Патология памяти, внимания.  Синдромы нарушения памяти

 

 

Внимание – направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте или действии. Внимание обеспечивает ясное и отчетливое выделение в фокусе сознания содержания одних объектов при одновременном снижении различения других.

 

Внимание подразделяется на:

• непроизвольное или пассивное;

• произвольное или активное.

Пассивное (непроизвольное) внимание связано с простым ориентировочным рефлексом. Непосредственным источником являются внешние раздражители, как правило, новые, сильные или интересные (внезапный сильный звук, яркая вспышка света). Пассивное внимание возникает без волевого усилия субъекта, то есть представляет собой непроизвольный акт.

 

Активное (произвольное) внимание связано с целенаправленным волевым актом, например, чтением. Это активное сосредоточение на том или ином объекте. Для привлечения активного внимания важна не столько сила, сколько содержание раздражителя. Иными словами, активное внимание требует осознания значения данного стимула для субъекта и в этом плане тесно связано с мышлением, сознанием и интеллектом. Начальные этапы акта произвольного внимания требуют значительного психического напряжения – врабатывания.

Разновидностью активного внимания является селективное внимание – способность выделять один объект из ряда подобных, избирательное сосредоточение на наиболее значимом для субъекта раздражителе (например, выделение речи собеседника из множества окружающих звуков).

Активное и пассивное внимание находятся в обратно пропорциональной зависимости между собой – при ослаблении активного внимания усиливается доля пассивного и наоборот.

В качестве объектов, на которые направлено внимание, выступают как предметы окружающей действительности, так и явления внутренней жизни, собственные телесные ощущения, мысли, эмоции и чувства.

Физиологической основной внимания являются динамические очаги возбуждения в головном мозге. Пассивное внимание связано с возникновением возбуждения в подкорковых областях и в корковой первой сигнальной системе, активное – во второй сигнальной системе коры головного мозга.

У детей внимание отличается повышенным интересом к новым, эмоционально окрашенным раздражителям, легкой отвлекаемостью и преобладанием пассивного внимания. До трех лет дети часто производят впечатление невнимательных, рассеянных. В дошкольном возрасте появляется более устойчивое внимание, прежде всего при понимании значения занятия (например, одобрение родителей) и ожидании его результата.

 

В психологии выделяют ряд свойств внимания:

• Объем – количество однородных единиц информации, которые могут одновременно удерживаться в сознании. В норме у взрослых объем внимания составляет 7 (от 5 до 9) единиц.

• Концентрированность – способность к сосредоточению на каком- либо одном стимуле, игнорируя остальные стимулы. От степени концентрированности внимания зависит его избирательность.

• Распределяемость – количество разнородных объектов, одновременно находящихся в центре внимания, либо одновременно совершаемых произвольных действий.

• Устойчивость – продолжительность удержания внимания на одном актуальном стимуле.

• Переключаемость – способность выключать имеющуюся установку и переориентироваться на другие объекты с учетом изменяющихся условий.

При различных психопатологических состояниях происходит нарушение тех или иных свойств внимания.

В частности, при органических поражениях головного мозга наблюдается уменьшение распределяемости внимания и, в меньшей степени, сужение его объема. Больные не могут выполнять сложную работу, так как легко теряют из вида некоторые обстоятельства, условия, инструкции.

Идут за определенным предметом и по дороге забывают, за чем шли. Для астенических состояний характерно снижение концентрации внимания и, в меньшей степени, снижение его устойчивости. Нарушается, прежде всего, активное внимание. Больные не способны длительно сосредоточиваться на одном объекте или виде деятельности (повышенная истощаемость) и отвлекаются на внешние стимулы (повышенная отвлекаемость).

Начинает читать книгу, но через несколько минут утомляется и незаметно для себя отвлекается на какой-либо посторонний стимул.

При острых экзогенно-органических психозах наблюдается наивысшая степень отвлекаемости –гиперметаморфоз. Внимание становится сверхизменчивым. Больные чрезвычайно рассеяны, крайне отвлекаемы, их мышление и речь непоследовательны. Они напоминают больных со спутанным сознанием.

Повышение концентрации внимания наблюдается при депрессивных, тревожных состояниях, при наличии навязчивых явлений, сверхценных и бредовых идей.

