Психический автоматизм. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо

 

 

Понятие «психический автоматизм» характеризовалось, по Клерамбо, тремя вариантами:

• чувственный автоматизм (к которому он относил различные алгии, парестезии, сенестопатии);

• высший психический автоматизм (идеаторные и словесные нарушения, псевдогаллюцинации);

• двигательный автоматизм (насильственные действия, гримасы и жесты, а также насильственные затруднения действий).

А.Л. Эпштейн в своем докладе на заседании врачей психиатрической клиники ленинградского медицинского института в 1927, а затем А.А. Перельман в 1929 предложили именовать синдром психического автоматизма Клерамбо синдромом Кандинского-Клерамбо. С того времени это название широко используется в отечественной психиатрии, наряду с термином «синдром психического автоматизма».

 

Клиническая структура синдрома Кандинского-Клерамбо включает психические автоматизмы, бред преследования и воздействия и псевдогаллюцинации. Последние иногда не выделяют как самостоятельный компонент синдрома, а относят к психическим автоматизмам, поскольку их объединяет чувство сделанности.

 

В основе психических автоматизмов лежат два специфических переживания:

• Чувство внешнего (постороннего) влияния, воздействия извне посторонней силы. Для его определения использовали такие понятия, как чувство «захвата», «вторжения», «раскола». Клерамбо говорил о «паразитизме».

• Переживание отчуждения, утрата принадлежности себе собственных психических актов (своих мыслей, слов, телесных ощущений, движений).

Они возникают самостоятельно, без участия субъекта патологии. В их основе лежит потеря чувства активности собственного «Я», наиболее близкая к понятию схизиса.

Различают три вида психических автоматизмов:

1. Идеаторный (ассоциативный, высший психический, идеовербальный) – сделанность, насильственное течение собственных мыслительных актов.

Включает в себя восемь основных симптомов:

Насильственные наплывы мыслей и образов помимо воли больного – ментизм (мантизм; от лат. тало - течь, непроизвольно литься):

• «В голове потоки мыслей, трудно сообразить, сосредоточиться трудно, хочу сказать одно, а говорю совсем другое».

• «Путаница мыслей. Я хочу сказать фразу, а посреди фразы уже другая какая-то мысль приходит. Путаница какая-то».

• «Постоянно идут мысли, не могу их удержать».

Различают идеаторный ментизм – наплывы мыслей и образный ментизм – наплывы образных представлений.

• «Чужие», «сделанные» мысли и представления:

• «.Не могу сам думать, слабость мыслей, и думаю чужими мыслями. Уже 3 недели думаю чужими мыслями».

• «Вложенные» в голову мысли переживаются как «мысли, которые не мыслятся».

Повторение мыслей больного окружающими (эхо-мыслей):

• «Я что-то подумаю, и кто-нибудь мне эту мысль повторяет». «Дублируют мои мысли».

Симптом открытости мыслей больного окружающим:

• «Читают мои мысли, вся как на ладони, меня видят насквозь».

Отнятие собственных мыслей, их насильственное перебивание (блокирование или шперрунг; нем. Sperrung – закупорка):

• «Заклинивание мыслей, закупорка мышления».

• «Иногда обрыв мысли, пустота».

В момент такого провала больные внезапно перестают отвечать, неподвижно глядят прямо перед собой и, кажется, нечего не понимают. По истечению нескольких минут или секунд это прекращается, чтобы позднее повториться вновь. Впоследствии может обнаружиться, что при «шперрунге» больной полностью сохраняет свое внимание; он может вспомнить об этом случае.

 

Звучание или звучащее повторение собственных мыслей:

• «Мысли звучат в голове».

• «Слышу свои мысли».

Симптом разматывания воспоминаний:

• «Насильственным образом меня заставляли вспоминать мою жизнь в мельчайших подробностях».

«Сделанные» сновидения:

• «Мне делали сны, например, во снах я была в психушке».

К идеаторному автоматизму относятся зрительные и слуховые псевдогаллюцинации – превращение мыслей во внутреннюю речь, «шепотные» или «громкие» мысли, внутренние «голоса», образы, картины:

• «Слышала голос, что меня ждет остановка сердца, что я умру». «Голоса внутри головы, давали советы, управляли».

• «Я чувствую людей, я разговариваю с ними телепатически, и мне никак не отключиться от этого состояния».

• «Увидела перед глазами лицо своего брата».

• «Перед глазами проносились картины всей моей жизни, одновременно с этим возникали похожие на те, давние, ощущения».

Возможно также ощущение сделанности других психических функций, например, эмоций и внимания:

• «Те чувства, которыми я жила, пропали, и появились чужие чувства». «Мне навязывают внимание, обратить на то, обратить на это».

Собственные чувства не возникают. Состояния радости, приступы гнева или страха вызываются воздействием извне (отчуждение эмоций).

Переживания ментизма и шперрунгов на ранних этапах развития синдрома психического автоматизма еще не сопровождаются ощущением постороннего влияния. Ощущение утраты контроля над своими мыслями уже присутствует, но еще не очень выражено. Подобное сочетание переживаний наплывов и обрывов мыслей называют малым вариантом синдрома психического автоматизма. Дальнейшее развитие процесса приводит к формированию завершенного идеаторного автоматизма с выраженным переживанием утраты контроля над своими психическими процессами и постороннего влияния на них.

2. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) – тягостные телесные ощущения жжения, холода, давления, полового возбуждения, урчания кишечника и др., сопровождающиеся чувством воздействия:

• «У меня энергетический вампир., он давит на головной мозг, как давит что-то, как что-то сжимает тебя».

