Хронический гонорейный уретрит

Острый гонорейный уретрит может в результате недостаточного лечения или пониженной реактивной способности организма не закончиться выздоровлением, а перейти в хроническую стадию.

Жалобы больных в случаях хронического уретрита: склеивание наружного отверстия уретры и скудное отделяемое из нее, наблюдающиеся по утрам или после длительного промежутка между мочеиспусканиями в виде мутной капли. Моча таких больных может быть прозрачной и содержать некоторое более или менее значительное количество нитей, состоящих из слизи, лейкоцитов (в том числе и эозинофилов) и гонококков. В большинстве случаев первая порция мочи мутна вследствие присутствия в ней слизи и гноя.

Патологоанатомическая картина

Патологоанатомическая картина хронического гонорейного уретрита чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации инфекции и интенсивности воспалительных явлений. Следует различать четыре основные патологоанатомические формы, которые могут или комбинироваться между собой, или наблюдаться каждая в отдельности.

• Фолликулярный уретрит.

Если в воспалительный процесс уретры вовлечены железы Литтре, то наблюдается слущивание эпителия и скопление лейкоцитов в их просвете. Продуктам воспаления не обеспечено достаточного выхода наружу через узкое, точечное отверстие железы, и в стенке уретры образуется ряд очагов инфекции в виде ретенционных кист закупоренных желез Литтре. Эта форма носит название фолликулярного уретрита — литтреита. Литтреит локализуется исключительно в висячей и мошоночной частях уретры, там, где расположены железы Литтре.

• Инфильтративный уретрит.

Если инфекция, проникшая в подслизистую ткань, не имеет достаточного выхода в просвет уретры, то она вызывает в подслизистой образование гиперпластического инфильтрата. В то же время происходит регенерация эпителия, покрывающего такой инфильтрат. Эпителий метаплазируется и при длительном существовании гонореи переходит в многослойный кубический и плоский эпителий. В глубоких слоях инфильтрата обычно гнездятся гонококки. Эта форма носит название инфильтративного уретрита и локализуется в висячей части мочеиспускательного канала, где находится значительное количество рыхлой подслизистой соединительной ткани, или в бульбарной части, откуда отток уретрального отделяемого затруднен.

• Грануляционный уретрит.

Если инфекция долго гнездится в толще слизистой оболочки и регенерации и метаплазии эпителия не происходит, то на отдельных участках слизистой могут образоваться язвы с полипозными грануляционными разрастаниями. Грануляционный уретрит наблюдается обычно в задней уретре, инфильтративный уретрит встречается там реже вследствие слабого развития подслизистой.

• Десквамативный уретрит.

Наконец, последняя патологоанатомическая форма хронического гонорейного уретрита, встречающаяся на всем протяжении уретры, характеризуется кератинизацией эпителия, в толще которого находятся гонококки — десквамативный уретрит.

Вышеуказанные патологоанатомические разновидности уретрита крайне редко встречаются изолированно. Обычно на протяжении мочеиспускательного канала встречается комбинация различных изменений в разных стадиях их развития.

Клиническая картина

Болезнь протекает вяло, периодически, то обостряясь, то затихая, что зависит от поведения больного и от ряда различных моментов его повседневной жизни. В результате наблюдается то увеличение отделяемого, то почти полное исчезновение его.

Кроме того, следует учитывать привыкание организма к гонококку и постепенное привыкание гонококка к слизистой, переход его в «сапрофитную» для данного организма форму, не вызывающую резких реакций со стороны пораженного органа. Хронический гонорейный уретрит может протекать без значительных объективных симптомов, и только заражение больным другого лица во время полового акта заставляет его предположить у себя заболевание. Такое вялое, латентное течение гонорейного уретрита может под влиянием внешних моментов (алкоголь, половое возбуждение, половые акты) обостряться и давать картину острого гонорейного уретрита.

Следует помнить, что у мужчины гонорейный уретрит может протекать вяло, не давая почти никаких субъективных симптомов только в случаях хронических, т. е. в последовательной стадии острого гонорейного уретрита. Начаться у мужчины с хронической стадии, протекать с самого начала незаметно, не дать острой стадии заболевания, быть «просмотренным» больным гонорейный уретрит не может. У женщин, наоборот, такое вялое хроническое течение гонорейного уретрита наблюдается в большинстве случаев.

