Эндоскопическая операция на пазухах носа: лечение придаточных пазух

В настоящее время эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа бурно развивается и уже завоевала статус минимально инвазивной хирургии, функциональной хирургии и т.д. в оториноларингологии и в хирургии головы и шеи.

Большинство работ, посвященных эндоскопической хирургии при патологических состояниях полости носа и его придаточных пазух, касается ее применения при заболеваниях воспалительного характера. D. Kennedy и B. Senior   констатируют, что применение эндоскопических технологий при подобных состояниях полости носа и его придаточных пазух является прогрессивным методом, позволяющим ограничить объем хирургической интервенции при достаточном доступе.

Помимо усовершенствования и развития способов диагностики, немаловажную роль в достижениях эндоскопической хирургии вообще и оперативных вмешательств в полости носа и придаточных пазухах в частности играет прогресс научной и технической мысли в создании нового инструментария.

Развитие способов диагностики и лечения придаточных пазух носа

Статья Н. Krouse и соавт. содержит рассуждения общего характера о механически-силовом инструментарии, который приобрел популярность в оториноларингологии благодаря безопасности и эффективности в синусовой хирургии. Понимание принципов и техники механически-силовой диссекции в придаточных пазухах носа, экспозиции, установки и управления инструментарием, пред- и послеоперационного ухода необходимо для оториноларингологов, занимающихся лечением таких больных. Более подробные и важные сведения по интересующему вопросу имеются в рассматриваемых ниже работах.

Известно, что во время эндоскопических операций стереоскопическое видение и тактильная информация о консистенции тканей не всегда доступны хирургу. Для преодоления этого недостатка P. Plinkert и H. Lowenheim   предлагают методику характеристики различных тканей электромеханическим сенсором, который определяет их резонансные частоты. В будущем электромеханический сенсор предполагают соединить с хирургическим инструментом, обеспечив хирурга информацией о тактильных свойствах тканей. Авторы изучали этим способом плотность тканей, удаляемых во время операции (полипы носа, лимфатические узлы, хрящ, кость), а также различные костные структуры черепа.

Исследования проводились в условиях экспериментального моделирования и впоследствии с прототипом тактильного сенсора. Авторы пришли к выводу, что резонансные частоты увеличиваются с возрастанием плотности тканей. Измерения на экспериментальной модели показали, что резонансные частоты для мягких тканей находятся в пределах 15-30 Гц, для костной перегородки решетчатого лабиринта – 240-320 Гц, а для более плотных костных структур основания черепа – 780-930 Гц. Характеристики опухолевой ткани верхних отделов дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тракта указывают на возможность различения здоровой слизистой оболочки, инфильтрированной опухолью слизистой оболочки и инфильтрированных опухолью тканей под слизистой оболочкой. В последних случаях резонансные частоты опухоли были на 1/3 выше таковых здоровой слизистой оболочки. Полученные в эксперименте результаты были воспроизведены при использовании сенсорного прототипа. Авторы подчеркивают, что использование информации о тактильных характеристиках тканей в эндоскопической оториноларингологической хирургии может улучшить в будущем различение тканевых структур во время операции. Кроме того, это повысит безопасность минимально инвазивных вмешательств в хирургии головы и шеи.

Усовершенствовались и инструменты для удаления патологических тканей в хирургии синусов.

Так, G. McGarry и соавт. сообщили об изобретении для эндоназальной хирургии микродебрайдера (микрощипцов), позволяющего аккуратно и точно удалять ткани без повреждения окружающей слизистой оболочки. Тем не менее, следует подчеркнуть, что обычный инструмент может привести удаляемые ткани в непригодное для гистологического исследования состояние. Эта проблема становится еще более очевидной в связи с тем, что микродебрайдер “Hummer” не обладает механизмом для собирания удаляемых кусочков тканей. С использованием микродебрайдера был оперирован по поводу полипоза придаточных пазух 21 человек. Во время вмешательства удаляемые препараты собирали в специальную ловушку. Одновременно для сравнения выполняли биопсию тканей из окружающих областей. Патологоанатомический диагноз установлен у всех больных. В одном наблюдении выявлена переходноклеточная папиллома, в остальных 20 – воспалительный полипоз, а в 2 из них – гранулема. Следы травмы ограничивались респираторным эпителием. Подэпителиальные ткани не были поражены, метаплазированный эпителий оказался интактным.

Использование микродебрайдера делает невозможным гистологическое исследование. Удаляемые ткани имеют незначительные “артефакты” и сохранны для патологоанатомической диагностики.