• «Действуют на меня магнетическими лучами, выжигают волосы. Мышцы, внутренние органы мне прожигают. Вчера трубку мне в горло вставили латунную, на шарнирах, сегодня установили такую же в задний проход. Выпускают кучу магнетических кроликов, они ползают вокруг, сидят на животе, сосут грудь. На спинках кровати установили антенны-передатчики, через них действуют на меня магнетическими полями».

К сенсорному автоматизму относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации:

• «Подпускают в нос запахи».

3. Моторный (кинестетический, двигательный) – насильственные движения, действия (поднимаются руки, дергаются ноги, поворачивается голова), возникающие помимо воли больного:

• «Руками двигают».

• «Не дают жевать».

• «Много лет являюсь не сам собой, как робот – заданные движения».

 

К моторному автоматизму относятся речедвигательные галлюцинации Сегла (J. Seglas) – ощущение непроизвольных Движений губ и языка при мысленном произнесении слов либо даже насильственное произнесение слов и фраз вслух:

• «Говорят моим языком».

• «Речью и мыслями кто-то управляет».

Речедвигательные автоматизмы характеризуются тремя степенями интенсивности:

1) «Внутреннее говорение», «мышление в словах», по В.Х. Кандинскому. Больные ощущают насильственные импульсы к кричанию, произнесению «нехороших»» «постыдных» или других мыслей, которые им «ввели в голову».

2) «Немое говорение», по Сегла и Селье – с беззвучными речевыми движениями губ и языка, без участия голоса - «соскальзывания слов с языка», «ничего не слышу, только чувствую слова на языке».

3) «Действительное говорение», по В.Х. Кандинскому – непроизвольное и насильственное. Губы и язык больного двигаются против его желания, производят неконтролируемые высказывания вслух:

• «заставляют говорить чужие мысли», «это не я говорю., это за меня говорят», «заставляют произносить непонятные слова».

Клерамбо рассматривал психические автоматизмы как интрацеребральную дисрефлексию – самопроизвольную работу высших мозговых центров – чувствительного, двигательного и идейно-словесного. Причиной патологической активации данных центров он считал различные прямые раздражения (травматической, интоксикационной, инфекционной природы, сомато-эндокринные нарушения).

Г. Груле   в качестве первичного переживания при синдроме психического автоматизма рассматривал ощущение чуждости психических явлений.

В.И. Аккерман, анализируя механизмы развития первичного бреда при шизофрении, отмечал, что бред воздействия определяется взаимодействием феноменов присвоения и отчуждения: Патологический процесс приводит к повышению низшей, интуитивной психической активности. Происходит патологическое отнесение к себе бредовых значений – присвоение с развитием бреда отношения. Одновременно происходит отрыв смысла переживаний от самих переживаний – отчуждение с развитием бреда воздействия.

А.А. Мегрябян   полагал, что в основе психических автоматизмов, также как и псевдогаллюцинаций, лежит феномен психического отчуждения – выход тех или иных психических процессов из-под контроля личности, их автономное существование. Например, собственные мысли кажутся автоматическими, чужими, как будто находящимися вне головы; мысли в голове идут сами собой, а больной наблюдает за ними как пассивный зритель. При дальнейшем развитии патологического процесса ощущение пустоты в голове сменяется ощущением «чужих слов», воздействия на психические процессы извне. Синдром Кандинского-Клерамбо представляет собой выражение деавтоматизации в сфере самосознания, мышления, речи и действий. Больные переживают данное патологическое состояние как лишение самостоятельной активности и зависимость от внешних враждебных воздействий.

 

Явления психического автоматизма сопровождаются систематизированным бредом преследования и воздействия. В сложной структуре генерализованного бреда отмечается специфическое взаимное сочетание бредовых форм. В наибольшей мере это проявляется в чувстве овладения – больные больше не принадлежат себе. Они во власти своих преследователей, игрушки в их руках. На них влияют известные или неизвестные им лица, тайные организации, потусторонние силы и т.п., лишая способности к сопротивлению, лазерными и рентгеновскими лучами, электрическим током, радиацией, ультразвуком, внедряют в тело радиоэлектронные «жучки» (бредовые идеи физического воздействия) или гипнозом, телепатией, экстрасенсорными воздействиями (бредовые идеи психического воздействия). В результате воздействия в их голову «вкладываются» мысли, делаются чувства, ощущения, движения. При помощи приборов за ними следят, производят запись мыслей. Постоянное наблюдение дает возможность следить за интимными подробностями поведения. Вместе с наблюдением специальными приборами вызывают тягостные телесные боли, порчу органов, лишают способности к деторождению, вызывают раковые болезни. Превращают в животных с ощущением растущей шерсти, перьев (бред метаморфозы). Вселяют живое, отвратительное, иногда фантастическое существо — животных, дьявола, нафаршировывают их микробами, вирусами (бред одержимости). Иногда воздействия производят с благожелательными целями, с намерением перевоспитать, укрепить, излечить (бред благожелательного воздействия). Также редко больные утверждают существование полностью схожего с больным человека.

• «.Засунул электрод мне в голову, шоками, через тело идет и в голову. Делает посредством волшебной силы чудеса. Боль в полушарии, вывихивает кости, глаза стачивает, кости сточил, хочет меня уничтожить, медленно уничтожить. Сила несет с собой заряд электричества, достигает меня и делает шоки. Это боль, как по мозгам кувалдой огромной».

• «Пеленгация – режет, колет, книзу живота обзывают: «Вошь-вша, вошь- вша», пеленговщики».

• «Как будто в макушку луч идет и ведет меня. Я стала называть это воздействием инопланетян».

• «Психическое воздействие на подсознание, это не разговоры, не как голос, возникают или мысли, или голос, чаще в виде слова. Действуют на все – на чувства, на мысли, чувствую, что им открыто мое подсознание и мои мысли, они все знают».