Чрезмерная концентрация внимания проявляется патологической фиксацией на тех или иных патологических представлениях, тягостных внутренних переживаниях и ощущениях. Внимание больных трудно привлечь внешними стимулами, они нередко выглядят рассеянными.

 

При маниакальных состояниях и состояниях психомоторного возбуждения характерно снижение устойчивости внимания, что приводит к повышенной отвлекаемости. Внимание больных практически не удерживается на одном объекте и постоянно отвлекается новыми случайными стимулами.

Снижение переключаемости внимания характерно для эпилепсии (тугоподвижность внимания).

Больные не способны быстро переключиться с одного стимула на другой, «застревают» на каком-либо одном представлении, эмоциональном переживании, виде деятельности.

Пациент продолжает переживать произошедшее с ним неприятное событие, хотя ситуация уже изменилась и основания для негативных эмоций исчезли.

Либо не может быстро перейти с одной темы разговора на другую. Тугоподвижность внимания нередко сопровождается персеверациями. Апрозексия (от греч. а – отрицательная частица, prosexis – внимание) – полная невозможность сосредоточения внимания. Клинически проявляется невозможностью привлечь внимание больного или вызвать его интерес к чему-либо. Нарушено как активное, так и пассивное внимание.

Апрозексия наблюдается при некоторых вариантах помрачения сознания (например, аментивной спутанности), органических поражениях лобных отделов мозга, олигофрении, ранней детской шизофрении.

 

Патология памяти

Память – способность запоминать, хранить и воспроизводить сведения прошлого опыта. Память имеет четыре функции:

• Запоминание (запечатление) – формирование новой временной связи между воспринятым событием или явлением и сознанием субъекта. Запоминание может быть произвольным и непроизвольным.

• Хранение (ретенция) – включает в себя не только существование в памяти тех или иных единиц информации, но и их постепенное реконструирование, установление новых и изменение прежних связей между ними.

• Воспроизведение (репродукция) – в еще большей степени, чем хранение, сопряжено с реконструированием информации. Воспроизведение также может быть произвольным и непроизвольным.

• Забывание – исчезновение информации из памяти. Мотивированное забывание определенной информации, называется вытеснением (например, вытеснение неприятных обстоятельств психотравмирующей ситуации при невротическом состоянии).

 

В зависимости от способа восприятия и характера запоминаемой и хранимой информации память подразделяется на несколько разновидностей:

• Символическая память – способность запоминать и хранить слова (а также иные символы).

• Логическая (семантическая) память – запоминание и хранение понятий, идей.

• Образная – память на зрительные, слуховые и другие образы предметов. Образную память разделяют на: зрительную, слуховую, обонятельную и др.

• Моторная (двигательная) – память на последовательность собственных движений.

• Эмоциональная память – хранение и воспроизведение собственных эмоциональных состояний.

Память тесно связана с остальными психическими функциями, прежде всего с восприятием и мышлением. В этой связи различают две разновидности памяти:

• Конкретно-образная (механическая) – прямое запечатление объектов и явлений в виде образов и элементарных представлений. Процесс запоминания не сопровождается логической и интеллектуальной переработкой. В процессе воспроизведения информации участвуют элементарные ассоциации – по сходству и по смежности во времени или пространстве. Механическая память, как правило, сохраняется при психических нарушениях.

• Абстрактно-логическая (смысловая) неотделима от логических операций мышления – анализа, синтеза, абстрагирования, обобщения и др. С их помощью в памяти устанавливаются внутренние смысловые связи между единицами информации.

По длительности хранения информации выделяют целый ряд разновидностей памяти:

• Непосредственная (сенсорная) память – запоминание информации в виде непосредственных образов восприятия, что обеспечивает его непрерывность.

• Кратковременная память – запоминание текущей информации. Ее разновидность – оперативная память, осуществляет извлечение и удержание информации из долговременной памяти.

• Долговременная память – запоминание на длительное время, от месяцев и лет до всей продолжительности жизни. Долговременная память содержит понятийно-словесные, образные и двигательные структуры.

Физиологические основы непосредственной памяти связаны с циркуляцией импульсов в замкнутых нейронных цепях.

В основе работы долговременной памяти лежит синтез и перестройка молекул информационной РНК в нейронах. Предполагается также участие в этих процессах нейроглии.

