противолежащей стороны. Расстояние между нёбными линиями и дном пазухи дает хорошее представление о лицевой высоте кости ниже скулы для прямого хирургического доступа при пластике пазухи. При длительном отсутствии зубов на верхней челюсти кромка гребня может накладываться на нёбные линии. Когда это происходит, окно бокового доступа может потребовать препарирования в пределах скуловой дуги.

На рентгенограмме здоровая гайморова пазуха должна быть рентгенопрозрачной. Любая патология в пазухе будет рентгеноконтрастной. Чтобы получить правильное диагностическое изображение пазухи на панорамном снимке, язык пациента должен удерживаться на нёбе. Неправильная облитерация дыхательных путей приводит к тому, что рентгенопрозрачный регион накладывается на изображение пазухи. Это можно ошибочно диагностировать как патологию пазухи. Иногда рентгеноконтрастные проекции нижней и средней носовой раковины или нижнего, среднего или верхнего носового хода могут быть также видны на изображении гайморовой пазухи. Верхнечелюстные выступы дают двусторонние, плотные рентгеноконтрастные изображения в пределах пазухи. Наличие ороантральных свищей может быть иногда выявлено на панорамных снимках в зависимости от их размера и положения. Свищи иногда связаны с клиническими признаками острого или хронического синусита, но редко видны на панорамной рентгенограмме.

Компьютерная томография

КТ дает четкие диагностические изображения гайморовой пазухи во всех направлениях, всех стенок и потенциальных патологических изменений. Это отличный диагностический метод, когда он доступен. КТ является ныне методом выбора при обследовании заболеваний носа и околоносовых пазух. На изображении детализируется региональная анатомия и отражаются любые слизисто-надкостничные утолщения и их протяженность, а также четко определяется наличие перегородок. Получение КТ-изображения задних отделов верхней челюсти до трансплантации пазухи, чтобы исключить наличие патологических состояний и обеспечить врача ценной топографической информацией, становится стандартной практикой. КТ-сканирование используется как диагностический инструмент, чтобы исключить предоперационные патологические состояния. В присутствии любой подозрительной аномалии пациента часто направляют к оториноларингологу, а лечение откладывают, пока от врача не будет получено разрешение.

Слизисто-надкостничное утолщение наиболее часто обнаруживают в среднем носовом ходу и области воронки. КТ дает высокоточные диагностические изображения заднелатеральных стенок и структуры мягких тканей нижневисочной и крыло-небной ямок. Клинические признаки новообразования в нижневисочной ямке выявляются только на поздних стадиях. Корональные снимки дают диагностическую информацию в нёбном, орбитальном и носовом направлениях. Использование интерактивной КТ для планирования лечения в задних отделах верхней челюсти позволяет хирургу и протезисту визуализировать все хирургические и протезные параметры во время фазы планирования лечения. Объем трансплантата, соотношение с гребнем до и после трансплантации и получающиеся ангуляции имплантатов являются ценными данными. Кроме того, из-за индивидуальных вариаций у пациентов край гребня может находиться с небной стороны дна пазухи. Трехмерный план лечения может помочь хирургу избежать установки имплантата в дно полости носа или с лицевой стороны от контура конечной реставрации. Кроме того, эти проекции могут обеспечить неопытному хирургу лучшую перспективу всей операционной области, включая толщину боковой стенки верхней челюсти.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография является чувствительным методом для диагностики патологии слизистой оболочки гайморовой пазухи и может оказать существенную помощь, когда дополнительная информация нужна для окончательного диагноза.

Передний решетчато-среднеходовой комплекс – регион, через который дренируются лобная и гайморова пазухи, ответственен в основном за мукоцилиарную очистку пазухи в носоглотку. Как результат, патогенез гайморита — это обычно развитие обструкции в одной из областей этого комплекса. К сожалению, стандартные рентгенограммы не позволяют точно оценить переднюю решетчатую пазуху.

Выбор лечения

Лечебные планы для обеспечения возможности установки дополнительных протезных абатментов в задних отделах верхней челюсти при полном отсутствии естественных зубов были объединены Misch в 4 альтернативных варианта лечения, в зависимости от высоты доступной кости между дном гайморовой пазухи и кромкой остаточного гребня в области идеального расположения имплантата. Когда высота определена, ширина кости гребня является ключевым критерием выбора имплантата и хирургического подхода.