В работе D. Becker обсуждаются инженерно-технические аспекты проблемы срезающих аппаратов – «бритв» для мягких тканей и дрелей для костной. Углубленное понимание принципов их работы позволит хирургу оптимизировать действенность используемого инструментария. Эти механические инструменты можно применять не только в границах пазух, но и при подбородочной липэктомии («бритва» для мягких тканей), изменении формы стенки носа (дрель для костной ткани). Авторы касаются вопросов изменения конструкции инструментов для этих и других целей.

Некоторые стороны этих вопросов, касающиеся детской практики, освещают М. Mendelsohn и С. Gross. Они представили новейшие образцы механического инструментария для разных областей хирургии носа и придаточных пазух, особенно у детей. Анатомические пространства у детей меньше и значительно ближе к жизненно важным структурам. Преимуществом аппарата “бритва” для мягких тканей является возможность одновременного отсасывания, что повышает точность манипулирования.

J. Chow и J. Stankiewicz   применяли подобные механические инструменты для декомпрессии глазницы и зрительного нерва. Этот инструментарий помогает производить операции максимально безопасно, функционально и в полном объеме. Использование микродебрайдера и дрели в условиях эндоскопической визуализации позволяет добиться необходимого дренирования и декомпрессии при абсцессах глазницы, офтальмопатии, ранении зрительного нерва.

J. Bernstein и соавт. изучили влияние микродебрайдера на заживление тканей после применения в эндоскопической хирургии придаточных пазух носа. Образование синехий, часто наблюдаемое после эндоскопических операций на параназальных синусах, может стать причиной экссудативных проявлений в области пазух. Для снижения частоты этого осложнения используются различные подходы: тщательная и аккуратная оперативная техника, частичная резекция средней носовой раковины, введение в средненосовой ход тампонов или стентов, послеоперационная санация. Микродебрайдер – это механически вращающееся, стригущее устройство для точного удаления тканей, максимально уменьшающее травмирование слизистой оболочки и ее размозжение. Авторы представили опыт 40 эндоскопических операций на придаточных пазухах носа, выполненных с применением микродебрайдера. Больные находились под наблюдением 5 мес. Отмечены быстрое заживление слизистой оболочки, минимальное образование струпа и корок, а также низкая частота сращений – синехий. Эти первоначальные результаты позволяют предположить определенные преимущества микродебрайдеров в хирургии хронических синуситов.

W. Richtsmeier и R. Scher   для расширения хирургических возможностей во время эндоскопической операции использовали угловые эндоскопы “Hopkins”, в частности в области гортани и гортаноглотки. Обычно хирургические вмешательства в этих областях осуществляются впрямую, под невооруженным глазом, либо под операционным микроскопом. Проанализированы 48 наблюдений, в которых использовались твердые эндоскопы. Авторы обнаружили значительные преимущества эндоскопических систем при оперировании на поверхностях, располагающихся не в области прямой видимости хирурга, таких, например, как стенки гортаноглотки, основания надгортанника, желудочки и задняя комиссура. Признаны удобными в работе эндоскопы с углами обзора 30° и 70°, однако в этих случаях требовались соответствующие инструменты. Для удаления поражений на вертикальных поверхностях преимущество имеет применение лазера (окись титанофосфата) через гибкий фиброоптический проводник. Эндоскопы позволяют использовать также инструменты больших размеров, предложенные для внутрибрюшной и внутригрудной хирургии, блокирующие обзор через операционный микроскоп. Телескопическая визуализация гортани и гортаноглотки придает хирургическим манипуляциям более традиционные формы эндоскопической хирургии.

Анестезия в эндоскопической хирургии полости носа

Определенное место в организации вмешательств в эндоскопической хирургии полости носа и его придаточных пазух, помимо обеспечения инструментарием, занимают вопросы адекватного обезболивания. Его форма – местное или общее – определяется локализацией и распространенностью объекта хирургического вмешательства и видом патологического очага.

Для полости носа и его придаточных пазух нередко используют местную анестезию. M. Jorissen и соавт. изучили возможности такого обезболивания и противопоказания к его применению. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств в области придаточных пазух носа авторы делают одну внутримышечную инъекцию в качестве системной премедикации (петидин и прометазин) и проводят местную обработку анестетиком (несколько капель в нос, смазывание кокаином, инфильтрация лидокаином). Такую анестезию хорошо переносят 95% больных. Кровопотеря минимальна при адекватной анестезии.

