Эндоскопипческая операция по удалению грыжи. Методы лечения паховых грыж

Оперативные вмешательства при паховых грыжах в структуре плановых операций относятся к наиболее частым. Актуальность проблемы лечения таких пациентов обусловлена широким распространением заболевания с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% трудоспособного мужского населения), достаточно высоким процентом рецидивов, резко увеличивающимся при рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах (от 10-14% при первичных грыжесечениях до 30-35% при повторных операциях). Несомненно, это обусловлено не техническими погрешностями выполнения оперативных вмешательств, а патогенетической необоснованностью традиционных методов герниопластики.

Принцип традиционной герниопластики был заложен еще в конце XIX века E. Bassini; он заключается во внебрюшинном восстановлении задней стенки пахового канала и укреплении внутреннего пахового кольца путем “натяжного” соединения мышечно-апоневротических структур с паховой связкой. Кроме того, общепризнанны недостатки традиционной герниопластики:

• интраоперационные осложнения (повреждение семенного канатика и нервов, ранение мочевого пузыря и пр.);

• осложнения со стороны послеоперационной раны;

• длительный период реабилитации и нетрудоспособности.

В последнее десятилетие широкую популярность получила концепция “ненапряженной” методики реконструкции пахового канала синтетическим материалом, разработанной I. Lichtenstein и соавт. в 1989-1991 гг. – укрепление задней стенки канала прорастаемым сетчатым трансплантатом, который размещается кпереди от поперечной фасции без натяжения и сопоставления разнородных тканей, что соответствует биологическим закономерностям заживления ран. Это способствует образованию надежного послеоперационного рубца и тем самым снижает риск рецидива. И наконец, в последние годы широкое распространение получают эндовидеохирургические герниорафия и герниопластика, осуществляемые путем закрытия грыжевых ворот специальным имплантатом, который фиксируется к тканям чаще грыжевым степлером без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур, что также обеспечивает “ненатяжную” пластику грыжевых ворот.

В 1992 г. исследователи предсказывали, что в 2000 г. до 70% операций по поводу паховых грыж будут выполняться лапароскопически. Однако в настоящее время лишь 25% паховых грыж лечатся таким образом, что объясняется высокой стоимостью техники и расходных материалов и большей продолжительностью операции, хотя благодаря менее длительному пребыванию пациентов в стационаре и более быстрому возвращению их к трудовой деятельности общие расходы здравоохранения на лечение снижаются. Существует мнение о бесперспективности лапароскопических операций при паховых грыжах ввиду их сложности, высокой стоимости, необходимости эндотрахеального обезболивания, возможности возникновения редких, но катастрофических осложнений. В связи с этим возникла необходимость анализа эффективности и жизнеспособности данных методик, а также выработки показаний и противопоказаний к их применению.

В нашей клинике используются все виды перечисленных оперативных вмешательств при паховых грыжах. Эндохирургическая герниопластика выполняется нами с 1996 г. Из существующих способов лапароскопической герниопластики специалисты отдают предпочтение трансабдоминальному преперитонеальному по методике J. Corbitt и R. Fitzgibbons. К настоящему времени оперированы 89 больных с паховыми грыжами. Кроме того, с 1997 г. мы применяем открытую протезирующую герниопластику по способу I. Lichtenstein. На данный момент около 15% пациентов с паховыми грыжами оперируются лапароскопически, около 22% – по методу I. Lichtenstein. Остальным больным производятся традиционные операции.

Возраст оперированных нами больных составлял в среднем 42,6±7,8 года:

• 25-30 лет у 5 (5,6%);

• 30-40 лет у 40 (44,9%);

• 40-50 лет у 25 (28,1%),

• 50-60 лет у 15 (16,9%);

• старше 60 лет были 4 (4,5%) пациента.

Как видим, подавляющее большинство больных находились в трудоспособном возрасте. Большую часть оперированных составили мужчины – 78 (87,6 %).

Больных с двусторонними грыжами было 15 (16,8%). По данным литературы, при интраоперационной ревизии выявляется до 19,7% предварительно не диагностированных колатеральных грыж, что демонстрирует еще одно преимущество лапароскопических герниопластик. Грыжесечение по поводу осложненных паховых грыж было выполнено 9 (10,1%) больным. У 5 больных имелись рецидивные грыжи, у 4 – пахово-мошоночные. Во всех случаях оперативное вмешательство производилось под эндотрахеальным обезболиванием.

Длительность операции при разных способах существенно не различалась:

• при лапароскопических она колебалась от 23 до 96 мин;

• при открытых протезирующих – от 29 до 91 мин.

Из интраоперационных осложнений в 2 случаях отмечено повреждение нижних эпигастральных сосудов и кожных веток бедренного нерва (1 наблюдение). В послеоперационном периоде отмечены (по 1 случаю) серома, орхит и водянка семенного канатика, явившаяся следствием оставления грыжевого мешка у пациента с пахово-мошоночной грыжей. Рецидив грыжи возник у одного больного. При ретроспективном анализе видеозаписи операции установлено, что его причиной явилось чрезмерное натяжение трансплантата после фиксации. Следует отметить, что рецидив и подавляющее большинство осложнений имели место в период освоения методики, в настоящее время их количество невелико.