В.Х. Кандинский описал псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания – внезапное появление образов, достигающих зрительной псевдогаллюцинации ложного воспоминания о событиях, якобы происшедших в далеком прошлом и с тех пор забытых.

 

Высокопоставленный гражданский чиновник внезапно шаг за шагом вспоминал подробности убийства, которое, по его собственному предположению, он некогда совершил на сексуальной почве. После смерти этого человека в его бумагах был найден подробный обвинительный акт против самого себя.

В структуре бреда нередко отмечается транзитивизм – близкие, родственники, окружающий персонал, как и они, слышат внутренние «голоса» и ощущают воздействия. В другом варианте больны не они, а их родственники, которые испытывают постороннее влияние.

Прослеживается определенная последовательность развития психических автоматизмов при шизофрении. Первым появляется симптом открытости мыслей, затем присоединяются другие явления идеаторного автоматизма (отнятия, вкладывания, мыслей, воздействие на память, зрительные псевдогаллюцинации и т.д.). Вслед за ними появляются сенестопатические автоматизмы, далее – рече-двигательные галлюцинации. В последнюю очередь развиваются моторные автоматизмы.

Выделяют также положительный (активный, инвертированный) вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. В данном случае больной не только ощущает воздействие на себя, но и сам приобретает способность воздействовать на окружающих - читать их мысли, внушать им свои мысли, направлять их поведение и т.п.:

• «Могла влиять мысленно на других людей, о чем подумаю, то и происходит». В другом случае клиническая структура дополняется бредом величия. Больные начинают говорить о своем величии, особых способностях, великих открытиях, высоком, мессианском предназначении, причем все эти изменения являются результатом постороннего влияния на них. Наличие этих переживаний сочетается с «обычными» психическими автоматизмами:

Больной ощущает у себя в голове посторонние мысли, которые «транслируют» ему «со спутника». В свою очередь, он также мысленно «передает информацию на спутник», давая таким образом «консультации правительству».

• «Моя задача – уничтожить злые силы. Я – Господь Бог, мама тоже Бог, Святая Богородица, она читает мои мысли, передает их в космос, так со злом боремся. Я чувствую людей, я разговариваю с ними телепатически, и мне никак не отключиться от этого состояния. Мысли читают и подсказывают, что говорить. Это тяжеловато, потому что чувствую себя как Иисус Христос. Другие люди тоже читают мои мысли. Другие люди говорят то, о чем я думаю. Это не болезнь, а мое призвание. Это неприятно, так как мне становится хуже, тяжесть в теле, и голова болит, и ощущение, что по голове течет кровь, Это происходит, потому что я экстрасенс. У меня мыслей нету, я без мыслей живу с рождения, неосознанное психическое было с рождения, а сознание отключено. Марсианами или Господом Богом. Мыслей нет, это как состояние медитации. Могу говорить, потому что я читаю мысли чужих людей. Вместо моих Мыслей у меня чужие. Процентов на 20 процесс обмена мыслей мне неподвластен».

В зависимости от преобладания псевдогаллюцинаторных или бредовых расстройств различают галлюцинаторный и бредовой варианты синдрома психического автоматизма. Галлюцинаторный вариант наблюдается преимущественно в структуре острых галлюцинаторно-бредовых состояний, бредовой-при непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении.

Помимо типичного хронического варианта, выделяют острый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо.

 

Синдром психического автоматизма

В клинической структуре преобладают псевдогаллюцинации (галлюцинаторный вариант синдрома психического автоматизма), выражен аффективный компонент. Содержание идей воздействия изменчиво, определяется характером аффекта. Переживания автоматизмов и воздействия сопровождаются бредом инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, ложными узнаваниями.

Синдром психического автоматизма является относительно специфичным расстройством для параноидной шизофрении. При экзогенно-органических заболеваниях психические автоматизмы встречаются сравнительно редко и в рудиментарном виде.

Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский   отмечают, что хронический вариант синдрома психического автоматизма встречается почти исключительно при шизофрении, и лишь изредка – при хронических психозах в рамках эпидемического энцефалита, эпилепсии, некоторых формах прогрессивного паралича. Острый вариант синдрома психического автоматизма, по их мнению, также более характерен для шизофрении, но может встречаться при острых экзогенно-органических психозах-травматических, алкогольных (делирии, галлюцинозе), а также при эпилепсии с острыми психотическими приступами. По их наблюдениям, синдром психического автоматизма в структуре экзогенных психозов имеет ряд специфических особенностей. В частности, он никогда не является инициальным расстройством, а присоединяется лишь на высоте психоза. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного автоматизма (ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации), а сенсорные и моторные автоматизмы рудиментарны. Бред воздействия выражен слабо либо вообще отсутствует, Проявления синдрома психического автоматизма связаны с картиной основного психоза (при делирии преобладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах – слуховые).

Вопрос об этиологии и патогенезе синдрома Кандинского-Клерамбо сложный. Преобладает мнение, что его развитие – специфический признак шизофрении. В частности, К. Ясперс   отмечал при психических автоматизмах изменение осознания принадлежности себе тех или иных проявлений психической деятельности, нарушение собственного единства, раздвоенности «Я», что является характерным признаком шизофрении. Г. Груле   также рассматривал явления отнятия собственных и вкладывания «чужих» мыслей как прямое проявление схизиса. К. Шнайдер   относил звучание мыслей, ощущения воздействия на мысли, эмоции, влечения, желания, вербальные галлюцинации, переживания телесного воздействия к симптомам первого ранга шизофрении.

Вместе с тем существуют точки зрения о нозологической неспецифичности и экзогенно-органическом происхождении синдрома психического автоматизма.

П.А. Ермаков   и В.И. Белик   рассматривали синдром Кандинского-Клерамбо как выражение экзогенных форм реакции на различные органические процессы при относительно сохранной личности.