1 -й вариант субантральной аугментации: традиционная установка имплантата

Первую лечебную опцию субантральной аугментации (СА-1) выбирают, когда кость характеризуется достаточной высотой, чтобы позволить расположение эндостальных имплантатов, следуя стандартному протоколу. При более чем достаточном объеме кости для поддержки протеза используются корневидные имплантаты типа А. Минимальная допустимая высота кости зависит от дизайна имплантата и плотности кости. Минимальное значение составляет 9 мм при низких действующих силовых факторах. Идеальное значение высоты кости – 12 мм или больше.

Хирургический подход определяется в зависимости от плотности кости. Для пациентов с более узкой костью можно использовать остеопластику или аугментацию для увеличения ширины. Установка имплантатов с меньшей площадью поверхности, таких как пластинчатые или корневидные малого диаметра, не рекомендуется, поскольку в задней части полости рта действующие силы больше, а плотность кости меньше, чем в большинстве других регионов. Эта рекомендация является отступлением от прежних инструкций. С 1993 г. ряд пластинчатых имплантатов был удален из-за перелома шейки. Пластика гайморовой пазухи была успешной. Остеопластика СА-1 в задних отделах верхней челюсти может изменить категорию субантральной аугментации, если высота остающейся кости менее 13 мм в кости БЗ после остеопластики. Аугментация для увеличения ширины может быть выполнена посредством спрединга кости и интерпозиционных трансплантатов при оставлении латеральной надкостницы интактной. Аутогенные трансплантаты могут быть свободными или накладными. Если доступно меньше 2,5 мм ширины кости в задней адентичной области, то наиболее предсказуемое увеличение ширины осуществляется свободными аутогенными костными трансплантатами. После заживления область повторно оценивается, чтобы определить необходимый план лечения. Аугментация ширины кости в задних областях верхней челюсти показана реже, чем в передней, поскольку остаточная ширина кости здесь часто больше, и эта зона имеет меньшее значение с точки зрения эстетики.

Хотя общепринятой в имплантационной стоматологии аксиомой является оставлять 2 мм или более вокруг противолежащего ориентира, это не показано в субантральной области. Пока пазуха остается здоровой и боры не перфорировали тонкую кортикальную пластинку, выстилающую дно пазухи, не существует никаких противопоказаний для препарирования и установки имплантатов на уровне кортикальной пластинки дна пазухи или даже проходя через нее. Эндостальные имплантаты при варианте СА-1 оставляют заживать не функционирующими на 4-8 мес. в зависимости от плотности кости, до того как штифты абатмента будут установлены для протезной конструкции. Надо быть осторожным, чтобы гарантировать, что имплантаты не травмируются никаким способом во время начального периода заживления, после чего следует фаза прогрессивной нагрузки.

2-й вариант субантральной аугментации: подъем пазухи

Второй вариант субантральной аугментации (СА-2) выбирается, когда присутствует на 0-2 мм меньше, чем необходимо кости в вертикальном измерении. Чтобы получить 12-14 мм высоты кости, необходимых для улучшения выживаемости имплантата, дно гайморовой пазухи поднимают снизу. Выполняется остеотомия для имплантата примерно на 1-2 мм ниже дна пазухи, как это обычно делается при соответствующей плотности кости. Затем остеотом с плоским концом вставляется и с усилием проводится на 2 мм дальше отпрепарированного остеотомического канала. После надлома дна гайморовой пазухи обычно поднимают кость и мембрану пазухи остеотомом с широким основанием и плоским концом. Конечный имплантат затем можно вставить в остеотомический канал, и вокруг апикального конца имплантата сформируются 0-2 мм новой кости (при условии, что мембрана не была разорвана). За последние годы было предложено много вариантов этой методики.

