Патология влечений: клептомания, нимфомания, гомицидомания, булимия

Влечения – неосознаваемые или недостаточно осознаваемые побуждения, приобретающие характер мотивов действий и поступков.

Влечения проявляются в инстинктивной деятельности - инстинктивных действиях и инстинктивном поведении. Первые представляют собой относительно элементарные акты - акт принятия пищи, питья, половой акт. Инстинктивное поведение значительно сложнее, так как представляет собой деятельность, направленную на поиск пищи, питья, полового партнера.

Влечения направлены на удовлетворение биологических потребностей. Основными влечениями являются пищевое влечение, половое влечение или либидо (от лат. libido – желание, влечение), влечение, связанное с инстинктом самосохранения и родительское чувство. Эти влечения оказывают наиболее сильное влияние на жизнедеятельность человека и в норме проявляются в соответствующих, нередко жизненно важных ситуациях (пищевое – в ситуации голода, защитное – при внезапной опасности).

В патологии влечений выделяют импульсивные влечения и нарушения основных влечений. Последние выражаются в количественном и качественном отношении в трех видах: усиление, ослабление интенсивности и извращение влечений.

Импульсивные влечения – внезапно возникающие стремления к совершению какого-либо действия, полностью овладевающие сознанием и подчиняющие себе поведение больного.

Импульсивное влечение неодолимо, возникает внезапно и непосредственно переходит в действие. В отдельных случаях реализации влечения предшествует этап борьбы, длительностью от нескольких секунд до нескольких часов. По мере нарастания аффективного напряжения возможность контроля над своими действиями ослабевает, и патологическое влечение полностью захватывает пациента. На высоте напряжения развивается аффективное сужение сознания. Импульсивное влечение реализуется в действиях без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Отсутствие элемента борьбы и сопротивления отличает импульсивные влечения от навязчивых состояний.

В представленном ниже наблюдении В. Маньяна (V. Magnan) описано относительно простое влечение к совершению того или другого действия.

Больная Ж., 28-ми лет. Страдает импульсивным швырянием предметов, которые она держит в руках. Будучи совершенно спокойной, вдруг бросает чем попало, затем тут же возвращается в прежнее состояние, удивляется совершенному поступку и иной раз сильно из-за него расстраивается. Говорит, что не может удержаться, будто не она это делает. Насильственные действия производятся совершенно бесстрастно, без эмоций. Иногда больная сопротивляется его выполнению, но влечение оказывается всякий раз сильнее. Если она удерживается, то испытывает спазмы в области желудка. Выполняя «требуемое», чувствует незамедлительное облегчение. За последние три года перебила почти все у себя дома. Во время еды может вылить на пол содержимое тарелки: ей «приходит в голову», и она это делает. Иногда мечет то, что держит в руках, в окружающих, не желая причинить им боль или увечье. Плачет, говорит, что ни в чем не виновата. Это сильнее ее. Однажды, держа в руках ребенка, она неожиданно бросила его на газон.

После реализации влечения наступает облегчение, исчезает напряжение. Вслед за этим, как правило, развивается депрессивное либо апатическое состояние. В некоторых случаях депрессии предшествует состояние гипертимии с экстатическим компонентом. После прекращения импульсивные действия оцениваются как болезненные состояния, а их содержание – как нелепое, чуждое своему «Я».

Импульсивные влечения представляют собой не самостоятельное психическое расстройство, а симптом патологии волевой сферы в рамках различных нозологических форм. Наиболее характерны для психопатии, в частности, эпилептоидного круга, наблюдаются при шизофрении, в рамках дисфорических состояний при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга, в структуре депрессивных и гипоманиакальных состояний.

К импульсивным влечениям относятся мономании:

• клептомания;

• пиромания;

• дромомания;

• дипсомания;

• копролалия;

• нимфомания и др.

