Санационная лапароскопия: технология и особенности метода

Для определения степени повреждающего воздействия на ткани различных способов санации брюшной полости были проведены экспериментальные исследования на 50 беспородных белых крысах массой 0,18-0,25 кг. В качестве наркоза использовали 1% раствор нембутала (50 мг/кг).

В остром опыте методом витальной микроскопии изучали брыжеечный кровоток при разных способах промывания брюшной полости. У 20 крыс промывание брюшной полости осуществляли традиционным методом “полоскания” 0,9% раствором хлорида натрия при 37°С (I серия). У 30 животных применяли струйное орошение брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия температуры 37°С с одновременной аспирацией промывной жидкости (принцип ирригационно-аспирационного промывания). Исследование проводили через 10 мин после промывания.

В I серии экспериментов были констатированы значительные нарушения во всех звеньях микроциркуляторного русла:

1. контуры артериол и венул приобретали извитость, их стенки утолщались, что приводило к замедлению тока крови, изменению соотношения осевого потока и пристеночного плазматического слоя, отмечалась прерывистость кровотока (сладж-синдром);

2. в капиллярах эритроцитные агрегаты, медленно продвигаясь, тромбировали просвет микрососудов, что усугубляло гемодинамические нарушения;

3. в посткапиллярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла происходила адгезия лейкоцитов и тромбоцитов и как следствие – утолщение их стенок;

4. характерной особенностью являлось образование обширных участков микрокровоизлияний.

Во II серии опытов микроциркуляторные нарушения имели характер обратимых и заключались в замедлении кровотока в микрососудах, образовании в капиллярах эритроцитных “монетных столбиков”.

Таким образом, было установлено, что промывание брюшной полости ирригационно-аспирационным методом оказывает наименьшие травматические воздействия на микроциркуляторное русло кишечника, что в условиях острого воспалительного процесса является важным фактором поддержания тканевого гомеостаза и восстановления функциональной активности желудочнокишечного тракта.

Задачей лапароскопической санации являются не только заполнение брюшной полости промывной жидкостью и ее последующая эвакуация, но и удаление фиксированных к поверхности брюшины бактерий, токсинов и фибринных пленок. Выполнить это традиционным методом аспирации и ирригации не удается ввиду высокой степени связывания молекулярных структур с брюшиной. Для повышения эффективности перитонеального лаважа предлагаются химические, физические, механические и другие способы. При этом добиться положительного результата часто удается ценой значительных повреждений органов и тканей. Кроме того, большинство предлагаемых методов сложно реализовать при лапароскопии. Перед специалистами стояла задача разработать атравматичный и эффективный метод лапароскопической санации брюшной полости путем целенаправленного изменения гидродинамических свойств струи промывной жидкости. Ее можно было решить, используя следующие гидродинамические эффекты:

• гидродинамический удар;

• набегание кумулятивной струи на плоское препятствие;

• вибрацию.

Для достижения этого эффекта при лапароскопической санации был разработан способ образования прерывистого потока промывной жидкости, поступающей в брюшную полость через сопло ирригатора-аспиратора. Вибрация, создаваемая импульсной подачей жидкости и усиленная гидравлическими ударами струи о поверхность брюшины, преодолевает константу связывания с ней бактериальных токсинов и фибрина, что в конечном итоге способствует их отрыву. Постоянная аспирация жидкости во время ирригации обеспечивает высокую кратность обновления потока промывной жидкости через единицу обрабатываемой поверхности брюшины и предотвращает микробную диссеминацию.

В соответствии с данным механизмом было создано ирригационно-аспирационное устройство БРЮСАН – «Брюшной санитар». В основу его конструктивного решения положен принцип одновременно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в трех режимах:

• ирригации;

• аспирации;

• ирригации и аспирации.

При использовании этого устройства не происходит повреждения тканей подаваемой струей жидкости. Оно работает в режиме “пульсирующей” струи, что обеспечивает механический отрыв бактериальных токсинов от брюшины, позволяет удалять из брюшной полости сгустки крови, фибринные пленки и кишечное содержимое. Работа в разных режимах ирригации и аспирации расширяет функциональные возможности аппарата. Его применение позволяет поддерживать уровень пневмоперитонеума во время санации брюшной полости. Устройство удобно и просто в эксплуатации, может работать от серийно выпускаемых аквапураторов.