Не все нити, обнаруживаемые в моче, являются симптомом хронического гонорейного уретрита. Нити, содержащие лишь слизь, эпителиальные клетки, одиночные лейкоциты и разнообразную микрофлору, могут наблюдаться в моче у совершенно здоровых лиц. Такие слизистые нити, благодаря своему незначительному удельному весу, обычно долго плавают в верхних слоях мочи. Для хронического уретрита характерны толстые, короткие, быстро падающие на дно кружки нити низкого удельного веса. Микроскопическое исследование показывает наличие в них значительного количества лейкоцитов (эозинофилов), эпителиальных клеток, эритроцитов и гонококков. Однократное отсутствие гонококков в нитях не говорит еще против хронического гонорейного уретрита, но и при отсутствии нитей нельзя быть уверенным в отсутствии хронического гонорейного уретрита, так как при вялом воспалительном процессе и частом мочеиспускании, вследствие обильного питья, нити могут не успеть образоваться в уретре. Поэтому надо всегда брать для исследования утреннюю мочу или после длительного перерыва в мочеиспускании (не менее 5 часов).

При дифференциальном диагнозе хронического гонорейного воспаления уретры с другими заболеваниями следует иметь в виду: 

• уретрорею либидозную, возникающую при постоянном возбуждении в период усиленного полового влечения или в результате слишком частых сношений (в нитях — отдельные сперматозоиды и небольшое число лейкоцитов);

• химический травматический уретрит, возникающий в результате раздражения слизистой уретры солями мочи (моча высокого удельного веса, нити содержат слизь, лейкоциты в небольшом количестве и кристаллы солей);

• уретрит не гонорейный, вызванный другой инфекцией, чаще всего стафилококковой, нити содержат много лейкоцитов и однообразную флору;

• уретрит постгонорейный — нити состоят из лейкоцитов, слизи и значительного количества разнообразных микроорганизмов.

Залог успеха терапии хронического гонорейного уретрита лежит в установлении, какая форма поражения слизистой имеется у больного, и в какой части уретры это поражение расположено.

На основании только двухстаканной пробы и микроскопического исследования нитей никоим образом нельзя поставить топический диагноз хронического гонорейного уретрита. При наличии хронического воспалительного процесса в задней уретре, дающего небольшое количество отделяемого, последнее может и не затекать в мочевой пузырь, и вторая порция мочи остается прозрачной: иногда при заднем хроническом уретрите вторая порция мочи содержит гнойные нити, но отсутствие их не говорит за отсутствие воспалительных явлений в задней уретре.

Диагностика

Уретра при хроническом уретрите должна быть тщательно обследована путем ощупывания ее на буже, исследования головчатым бужом, путем уретроскопии — непосредственного осмотра глазом просвета ее. С введением в повседневную практику уретроскопии, наиболее точного из имеющихся в нашем распоряжении методов, количество случаев хронической гонореи, трудно поддающихся или совсем не поддающихся лечению, доведено до минимума.

Диагноз литтреита ставится на основании прощупывания в толще уретры на введенном в ее просвет буже инфильтратов округлой формы, величиной с просяное зерно. При уретроскопии отверстия литтреевских желез набухшие, отечные, окруженные гиперемированной зоной.

Диагноз инфильтративного уретрита ставится на основании ряда неровностей в просвете уретры, обнаруживаемых при проведении через нее головчатого бужа. Нередко инфильтраты настолько значительны, что их удается прощупать через наружные покровы уретры. При уретроскопии просвет уретры местами сужен, расположен эксцентрично, центральная фигура состоит из грубых резко гиперемированных складок.

Диагноз грануляционного уретрита ставится на основании обнаружения в отдельных частях уретры при проведении через нее головчатого бужа резкой болезненности, сопровождающейся появлением крови. При уретроскопии видны ярко-красные зернистые легко кровоточащие участки, лишенные эпителия или покрытые полипозными разрастаниями.