Клептомания

Клептомания (от греч. klepto – красть, mania – страсть, безумие) – приступы импульсивного влечения к воровству и совершению краж. Клептомания наблюдается у лиц независимо от происхождения, воспитания, материального и имущественного положения, чаще женщин. Объектом кражи являются, как правило, дешевые и ненужные в быту предметы. Ценность украденных предметов не имеет значения, так как важен сам факт кражи. Как отмечал Э. Крепелин, ценность украденного для вора совершенно несравнима с опасностью, которой он подвергает себя. Как правило, вещи незаметно или под благовидным предлогом возвращаются обратно. Реже выбрасываются или коллекционируются.

Начальный период длится от нескольких часов до нескольких дней. Появляется дисфорическое настроение. Влечение имеет характер навязчивого состояния (наблюдаются попытки сопротивления желанию совершить кражу).

При повторных приступах больные понимают, что не смогут сдержать себя. В таких случаях либо стремятся совершить кражу незаметно, без возможных для себя тяжелых последствий. Либо, напротив, вести себя так, чтобы быть пойманным буквально за руку, пережить всю глубину падения и ужас позора.

На этапе выраженных проявлений приступ приобретает импульсивный характер. По мере нарастания аффективного напряжения контроль над своими действиями исчезает. Непосредственно перед совершением акта кражи, как правило, развивается аффективное сужение сознания. Действия становятся автоматическими, открытыми, без соблюдения каких либо мер предосторожности. На высоте приступа нередко возникает состояние экстаза.

На этапе завершения, после совершения акта кражи, аффективное напряжение резко спадает. Внешне больные выглядят опустошенными, не проявляют даже малейших попыток оправдать себя. С полным безразличием относятся, например, к крайним проявлениям возмущения персонала магазина, оскорблениям и обвинениям в свой адрес.

Контроль над своим поведением постепенно восстанавливается, что проявляется, прежде всего, в достаточно полном понимании тяжести содеянного и его противоправной направленности.

В.П. Осипов   отмечает, что одна из его пациенток, неоднократно привлекавшаяся к суду за кражи, не могла от них удержаться. Обладая известным достатком, она продолжала воровать дешевые и непопулярные вещи. Так, она украла рваные галоши, в другой раз – серебряный двугривенный, в третий раз – небольшую кисть у маляров, работавших в доме.

В другом случае врач, возвращаясь домой от пациентов, приносил в кармане ключи, ножницы, наперстки, портсигары, ложки и другие предметы. Его жена тотчас же возвращала украденные вещи обратно.

В отличие от сумеречного помрачения, при аффективном сужении сознания не отмечается последующая амнезия, и пациенты сохраняют относительно полные воспоминания обо всех этапах приступа клептомании.

Клептомания иногда связана с сексуальными переживаниями. Совершение кражи вызывает острое чувство сексуального удовлетворения с выраженными вегетативными проявлениями (клетпопагния, от греч. lagneia – похоть, сладострастие). Возможно, это происходит за счет развития тревоги и страха, повышающих libido.

Разновидностью клептомании является библиоклептомания (от греч. biblion — книга) – неодолимое влечение к похищению книг.

Клептоманию следует отличать от кражи предметов при фетишизме. В этих случаях кражи совершаются целенаправленно. Похищаются определенные вещи, являющиеся фетишами.

Пиромания

Пиромания (от греч. pir—огонь, жар) – импульсивное влечение к поджогам. Мысль о поджоге, как отмечал Э. Крепелин, находит как молния. Совершенно внезапно: «Если бы я только поразмыслила, я бы этого не сделала. Мотивы моего поступка я не могу указать. У меня было чувство, как если бы невидимая сила принуждала меня совершить этот поступок». Часть больных неподвижно и молча созерцают огонь. Другая часть, наоборот, сообщает о пожаре, участвует в его тушении.

В судебно-психиатрической практике нередко приходится дифференцировать акт пиромании от поджога, совершенного в преступных целях. В первом случае выявляется отсутствие внешних мотивов к совершению поджога, а также наличие в анамнезе подобных импульсивных влечений или других симптомов психического расстройства. Кроме того, можно выявить, что в детстве у пироманов обнаруживается интерес и стремление к манипуляциям с огнем (разводят костры, устраивают различные игры с огнем, чувствуя при этом большую радость).