Согласно законам гидродинамики, эффективность лапароскопической санации зависит также от угла падения струи промывной жидкости, а на обрабатываемую поверхность брюшины.

Так, при малых углах падения струи жидкости С на поверхность Р скорости разделенных потоков жидкости А и В будут приблизительно равными, что на практике реализуется распространением жидкости по поверхности брюшины во всех направлениях с эффектом разбрызгивания. Важным условием, обеспечивающим эффективную санацию брюшной полости ирригационно-аспирационным методом, является создание такого струйного потока на поверхности брюшины, который имеет заданное направление и обладает максимальной скоростью перемещения при минимальном разбрызгивающем эффекте. В таком случае с обрабатываемой поверхности удаляется наибольшее количество микробных тел с их перемещением потоком жидкости в отлогие места брюшной полости, где проводится их эвакуация.

Такой направленный и постоянно обновляющийся поток жидкости можно воспроизвести только при значительном увеличении угла падения А. Другими словами, чем больше угол А, тем эффективнее выполняется санация на поверхности брюшного покрова. Поэтому троакар для ирригатора-аспиратора следует располагать на передней брюшной стенке в точке, максимально (насколько позволяет длина инструмента) отдаленной от основного очага инфекции.

Важным условием для сравнительной оценки эффективности санации брюшной полости разными методами является стандартизация исходных параметров. К последним специалисты относят степень микробной обсемененности брюшной полости, характер микрофлоры, распространенность перитонита, состояние механизмов иммунной защиты организма и др. Привести эти показатели к общему знаменателю в исследуемых группах больных практически невозможно. Поэтому в одних случаях острый разлитой перитонит полностью разрешается с помощью традиционных методов санации, в другом принимает прогрессирующее течение, несмотря на использование самых современных методов воздействия на инфекционный процесс в брюшной полости.

С целью сравнительной оценки эффективности обработки брюшной полости при перитоните разными методами лапароскопической санации были проведены исследования in vitro.

Полученные данные убедительно показали, что как традиционный, так и аппаратный метод лапароскопической санации способствуют снижению количества микробных тел в последней порции промывной жидкости. Однако если при традиционной методике оно составляло 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл экссудата, то при аппаратной не превышало 102 КОЕ/мл.

Исследования, проведенные через 24 часа после промывания, также показали, что рост микроорганизмов во всех случаях традиционной обработки был в 10 раз активнее, чем при аппаратной санации.

Если учесть, что на подачу в брюшную полость 1,0 л жидкости с последующей ее аспирацией традиционным лапароскопическим методом требуется не менее 2,0-2,5 мин, то на полное ее промывание данным объемом (50 л) необходимо затратить около 2 ч.

При использовании аппарата БРЮСАН достичь адекватной санации брюшной полости можно в течение 20 мин, расходуя при этом от 5,0 до 6,0 л раствора.

Одним из наиболее трудоемких этапов лапароскопической санации являются промывание межкишечных промежутков и эвакуация из них перитонеального экссудата. Достигается это отведением большого сальника и обработкой кишечных петель и брыжейки аппаратом БРЮСАН. Однако между кишечными петлями могут образовываться участки, которые вследствие задержки промывной жидкости являются потенциальными источниками формирования межкишечных абсцессов. Установить вероятность таких осложнений и разработать способ их профилактики являлось задачей очередного этапа исследования. Для этого был построен действующий макет, который воспроизводил процессы перемещения жидкости в брюшной полости и просвете кишечника под воздействием положительного давления.

Результаты исследования показали следующее.

1. Если давление в брюшной полости (Р2) равно атмосферному (Р1), эвакуации жидкости из брюшной полости не происходит. Для функционирования такой закрытой дренажной системы необходимо условие Р2>РГ. Это достигается за счет активной экскурсии диафрагмы и передней брюшной стенки, которые выполняют роль мембранного насоса (помпы). В послеоперационном периоде боль ограничивает значение данного механизма, поэтому пассивное дренирование брюшной полости при ушитой наглухо передней брюшной стенке следует признать заведомо неэффективным.

2. При пневмоперитонеуме Р1<Р2 в брюшной полости создается давление АР=Р2-РГ. Если давление в просвете кишечника Р3<АР, что обеспечивается его интубацией, на кишечную стенку со стороны брюшной полости будет действовать давление, равное АР1=АР-Р3. Это способствует эвакуации кишечного содержимого через интубационный зонд.