Worth и Stoneman привели данные о феномене, называемом «формированием ореола». Они наблюдали, что естественный подъем мембраны пазухи иногда наблюдается вокруг зубов с периапикальными заболеваниями. Подъем пазухи приводит к формированию новой кости ниже. Успех синус-лифтинга, выполненного посредством имплантационной остеотомии, не может быть подтвержден во время установки имплантата. Через 6-8 мес. после хирургической процедуры используется рентгенография, чтобы определить, произошло ли увеличение высоты кости на 0-2 мм. Если во время самой манипуляции остеотомии или при установке имплантата происходит перфорация пазухи, то формирование новой костной ткани происходит редко. К обычному периоду заживления добавляют 2 мес., чтобы обеспечить интеграцию кости с имплантатом и формирование кости на 1-2 мм ниже поднятой мембраны. После этого временного интервала протезное лечение пациента аналогично таковому при варианте СА-2. Поскольку интактная мембрана не может быть видна через остеотомический канал, то лечение должно включать дополнительный имплантат или более широкие имплантаты в случае, если кость не формируется из-за перфорации мембраны. Даже если не получилось достичь образования новой кости вокруг апикальной части имплантата, кортикальный костный слой пазухи образует связи с областью апикальной трети имплантата и улучшает жесткость и передачу стресса. Если кость не формируется вокруг апикальной части имплантата, то к имплантату размером 10-12 мм, находящемуся в кости, прикладывается прогрессивная нагрузка, и используется протокол для кости D.

3-й вариант субантральной аугментации: трансплантат пазухи и поэтапная установка эндостального имплантата

Третий вариант (СА-3) показан, когда кость между дном пазухи и кромкой остаточного гребня в области установки протезного абатмента характеризуется высотой как минимум 5 мм и достаточной шириной. Доступ через латеральную верхнечелюстную стенку по Tatum выполняют непосредственно над остаточной альвеолярной костью. После того как латеральное окно доступа и мембрана повернуты вовнутрь и вверх, в более верхнее положение, смесь из аутогенной кости, аллопласта и аллопластического материала помещают в пространство, ранее бывшее частью пазухи.

Через 2-4 мес., когда область благополучно зажила, можно установить имплантаты. Эта короткая отсрочка между установкой трансплантатов и имплантатов гарантирует, что трансплантат является более стабильным и заживает без проблем, связанных с инфекцией. В этом отличие от рекомендаций, приведенных в других книгах автора, и это изменение внесено им, чтобы обеспечить самый безопасный подход. Автор прекратил одновременно устанавливать имплантаты с 1993 г. Обзор современной литературы, посвященной одновременной установке имплантатов, говорит, что показатель успеха находится в диапазоне 75-97%. По-видимому, имплантаты могут быть потеряны чаще в связи с послеоперационными осложнениями, такими как инфекции. Уровень инфекционных осложнений при аугментации пазухи на 3% выше по сравнению с установкой имплантатов без трансплантата пазухи. Когда развивается инфекция, бактериальная контаминация поверхности имплантата значительно затрудняет развитие зоны контакта «кость-имплантат». Имплантаты, установленные в трансплантат, также затрудняют лечение инфекции. Следовательно, разумно отложить установку имплантата, пока трансплантат не созреет и риск инфекции не будет устранен, особенно у пациентов с высоким уровнем риска инфицирования из-за системного заболевания или курения. Кроме того, отсроченная установка имплантата позволяет хирургу оценить формирование и плотность аугментированной кости до установки имплантата. Имплантат более жестко фиксируется во время заживления по сравнению с немедленной установкой, потому что апикальная часть имплантата окружена более зрелым костным трансплантатом. Имплантолог-хирург может оценить величину аугментации по высоте перед отсроченной установкой, уменьшая риск непреднамеренного вторжения имплантатов в пазуху (при незавершенной аугментации). Время заживления имплантата связано с развитием кости, оцениваемым при операции через определенный временной период, оно может быть разным, и иногда очень коротким.

Нередко в центре окна доступа при повторных манипуляциях наблюдают кратерообразное образование. Может присутствовать инвагинация мягкой ткани. Если имплантат уже установлен, то может быть трудно удалить мягкие ткани и получить доступ точного размера. Когда присутствует мягкая ткань, стоматолог должен провести кюретаж области и заместить ткань костным трансплантатом до установки имплантата.

Дизайн имплантата и хирургический подход такие же, как и для других областей полости рта. Объем и плотность кости, факторы стресса и варианты протеза определяют, сколько показано корневидных имплантатов. При ширине заднего гребня 2,5-5 мм можно использовать остеопластику, чтобы сделать возможной установку более широких корневидных имплантатов. Остеопластика может уменьшить высоту кости до менее чем 5 мм, и в этом случае лечебный план превращается в вариант СА-2. Имплантаты не следует устанавливать, пока не произойдет созревание трансплантата. Если остеопластика не показана из-за увеличенной высоты коронки и моментных сил, то рекомендуется только пластика свободным трансплантатом совместно с пластикой пазухи. Рекомендуется время заживления 6 мес. до установки имплантата. Показаны дополнительные 4-8 месяцев заживления до начала II фазы раскрытия и размещения абатмента в десне, в зависимости от плотности вновь сформированной кости и размера пазухи. Плотность кости отчасти связана с поперечным размером пазухи в области пластики (от медиальной до латеральной стенки). Этот размер может быть:

• маленьким (0-5 мм);

• средним (5-15 мм);

• большим (больше 15 мм).