Как и клептомания, пиромания может сочетаться с извращением полового влечения. Половое возбуждение вызывается видом пожара или разжиганием огня (пиропагния).

После поджога сохраняются достаточно полные воспоминания о своем поступке.

Больная Э. Крепелина на настойчивые вопросы ответила, что не могла отвести глаз от «пылающих углей в печке. Мысль о поджоге всплыла в моем мозгу, я не могла противостоять и взяла три горящих угля на старом черепке с собой в кладовую. Там я бросила их в задний ящик, полный тряпок и накрыла его тремя или четырьмя пустыми ящиками».

При виде огня, «особенно, когда у меня спички в кармане, тут же является мысль что-нибудь поджечь».

Пиромания чаще встречается у женщин, нередко в периоды полового созревания, менструаций и беременности. По мнению Б. Мореля (В. Morel), насильственные влечения и, в частности, пиромания, наблюдаются преимущественно у лиц с врожденными или приобретенными формами слабоумия (олигофрения в степени имбецильности, старческие формы деменции, прогрессивный паралич), при истероидной психопатии, хроническом алкоголизме и эпилепсии.

Дромомания

Дромомания (пориомания, вагобондаж; от греч. droraos – бег, poreia – путешествие; лат. vagabundus – странствующий, скитающийся, англ, vagabond – бродяга) – импульсивно возникающее неодолимое влечение к бродяжничеству, перемене мест.

Импульсивные уходы из дома разделяются на:

• обусловленные патологическим влечением;

• ситуативно обусловленные.

В развитии дромомании прослеживается ряд этапов.

На начальном этапе без видимой причины (аутохтонно) изменяется настроение, развивается дисфория.

На высоте ее развития влечение приобретает качество неодолимого принуждения (внезапно уходят из дома, бродяжничают без цели и плана, ночуют где придется, в подвалах, едят отбросы и крадут еду). На завершающем этапе – нередко спустя две и более недели, влечение редуцируется, возможны элементы критического отношения.

Ситуативные уходы из дома наблюдаются преимущественно у подростков, в качестве реакции оппозиции или протеста (синдром уходов и бродяжничества).

Ситуативно обусловленные побеги встречаются гораздо чаще, чем дромоманические. В зависимости от причины выделяют три типа:

• импунитивные;

• эмансипационные;

• демонстративные.

Импунитивные побеги представляют собой проявление острой аффективной реакции – совершаются с намерением остаться безнаказанным, избавиться от грозящей расправы.

Эмансипационные побеги выражают стремление избавиться от контроля и опеки родных и воспитателей.

В основе демонстративных побегов лежит инфантильная реакция оппозиции - желание вернуть утраченное внимание.

Дромомания чаще всего наблюдается при психопатиях (прежде всего, эпилептоидной).

У детей и подростков состояние дромомании обычно продолжается от нескольких часов до нескольких дней и не связано с перемещением на далекие расстояния. У взрослых оно длится от нескольких дней до нескольких недель.

Ситуативно обусловленные побеги и бродяжничество наблюдаются преимущественно у подростков с акцентуациями характера неустойчивого, истероидного и эпилептоидного типов.

Дипсомания

Дипсомания (от греч. dipsa – жажда) – импульсивное влечение к употреблению алкогольных напитков, возникающее время от времени и проявляющееся периодами тяжелого запойного пьянства. В промежутках между приступами потребность в алкоголе отсутствует. Запою предшествуют дисфорическое настроение и ряд общесоматических нарушений (повышенное утомление, бессонница, потеря аппетита, головная боль). Возникает неудержимая тяга к приему алкоголя. Состояние дипсомании продолжается до 2-3 недель. Возможно сочетание с эпизодами дромомании.

Приступ прекращается внезапно, появляется отвращение к алкоголю. Нередко отмечается повышенное настроение. Наблюдается амнезия большей части происходивших событий.