Отдаленные результаты эндоскопических вмешательств

Анализ отдаленных результатов и осложнений миниэндоскопических вмешательств на всех придаточных пазухах носа при хронических полипозных синуситах был проведен R. Weber и соавт.. В исследование включили 170 больных, перенесших двусторонние эндоназальные миниэндоскопические хирургические вмешательства на пазухах или этмоидэктомию. Сроки наблюдения составляли от 20 мес. до 10 лет. Исследование, проводившееся путем градуирования результатов, т.е. сопоставления клинических находок и подлежащего оценке операционного материала, показало эффективность вмешательства в 92% случаев. При анализе осложнений частота ранений твердой мозговой оболочки составила от 2,3 до 2,55%, периорбитальных образований – от 1,4 до 3,4%. В 2 случаях имело место кровотечение из внутренней сонной артерии. По мнению авторов, проблема сосудистых осложнений должна быть тщательно изучена и обсуждена. В заключение работы подчеркивается, что более чем у 90% больных с хроническими полипозными синуситами удается добиться удовлетворительных отдаленных результатов после эндоназальных этмоидэктомий с применением микроскопа и эндоскопа. Для минимизации риска ранения зрительного нерва или внутренней сонной артерии необходимо проведение в предоперационном периоде компьютерной томографии. Рекомендована также специальная программа тренировки и обучения.

Вопросами заживления слизистой оболочки придаточных пазух носа после эндоскопического вмешательства в эксперименте занимались D. Ingrams и соавт.. Они исследовали влияние на процессы заживления митомидина С и сделали вывод, что он оказывает антипролиферативное воздействие на фибробласты.

Y. Guo и соавт. исследовали влияние функционального эндоскопического хирургического лечения синусов на эпителиальный покров слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Изучали биоптаты слизистой оболочки супралатеральной стенки и области костного отверстия, которые брали во время операции и спустя 6 и 12 мес. после нее (в среднем через 7,6 мес.). Исследование покровного эпителия проводили сканирующим электронным микроскопом и анализатором изображения, которое усиливалось в области покровного эпителия, где поверхность слизистой оболочки была покрыта реснитчатым (покровным) эпителием. В 20 случаях хронического верхнечелюстного синусита (16 больных) произвели функциональные эндоскопические операции. Насыщенность с правой и левой стороны реснитчатым эпителием до операции была 60,7+28,8 и 39,9+21,5% соответственно в зоне супралатеральной стенки верхнечелюстной пазухи и в области отверстия. Насыщенность реснитчатого эпителия супралатеральной стенки была достоверно выше, чем в области отверстия верхнечелюстной пазухи (р<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения воспалительных процессов полости носа и его придаточных пазух нередко является причиной развития полипоза этих структур. Эффективность эндоскопических технологий здесь очевидна.

R. Jankowski и соавт.   провели сравнительное изучение функциональных результатов этмоидэктомии и назализации (наложение широкого соустья для восстановления пассажа воздушных масс) у больных с диффузным полипозом. Под “назализацией” авторы подразумевают радикальную этмоидэктомию с систематическим удалением всех костных клеток-ячеек и слизистой оболочки решетчатого лабиринта с расширенными антростомией, сфеноидэктомией, фронтотомией и удалением средней носовой раковины (R. Jankowski прооперировал 39 больных в период между мартом и сентябрем 1991 г.). Этмоидэктомия применялась менее систематически, но была адекватной распространенности патологического процесса (второй автор – D. Pigret выполнил 37 операций в период между октябрем и ноябрем 1994 г.). В мае 1994 г. третий автор – F. Dеcroocq разослал по почте вопросник больным, участвовавшим в исследовании: 34 из 39 группы “назализация” (возраст 28-71 год, в том числе 20 “астматиков”, срок наблюдения 32—36 мес.) и 29 из 37 группы “этмоидэктомия” (возраст 26-55 лет, в том числе 9 “астматиков”, срок наблюдения 18-31 мес.). Общее число случаев улучшения дыхания было 8,8+0,2 после назализации и 5,9+0,6 после этмоидэктомии. Улучшение обоняния оказалось аналогичным в группах спустя 6 мес. после операции и оставалось на том же уровне в течение 36 мес. после назализации (6,9+0,7 пациентов), в то время как после этмоидэктомии обоняние ухудшалось до 4,2+1 через 24 мес.

Улучшение состояния больных астмой оказалось значительно более выраженным в группе “назализация”, потребность в назначении стероидных гормонов у них была ниже. Результаты этого исследования показывают, что при лечении полипоза полости носа и его придаточных пазух, чем радикальнее хирургическое вмешательство, тем лучше функциональные результаты.