Следует остановиться на некоторых особенностях выполнения лапароскопических вмешательств. Грубые манипуляции режущими инструментами и электрокоагуляция на этапе выделения предбрюшинного кармана и связочных структур могут стать причиной появления гематом, повреждений сосудов и нервов. В связи с этим с целью более прецизионного выделения брюшины в ходе исследования использовали эндоскопический наконечник для аспирации, что сводит к минимуму опасность повреждения сосудов и нервных окончаний. При косой паховой грыже использовали раскроенный протез, который располагали в соответствии с размерами внутреннего пахового кольца. При небольшом диаметре последнего (менее 3 см) раскроенный участок размещали медиально, при значительных размерах внутреннего пахового кольца – латерально.

Актуальным вопросом при лапароскопической герниопластике является стоимость расходных материалов. С целью удешевления операции в 10% случаев для фиксации полипропиленовой сетки хирурги использовали узловой или обвивной шов или прибегали к интракорпоральному завязыванию узлов. Такой способ фиксации сетчатого трансплантата хотя и увеличивает продолжительность операции, но позволяет контролировать глубину прошивания тканей. У 11 больных в качестве протезирующего материала были использованы материалы фирмы «Аллоплант»: соответствующего размера участок твердой мозговой оболочки фиксировали к брюшной стенке аналогично сетчатому трансплантату. Необходимо отметить, что при фиксации этого трансплантата применяли только интракорпоральный шов ввиду непрочности фиксации данного биоматериала герниостеплером. В отличие от синтетического материала твердая мозговая оболочка постепенно замещается соединительной тканью, т.е. в организме пациента не присутствует инородное тело. В 2 случаях при косой паховой грыже для замещения входных ворот грыжи был использован пяточный жир. После отсепаровывания брюшины и грыжевого мешка в область грыжевых ворот помещали соответствующего размера трансплантат, который фиксировали к своду внутренней косой и поперечной мышц живота и пупартовой связке. По нашему мнению, эта методика более приемлема у больных с бедренной грыжей. При небольших размерах грыжевых ворот (менее 3 см) у 3 больных на грыжевые ворота накладывали непрерывный шов. Перечисленные мероприятия позволили снизить стоимость расходных материалов в 10 раз при сравнении с обычным способом эндовидеохирургической герниопластики с использованием герниостеплера и синтетических материалов зарубежного производства.

Представляется необходимым обсудить вопрос о выборе метода оперативного лечения в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. Что касается возрастного аспекта, то лапароскопическая методика показана в основном лицам трудоспособного возраста. Большинство специалистов считает, что лапароскопическая герниопластика не показана больным детского и молодого возраста, поскольку использование синтетического материала у несформированного индивидуума в дальнейшем может привести к значительным функциональным расстройствам и рецидивам грыжи. У пациентов этой возрастной категории мы применяли традиционную открытую пластику местными тканями. Больным пожилого и старческого возраста, у подавляющего большинства которых имеются глубокие нарушения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, более показана методика открытой протезирующей реконструкции пахового канала. Данная методика также более показана при больших пахово-мошоночных и рецидивных грыжах, полном отсутствии задней стенки пахового канала. Принципиальным отличием лапароскопической методики от открытой протезирующей является наличие в последнем случае послеоперационной раны, что обусловливает более длительный послеоперационный период. Применение лапароскопической герниопластики у женщин мы ограничиваем в связи с тем, что и традиционные методы пластики пахового канала у них достаточно надежны, а косметический эффект в паховой области может быть достигнут и при применении традиционного доступа. В случае сочетания паховой грыжи с водянкой яичка и врожденных грыж выполнение лапароскопических операций возможно с оставлением грыжевого мешка или в комбинации с операцией Венкельмана, однако в этом случае специаличты чаще отдают предпочтение традиционным (у больных молодого возраста и при небольших грыжевых воротах) и открытым протезирующим методам пластики (при больших грыжевых дефектах).

Таким образом, дифференцированный подход к каждому пациенту позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Несмотря на высокую стоимость и трудоемкость лапароскопических операций, их число будет неуклонно увеличиваться ввиду их несомненных преимуществ перед традиционными методиками герниопластик, обусловленных этиопатогенетическими факторами развития паховых грыж.

Основным аргументом в пользу лапароскопических герниопластик служит достоверное снижение процента рецидивов после них. Наиболее благоприятны результаты таких операций у пациентов мужского пола, трудоспособного возраста, с небольшим и средним размером грыжевого дефекта. При грыжесечениях по поводу осложненных грыж у пациентов пожилого возраста несомненными преимуществами обладает метод открытой протезирующей герниопластики по I. Lichtenstein, обеспечивающий отличные отдаленные результаты. Традиционные методы герниопластики также остаются в арсенале хирурга и применяются у пациентов молодого возраста при небольших грыжевых дефектах.