В.И. Аккерман   и Р.Я. Голант   отмечали, что при шизофрении синдром психического автоматизма сопровождается специфическим феноменом присвоения, символическим мышлением, бредом воздействия и отношения. Эти нарушения отсутствуют при развитии синдрома в структуре органических бредовых психозов.

По мнению В.М. Шаманиной, при шизофрении синдром психического автоматизма развивается на фоне нарушений мышления и эффективности и занимает сравнительно небольшое место в клинической картине. При энцефалитах, напротив, он характеризуется упорным течением с преобладанием идеаторных и моторных автоматизмов. При психозах на почве черепно-мозговых травм преобладают идеаторные автоматизмы, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации. При сосудистых заболеваниях головного мозга психические автоматизмы развиваются на фоне резкой эмоциональной неустойчивости, страха, тревоги или экзальтации, эйфории.

 

А.В. Снежневский, описывал при эпилептических психозах синдром Кандинского-Клерамбо как вариант параноидного синдрома с систематизированным бредом преследования и воздействия.

М.Г. Гулямов   приводит особенности структуры и динамики синдрома Кандинского-Клерамбо при целом ряде экзогенных психозов. При алкогольном делирии характерна кратковременность и фрагментарность проявлений психического автоматизма. При остром алкогольном галлюцинозе наблюдались эпизодические и кратковременные явления идеаторного и сенестопатического автоматизма. При хроническом алкогольном галлюцинозе формировалась цельная картина синдрома психического автоматизма. При гриппозном энцефалите в структуре синдрома наблюдались идеаторные и моторные автоматизмы, отсутствовали сенестопатические автоматизмы и бред воздействия. В структуре сифилитических галлюцинаторно-бредовых психозов отмечался развернутый синдром психического автоматизма. При комбинации параноидной шизофрении и сифилиса мозга явления синдрома Кандинского-Клерамбо, наоборот, были элементарными и не имели тенденции к развитию. В структуре онейроидных состояний гипертонического генеза развивался транзиторный синдром психического автоматизма. При атеросклеротических психозах психические автоматизмы проявлялись единичными слуховыми псевдогаллюцинациями и сенестопатиями.

Парафренный синдром (отгреч. Para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, phren — ум, разум) — сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, психическими автоматизмами и конфабуляциями.

В структуре синдрома наряду с бредом преследования и воздействия наблюдаются идеи величия, богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротоманические идеи.

Содержание бреда нелепо-гротескное, фантастическое, преобладает чувственный (образный) бред. Больные говорят о своем мировом могуществе, власти космического масштаба, называют себя «царями всей Земли», мессиями, обещают устройство Рая на Земле, преобразование законов природы, изменение климата и т.п.

Бред сопровождается обманами памяти - конфабуляциями, содержание которых соответствует содержанию идей величия. Кроме того, характерны галлюцинации - наиболее часто слуховые, тактильные, галлюцинации общего чувства. Наблюдаются явления психического автоматизма, нередко всех трех видов, в том числе и в положительном варианте – больного «сделали» извне особым человеком, наделили новыми способностями и т.п. Нередко присутствуют ложные узнавания.

Характерен экспансивный аффект – приподнятое настроение с чертами эйфории и гипомании. Эмоциональные реакции нередко соответствуют ситуации. Отсутствуют нарушения сознания, психомоторные расстройства, выраженные изменения личности.

 

Э. Крепелин   выделил из круга раннего слабоумия промежуточную группу, располагающуюся между паранойей и параноидным слабоумием. Он назвал ее парафренией. В отличие от фантастической паранойи, при парафрении наибольшую роль в развитии бреда играют галлюцинации. В отличие от параноидного слабоумия, при парафрении эмоциональные нарушения выражены в меньшей степени и не доходят до степени апатии, что наблюдается при раннем слабоумии.

Э. Блейлер относил парафрению к шизофрении. О. Бумке, В.П. Осипов рассматривали ее как инволюционный бредовой психоз. По мнению Я.М. Когана, парафрения является не самостоятельным психозом, а синдромом, встречающимся при различных нозологических формах.

В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдрома тех или иных симптомов выделяют пять его клинических форм:

• Систематизированная парафрения – начинается в 30-40 лет, реже в 40- 50 лет. На начальном этапе доминирует бред преследования. В последующем появляется бред величия с высокой степенью систематизации, внутренне связанный с переживаниями преследования. Пациент – объект преследования – выдающееся лицо, наделенное гениальностью, богатством, высоким происхождением, талантом, красотой, физической силой и т.п. Значительное место занимают вербальные галлюцинации. Отмечается относительная сохранность памяти и интеллекта. Больные крайне неохотно раскрывают свои переживания, сдержаны, высокомерны, нередко мрачны, злобны.

Больной с бредом величия и богатства с негодованием требует «сторублевки», которые на него «печатали»: «Я – денежная реформа, на меня печатали сто миллионов, сторублевками, на Кировском заводе, должны были лежать в банке, вы же врачи, вот вы и разберитесь, куда эти деньги дели, это ваше дело».

• Фантастическая парафрения – начинается чаще в 30-40 лет, реже в 40- 50 лет. Преобладают мужчины. На первом плане наблюдаются крайне нелепые экспансивные идеи, нередко фантастические приключения, легко сменяющие друг друга. Характерны вербальные псевдогаллюцинации. Постепенно развиваются идеи преследования и воздействия. Наблюдаются обманы памяти. Настроение повышенное, но сочетается с напряженностью и импульсивной агрессией. Характерна манерность, вычурность, гримасничанье.

«Я управлял луной, меня научили. Это очень просто, там две ручки, куда их поворачиваешь, туда она и летит».