Вопросам лечения полипоза полости носа и его придаточных пазух посвящено также исследование J. Klossek и соавт.. Авторы отмечают, что, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в эндоназальной хирургии, диффузный полипоз носа и его придаточных пазух остается актуальной проблемой. Целью рассматриваемой работы явилась оценка результатов лечения диффузного полипоза путем радикальной полноценной сфеноэтмоидэктомии с пред- и послеоперационным орошением лобной пазухи. Авторы обследовали 50 больных с диффузным полипозом, проявлявшимся назальной обструкцией, аносмией и другими симптомами хронического синусита. Всем больным была выполнена эндоскопическая сфеноэтмоидэктомия, включавшая тотальное вскрытие и санацию клеток решетчатого лабиринта и его патологически измененной слизистой оболочки. Проводилось предоперационное и послеоперационное орошение лобной пазухи. Осложнений не отмечено. У 39 из 50 пациентов достигнуто удовлетворительное обоняние. Частичная носовая обструкция была у 4 больных. Путем эндоскопического обследования рецидив полипоза отмечен в 3% случаев в области задних, в 23% – передних клеток решетчатого лабиринта и в 50% – в области лобной пазухи. Авторы заключают, что при распространенных полипозах полости носа и его придаточных пазух показана тотальная сфеноэтмоидэктомия с периоперационной (до и после вмешательства), а также с последующей послеоперационной терапией самыми эффективными стероидными гормонами, что способствует улучшению общего состояния и местного статуса или обеспечивает стойкое выздоровление.

R. Bolt и соавт. (1995) сообщили о результатах эндоскопического хирургического лечения полипов полости носа и его придаточных пазух у детей. Эндоскопически оперирован 21 ребенок с носовыми полипами, которым произведено 34 тотальных операции и 65 односторонних. Проанализированы симптоматика предоперационного периода, данные обследования, а также результаты функционального эндоскопического лечения полости носа и его придаточных пазух. Диагноз устанавливали на основании данных передней риноскопии и компьютерно-томографического сканирования. В 24% наблюдений выявлен аллергический компонент. Половина детей (52%) были ранее оперированы по поводу назальных полипов. У них отмечены более высокая частота рецидивов и худшие результаты лечения по сравнению с детьми, у которых эндоскопическая операция носила первичный характер. Субъективные результаты лечения были хорошими у 77% пациентов при сроке наблюдения более 2 лет. Однако отмечена слабая корреляция субъективных и объективных результатов. Незначительные осложнения наблюдались у 9,2% среди 65 оперированных с одной стороны. Отмечены преимущества эндоскопических операций у детей.

Той же теме посвящена работа J. Triglia и R. Nicollas. Авторы констатируют, что полипоз полости носа и его придаточных пазух у детей до сих пор малоизвестен и этиология его недостаточно ясна. Основываясь на данных 11-летнего исследования, авторы освещают этиологические факторы и оценивают эффективность эндоскопической хирургии полости носа и его придаточных пазух у 46 детей. Осложнений хирургического характера не отмечено. Большинство больных сообщали об улучшении качества жизни, уменьшении заложенности носа (83%) и выделений из полости носа (61%). Малые асимптомные рецидивы (несколько микрополипов) отмечены в 24% наблюдений, большие рецидивы с теми же симптомами, что и до операции – в 12%. Тем не менее, количество рецидивов было больше в группе больных с фиброзным кистообразованием. В то же время малые рецидивы без каких-либо клинических проявлений наблюдались в 32% этих случаев, а большие рецидивы (с явной клинической симптоматикой) – в 16%. Проблемы эндоскопической синусовой хирургии должны решаться совместно с педиатром и пульмонологом, и решения должны быть тщательно отработаны. Отдаленные результаты лечения этих больных при сроке наблюдения 3,7 года обнадеживают.

Эндоскопические операции при лечении доброкачественных опухолей и онкологии

Ряд работ посвящен эндоскопическому трансназальному хирургическому лечению доброкачественных опухолевых процессов, в частности ангиофибром.

M. Mitskavich и соавт. удаляли интраназальным эндоскопическим путем ювенильную ангиофиброму у 13-летней девочки. В течение 24 мес. после операции признаков рецидива не было. Как считают авторы, эндоскопическая хирургическая техника применялась для лечения некоторых доброкачественных опухолей носа, таких как инвертируемая папиллома, в то время как сообщений об эндоскопическом удалении верифицированной ювенильной юношеской ангиофибромы ранее не было. Эта техника приемлема для опухолей, которые ограничены размерами полости носа и его придаточных пазух с минимальным распространением в крылонебную ямку.

R. Kamel еще в 1996 г.   сообщил о случае ангиофибромы задних отделов полости носа справа, носоглотки и крылонебной ямки, которая была удалена полностью без осложнений трансназальным доступом под эндоскопическим контролем. В течение 2 лет при эндоскопических осмотрах и компьютерной томографии (КТ) с контрастированием не выявлено признаков продолженного роста или рецидива опухоли. Автор отмечал преимущества, ограничения, а также возможные осложнения подобного подхода. Было констатировано, что ограниченные по размерам ангиофибромы, доступные для трансназального эндоскопического подхода, могут быть удалены опытным хирургом.