Диагноз десквамативного уретрита ставится на основании микроскопического исследования нитей, в которых находят значительное количество плоского ороговевшего эпителия: при уретроскопии видны отдельные очаги воспаления, вся слизистая матовая, тусклая.

Не следует забывать, что хронический гонорейный уретрит, особенно задний, может поддерживаться заболеванием половых желез — простаты и семенных пузырьков. Поэтому во всех случаях хронического гонорейного уретрита следует, как правило, производить бактериоскопическое и микроскопическое исследование секрета половых желез.

Лечение

Основным методом местного лечения хронического гонорейного уретрита является физиотерапия, направленная к рассасыванию воспалительных инфильтратов, опорожнению гнойных очагов уретральных желез, восстановлению целости слизистой, к активной гиперемии ее. Внутренняя терапия (сульфамидные препараты, эфирные масла) большого эффекта не дает, так как в основе заболевания лежит не токсичность или вирулентность гонококкового штамма, а недостаточная реактивность пораженных тканей и вторичные органические изменения в них. Поэтому хорошие результаты получаются от повышения общего тонуса организма (приемы внутрь мышьяка, железа, общей гидротерапии). Учитывая, что в основе хронического гонорейного уретрита всегда лежит недостаточная реактивная способность организма, следует таковых больных одновременно с местным лечением подвергать и вакцинотерапии.

Разнообразие патологоанатомического субстрата при хроническом гонорейном уретрите является причиной разнообразия физиотерапевтических приемов.

• Лечение фолликулярного уретрита.

Лечение фолликулярного уретрита состоит в применении горячих (до 45°) ванночек по 10 минут два раза в день, причем до и после ванночки необходимо заставить больного помочиться и таким образом удалить инфекцию с поверхности слизистой уретры. Горячая вода, повышая температуру воспаленного органа и усиливая его гиперемию, создает неблагоприятные условия для развития гонококков и в то же время способствует рассасыванию отдельных очагов воспаления в уретре. Кроме того, через день производится массаж уретры и выдавливание содержимого отдельных фолликулов на прямом буже, после массажа больному следует промыть мочеиспускательный канал, чтобы удалить выдавленные в канал гонококки и продукты их жизнедеятельности. Для промывания употребляют растворы марганцовокислого калия и ляписа по методу Жане.

Полного рассасывания фолликулов никогда не происходит: на месте воспаленной железы остается рубец, который может быть прощупан снаружи в виде горошины. Лечение должно происходить под контролем уретроскопа: зарубцевавшаяся литтреевская железа имеет вид полоски или точки; при наличии воспаления в просвете железы отверстие ее кажется набухшим, гиперемированным. Воспаление литтреевских желез склонно рецидивировать и требует длительной терапии.

• Лечение инфильтративного уретрита.

Лечение инфильтративного уретрита состоит во введении в уретру металлических бужей или дилататоров. Расширяя уретру, мы способствуем лучшему оттоку выделений. Введение бужей по своему действию аналогично действию массажа. Буж своим давлением на уретру вызывает гиперемию слизистой и подслизистой уретры с последующим их отеком и набуханием (струя выпускаемой мочи временно становится тоньше). Действие бужа продолжается некоторое время и после его удаления. Отек держится обычно 6-3 часов. Гиперемия уретры, вызванная бужированием, способствует рассасыванию инфильтратов в ней, усиливая в то же время очаговую защитную реакцию тканей на инфекцию. Применять следует исключительно твердые металлические бужи, так как мягкие шелковые вызывают слишком слабую гиперемию.

Введение металлических инструментов требует специальной техники. Хорошо смазанный вазелином или глицерином инструмент берут за павильон правой рукой так, чтобы кривизна его была обращена к правому паху больного; левой рукой захватывают член и натягивают его на инструмент до тех пор, пока клюв последнего не проникнет в луковичную часть мочеиспускательного канала. Затем в натянутом виде половой член с инструментом переводится строго к средней линии живота, и павильон инструмента отгибается вниз к мошонке. В это время клюв обходит лонное сочленение, отодвигает простату и проникает в мочевой пузырь. Никогда в этот момент не следует применять насилия; если инструмент не проходит свободно, то, следовательно, его клюв не находится в центре просвета уретры, и всю манипуляцию надо начинать снова.