«Во мне живет Ангел-спецназ, и еще подводная лодка, но я ее выпустил., я перестрою все дома вокруг с Божьей помощью».

• Экспансивная парафрения – начинается, как правило, в 30-35 лет. Наиболее частое содержание бреда – религиозное или эротическое. Характерны зрительные галлюцинации, нередко напоминающие сновидные образы, несколько реже – слуховые галлюцинации. Идеи преследования выражены сравнительно меньше.

Пациент добродушен, заявляет: «Скоро буду царем, жизнь сделаю отличную, буду платить всем по пять тысяч старыми деньгами.», назначает врачам и персоналу «должности», например, «главного психиатра планеты» - «мне нужны заместители».

«По радио передали: надо идти в Смольный, дадут пенсию».

• Конфабуляторная парафрения – преобладают обманы памяти – бредовые конфабуляции, являющиеся основой для развития конфабуляторного бреда. Конфабуляции нестойкие, легко изменяются, зависят от актуальных восприятий и переживаний, крайне нелепые. Часто наблюдается бредовая переоценка событий прошлого. Сознание не нарушено. Поведение больного внешне достаточно упорядочено.

 

Больной вспоминает, как он «в детстве лежал на кожаном диване в Кремле», что, по его мнению, говорит о его «особом происхождении».

Другой пациент вспоминает, что, когда он находился в психиатрической больнице, рядом с ним лежали «члены мирового правительства».

• Галлюцинаторная парафрения – доминирование в клинической картине сенсорных нарушений фантастического содержания, чаще вербальных псевдогаллюцинаций и сенестопатий, а также психических автоматизмов:

«Ночью, перед тем, как заснуть, смотрела в форточку, и вдруг с неба стали спускаться люди и кланяться, и я тоже кланялась. Поклонится и растворяется. Шло очень много народу. Я сказала: «Господи, если это от Тебя, то пусть это продолжается», и люди продолжали спускаться. Это поклонение мне как избранной Господом».

«Господь мне дал некоторые дары – дар предчувствования, беды, в основном. Когда спина сверху болит, это катастрофы. Я их экстрасенс, поговорите с правительством».

При систематизированной парафрении преобладает первичный механизм бредообразования. При остальных формах наблюдаются голотимные, конфабуляторные, катестезические механизмы.

Выделяют острый и хронический варианты парафренного синдрома.

Острый парафренный синдром представляет собой аффективно-бредовой психоз. Аффективные расстройства выражаются в тревожной растерянности и страхе, резких колебаниях настроения от депрессивного до экспансивного аффекта с исступленно-восторженным состоянием, эпизодами смешанного состояния. Острый чувственный (образный) бред сменяется фантастическим (антагонистическим) бредом величия. Характерны колебания уровня сознания. Конфабуляции, как правило, отсутствуют. На высоте острого приступа развивается онейроидное помрачение сознания и рудиментарные кататонические расстройства.

Для хронического парафренного синдрома характерно преобладание систематизированного бреда преследования и воздействия в сочетании с фантастическим бредом величия, развернутыми явлениями психического автоматизма и фантастическими конфабуляциями. Чувственный бред занимает, как правило, незначительное место.

Преобладание галлюцинаторных расстройств над бредовыми, указывает на более тяжелое расстройство психической деятельности.

Острый парафренный синдром наблюдается преимущественно в структуре острых приступов шизофрении.

Хронический синдром характерен как для шизофрении, так и органических, инволюционных и сосудистых психозов. В первом случае с большей частотой наблюдаются систематизированная и экспансивная формы, во втором - конфабуляторная и фантастическая.

Отличительным признаком парафренного бреда, развивающегося при шизофрении, является наличие противоречия между внутренними представлениями и внешним поведением. По выражению Странского, при органической парафрении больной считает себя избранником провидения и покупает себе рыцарские доспехи. При шизофрении больной считает себя повелителем мира и ежедневно убирает конский навоз.

 

Синдром Капгар

Синдром Капгра (J. Capgras) (бред двойников, иллюзии двойников, синдромы ложных узнаваний) включает в себя несколько клинических форм, общей чертой которых является ложная идентификация больным окружающих его людей и (или) предметов обстановки.

Одним из первых о состояниях «ложных опознаний» упоминал Хаген (F.W. Hagen). К. Кальбаум (К. Kahlbaum)   описывал явления «узнавания двойников», В.П. Сербский   - состояние «смешивания личностей», относя его к иллюзорным феноменам. Ж. Капгра и J. Reboul-Lachaux   в своем сообщении на Парижском психиатрическом обществе о больной с ложными узнаваниями впервые выделили «иллюзии двойников» в качестве самостоятельной клинической формы. Вслед за этим была описана иллюзия Фреголи   и ее разновидность – иллюзия интерметаморфозы. Ж. Вие (J. Vie)   предложил обозначать все случаи неузнавания знакомых лиц термином «отрицательный двойник», а все случаи ложного узнавания незнакомых - «положительный двойник».

В клинической структуре синдрома Капгра выделяют четыре компонента:

• Симптом отрицательного двойника. Воспринимают своих родных и знакомых как чужих лиц, двойников, заменяющих близкого человека. Полное сходство отмечают редко. Чаще указывают на сходство отдельных внешних признаков двойника. Несмотря на это, они всегда уверены и точно знают, что перед ними чужое лицо. Например, больная считает, что ее мать - «агент» с «маской» матери. Другая больная говорит, что ее сын – посторонний человек, «прикидывается, ему надо посмеяться над семьей».

• Ложной идентификации чаще всего подвергается одна определенная личность (чаще всего супруг или супруга больного, реже родители, братья или сестры, дети). Лица, не имеющие какой-либо значимости, в переживания практически не включаются. В редких случаях переживания двойника касаются животных   и неодушевленных предметов.