J. Klossek и соавт.   опубликовали данные об удалении 109 мицетом придаточных пазух носа c использованием функциональной эндоскопической хирургии. Эти опухоли чаще всего диагностируются при широком использовании назальной эндоскопии и КТ. Опухоли всех локализаций были видимыми, 7 из них располагались в нескольких местах (мультицентрический рост). Отмечено несколько клинических локализаций с вовлечением всех придаточных пазух. Гетерогенные включения с микрокальцификацией, выявляемые при КТ, позволяют с достаточной уверенностью ставить диагноз, в то время как гомогенные включения могут расцениваться даже как костные поражения. Для широкого вскрытия и обзора пораженных придаточных пазух носа во всех случаях применялась функциональная эндонозальная эндоскопическая синусовая хирургия, позволяющая аккуратно и тщательно удалить пораженные опухолью участки. В послеоперационном периоде медикаментозное лечение не назначалось. Отдаленные результаты прослежены в течение 29 мес.: отмечено только 4 рецидива. Это исследование, по мнению авторов, активизировало интерес к применению эндоназальной эндоскопической хирургии при мицетомах придаточных пазух носа.

Охарактеризовав разные аспекты многосторонней проблемы применения функциональной эндоскопической хирургии полости носа и его придаточных пазух при лечении хронических воспалительных процессов доброкачественного характера, нельзя обойти вниманием вопрос использования эндоскопического метода и в других областях медицины, в частности в онкологии.

В упоминавшейся выше работе R. Kamel исследование включало 17 наблюдений инвертируемой папилломы верхней челюсти и полости носа, которые автор разделил на две группы.

• Первая группа включала 8 случаев с поражением верхнечелюстной пазухи, этим больным была выполнена эндоскопическая резекция в пределах здоровых тканей.

• Во вторую группу вошли 9 случаев поражения верхнечелюстной пазухи с распространением в полость носа или без него; больные были оперированы в объеме трансназальной эндоскопической медиальной максиллэктомии.

Контрольное наблюдение – в среднем 43 мес. в первой группе и 28 мес. во второй, за исключением 5 случаев с менее чем 2-летним изучением отдаленных результатов, не выявило рецидивов заболевания.

Автор пришел к выводу, что инвертируемая папиллома может быть разделена на две группы с анатомической и поведенческой точек зрения, и в соответствии с этим должна по-разному лечиться. Для случаев без вовлечения верхнечелюстной пазухи интраназальная эндоскопическая резекция эффективна. В тех же случаях, когда поражена верхнечелюстная пазуха, рекомендуется трансназальная максиллэктомия, которая может безопасно выполняться под эндоскопическим контролем.

М. Tutino расширил диапазон эндоскопических вмешательств, включив в них, помимо эндоскопии, также минимальные краниотомии, комбинирующие остеотомии и удаление фрагментов костной ткани для повышения точности манипуляций и уменьшения числа осложнений в краниофациальной хирургии. При внедрении во внутричерепные структуры автор выступает против широкого использования эндоскопической техники для снижения частоты осложнений и летальности во время нейрохирургических интракраниальных и пластических операций.

Функциональная трансназальная эндохирургия придаточных пазух носа быстро внедряется в оториноларингологию и челюстно-лицевую хирургию, многопланово развиваясь в качестве ее составляющей. Естественно, существуют различия в описании возникающих осложнений, которые разнятся по частоте и серьезности.

Осложнения трансназальной эндохирургии

R. Gross и соавт.   отмечают, что осложнения были значительно серьезнее, когда вмешательства выполнялись под общим обезболиванием, по сравнению с выполненными под местной анестезией. Оцениваемая кровопотеря была также значительно выше при операциях, производимых под общим обезболиванием.

Более широкое и детальное изучение проблемы эндоскопической синусовой хирургии провели H. Rudert и соавт.. Анализ клинических характеристик больных был предпринят для определения и развития направлений безопасной хирургической техники. Изучены данные о 1172 пациентах (2010 операций) отделений головы и шеи Кельнского университета, которые были оперированы по поводу хронического синусита с 1986 по 1990 г. Наблюдали следующие послеоперационные осложнения:

1. повреждения твердой мозговой оболочки – у 0,8% больных (0,5% с учетом операций по сторонам);

2. ретробульбарные гематомы – у 0,25% (0,15% с учетом операций по сторонам);

3. кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии – у 0,8% случаев (0,5% с учетом операций по сторонам).

Случаев ранений мышц глазницы, глазного нерва или сонной артерии не было. У 195 больных выполнена дакриоцисториностомия (15% из них ранее оперировались в области носа и его придаточных пазухах).

Сторонники эндоназальной методики должны признать вариабельность результатов, особенно в случаях, когда предметом оперативной деятельности становятся костные образования (утолщенные костные стенки пазух) и врач сталкивается с большими техническими трудностями.

Самым грозным осложнением во время и после применения этого метода эндоскопических вмешательств являются кровотечения разного вида, степени, продолжительности и объема.