 

В процессах запоминания и хранения информации важную роль играют гиппокамп и связанные с ним миндалевидное тело, ядра зрительного бугра, мамиллярные тела.

У детей до 5-7 лет преобладает непроизвольная кратковременная конкретно-образная память, в основном, зрительная и двигательная, в меньшей мере слуховая память. Выражены эмоциональные механизмы памяти, так как лучше запоминаются эмоционально насыщенные впечатления.

В младшем школьном возрасте увеличивается удельный вес смысловой памяти. В подростковом возрасте развивается абстрактно-логическое запоминание с выделением существенных признаков предметов.

Для детей характерен эйдетизм (от греч. eidos – вид, образ) – чрезвычайная яркость представлений, способность удерживать в памяти и с точностью воспроизводить четкие и яркие образы. Образы воспринимаются как субъективные, произвольно вызываемые. По мере взросления эйдетизм редуцируется и сохраняется в основном у лиц художественного типа, например, у живописцев. Способность ярко и отчетливо представлять образ объекта отмечена у английского художника Д. Рейнолдса (1723-1792) и И.В. Гете (1749-1832). И.В. Гете мог произвольно вызывать в глазах реальный образ цветка. Д. Рейнолдсу было достаточно внимательно посмотреть на свою модель, чтобы впоследствии продолжать работу уже в отсутствии оригинала, который заменялся ярким образом фантазии.

Симптомы нарушения памяти подразделяются на количественные и качественные.

Среди количественных нарушений памяти выделяют гипермнезию, гипомнезию и амнезию.

Гипермнезия (от греч. hyper – над, выше, mneme – воспоминание) – патологическое усиление памяти. Характеризуется легкостью воспроизведения прошлого опыта, в форме ярких образных воспоминаний. Чаще обостряется механическая и образная память в связи с оживлением простых ассоциаций (по сходству и смежности в пространстве и времени).

При маниакальных состояниях больные вспоминают события прошлого, эпизоды детства, страницы когда-то прочитанных книг, забытые строки стихов. Воспоминания носят случайный, беспорядочный характер. После нормализации состояния они не могут вспомнить, что с такой легкостью воспроизводилось в мании. При депрессии вспоминаются забытые прежде события, показывающие «ничтожность», «виновность», «греховность» больного. При персекуторном бреде больные нередко ищут в своем прошлом события, являющиеся доказательствами текущих бредовых идей (бредовое воспоминание).

Гипермнезия также встречается при нарушениях сознания - в начальных стадиях алкогольного и гашишного опьянения, реже при инфекционных психозах. В памяти могут возникать как яркие образы, так и тексты прочитанных ранее книг, забытые иностранные языки и т.п.

 

В.П. Осипов   наблюдал девочку в возрасте двух с половиной лет, заболевшую ангиной. В лихорадочном периоде ребенок произносил наизусть прочитанную ему до заболевания сказку в стихах, размером в двенадцать страниц большого формата. Не все слова ей были понятны, но произносились правильно. После выздоровления она уже не была в состоянии вспомнить в таких размерах прочитанные ей Стихи.

При парциальной гипермнезии повышается избирательная способность к запоминанию и воспроизведению лишь части информации или периодов жизни, например, цифр или событий детства. Элементы парциальной гипермнезии могут встречаться и в норме при так называемой феноменальной памяти.

Патологический вариант парциальной гипермнезии чаще наблюдается при олигофрениях. Характерна гипертрофия механической памяти, за счет чего больные усваивают тот или иной словарный запас, те или иные навыки, запоминают значительные объемы учебного материала. Смысловая память не развита в силу низкой способности к абстрагированию. Например, усвоенные слова употребляются с нарушением грамматических и смысловых связей, используются только существительные без согласования падежей, стереотипные речевые обороты без понимания их смысла.

Гипомнезия (от греч. hypo – под, ниже, mneme – воспоминание) – ослабление памяти. При гипомнезии, в отличие от гипермнезии, в большей степени страдает не смысловая, а механическая память.

Гипомнезия проявляется в форме дисмнезии (от греч. dys – нарушение функции, рассогласование, шлете – воспоминание) – нарушения некоторых функций памяти. Наиболее часто страдает воспроизведение, реже – запоминание. Пациенты не могут вспомнить информацию, необходимую в данный момент. При этом несколько позже воспоминания могут самостоятельно возникать в памяти.