При небольших мягких инфильтратах неважно и не нужно сильно повышать калибр бужа (цель бужирования — не растяжение уретры, а вызывание реакции). Наоборот, иногда надо убавлять калибр бужа ввиду резкой местной реакции (отек) слизистой, вызывающей затруднение мочеиспускания.

Наличие гонококков в нитях не является противопоказанием для введение бужей. Больного перед бужированием заставляют помочиться во избежание распространения инфекции и внедрения ее вглубь.

Болезненные ощущения, как правило, при бужировании не наблюдаются или бывают ничтожны. Интенсивность болей при введении бужей важный симптом, с которым надо считаться: он свидетельствует об активности инфекции и является противопоказанием у бужированию. После бужирования из уретры не должна появляться кровь. Нужно быть осторожным, чтобы не поранить слизистой и этим не способствовать проникновению гонококков вглубь тканей. Следующий буж нужно вводить лишь после полного исчезновения реакции, вызванной введением предыдущего бужа, но не чаще, чем через день. Каждый сеанс вводят в уретру один-два бужа. Буж держат в уретре не более 5 минут.

После введения бужа больному, как правило, следует промыть уретру обычным раствором марганцовокислого калия, но так как, кроме гонококков, в случаях хронического уретрита в мочеиспускательном канале могут находиться и другие микроорганизмы, рекомендуется промывать его периодически и раствором оксицианистой ртути (1:5 000) или ляписа (1:3 000).

При наличии неглубоких инфильтративных изменений в уретре в результате бужирования наступает быстрое рассасывание инфильтратов, и больной выздоравливает. При появлении после бужирования обильного отделяемого и помутнения первой порции мочи, что свидетельствует об обострении воспалительного процесса, следует временно прекратить бужирование, так как введение бужей уже достигло своей цели, и снова приступить к систематическим промываниям уретры. По просветлении мочи (единичные нити) опять приступают к бужированию, и тогда обычно моча уже не мутнеет, а только увеличивается количество выделений.

Бужирование применяют, пока больной реагирует на него усилением отделяемого. При отсутствии реакции местное лечение прекращают на 7-10 дней. Если инфильтрат в уретре успел под влиянием бужирования рассосаться, по утрам нет выделений, а в моче нет нитей, лечение следует считать законченным и приступить к установлению излеченности.

Если после перерыва исчезнувшие было муть в моче и выделения вновь появятся, что указывает на малую эффективность терапии (воспалительный инфильтрат, не рассасывающийся под влиянием бужей), то в дальнейшем следует расширять уретру дилятатором.

Различают дилятаторы:

• прямые для расширения передней уретры;

• изогнутые для расширения задней уретры.

Так как инфильтраты гнездятся преимущественно в передней уретре, то обычно и применяются прямые дилятаторы. Дилятатор раздвигают при помощи винта, находящегося на рукоятке. Степень расширения указывается стрелкой на циферблате.

Дилятатором можно расширить уретру в полтора раза больше, чем бужом самого крупного калибра. Буж такого калибра, до которого могут быть раздвинуты бранши дилятатора, нельзя ввести в уретру вследствие узости и неподатливости наружного отверстия мочеиспускательного канала. Дилятатор вводят в уретру в закрытом виде и, медленно поворачивая рукоятку, раздвигают бранши до появления слабого болевого ощущения. В первый же сеанс удается довести расширение до 24-25-го деления. Дилятатор держат в уретре 3-5 минут, затем поворотами винта в обратную сторону бранши сдвигают, инструмент удаляют и промывают уретру. Сеансы дилятации следует производить не чаще, чем два раза в неделю.

• Лечение гранулезного уретрита.

При наличии гранулезного уретрита показано лечение прижиганиями — инстилляциями. Для этого больному, находящемуся в лежачем положении, вводят в уретру мягкий катетер с оливообразным наконечником-инсталлятором, через который и впрыскивают в область поражения 0,5-1°/ раствор ляписа (2-3 см3) или 1-2% раствор протаргола (5 см3), после чего уретру зажимают на 3 минуты, чтобы жидкость не вытекла обратно.