1. Park и соавт. опубликовали протокол осложнения эндоскопической трансназальной синусовой хирургии: ранения внутренней сонной артерии. Повреждение ее в области кавернозного синуса – хорошо известное страшное осложнение эндоскопической эндоназальной синусовой хирургии. Однако в литературе информация относительно профилактики и лечения этого осложнения представлена очень скудно. Авторы упомянутой работы обсуждают вопросы топографической анатомии, мер профилактики, подходов к лечению.

Кровотечения с менее трагическими последствиями проанализированы D. Barlow и соавт.. Они ретроспективно проанализировали 44 случая носовых кровотечений, потребовавших госпитализации в Центр медицинской помощи новорожденным. Исследование ставило перед собой следующие цели:

1. определить показания к хирургическому лечению в подобных ситуациях;

2. сравнить эффективность разных видов хирургических вмешательств. Кроме того, оценивались продолжительность пребывания в стационаре, осложнения и стоимость оказанных услуг.

У 18 пациентов успешными оказались консервативные методы остановки носового кровотечения, у 26 пришлось прибегнуть к хирургическим. Было обнаружено, что поздние носовые кровотечения (p<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Консервативные методы остановки носового кровотечения весьма разнообразны и заключаются в применении гемостатических медикаментозных средств вплоть до многочисленных видов тампонады полостей носа и носоглотки. Одним из последних предложенных методов является введение гемостатических губок.

A. Shikani   попытался охарактеризовать бактериальную флору пазух с хронической инфекцией и оценить возможность прямого введения антибиотиков в губчатую ткань с целью профилактики развития инфекции.

В процессе хирургического вмешательства на синусах бактериальная флора высевается в 89% наблюдений. Эта же флора определяется в 67% случаев при посевах из полости носа и его придаточных пазух через 1 нед. после операции. Путем насыщения вводимых в пазухи губчатых структур типа “Merocel” полимиксином, неомицином и гидрокортизоном удается снизить этот процент на 36. Одновременно уменьшается болезненность при удалении губки из пазух во время перевязок. Это подтверждает целесообразность использования антибиотиков при применении расширяющихся губок в процессе эндоскопических операций в полости носа и его придаточных пазухах.

Определенным своеобразием отличаются меры профилактики и устранения осложнений эндоскопической хирургии данной зоны со стороны глазницы. Это обусловлено высокой чувствительностью анатомических образований глазницы к любым изменениям их физиологического статуса, вызываемым хирургическими манипуляциями в окружающих областях как непосредственно, так и косвенно. Не последнюю роль играют и топографические взаимоотношения анатомических структур этого отдела головы, находящихся в непосредственной близости друг от друга.

Несмотря на то, что офтальмологические осложнения при эндоскопических операциях в полости носа и его придаточных пазухах хорошо известны, в клинической практике они встречаются нечасто. Поэтому любые сообщения на эту тему представляют для специалистов несомненный интерес.

Так, I. Dunya и соавт.   для изучения частоты осложнений со стороны глазницы после внутриносовых вмешательств на решетчатом лабиринте провели анализ 372 наблюдений. В большинстве из них выполнялись двусторонние операции. Авторы обнаружили 5 офтальмологических осложнений. По их мнению, помочь хирургам избежать осложнений могут такие практические рекомендации:

1. если есть подозрение на нарушение целости стенки глазницы (как по данным КТ, так и во время операции, особенно при повторных хирургических вмешательствах), необходимо проявить исключительную осторожность, чтобы не войти в периорбитальные ткани;

2. если жировая клетчатка глазницы выпадает в операционное поле, она не должна травмироваться (сдавливаться, выкручиваться) при попытках удалить ее;

3. во время лечения больного хирург и анестезиолог должны тесно сотрудничать;

4. хорошее знание анатомических вариантов позволяет избежать ятрогенных осложнений;

5. хирург в состоянии предотвратить серьезное осложнение, если способен распознать его в ранней стадии и принять необходимые меры.

Известно, насколько грозными могут быть воспалительные осложнения со стороны глазницы (вплоть до менингита и тромбоза кавернозного синуса через v. ophthalmica), если не предпринять своевременно контрмеры. С этой точки зрения серьезного отношения требуют периорбитальные целлюлиты, хотя они часто по локализации ограничиваются пресептальной областью. При отсутствии адекватных лечебных мероприятий они могут сопровождаться постсептальным воспалением и орбитальными субпериостальными абсцессами (СПА). Хирургическое лечение СПА заключается в широком дренировании – удалении клеток решетчатого лабиринта наружным подходом. Недавно появилось сообщение об использовании эндоскопической техники в этих целях.