Гипомнезия характерна для экзогенно-органических поражений головного мозга, чаще сосудистой этиологии, эпилепсии, астенических состояниях различного генеза (после черепно-мозговых травм, тяжелых инфекций, интоксикаций). Рудиментарные проявления гипомнезии наблюдаются при возрастных изменениях.

При астении гипомнезия обычно преходящая. При резидуальных органических поражениях головного мозга отмечается относительно стойкая гипомнезия. Прогрессирующая гипомнезия характерна для текущих процессов, например, эпилепсии.

 

Амнезия (от греч. а – отрицательная частица, шлете – воспоминание) – отсутствие воспоминаний, пробелы памяти, выпадения из памяти тех или иных событий или промежутков времени.

Чаще наблюдается полная амнезия. При относительно легких нарушениях сознания встречается частичная (лакунарная, очаговая) амнезия с выпадением лишь некоторых событий.

Амнезия характерна для нарушений сознания (острых периодов черепно-мозговых травм, инфекционных и интоксикационных заболеваний).

Амнезия подразделяется на ретроградную, антероградную, антероретроградную и конградную.

Ретроградная амнезия (от лат. retro – позади и gradior – ходить, идти) – отсутствие памяти на события, непосредственно предшествовавшие нарушению сознания.

Антероградная амнезия (от лат. anterius – прежде, до) – отсутствие памяти на события, происходившие после восстановления сознания.

Антероретроградная амнезия — сочетание ретроградной и антероградной амнезии.

Для детей и подростков более характерны полные кратковременные ретроградные и антероградные амнезии, нередко возникающие, в частности, после первых эпизодов алкогольного опьянения.

Конградная амнезия (от лат. con – совместно) – выпадение из памяти периода нарушенного сознания. Вариантом конградной амнезии является ретардированная амнезия – наступающая после выхода из состояния нарушенного сознания.

По клинической динамике амнезии разделяются на:

• регрессирующие;

• стационарные;

• прогрессирующие;

• ретардированные.

Выделяют также целый ряд частных клинических вариантов амнезий.

Фиксационная амнезия – нарушение запоминания текущих событий.

Больные сразу же забывают все происходившие с ними события или путаются в их последовательности. Их жизнь становится одномоментной, не связанной с прошлым. Память на прошлые события, до начала заболевания, сохраняется. Характерна амнестическая дезориентировка в месте, времени, ситуации: больные не могут запомнить, где они находятся, давно ли они здесь, что за люди вокруг него и т.д. Способность использовать прошлый опыт не нарушена. Например, больной понимает, что находится в больнице, так как видит вокруг себя людей в белых халатах, но не знает профиль отделения, имя лечащего врача.

Фиксационная амнезия является основным симптомом болезни Корсакова. Встречается при острых экзогенно-органических нарушениях различного генеза (интоксикации, черепно-мозговые травмы, инфекции, острая гипоксия), реже при опухолях головного мозга, атрофических процессах (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера), атеросклеротической деменции.

 

В детском возрасте фиксационная амнезия чаще кратковременна. Для взрослых характерно более длительное течение с медленным, на протяжении нескольких месяцев и лет, обратным развитием либо постепенно нарастающей динамикой.

При неврозах, острых аффективных нарушениях возникает аффектогенная (кататимная, мотивированная) амнезия – забывание событий, вызвавших сильное потрясение, волнение, происходящее по механизму вытеснения. Аффектогенная амнезия чаще всего развивается у лиц с истероидными чертами характера. Вариантом аффектогенной амнезии является скотомизация памяти (от греч. skotos – слепота, темнота) — выпадение из памяти аффективно значимых событий у лиц, не имеющих истероидных черт характера.

Рибо (Th. Ribo)   описал при альтернирующем (двойном) сознании особый вариант амнезии – периодическую амнезию. Альтернирующее сознание встречается, в основном, при истерических нарушениях. Больные живут в двух разных состояниях сознания, при смене которых их личность полностью меняется.