• Симптом положительного двойника. Принимают незнакомых лиц за своих знакомых или родных, а также за известных персон (политиков, певцов). По выражению больной Капгра, «двойники и настоящие лица, с одной стороны, не совершенно одни и те же, а с другой – не совершенно другие». Например, больной говорит, что «это лицо похоже на моего сына». Другой в одном из пациентов на отделении узнает своего отца. Третий утверждает, что заметил среди больных известного артиста. В ряде случаев сходство объясняют гримировкой.

• Симптом Фреголи. Преследователь – один и тот же человек – непрерывно меняет свою внешность, «меняет маски», «меняет лица», но больной постоянно узнает его, несмотря на перевоплощение, маскировку. Например, известная актриса, используя свой талант перевоплощения, появляется под видом медицинской сестры, родственницы, мужчины, изменяя свой облик, одежду.

• Бред интерметаморфозы (от лат. inter – между, греч. metamoiphfjsis - превращение). Полное превращение, физическое и духовное, одних лиц в других. Окружающие люди и предметы постоянно преображаются, превращаются друг в друга. Внешность людей на глазах изменяется. «Женщины превращаются в мужчин и наоборот»; «Вот, больная стала совершенно похожа на врача: доктор, но в юбке, а врач превратился в секретаря посольства».

Э.Ф. Лаврецкая   в дополнение к основным компонентам синдрома Капгра выделяет синдром «мертвецов и уродов» - узнавание в окружающих уже умерших людей, «людей с того света», либо восприятие внешности окружающих как уродливых, искаженных.

Синдром Капгра развивается на фоне изменений аффекта (растерянность, депрессия с тревогой, страхом, реже повышенное настроение, например, экстатическое при онейроидной кататонии) и выраженных чувственных компонентов бреда - прежде всего, образного и фантастического.

Синдром Капгра наиболее часто развивается при шизофрении в структуре острого чувственного бреда, сочетаясь с другими его компонентами – аффективными расстройствами, бредовым восприятием, бредом инсценировки, бредом особого значения.

У детей ложные узнавания встречаются в форме отрицательного или положительного двойника. Для них характерна транзиторность, сочетание с рудиментарным бредом преследования, причем преобладает иллюзорный компонент бреда, что затрудняет дифференциацию с иллюзиями. Для последних характерно искажение или трансформация образов восприятия.

Синдром Котара (J. Cotard) (бред Котара, бред громадности и отрицания, нигилистический бред) – фантастические нелепые идеи отрицания собственного существования или отрицания существования внешнего мира. Идеи часто дополняются бредом громадности (ложными идеями величия, псевдомегаломанией, идеями величия с отрицательным знаком).

 

Совокупность идей отрицания была впервые описана Ж. Котаром, затем уточнена Ж. Сегла. Термин «синдром Котара» предложил Режи (Е. Regis).

Выделяют три клинических формы бреда Котара:

• Нигилистический бред (ипохондрический бред отрицания) – убеждение в нарушении функции или отсутствии тех или иных внутренних органов, вплоть до отрицания жизнедеятельности всего организма и собственного существования:

«Нет желудка, сгнил кишечник, нет мозга».

«Сердце остановилось».

«Внутри ничего нет, все органы сгнили».

«Превратился в живой труп».

При сочетании нигилистического бреда с бредом громадности больной представляет собой исключительное явление, которое бывает «один раз за миллион лет»; «бесконечен в пространстве»; «пища не переваривается, скапливается, весит несколько тонн».

• Бред мучительного бессмертия (меланхолическая форма) - считают, что они будут мучиться вечно: их родные, дом, город, вся Земля погибнут, а они останутся и будут страдать.

«Великая грешница., будут терзать собаки, львы, тигры., эти мучения будут продолжаться вечно».

Идеи виновности нередко также принимают форму бреда громадности: таких преступников не знала история, больного ждет небывалая казнь с присутствием огромной массы народа.

• Бред отрицания окружающего (бред гибели мира) - включает в себя два варианта:

1)Идеи гибели мира, связанные с бредом виновности и злого могущества. Больной утверждает, что из-за него погибло все население мира, животные, растения, города разрушены, нет промышленности, вся жизнь остановилась, наступил или скоро наступит конец света.

Самые незначительные поступки приводят к несоизмеримым последствиям для всего человечества: если больной ест – погибает целый мир, если он мочится — земля заливается новым потопом.

2) Идеи отрицания окружающего, не связанные с бредом виновности и имеющие «отвлеченный» характер. Больные отрицают существование собственной личности, окружающих событий, абстрактных категорий (время, числа):

• «Солнце погасло».

• «Города разрушились».

• «Люди умерли».

• «Вообще мир не существует, никаких планет, ничего нет. Бесконечности нет. Ничего нет. Я тоже не существую, вас тоже нет, люди не родятся и не умирают».

Синдром Котара встречается при инволюционной депрессии, тревожно-меланхолических циркулярных депрессиях, шизофрении и функциональных психозах позднего возраста. Отдельные идеи отрицания наблюдаются при экзогенно-органических психозах (прогрессивный паралич, алкогольные, поздние симптоматические и ревматические психозы), эпилепсии.

 

Синдром Котара чаще рассматривают не как изолированный синдром, а как определенный этап развития бредовой меланхолии – этап появления фантастического бреда отрицания. Патологическая оценка «Я» как носителя «злого могущества» получает характер идей величия с отрицательным знаком. Уничтожение источника «зла», который коренится в средоточии.

 «Я», составляет смысловую основу контекста высказываний при бреде отрицания:

«Я не существую. Вас тоже нет. Люди не родятся и не умирают. Мир не

существует. Ничего нет. Даже слов таких нет».

Семантика нигилистического бреда имеет, по существу общие механизмы с формированием смысловой структуры депрессивных идей, не достигающих мегаломанического уровня.