E. Page и B. Wiatrak   изучали частоту появления и клинику постсептальных целлюлитов и орбитальных СПА у больных с периорбитальными целлюлитами, а также эффективность применения эндоскопической техники при орбитальных СПА. В период 1989-1994 гг. наблюдали 154 больных с диагнозом периорбитального целлюлита. У 19 из них выявлено постсептальное воспаление. У 14 больных провели хирургическое лечение – используя наружный подход, эндоскопическое вмешательство или их комбинацию. Авторам удалось установить следующее:

• роль параназальной синусовой патологии как причину периорбитальных целлюлитов;

• роль КТ в качестве диагностического теста;

• эффективность агрессивной активной и своевременной медикаментозной терапии;

• результаты эндоскопического дренирования орбитальных СПА в сравнении с таковыми после применения наружного подхода.

Нельзя в этой связи не упомянуть и о кровотечениях в данной зоне как одной из причин развития воспаления, а также ввиду их самостоятельной опасности и серьезности последствий вплоть до потери зрения и т.д.

S. Saussez и соавт.   встретились в своей практике с 2 подобными случаями орбитальных осложнений после интраназального эндоскопического хирургического вмешательства. Одно осложнение возникло в ближайшем послеоперационном периоде – орбитальная гематома, потребовавшая срочной декомпрессии путем латеральной кантотомии. Вторым осложнением было острое кровотечение в области глазницы, также потребовавшее срочной латеральной кантотомии. Оба наблюдения демонстрируют способность быстрым и безопасным хирургическим путем (латеральная кантотомия) снизить интраорбитальное (внутриглазное) давление.

Среди причин повышения интраорбитального давления могут быть не только кровотечения, но и отеки ретробульбарной и периорбитальной клетчатки различного генеза. Сдавлению могут подвергаться все анатомические структуры глазницы, в частности нервная ткань. Ее компрессия, приводящая к оптической нейропатии, может иметь место и у больных с патологией щитовидной железы – тиреотоксикозами, так называемой базедовой болезнью. Иными словами, это состояние можно назвать “орбитопатией тиреоидного происхождения”.

Для лечения этого опасного по последствиям осложнения предложено множество хирургических подходов, благодаря которым удается добиться интраорбитальной декомпрессии.

S. Graham и K. Carter   описали методику субциллиарной передней орбитотомии – подхода к дну глазницы с эндоскопической резекцией ее медиальной стенки. Это позволяет удалить костную ткань дна глазницы медиальнее и латеральнее инфраорбитального канала (канала нижнеглазничного нерва). Передний отдел дна орбиты оставляется для поддержания глазного яблока.

Этот комбинированный подход отличается низким процентом осложнений. Одновременно удается добиться увеличения высоты (верхушки) медиальной стенки глазницы и декомпрессии в области ее дна. Авторы приводят в качестве иллюстрации 2 клинических наблюдения, где этим подходом удалось добиться стойкого улучшения зрения. Хирургические вмешательства с подобным комбинированным подходом обладают техническими преимуществами перед другими операциями по поводу компрессионных оптиконевропатий тиреоидного происхождения.

Осложнения вплоть до слепоты, развившиеся в результате различных причин, в частности травмы, в некоторых случаях можно устранять хирургически. Иногда при травматической слепоте эффект дает применение эндоскопической техники для декомпрессии зрительного нерва.

Одними из самых серьезных в хирургии параназальных синусов являются осложнения после операций в областях, близких к костным структурам черепа или к его содержимому – мозгу. Хирургические вмешательства в этих зонах с эндоскопическим ассистированием или выполняемые полностью эндоскопически, требуют как досконального знания анатомии, так и исключительной хирургической техники. Ввиду сложности и значимости данного объекта хирургического вмешательства даже совершенные знания и техника не могут гарантировать от возникновения разных по характеру и последствиям осложнений. Одним из самых грозных является повреждение мозговых оболочек и истечение спинномозговой жидкости (СМЖ). Вопрос техники устранения этого осложнения во многом противоречив. Большинство исследователей предпочитают или эндоскопический, или наружный – экстракраниальный подход, что зависит от предпочтения, опыта и возможностей хирурга.

T. Kelley и соавт.   предложили на суд читателей работу, главной задачей которой явилось создание альтернативной техники борьбы с истечением СМЖ в области дефектов в передней черепной ямке. Исследование ставит целью также отражение собственного опыта авторов и представление их технических приемов, максимально отработанных практикой. Проведен анализ историй болезни. Устранение возникших после операции участков истечения СМЖ потребовалось 8 больным. Из них 7 пациентам это удалось с первой попытки, 1 пациенту – со второй. В сроки наблюдения от 1,5 до 4 лет осложнений не было. Ни у одного больного не отмечено острого или отсроченного (позднего) менингита. Авторы делают заключение о безопасности и эффективности техники эндоскопического закрытия послеоперационных дефектов – фистул в области передней черепной ямки, если оно выполняется опытным хирургом.