В одном состоянии одна из больных была сдержана, сурова, трудолюбива, а в другом – неугомонна, весела, кокетлива, изобретательна. Смена состояний происходила через глубокий сон, после чего больная забывала все, что имело отношение к первому состоянию, но вспоминала все, что было в другом состоянии, Обнаружив у себя беременность, в первом состоянии она была неприятно поражена этим обстоятельством. Убедившись в том же во втором состоянии, она отнеслась к этому совершенно иначе, легко и весело.

Временами переходы из одного состояния в другое прекращались на несколько лет, а иногда вторые состояния затягивались на несколько месяцев. В дальнейшем она настолько освоилась со своей болезнью, что при неожиданных переходах в другое состояние, ей удавалось быстро в нем ориентироваться.

При хроническом алкоголизме наблюдается алкогольная амнезия - выпадение из памяти событий опьянения, при отсутствии клинически заметных нарушений сознания в период опьянения. В рудиментарной форме проявляется в виде палимпсеста (от греч. palimpsestos – вновь соскобленный) – выпадения памяти на отдельные подробности или детали событий опьянения.

Амнестическая афазия (от греч. а – отрицательная частица, phasis – речь) – забывание названий предметов при сохранении представления о предмете. Развивается при поражении теменно-височных и теменно-затылочных отделов доминантного полушария при болезни Альцгеймера, органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии. В последнем случае появление амнестической афазии в постприпадочных состояниях оглушенности или дисфории может указывать на тенденцию к прогредиентному течению.

 

Анэкфория (от греч. аn – частица со значением отрицания, ekphoreo – выносить) – нарушено воспоминание знакомых по прошлому опыту событий. Воспоминание «вертится на языке», но возникает лишь при напоминании или отвлечении внимания от напряженной работы памяти.

Прогрессирующая амнезия — закономерная и последовательная утрата способности запоминания с постепенным опустошением запасов памяти. Характерна для атрофических процессов головного мозга, прогрессивного паралича, органических поражений после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, энцефалитов, в том числе и у детей. Сопровождается психоорганическими изменениями личности и слабоумием.

Последовательность снижения памяти происходит по закону Рибо. В первую очередь амнезируются события недавнего прошлого, а затем более давние события. Позднее приобретенные и менее прочно закрепленные сведения, забываются раньше, чем более давние сведения и более автоматизированные навыки. Быстрее амнезируется менее эмоционально насыщенная информация, а более значимая удерживается дольше. Более сложные сведения забываются раньше, чем менее сложные.

На раннем этапе прогрессирующей амнезии появляется забывчивость, явления фиксационной амнезии. В дальнейшем хуже вспоминаются события последних лет. Эпизоды более ранних периодов детства и юности всплывают в памяти живо и ясно.

На поздних этапах больные забывают свой возраст, фамилию. Не узнают себя в зеркале, принимают свое отражение за образ незнакомого человека (симптом зеркала). Сведения из детства, а также эмоциональная и моторная память сохраняются дольше всего. Могут появляться экмнезии — яркие воспоминания прошлого. Воспринимаются как происходящие в данный момент. Влияют на поведение, которое соответствует прошлым событиям (сдвиг ситуации в прошлое, «жизнь в прошлом»).

Пожилая женщина, в прошлом военный врач, просит помочь найти шинель, «опаздываю в госпиталь».

Прогрессирующая гипомнезия при злокачественном течении эпилепсии, в том числе и у детей, характеризуется иной закономерностью. Она связана с развитием патологического эгоцентризма (сужением круга интересов на тех моментах, которые непосредственно касаются больного) и застреваемостью аффектов. При этом, например, лучше сохраняется в памяти то, что относится к лечению (имя врача, названия лекарств) и обидам (злопамятность).

 

В структуре амнезий иногда также выделяют системные или систематизированные амнезии – выпадение специализированных видов памяти. К ним относят афазии, агнозии, апраксии. Чаще же их относят к категории неврологических расстройств.

У детей грубые и стойкие расстройства памяти относительно редки. Амнезия чаще всего наблюдается на фоне нарушенного сознания – полная при сопоре, коме, сумеречном помрачении, аменции и частичная при легком оглушении, делирии, онейроиде. Ретроградная амнезия у детей и подростков выражена относительно слабо и охватывает более короткий промежуток времени.

У подростков при первых алкогольных опьянениях наблюдаются палимпсесты. Их появлению способствуют черепно-мозговые травмы и мозговые инфекции, а также эпилептоидные особенности личности.