Больные жалуются на боль и жжение в уретре после инстилляции. Но при этом не должно развиваться учащенных позывов к мочеиспусканию, так как они указывают на проникновение части раствора в шейку пузыря. Перед инстилляцией больной должен помочиться; таким путем с поверхности слизистой уретры удаляется ее отделяемое и вводимая жидкость приходит в соприкосновение непосредственно с пораженными тканями, в то же время, заставив больного помочиться, отдаляют время нового позыва к мочеиспусканию и тем самым удлиняют время пребывания раствора в уретре.

Введенная жидкость повреждает грануляции и вызывает местную активную гиперемию слизистой. Вводимое лекарство не оказывает непосредственного действия на гонококков, а уничтожает местные патологоанатомические изменения в уретре и усиливает местную защитную реакцию тканей. Центр тяжести инстилляций лежит не в концентрации раствора, а в попадании его непосредственно на очаг болезни.

Непосредственно после инстилляций воспалительный процесс обостряется — выделения из уретры усиливаются. Инстилляция повторяется после того, как слизистая оправилась от действия предыдущей инстилляции, когда исчезло реактивное воспаление, т. е. приблизительно через 2-3 суток. Имея не только лечебное, но и провокационное значение, обостряя воспалительный процесс, инстилляция может выявить наличие в уретре латентной гонококковой инфекции и необходимость дальнейшей борьбы с ней.

Продолжать инстилляции следует до тех пор, пока из выделений не исчезнут гонококки и реактивное отделяемое не приобретет слизисто-гнойный характер. Инстилляция обостряет вяло текущий воспалительный процесс в слизистой: из хронического он переходит в подострый, легче поддающийся лечению. Прозрачная моча при этом может помутнеть вследствие усиленной продукции воспалительного экссудата, в таких случаях инстилляции следует чередовать с промываниями.

• Лечение десквамативного уретрита.

Случаи гонорейного уретрита, вызванного кератинизацией эпителия, также подлежат лечению инстилляциями, обусловливающими слущивание и регенерацию эпителия.

Приведенное лечение хронического уретрита является грубой схемой. Редко в течение хронического гонорейного уретрита наблюдалась изолированно та или другая патологоанатомическая картина. Обычно имеется комбинация различных патологоанатомических процессов в различной стадии их развития, а следовательно, и терапевтические приемы должны комбинироваться. От умения врача ориентироваться в месте и характере поражения зависит успех терапии. Лечение хронического уретрита должно проходить под контролем периодического уретроскопического обследования.

Продолжительность лечения зависит от характера изменений в уретре. Воспалительные изменения в задней части канала, расположенные более поверхностно, чем в передней уретре, быстрее устраняются. Однако хронический задний уретрит редко существует изолированно, большей частью он сопровождается заболеванием простаты и семенных пузырьков, вследствие чего все течение болезни становится упорным и длительным.

Осложнения и прогноз

При излечении затяжного хронического уретрита, в особенности переднего, редко полностью восстанавливается нормальное строение слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев остаются стойкие изменения в виде образования рубцовой ткани, метаплазии эпителия, гибели уретральных железок, так что излечение хронического гонорейного уретрита надо понимать в смысле клиническом (исчезновение инфекции — гонококка), а не анатомическом (восстановление нормального строения тканей).

Под влиянием длительного воздействия гонококков на слизистую и подслизистую мочеиспускательного канала последний становится более восприимчивым к внедрению микробов, которые в нормальных условиях непатогенны или мало патогенны. Эти микроорганизмы в виде сапрофитов всегда находятся в здоровой уретре, но могут быть, и занесены в нее при инструментальных манипуляциях во время лечения, особенно бужированием. Патогенные свойства эти микроорганизмы начинают проявлять лишь на измененной гонококком слизистой оболочке мочеиспускательного канала.

В ряде случаев инфекция вторичными микроорганизмами поддерживает воспалительные явления и патологические изменения в уретре в течение длительного периода после исчезновения гонококков из организма (постгонорейный уретрит). Вот почему, говоря о критерии излеченности хронического гонорейного уретрита, следует иметь в виду наступление момента, когда гонококки из уретры исчезли, и больной перестал быть опасным в отношении передачи инфекции.