Наиболее часто дипсомания представляет собой маску депрессии циклотимического уровня, проявление дисфорического состояния (например, при эпилептическом психозе), а также атипичную форму алкоголизма у психопатических личностей эпилептоидного круга. Употребление алкоголя в рамках других психических заболеваний рассматривается как симптоматический алкоголизм и не связывается с дипсоманией.

От ложной дипсомании (псевдозапоев), характерной для хронического алкоголизма, истинная дипсомания отличается тем, что от приступа к приступу уровень толерантности не изменяется и, больше того, имеет тенденцию к повышению (до 1 литра водки и более в сутки).

Копролалия

Копролалия (от греч. kopros – кал, грязь, lalia – речь) – непреодолимое импульсивное стремление произносить различные ругательства, неприличные слова и выражения.

Копролалия наиболее характерна для синдрома Жиля де ля Туретта. При этом состоянии она относится к вокальным расстройствам и встречается у каждого пятого больного, преимущественно в детском возрасте. Копролалии предшествуют вокализации или респираторные тики (нечленораздельные звуки – хрюканье, визг, лай), выкрикивание слогов или односложных слов («да», «нет», «вот», «глянь»). Через несколько месяцев или лет у части больных высказывания приобретают характер копролалии. Последняя иногда носит скрытый характер, так как бранное слово произносится неразборчиво или заменяется созвучием.

В.П. Осипов   наблюдал одну пожилую, образованную и хорошо воспитанную женщину, которая повторяла вслух неприличные названия полового члена в родительном падеже. Для того чтобы замаскировать это слово, она прибегала к своеобразному приему, вставляя между второй и третьей буквами букву «Л» (paratic) и в этом находила выход из своего невыносимого положения.

Копролалия наблюдается также при шизофрении, прогрессивном параличе, и, реже, при маниакальных состояниях.

Нимфомания

Нимфомания (у женщин, от греч. nymphe – невеста; также называется андроманией) и сатириаз (у мужчин, от греч. satyros – сатир) – импульсивно возникающее резкое повышение полового влечения. Половое возбуждение достигает при этом такой силы, что заставляет больных вступать в контакт, не считаясь с общественными нормами и моралью. Половые контакты не только не уменьшают интенсивности влечения, но зачастую усиливают его (приапизм у мужчин).

Наблюдавшаяся В. Маньяном больная со времени наступления половой зрелости обнаруживала все возраставшее половое влечение и удовлетворяла его путем мастурбации. Постепенно усиление полового влечения дошло до такой степени, что один вид любого мужчины приводил в сильнейшее возбуждение, и так как она не могла ручаться за себя, то каждый раз запиралась в комнату, пока не проходил приступ. В конце концов, желая успокоить мучительную страсть, она стала отдаваться первому мужчине, но ни нормальное половое сношение, ни мастурбация не приносили ей облегчения.

Состояния нимфомании и сатириаза характерны для психопатических личностей (особенно истероидного круга), эпилептических эквивалентов, а также для олигофренов. Нимфомания эпизодически наблюдается в связи с менструальными периодами. Нередко повышенное половое влечение отмечается при маниакальном состоянии, прогрессивном параличе. В патогенезе этих нарушений, возможно, играют роль эндокринные дисфункции и явления местной гиперестезии.

Гомицидомания

Гомицидомания (homicidomania, от лат. homicida – убийца) – импульсивное влечение к убийству. В настоящее время встречается редко, но в прошлом казуистика подобных влечений была достаточно обширна.

Влечение к убийству возникает без внутренней мотивации. Понимая весь ужас своего положения, больные борются с ним. Иногда это противостояние продолжается в течение длительного времени – от нескольких месяцев до ряда лет. Известны случаи, когда больные боролись с овладевающими ими влечениями к убийству таких близких родных как отец (patricidomania) и мать (matricidomania), братьев и сестер. Настойчивая борьба с ужасным влечением не всегда заканчивается успешно.

B. П. Осипов   наблюдал интеллигентного 32-летнего чиновника, который, проснувшись однажды ночью, поймал себя на мысли, что ему нужно зарезать спавших в соседней комнате своих двух маленьких детей. Он не мог ее прогнать. Влечение настолько овладело им, что он решил его осуществить. Занеся нож, он выбежал из комнаты и начал наносить себе удары кулаком по лицу. Его лицо превратилось в бесформенную массу. На следующий день он поступил в лечебницу.