Наиболее частым расстройством памяти у детей является дисмнезия – сочетание нарушенного запоминания с нарушенным хранением и воспроизведением. В отличие от амнезии, нарушения функций памяти при дисмнезии относительно не глубоки. Однако они приводят к нарушению запоминания и воспроизведения вновь усвоенных сведений, прежде всего, школьных знаний, прочитанных книг. Легкие и преходящие нарушения наблюдаются при астенических расстройствах, более выраженные и стойкие – при психоорганическом синдроме и органической деменции.

 

Качественные нарушения памяти – парамнезия

Парамнезия (от греч. para – около и amnesia – забывчивость, потеря памяти) – обманы памяти, при которых с большей или меньшей настойчивостью в сознание вторгаются образы, кажущиеся воспоминанием бывших когда-то событий.

Парамнезии разделяются на:

• конфабуляции;

• псевдореминисценции;

• криптомнезии;

• феномены «уже виденного», «никогда не виденного» и др.

Псевдореминисценция – неправильное воспроизведение (смещение) событий, обычно не выходящих за рамки житейского опыта, которые могли бы случиться или имели место в действительности.

Отмечается, как правило, расстройство локализации событий во времени: прошлые события сдвигаются в недавний период времени и наоборот – недавние события вспоминаются как происходившие давно.

Больной рассказывает, что ему вчера брали анализ крови, хотя это было несколько дней назад.

В ряде случаев псевдореминисценции заполняют собой пробелы в памяти при нарушении репродукции. С.С. Корсаков называл псевдореминисценции «иллюзиями памяти».

Псевдореминисценции встречаются на фоне выраженной амнезии при органических заболеваниях головного мозга, корсаковском синдроме, сенильных, сосудистых психозах.

Конфабуляция (от лат. confabulor – выдумываю, болтаю) – ложные воспоминания. Действительные события выпадают из памяти, а пробелы заполняются вымыслом.

 

Выделяют следующие клинические варианты конфабуляций:

• Замещающие конфабуляции заполняют собой пробелы в памяти. Воспоминания носят обыденный, правдоподобный характер. Их содержание постоянно меняется.

Замещающие конфабуляции встречаются и у детей:

При поступлении в больницу мальчик девяти лет рассказывал, что гулял с товарищами накануне Рождества. Они встретили неизвестного мальчугана двенадцати лет, одетого в черное пальто, черную шапку и белые валенки. Во время ссоры его товарищ выхватил из кармана большой нож и ударил незнакомца в грудь; тот упал мертвым. Они отнесли его в ближайший лесок и закопали в снегу. Мальчик передавал подробности убийства со слезами на глазах.

При дальнейшем обследовании выяснилось, что дома он перенес легкое инфекционное заболевание, а спустя четыре дня рассказал матери о происшествии.

• Экмнестические конфабуляции – воспоминания событий прежних лет, которые заслоняют собой текущие впечатления и сдвигают ситуацию в прошлое.

• Фантастические конфабуляции – ложные воспоминания о необычных или грандиозных событиях, встречах с выдающимися людьми, высоких наградах, богатстве и т.п. Характерно повышенное, реже маниакальное настроение, еще реже депрессивное. Наблюдаются при парафренном бреде в рамках шизофрении или маниакально-депрессивном психозе. В последнем случае они сочетаются со снижением или выпадениями памяти.

• Бредовые конфабуляции встречаются при параноидном и парафренном бреде. Их иногда называют «галлюцинациями памяти». На фоне сохранной памяти у больного появляются ложные воспоминания, отражающие содержание его бредовых идей:

  • Больной «вспомнил», что жена несколько лет назад изменила ему, вслед за этим «припомнил» подробности этого события.

  • Другой больной «вспомнил», что в банк на его имя «положены миллионы».

Наплыв обильных фантастических конфабуляций на фоне ясного сознания называется конфабулезом (экспансивно-конфабуляторным синдромом). При конфабулезе отсутствует амнезия и дезориентировка. Высказывания больных нередко схожи с бредом величия. Состояния конфабулеза встречаются при сыпном и брюшном тифе, малярии, риккетсиозах, развиваются после черепно-мозговых травм, после выхода из состояний с помрачением сознания.