3. При эвакуации содержимого кишечника объем последнего уменьшается приблизительно в 2 раза: V=2Е, где V – объем заполненного кишечника, V2 – объем кишечника после опорожнения.

4. Сечение заполненного кишечника приближается к шаровидному, тогда как опорожненного – к лентовидной форме.

5. Учитывая эластичность кишечной стенки, можно предположить, что опорожненный кишечник в брюшной полости займет объем, также в 2 раза меньший по сравнению с заполненным.

Отсюда можно заключить, что жидкость, находящаяся между кишечными складками, будет вытесняться при его декомпрессии в отлогие места брюшной полости и эвакуироваться наружу по дренажам.

При лапароскопической санации роль активной дренажной системы выполняет аспирационный канал аппарата БРЮСАН. Вероятность задержки жидкости между петлями кишечника, когда отсутствует спаечный процесс, при такой санации минимальна. Поэтому оптимальными сроками выполнения лапароскопической санации является интервал 24-48 ч после первичного оперативного вмешательства, когда еще не успевают развиться плотные сращения между петлями кишечника и складками брюшины.

Ввиду технологических особенностей лапароскопических санаций необходимо очертить круг показаний и противопоказаний к ее использованию при перитоните. В противном случае метод можно легко дискредитировать.

На основании накопленного опыта и данных литературы следует признать, что показаниями к лапароскопической санации являются:

• разлитой гнойный перитонит в токсической и терминальной стадии с клиническими проявлениями массивного полимикробного обсеменения;

• внутрибрюшные послеоперационные осложнения: неразрешающийся перитонит, желчеистечение, ретенция промывной жидкости в брюшной полости после сеансов перитонеального лаважа.

Противопоказания к лапароскопическим санациям подразделяют на:

• абсолютные;

• относительные.

К абсолютным относится крайне тяжелое состояние больного, обусловленное глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени, почек); продолжающееся внутрибрюшное кровотечение; несостоятельность кишечных швов. Относительные противопоказания: нагноение послеоперационной раны на всю ее глубину и протяжение; эвентерация кишечника; несформировавшиеся кишечные свищи.

Обосновывая каждый пункт абсолютных и относительных противопоказаний, исследователи руководствовались реальными возможностями метода, который в ряде случаев уступает по эффективности программированным релапаротомиям.

Общим условием, обеспечивающим выполнение адекватных лапароскопических санаций, является использование эндовидеокомплекса с участием опытного эндохирурга.

При относящемся к абсолютным противопоказаниям крайне тяжелом состоянии больных, обусловленном недостаточностью функций жизненно важных органов, на первый план должны выступать методы интенсивной терапии, направленные на коррекцию грубых нарушений гомеостаза. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, развившемся в послеоперационном периоде, для быстрого обнаружения его источника и остановки в условиях перитонита необходима срочная релапаротомия. Лечение перитонита, обусловленного несостоятельностью кишечных швов, часто требует проведения сложных хирургических вмешательств (резекция кишечника, наложение анастомоза, выведение кишечной стомы на переднюю брюшную стенку и др.), которые с меньшей затратой времени также выполняются посредством релапаротомии.

К относительным противопоказаниям можно отнести случаи, когда проведение лапароскопической санации возможно, но требует соблюдения ряда условий. Так, специально разработанные методические приемы, обеспечивающие герметичность брюшной полости, позволяют использовать метод в условиях гнойно-воспалительного процесса передней брюшной стенки и эвентерации кишечника, а также при несформировавшихся кишечных свищах.

Проведение визуального контроля за промыванием брюшной полости является неотъемлемой составляющей метода. В зависимости от способа введения в брюшную полость лапароскопа следует различать:

• контрапертурные санации, когда эндоскопия осуществляется через контрапертуру или минилапаротомный разрез;

• реаперционные (от лат. Apertio – раскрывать), когда лапароскоп проводят через ушитую лапаротомную рану после тупого разведения ее краев на ограниченном участке;

• фистульные санации, выполняемые через созданный ранее канал (фистулу), который проходит все слои передней брюшной стенки. Для этого на завершающей стадии первичной операции в брюшную полость вводят специальные гильзы (патроны).

По методике промывания брюшной полости лапароскопические санации могут выполняться традиционно (классический метод), который в названии протокола операции можно не указывать. Проводят такую санацию с использованием обычного ирригатора-аспиратора. Кроме того, могут применяться специальные промывные устройства (аппаратный метод).