Определение степени излеченности

Много данных для суждения об излеченности хронического гонорейного уретрита получается при микробактериоскопическом исследовании выделений. Отсутствие гонококков в отделяемом и нитях из мочи не всегда, однако, свидетельствует о выздоровлении. Воспалительная инфильтрация желез и их протоков при хроническом гонорройном литтреите может вызвать облитерацию их просвета. В образовавшихся осумкованных очагах гонококки могут продолжать медленно размножаться, сохраняя свою вирулентность. В таких случаях гонококки, поддерживая длительный воспалительный процесс в уретре, могут, тем не менее, отсутствовать как в отделяемом, так и в нитях. Находящийся в глубине пораженных тканей вирулентный гонококк действием своего токсина вытесняет остальную сапрофитную флору уретры и не дает ей возможности размножаться. Поэтому отсутствие, какой бы то ни было, флоры в отделяемом из уретры, при обильном количестве нейтрофилов, так называемый асептический гной, говорит за гонорейную этиологию хронического воспалительного процесса в мочеиспускательном канале. В противоположность этому обнаружение при микроскопическом исследовании в отделяемом из уретры обильной разнообразной флоры говорит за отсутствие гонококка, за негонорейный характер воспалительных изменений в уретре.

Необходимым методом для обнаружения гонококков, гнездящихся при хроническом гонорейном уретрите в глубине слизистой канала, является провокация. Наибольшее распространение в этих случаях получил метод, состоящий в одновременном раздражении слизистой мочеиспускательного канала бужированием, инстилляцией 2% раствора ляписа, впрыскиванием гонококковой вакцины и приемом пива внутрь. Завершающим методом при суждении об излеченности хронического гонорейного уретрита является уретроскопия. Слизистая уретры и центральная фигура в случае излечения должны принять совершенно нормальный вид. Только совокупность данных анамнеза, клинической картины заболевания и критическая оценка результатов перечисленных выше методов обследования больного дают возможность решить вопрос о наличии или отсутствии гонококков в слизистой и подслизистой ткани уретры.

Установление факта выздоровления от хронического гонорейного уретрита производится в следующем порядке. После выяснения анамнеза производят осмотр наружного отверстия уретры, пальпаторно обследуют уретру и берут выделения, если они имеются, для бактериологического исследования. Затем производят двухстаканную пробу мочи и в случае отсутствия выделений из уретры бактериоскопическому исследованию подвергают нити из мочи. В дальнейшем уретру обследуют головчатым бужом и ощупывают на прямом металлическом буже для установления изменений стенок, наличия инфильтратов и состояния уретральных железок. Получив отрицательные данные при обследовании больного и лабораторных исследованиях, делают комбинированную провокацию (пиво, вакцина, буж, ляпис) и исследуют выделения из уретры через 24, 48 и 72 часа. Получив отрицательные данные, производят уретроскопию. При отрицательных результатах всех этих исследований больного отпускают на 1 месяц. По истечении этого срока производят вторичное подробное обследование, и при отрицательном результате больного отпускают как выздоровевшего.

После длительного воспалительного процесса в уретре происходит метаплазия его эпителия, и в моче могут долгое время находиться гнойные нити, содержащие лейкоциты.

Если давать заключение о выздоровлении только при полном отсутствии лейкоцитов в моче, то следовало бы, большей половине лечившихся, навсегда запретить половые сношения. Однако известны случаи, когда такие лица вступали в брак и не инфицировали своих жен. Исходя из этого, не всегда нужно добиваться исчезновения лейкоцитов из нитей.

Упорным лечением, направленным к уничтожению отдельных лейкоцитов в моче, иногда можно не только не принести пользы больному, но и причинить ему значительный вред. Чрезмерно длительное лечение хронического уретрита способствует осложнению процесса вследствие механического и химического раздражения слизистой. Возникающие таким образом вторичные уретриты могут протекать так же интенсивно, как и гонорейные. Поэтому при наличии только незначительного отделяемого слизистого характера и одиночных лейкоцитов в нитях (при отсутствии гонококков, а равно и инфильтратов в уретре) следует прекратить всякое лечение. После тщательного методического исследования отделяемого уретры и половых желез, после повторной провокации с отрицательным результатом и уретроскопии следует указать больному, что ему не требуется дальнейшего лечения.