Заполнение сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания на фоне растерянности, сновидного изменения сознания с бессвязным мышлением, дезориентировкой, ложными узнаваниями, называется конфабуляторной спутанностью (онирические конфабуляции). Ложная ориентировка постоянно меняется: больные считают, что они находятся не в больнице, а на свадьбе, на экскурсии, разговаривают не с врачом, а с родственником, знакомым и т.д. Конфабуляторная спутанность встречается при различных органических заболеваниях головного мозга (сенильные психозы, инфекционные и интоксикационные психозы). Кратковременные эпизоды конфабуляторной спутанности наблюдаются при сосудистых заболеваниях головного мозга в ночное время.

Конфабуляции наблюдаются при корсаковском синдроме, органических поражений головного мозга сосудистого генеза вследствие энцефалитов и черепно-мозговых травм и органических дементных процессов позднего возраста (болезни Альцгеймера, Пика и др.).

Конфабуляции у детей и младших подростков наблюдаются чаще, чем псевдореминисценции. Важную роль в появлении конфабуляций играет высокая активность воображения. Ложные воспоминания расцвечены красочными или даже фантастическими деталями. Конфабуляции наблюдаются при патологическом фантазировании и рудиментарных парафренных состояниях, часто сочетаясь с бредом воображения. Например, больной шизофренией 14-ти лет вспоминал о «встречах с марсианами».

Кроме того, у детей нередки иллюзии памяти – ошибки памяти, связанные с отсутствием четкого разграничения правды и вымысла.

Криптомнезия (от греч. kryptos – тайный, скрытый) – неспособность идентифицировать источник воспоминания. В своих воспоминаниях больной не может различить действительно происходившие события и то, что он увидел по телевизору, во сне, прочитал в книге, услышал от товарища и т.п.

 

Больной увидел во сне себя на даче, после чего заявил, что в последние дни он находился у себя на даче.

Узнав о каком-либо открытии, больной заявляет через некоторое время, что это открытие сделал он.

Возможны и обратные случаи, когда действительно происходившие с больным события воспринимаются им как увиденные во сне, прочитанные и т.п.

Криптомнезия встречается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, сенильных психозах.

Феномены «уже виденного» (deja vu), «уже слышанного» (deja vecu), «уже пережитого» (deja entendu) и др. Новая обстановка и вновь происходящие события воспринимаются как уже пережитые ранее, с ощущением, что все это уже происходило в точности так же, как происходит в настоящее время. Степень уверенности в этом может быть высокой. В других случаях сохраняется понимание того, что это чувство не соответствует действительности.

Иногда эти феномены сопровождаются ощущением, что больной знает, что произойдет в следующий момент (deja prevu). В этом случае он может заявлять, что способен предсказывать будущее.

А.И. Куприн в повести «Олеся» описывает ощущение, возникшее у Ивана Тимофеевича в момент сильной эмоциональной реакции: «Я быстро повернул назад лошадь и судорожно сжал рукоятку нагайки, охваченный той безумной яростью, которая ничего не видит, ни о чем не думает и ничего не боится. И вдруг странная, болезненная, тоскливая мысль промелькнула у меня в голове: «Все это уже происходило когда-то, много, много лет тому назад в моей жизни. Так же горячо палило солнце. Так же была залита шумящим, возбужденным народом огромная площадь. Также обернулся я назад в припадке бешеного гнева. Но где это было? Когда? Когда?».

Феномены «никогда не виденного» (jamais vu), «никогда не слышанного» (jamais vecu), «никогда не пережитого» (jamais entendu) и др. Хорошо знакомая обстановка и привычные ситуации воспринимаются как новые, впервые увиденные, никогда не переживавшиеся ранее. Иногда больные ощущают непредсказуемость событий, невозможность предугадать, что произойдет в следующий момент (jamais prevu).

Явления dejavu, jamais vu и др. возникают внезапно, длятся несколько секунд, затем так же внезапно прекращаются. Они характерны для состояний перед припадками (ауры), в ряде случаев представляют собой их эквивалент5. Кроме того, они встречаются при астении, органических поражениях головного мозга. Явления deja vu могут встречаться у здоровых лиц.

 

Синдромы с нарушениями памяти

Корсаковский синдром включает в себя триаду симптомов:

• фиксационную амнезию;

• ретроградную амнезию;

• конфабуляции.