 

Дисморфофобия-дисморфомания

Синдром дисморфофобии-дисморфомании – патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств:

• Идею физического недостатка;

• Идеи отношения;

• Снижение настроения.

Наиболее часто убеждение в наличии физических недостатков относится к внешнему строению тела, реже - нарушению желудочно-кишечной или менструальной функций.

Основными темами дисморфофобических-дисморфоманических переживаний являются физические «уродства» лица, носа, ушей, реже груди, живота, бедер, ног. Например, уродливый нос с «безобразной горбинкой», торчащие как у «обезьяны» уши, круглое как «луна» лицо с «толстыми» щеками, «толстая верхняя губа», «низкий» лоб, «кривые» голени, «жирный» живот.

В зависимости от пола отмечается избирательность переживаний. Для мальчиков характерны тягостные мучения из-за низкого роста, евнухоидных пропорций тела («широкий таз», «маленький член»), для девочек, напротив, высокого роста, выраженных вторичных половых признаков (крупные молочные железы, полные округлые ягодицы или бедра).

Функциональные расстройства связаны, как правило, с неприятным запахом (отхождение кишечных газов, запах гениталий, изо рта).

В основе переживаний лежат, как правило, действительные нарушения пропорций тела (крупный нос, излишне полная фигура и т.д.). Однако убеждение в своем «уродстве» связано с патологической оценкой своей внешности.

Дисморфофобия-дисморфомания с наибольшей частотой встречается в структуре сверхценных образований, реже бредовых (паранойяльный бред) или монотематических обсессий.

Навязчивые или сверхценные убеждения в нарушении пропорциональности сложения или нарушения обыденных отправлений организма развивается постепенно или возникает внезапно по типу «озарения». Достаточно часто подобного рода переживания развиваются под влиянием замечаний с насмешливым, обидным подтекстом по поводу их внешности. Тем не менее, доминирующее положение переживаний хотя и соответствует действительности, но по своей тяжести, влиянию на поведение не находят достаточного психологического объяснения.

 

По мере развития болезни наблюдается нарастание тяжести течения, генерализации дисморфомании. На начальном этапе отмечается убеждение в «уродливой нависающей» верхней губе, затем возникает мысль о «широком» лбе, «красной» спинке носа, «кривых» голенях и «косолапых» ступнях.

Идеи отношения выражаются в уверенности, что окружающие замечают «уродливую» внешность. Последние до времени скрывают свое мнение, затем показывают явное неодобрение, «посмеиваются», «обсуждают», «насмешливо» переглядываются, «обижаются» или чувствуют себя оскорбленными присутствием «урода».

Дисморфомания, получая характер сверхценных (овладевающих) представлений, полностью определяет поведение больных. Они пропускают или перестают ходить на занятия. Разубеждения расценивают как проявление «жалости» или, напротив, «насмешки». Предпринимают первые попытки скрыть «бросающийся в глаза дефект», например, надевают просторные свитера, иногда перетягивают грудь полотенцем, носят брюки, используют косметику (густо накладывают помаду на нижнюю губу), закрывают челкой лоб. Настаивают на пластической операции носа, ушей, разреза глаз. Активно занимаются физическими упражнениями, например, для снижения массы тела разбрасывают на полу спички из коробка, и поднимают каждую из них по отдельности. Описаны случаи самостоятельного вмешательства после отказа в квалифицированной помощи (надрезы ушных раковин, изменение разреза глаз). В течение дня неоднократно подходят к зеркалу, стараясь не только еще раз убедиться в своей «уродливости», но и попробовать скрыть ее (симптом зеркала). Или, напротив, избегают смотреть в него и упорно отказываются фотографироваться даже для документов («симптом фотографии», по М.В. Коркиной).

Снижение настроения относительно не глубокое, субдепрессивного типа. Стеничные личности активно стремятся к исправлению мнимого уродства, астеничные – скрывают его, избегая общения.

При бредовом варианте отсутствуют реальные основания для дисморфоманических идей. Идеи отношения более выражены, достигают паранойяльного уровня. Попытки скрыть «дефект» носят нелепый, а иногда и опасный характер (повреждение «уродливого» места при самолечении).

Дисморфомания наиболее часто является симптомом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфомания по А.Е. Личко). Для них характерны монотематичность, сверхценность или навязчивость патологических идей, нарушения адаптивного поведения при относительной социальной компенсации.

При шизофрении дисморфомания достигает бредового уровня с генерализацией бреда и патогномоничными для процесса расстройствами. Дисморфоманические идеи чаще касаются лица («дегенеративный лоб», «глупые глаза», «уродливый нос», «лошадиная челюсть») и могут в дальнейшем трансформироваться в нигилистический бред.

Синдром нервной анорексии является клиническим вариантом дисморфофобии (дисморфомании).

 

Возрастные особенности бреда

Бредовые расстройства у детей раннего возраста выражены в рудиментарной форме. Систематизированный бред встречается относительно редко. Отрывочный бред связан с иллюзиями и галлюцинациями, как правило, при состояниях помрачения сознания:

Ребенок «видит» «мохнатых страшных гусениц», что «гусеницы» «нападают» на него, просит прогнать их.

Предшественниками бредовых идей являются диффузные страхи:

• Ребенок боится водопроводных кранов, ветра, шума воды. Прижимается к родителям, повторяет: «Боюсь, боюсь».

• В младшем возрасте наблюдается также чувство «присутствия постороннего» (боятся «чужого», заглядывают под кровать, за шкафы, закрывают окна).

• Характерно состояние настороженности с тревогой (прячутся, настороженно относятся к пище):

• «Дядя посмотрел злыми глазами».

• «Пища плохая, грязная».