Особенности гонорейного уретрита у женщин

Гонорейный уретрит у женщин в большинстве случаев протекает почти без субъективных симптомов — без жалоб на боли и жжение при мочеиспускании, что объясняется особенностью строения женской уретры: она коротка и широка. Эта «бессимптомность» имеет весьма важное значение для распространения инфекции: женщины обычно обращаются за врачебной помощью не по поводу воспаления уретры, а по поводу гнойных выделений (белей) из влагалища. Между тем при гонорее женщин первично страдает обычно уретра и лишь в дальнейшем инфекция распространяется на цервикальный канал; следовательно, на первых порах женщина может не заметить своего заболевания.

Клиническая картина острого гонорейного уретрита женщин и патологоанатомические изменения в стенках уретры те же, что у мужчин: наружное отверстие воспалено, отечно, из него при надавливании выделяется густая капля гноя, содержащая гонококки. При исследовании пальцами через влагалище уретра представляется в виде плотного болезненного тяжа. Заднего уретрита у женщин не бывает, так как вся уретра женщины расположена перед сфинктером мочевого пузыря. Однако у женщин значительно чаще, чем у мужчин, наблюдаются при гонорее неудержимые позывы к мочеиспусканию и терминальная гематурия, в основе которых лежит воспаление области выхода мочевого пузыря.

Общее лечение и установление выздоровления проводятся по тем же принципам, как и у мужчин. Для местного лечения уретры, которое необходимо проводить во всех случаях гонореи женщины, следует применять метод Жане. После мочеиспускания больная ложится на гинекологическое кресло. Прежде чем приступить к промыванию уретры, следует раствором марганцовокислого калия тщательно промыть влагалище, вульву и наружное отверстие уретры. С этой целью последнее раздвигают указательным и большим пальцами левой руки и, не прикасаясь к нему наконечником, орошают струей промывной жидкости, после чего наконечник приставляют к отверстию уретры и пропускают жидкость в мочевой пузырь, как и у мужчин. Жанетизация у женщины происходит значительно легче благодаря незначительной длине женской уретры.

Гонорейный уретрит у женщин значительно чаще, чем у мужчин, принимает хроническое течение, что объясняется более поздней обращаемостью за врачебной помощью. Наружное отверстие уретры в этих случаях обычно несколько зияет, гиперемировано; иногда в нем видны папилломатозные разрастания. Вся уретра инфильтрирована, болезненна. Патологоанатомическая картина уретрита такая же, как у мужчин, за исключением того, что явлений железистого уретрита, ввиду слабого развития в женской уретре литтреевских желез, не наблюдается.

В основе лечения хронического гонорейного уретрита женщин лежат прижигания слизистой в комбинации с массажем. Промыв основательно уретру раствором марганцовокислого калия, и наполнив молевой пузырь, массируют уретру, прижимая ее к лобковым костям указательным пальцем, введенным во влагалище. После этого больная мочится, и в уретру инсталлируют 2 см3 1% раствора ляписа или 3% раствора протаргола. Массаж длится 1-2 минуты. Процедуры проводятся через 1-2 дня.

При очень упорном хроническом гонорейном уретрите применяется метод Катье: после промывания и массажа уретры следует с помощью тонкого зонда, на конец которого навернута вата, ежедневно смазывать чистым ихтиолом внутреннюю ее поверхность.

Критерий излеченности гонорейного уретрита у женщин такой же, как у мужчин.

Течение гонорейного уретрита у девочек такое же, как у женщин. В острой стадии заболевания гонореей, когда на первый план выступают явления вульвовагинита, ограничиваются лечением лишь последнего. Когда количество выделений из вагины уменьшится и болевые симптомы исчезнут, следует прибегнуть к местному лечению уретры. Девочкам старше 8-10 лет можно производить обычную жанетизацию, маленьким же вводят через день 2-3 см3 1% раствора протаргола с целью провокации вяло текущего уретрального процесса.