C. С. Корсаков   приводит рассказ больного, который не смог побороть влечение к убийству своих детей: «Еще в феврале у меня явилась идея убить детей. Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть под ложечкой, потерял аппетит, позабыл о табаке. Месяцев пять меня преследовала эта мысль, меня точно что-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. В течение трех ночей я вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь я выбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль. Через полчаса я успокоился и лег в постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взял бритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел на детей. Наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. На третью ночь я несколько раз выходил и снова входил, чтобы покончить: я был совсем готов. Я вошел в комнату детей, держа в одной руке свечу, а в другой заступ. Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески кроватей моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел, поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить один удар за другим по их головам. Они спали, не сделали ни одного движения. Я не знаю, сколько ударов я нанес. Перед убийством я ни о чем не думал, как только о том, чтобы убить и бежать; после я не посмотрел даже на трупы, но почувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор, пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал: «Я погибший человек»». Позднее больной говорил: «Это должно было случиться, я не мог помешать себе сделать это дело – убийство».

Ониомания

Импульсивный характер может иметь ониомания (от греч. onion - покупаемый) – неодолимое влечение делать покупки, часто ненужные, без учета своих возможностей.

Больной 28-ми лет испытывал с 20-ти лет неодолимое влечение делать покупки. Он покупал без всякой надобности куски материи, драгоценности, мебель. Растратил все состояние, но не переставал делать это. Купленное нес в ломбард, выкупал и закладывал снова. Сделав на рынке необходимые покупки, не мог остановиться и в результате покупал неимоверные количества птицы, мешки овощей и др. Приобретенным можно было загрузить целую телегу. В другой раз это была различная мебель. Стоило ему оказаться у какой-нибудь лавки, как он становился жертвой своего безрассудного азарта. Говорил, что «с этим нельзя бороться, я не могу уговорить себя не делать этого, я в отчаянии, но не в силах совладать с собою». Его отец был неуравновешенным, также без конца покупал различные предметы, коллекционировал их, продавал или раздавал в виде подарков. Бабка по линии отца несколько лет лечилась в психиатрической больнице, также покупала всю жизнь и в огромных количествах, в связи с чем пришлось ограничить по суду ее дееспособность (В. Маньян).

Ониомания может представлять собой вариант навязчивого влечения, симптом депрессивного состояния. Однако чаще наблюдается при маниакальных состояниях.

Гэмблинг

Патологическое влечение к азартным играм (гэмблинг) также может в ряде случаев носить импульсивный характер, проявляясь неудержимым желанием участвовать в азартной игре. При отсутствии денег могут продавать вещи, занимать в долг и т.п.

Согласно критериям, приведенным Ю.В. Поповым и В.Д. Видом, патологическое влечение к азартным играм представляет собой:

• Повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года, о Возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды.

• Субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации.

• Невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием (как в ситуациях выигрышей, так и проигрышей).

• Постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.

По данным литературы, к факторам, предрасполагающим к развитию патологического влечения к азартным играм, относятся различные органические дисфункции головного мозга (состояния после черепно-мозговых травм, перинатальной патологии и других повреждений ЦНС), наследственный фактор, особенности личности (склонность к нарушениям поведения, либо эмоциональная неустойчивость, либо антисоциальность, склонность к импульсивным поступкам), микро- и макросоциальное окружение. В этом плане гэмблинг близок к другим формам нехимической аддикции – аддикции отношений, сексуальной и любовной аддикции, аддикции избегания, аддикции к трате денег, ургентной аддикции, работоголизму, аддикции к еде, зависимости от компьютера и Интернета, от спортивных упражнений   и др.