Относительно специфическим проявлением настороженности является враждебное отношение к родным, прежде всего, к матери - грубит, отталкивает мать, не берет от нее лакомство.

В препубертатном возрасте встречается бред воображения. В его основе лежит феномен ложного воспоминания:

• Больной 9 лет «вспомнил», что два года назад произошла ссора матери с учительницей. После этого учительница намеками приказывала одному из учеников ударить его палкой по голове, «вызвать сотрясение мозга».

• Заявил, что соседка по квартире в отсутствии матери «замахнулась на меня палкой, помахивала ножом, давая понять, что может зарезать».

С этого возраста появляются отчетливые идеи преследования, имеющие, как правило, обыденное содержание:

• «Выслеживают какие-то ребята».

• «Одноклассники переглядываются, шепчутся».

• «Учитель занижает оценки».

Встречается рудиментарный парафренный бред.

Больной с 11 лет изобретал космический корабль особой конструкции, рисовал чертежи, схемы, читал технические журналы. В 13 лет стал заявлять, что он почти создал «сверхскоростной космический корабль». Говорил, что получит Нобелевскую премию за свое открытие. К товарищам относился свысока - «дураки, тупоумные», держался высокомерно, говорил поучающим тоном.

В пубертатном возрасте наблюдаются следующие формы бреда:

• Паранойяльные состояния. Возрастная специфика содержания проявляется в бреде чужих родителей с избирательной враждебностью к матери, недоверием и подозрительностью к любым действиям родителей, в том числе к их вниманию, проявлениям нежности. Нередко сверяют документы о рождении, сравнивают свою внешность. В словах родителей видят скрытый подвох, желание навредить:

Мать готовит любимые блюда - «стремится задобрить меня, чтобы я ей верил, хотя на самом деле меня не любит и может, войдя в доверие, принести вред, даже отравить».

Другая характерная тема выражается в так называемой метафизической интоксикации (поиск смысла жизни, самосовершенствование, реформаторство):

Больной 16 лет, недоволен своим характером. Читал специальную педагогическую литературу, изучал систему воспитания Ж. Руссо. Стал разрабатывать собственную систему обучения в школах, в его основе положил принцип «свободы выбора учеником своих учителей» и «ликвидации балльной оценки знаний учащихся».

Кроме того, часто наблюдается дисморфоманический бред (бред физического недостатка).

Больной 15 лет, недоволен своим ростом. Маскировал недостаток - носил ботинки на толстой подошве, высокие шапки, постоянно поднимался на носки, выпячивал грудь, поднимал плечи, вытягивал шею. Замечал, что на улице на него смотрят. Обращался к эндокринологам, требовал назначения гормона роста или нейрохирургической операции на головном мозге. Придерживался специальной диеты с высоким содержанием белков.

• Параноидные формы бреда имеют сравнительно низкую тенденцию к систематизации. Развитию бреда предшествует бредовое настроение с неопределенной тревогой, напряженностью, угрожающим изменением окружающего.

Больная 13 лет, после того, как была напугана пьяным, стала замечать, что в метро глаза у женщин были как будто «стеклянные», «мужчины почему-то все имели чемоданчики». Кроме того, родители стали нервными, «дергались», по-особому «смотрели на нее». Заявила, что ее «убьют, задушат», стала ощущать неприятный запах в комнате. Решила, что кто-то ее отравил. Появились наплывы мыслей.

Встречаются следующие варианты параноидного бреда:

• Ипохондрический бред – острые ипохондрические приступы («ипохондрические кризы», по Г.А. Ротштейну). Наблюдается острый страх за жизнь с чувственно яркими сенестопатиями («в голове горячее переливается», «в груди рвется что-то»).

 

Больной 14 лет. Кричал, что «умирает, рак сердца, задыхается, отравят врачи, внутренние органы гниют и отмирают, внутри все разлагается». Ощущал «запах кала» от своего тела. Считал, что его «готовят к каким-то опытам и смерти»,

• Нигилистический бред Котара:

• «Внутренние органы гниют, отмирают, все разлагается»,

• «Бред переделки»:

• «Переделывают в старика».

• «Вырежут половые органы»

• «Будут делать вливания в грудные железы».

• «Переделают в мальчика».

• Бред воображения Дюпре, органически связанный с бредоподобными фантазиями.

Пациент 14 лет, слабовидящий, фантазировал, что он создаст «шпионское или тайное общество». Обдумывал планы его создания, разговаривал сам с собой. Стал опасаться, что его планы кто-нибудь раскроет, появилась подозрительность. Оглядывался, проверял, не подслушивает ли его кто- нибудь. Заявлял, что «есть люди, которые подслушивают тайны», «слышал» за дверью обидные разговоры о себе. Начал говорить о «шайке бандитов, которая прокопала под интернатом подземный ход». «Слышал» крики о помощи, доносившиеся из подземелья. Испытывал страх. Иногда «видел» «летающие гробы», «прозрачных женщин», появлявшихся помимо его воли. • Парафренный бред встречается относительно редко.

Больной 12 лет заявлял, что он «королевского происхождения», требовал, чтобы его называли «Людовиком», оказывали «королевские почести». Называл мать «королевой - матерью», целовал ей концы пальцев. Заявлял, что он «самый красивый и самый умный». В больнице держался высокомерно, предъявлял претензии, что его кормят «пищей не для королей».

В ряде случаев он формируется на основе патологических фантазий с самооговорами (экспансивно-конфабуляторный вариант).

Больной 14 лет говорил, что он «угнал 23 автомашины и бросил их за городом», «состоит в банде воров, вместе с которыми угоняет автомашины и перевозит краденые вещи». Обратился в милицию, описывал «приметы главарей банды».

Нарушения бредового регистра наблюдаются при экзогенно-органических и соматогенных психозах, шизофрении.