М. Wax и соавт. изучали современные методы лечения спинномозговой ринореи с 1990 г. Из 18 наблюдений в 7 осложнение возникло при эндоскопической операции, в 3 – при латеральной (боковой) ринотомии с иссечением доброкачественной опухоли полости носа, в 1 – при вторичной пластике после внутриносовой этмоидэктомии, в 7 оно развилось спонтанно. У 11 больных истечение СМЖ было установлено во время операции. У 10 из них пластика дефекта была выполнена сразу в процессе вмешательства, 1 больному потребовалась вторичная пластика после безуспешного консервативного лечения. У 7 больных произошел разрыв спинномозговой оболочки со спонтанным истечением СМЖ. У 4 пациентов дефект был выявлен при КТ, у 2 – при цистернографии. У одного больного была выполнена магнитнорезонансная цистернография. Наличие дефекта, идентифицированного цистернографически, в обоих случаях подтвердилось во время операции. Для пластики дефектов у 4 больных использовали лоскут на ножке из слизистой оболочки перегородки носа, у 7 – свободный трансплантант из слизистой оболочки перегородки носа, у 5 – среднюю носовую раковину. У 2 больных облитерация синуса достигнута применением мышечно-фасциальной и фибриновой губки. 8 больных оперированы эндоскопически, у остальных использован наружный подход. У 17 больных (срок наблюдения минимум 1 год) не было истечения СМЖ из полости носа – ринореи, одному потребовалась повторная пластика через 8 мес. после операции.

Ятрогенная травма остается наиболее частой причиной ликворной ринореи. Необходимы моментальная диагностика этого осложнения и использование максимально щадящего подхода. Это обеспечивает успех в 95% случаев. Предпочтение эндоскопического или наружного подхода определяется знаниями, опытом и возможностями хирурга.

H. Valtonen и соавт. исследовали способы профилактики истечения СМЖ при удалении субокципитальной акустической невриномы. Целью исследования было определение возможности прямого обследования воздушных клеток височной кости при помощи эндоскопической техники. Это в свою очередь может создать предпосылки для снижения частоты истечения СМЖ при операциях по поводу субокципитальной акустической невриномы, при которых подобное осложнение встречается чаще всего. С внедрением в клинику магнитно-ядерного резонанса, позволившего улучшить диагностику наименьших по размерам опухолей – акустических невром, все шире используется субокципитальный доступ. При его применении средняя частота ликвореи составляет 12%, иногда достигая 27%, причем наиболее часто осложнение представлено в виде ринореи.

В идеале этого осложнения можно избежать, тщательно закрыв все воздухоносные клетки, вскрытые при разрезе данным доступом. Особенно часто они вскрываются в области задней стенки внутреннего слухового канала, а также в ретросигмоидной области. Обычно эти клетки тампонируют различными материалами, чаще непрямым путем, так как их визуализация через операционные микроскопы невозможна. Отсутствие возможности распознать потенциально опасные клетки может оказаться важной причиной развития после операции ликвореи. В рассматриваемом исследовании изучены 38 случаев цереброспинальной ринореи при операциях по поводу субокципитальных акустических неврином, во время которых использовалась конвенционная (адаптированная к данным условиям) техника. При этом выполнялась тампонада височной кости вокруг внутреннего слухового канала. Для сравнения проведен анализ 24 соответствующих операций с использованием эндоскопа для прямой и непосредственной визуализации всех экспонированных клеток. После оценки расположения всех потенциально опасных клеток при помощи эндоскопа их заполняли костным воском. Затем для заполнения оставшегося дефекта использовали трансплантаты из жира, взятого из краев раны. Послеоперационная цереброспинальная ринорея наблюдалась в 7 (18,4%) из 38 случаев, в которых не применялась эндоскопическая техника. Из 28 операций с использованием эндоскопа не было ни одного случая истечения СМЖ. Авторы делают вывод, что использование эндоскопов для визуализации воздухоносных клеток височной кости, не доступных непосредственному обзору другими способами, позволяет снизить частоту послеоперационного истечения СМЖ при операциях по поводу акустических неврином, выполняемых субокципитальным доступом.

Несмотря на достигнутую стандартизованность методики вмешательства, этот тип операций сопряжен с определенным риском. В большинстве сообщений об осложнениях отмечается их минимальность. Однако серьезные осложнения требуют немедленного комплексного медикаментозного и хирургического лечения с целью уменьшения опасных последствий. Полное предоперационное обследование и точная оценка его результатов, хорошая подготовка больного, “мягкая”, адаптированная техника и опыт, приобретенный регулярной практикой в данной области хирургии, играют большую роль в снижении риска осложнений.