Время заживления после установки имплантата – 4, 6 и 8 мес. соответственно.

4-й вариант субантральной аугментации: заживление трансплантата пазухи и отсроченная имплантационная операция

Четвертый вариант субантральной аугментации (СА-4) для задних отделов верхней челюсти применяется для укрепления области установки имплантатов. Это лечение показано, когда расстояние между кромкой остаточной кости и дном верхнечелюстной пазухи составляет менее 5 мм. Собственная кость в этой области является неудовлетворительной по высоте и качеству и не обеспечивает предсказуемую установку имплантата одновременно с аугментацией или вскоре после нее. Кроме того, в таких условиях обычно объем собственной кости, окружающей трансплантат, минимален, и необходим больший объем трансплантата. Ослабленное костное ложе, чрезмерная пневматизация и неудовлетворительная костная структура для первичной стабилизации имплантата требуют большего времени для трансплантата, замещающего кость.

Используется доступ в гайморову пазуху через латеральную стенку по Tatum, чтобы поднять мембрану пазухи и позволить установку аутогенных костных аллопластов и аллотрансплантатов в этой области подобно процедуре СА-3. Аугментированной области позволяют зажить в течение 6-10 мес. до повторного вхождения в нее для установки эндостальных имплантатов. Время заживления зависит от латеральной глубины пазухи (малая, средняя, большая), пропорций аутогенной кости в трансплантате и общего объема трансплантата. Дизайн имплантата, как в любом другом регионе, зависит от объема доступной кости и устанавливаемого имплантата. Обычно в тех случаях, когда расстояние между кромкой гребня и дном пазухи составляет менее 5 мм, ширина крестальной кости достаточна для установки корневидных имплантатов после созревания трансплантата пазухи. Гребень, однако, хотя и достаточно широкий для установки имплантатов корневидной формы, часто расположен медиальнее, чем при других вариантах субантральной аугментации. Имплантат часто помещают в область язычного бугра естественного зуба. Реставрация затем смещается в лицевую сторону, что увеличивает момент сил или может привести к перекрестному прикусу в неэстетической области.

Стоматолог оценивает костный трансплантат при установке имплантата, чтобы определить время заживления эндостального имплантата. Проходит от 4 до 10 мес. до осуществления протезной реконструкции в зависимости от плотности кости, определяемой во время установки имплантата. Наиболее часто при варианте СА-4 присутствует кость. Иногда наблюдается кость плотности D. В таких случаях, перед тем как установить имплантат, аутогенная кость берется во второй раз и используется для повторного укрепления нижней трети трансплантата. Имплантаты можно устанавливать даже в кость категории D. Однако раскрытие следует отложить на 9-10 мес.

Как сообщается, задние отделы верхней челюсти является наименее предсказуемой областью для выживаемости имплантата. Возможные причины включают неадекватную высоту и плохую плотность кости и большие окклюзионные силы. Раньше при имплантационном лечении стоматологи старались избегать этой области, что приводило к установке лишних консолей в тех случаях, когда задние имплантаты не устанавливались, или избыточному количеству мостов, когда имплантаты устанавливались сзади от гайморовой пазухи.

Гайморова пазуха может быть поднята и субантральная кость регенерирована для улучшения высоты имплантата. Tatum начал разрабатывать эти методики еще в середине 1970-х годов. Misch в 1984 г. разработал 4 варианта лечения задних отделов верхней челюсти с учетом высоты кости между дном пазухи и кромкой остаточной кости. Эти опции были далее модифицированы, чтобы учитывать ширину доступной кости, после того как получена ее адекватная высота. При таких условиях показаны корневидные имплантаты. Когда анатомия гребня не обеспечивает достаточной ширины для установки корневидных имплантатов, эти гребни можно модифицировать с помощью остеопластики или аутогенных трансплантатов. Большая величина силы и меньшая плотность кости часто требуют имплантатов большего диаметра.