В целом гэмблинг представляет собой состояние, неоднородное в патогенетическом и неспецифическое в нозологическом плане. Наиболее часто патологическое влечение к азартным играм отмечается в рамках навязчивых и неглубоких депрессивных состояний, а также при синдроме дефицита внимания, тревожных состояниях, реже при шизофрении. Гэмблинг нередко сочетается с другими патологическими влечениями (компульсивными сексуальными, влечением к покупкам).

Булимия

Нарушения пищевого влечения (пищевого поведения) представлены его повышением, понижением и извращением.

Булимия (нервная булимия, от греч. bus – бык, limos – голод) – повышение пищевого влечения, патологическое усиление аппетита, неутолимое чувство голода.

Поедается без разбора разного рода пища, в больших количествах и в самых несоответствующих сочетаниях, например, сладкое вместе с соленым. Нередко, наедаясь, больные не могут остановиться и продолжают поедать хлеб, мясо, овощи, фрукты, сыр в течение дня и даже ночи.

Приступы булимии возникают, как правило, при анорексии. Неутолимое чувство голода и неудержимое стремление есть чередуются с отсутствием аппетита и отвращением к пище.

У наблюдавшейся двадцатидвухлетней больной шизофренией в тринадцатилетнем возрасте появилось убежденность в своей чрезмерной полноте. Пациентка начала соблюдать диету, голодала по нескольку дней. Появилось чувство голода. Временами оно становилось нестерпимым, с непреодолимым желанием «наесться». Время от времени «позволяла себе есть побольше» - периодически (чаще ночью) употребляла большие количества пищи. Так, могла съесть одновременно 0,5 кг сливочного масла, целый батон, десять яиц. После таких приемов пищи вызывала «полностью очищающую» рвоту. После рвот отмечалась псевдоэйфория и специфическое чувство «облегчения».

Постепенно принятие пищи приобрело стереотипный ритуальный характер: длительно приготовляла пищу, сервировала стол, ела долго, с употреблением бокала вина, выкуриванием сигарет. Процесс приема пищи доставлял удовольствие. Вскоре стала систематически употреблять в пищу сырые продукты (гречневую крупу, рыбу). Присоединились сенесто-ипохондрические явления. В частности, ощущала, что ее тело «распухает». Переживала «безобразную полноту», «все казалось жирным, особенно щеки и ноги». Однажды нога показалась ей «невероятно толстой». Чтобы предотвратить «разбухание тела», вылила на ногу горячую воду, вызвав ожог.

Отмечались идеи отношения. Считала, что окружающие относятся к ней с отвращением и издевкой.

Постепенно стала замкнутой, стремилась к уединению, уклонялась от общения. Проявляла паратимические реакции по отношению к родителям (временами «с ненавистью относилась к родителям, желающим помочь»). Сформировались аутистические представления о себе как о странной красивой девушке по имени ОНО. Соответствующим образом меняла походку, подтягивалась.

После неудачной суицидной попытки была госпитализирована в психиатрическую больницу. Вскоре после выписки вновь появились чередующиеся периоды длительного голодания и «обжорства» с вызыванием рвоты. Нарастало снижение массы тела. При отказе родителей дать средства на покупку еды бросалась под автомобили на улице, в другой раз спрыгнула с лестницы второго этажа. Повторно лечилась в психиатрической больнице.

Булимия – неспецифический синдром, наблюдающийся при маниакальных и кататонических состояниях, прогрессивном параличе, выраженных степенях олигофрении, деменциях, психопатоподобных состояниях органического генеза.

Психогенная булимия наблюдается в рамках невротических реакций и невротических состояний на фоне эмоциональной напряженности, тревоги, страха. Длительно существующая булимия, связанная с хроническими психотравмирующими переживаниями, может привести к ожирению.

Булимия также встречается при сомато-эндокринной патологии, поражениях гипофизарной области, синдроме Клейне-Левина (периодически наступающей приступообразной гиперсомнии, длящейся от нескольких часов до нескольких дней). При диэнцефальной патологии может наблюдаться импульсивная булимия.

При эндокринных заболеваниях, поражениях промежуточно-гипофизарной области, маниакальных состояниях также может наблюдаться полидипсия – неутолимая жажда.