С.С. Корсаков в 1887г. описал полиневритический психоз у больных алкоголизмом, характеризующийся сочетанием психических расстройств (прежде всего, памяти) с полиневритом.

Это заболевание в настоящее время носит название болезни Корсакова или корсаковского психоза. Корсаковский симптомокомплекс не алкогольной этиологии не сопровождается полиневритом и называется корсаковским синдромом. Последний наиболее часто развивается при инфекциях и интоксикациях, встречается также при других органических поражениях (черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях).

 

Полиневриты проявляются картиной восходящего вялого паралича, который начинается симметрично с ног и постепенно распространяется на руки, затем на мышцы туловища, шеи, глаз. В продромальном периоде больные ощущают боли в конечностях, чувство онемения, отмечаются парестезии, судорожные подергивания. Затем появляется слабость в ногах, шаткость походки.

Симптомы уже виденного и никогда не виденного чаще всего возникают при локализации эпилептического очага в правой височной доле, а симптомы уже слышанного и никогда не слышанного – в левой височной доле.

Постепенно развиваются атрофия мышц, миогенные контрактуры, отеки конечностей, трофические нарушения кожи, исчезают рефлексы, теряется электрическая сократимость мышц.

Анатомически в нервных стволах обнаруживается паренхиматозный дегенеративный неврит с исчезновением миелина и распадом осевых цилиндров, реже сегментарный неврит. В головном и спинном мозге, отделах вегетативной нервной системы изменения относительно редки.

Нарушения памяти в рамках корсаковского симптомокомплекса представляют собой, прежде всего, нарушение перехода информации из кратковременной в долговременную память, а также нарушение процессов репродукции.

С.С. Корсаков   дает следующее описание полиневритического психоза:

Получаемые восприятия забываются сразу: врач здоровается с больным, а через пять минут опять подходит к больному – и больной опять здоровается, не помня, что было пять минут назад. Не помнит, сколько времени он болен, не помнит даже, что он болен и не может встать: «Я залежался сегодня, сейчас встану. Вот только сию минуту ноги свело, сейчас отпустит, и я встану». Вольной утверждает, что у него нет болей в ногах, а сам периодически кричит от боли – но тут же забывает. Может читать в газете одну и ту же строчку помногу раз, каждый раз как новую. Характерно, что больные на одну и ту же ситуацию дают постоянно стереотипные реакции, произносят одну и ту же фразу, не помня, что уже говорили это. Однако больной может поиграть в карты, шашки, если его не отвлекать (после игры забывает, что играл), может шутить. Характерны также у некоторых больных ложные воспоминания - они рассказывают небылицы о небывалых поездках, посещениях, путают и вплетают разных лиц, перескакивают с темы. Мышление монотонно, определяется внешними впечатлениями, без них мыслей нет. Интересы только физические (есть, пить, спать, курить). К своему положению относятся хладнокровно, хотя иногда понимают, что памяти у них нет. Все же следы впечатлений в памяти остаются: так, при электризации больной не помнит предыдущих сеансов, но помнит электрическую машинку, которая вызывает у него неприятные чувства, и он догадывается, что его будут электризовать. При выздоровлении также, какое-либо событие из периода болезни вдруг вспоминается (и больше не забывается – так постепенно восстанавливается память), однако и при выздоровлении больной еще долго смешивает то, что действительно было, и свои выдумки.

Фиксационная амнезия является центральным нарушением. Больные находятся в ясном сознании, их мыслительная деятельность в целом сохраняется. Однако, они не в состоянии запомнить никаких новых впечатлений, не могут запомнить, где они находятся, кто их окружает, какой сегодня день, что было с ними накануне или даже в этот день. Не помнят, с кем они беседовали сегодня, обедали или еще нет. Не могут, несмотря на многократные повторения, запомнить имен окружающих, ряда из 3-4 цифр или слов. При фиксационной амнезии возникает амнестическая дезориентировка – во времени, месте, ситуации, окружающих лицах.

Усвоение новой информации не происходит. Кроме того, из памяти, как правило, исчезают события последних 2-3 недель (ретроградная амнезия). Сведения, которые имелись до начала заболевания, прежние знания и навыки сохраняются в памяти и адекватно воспроизводятся.

 

Пробелы в памяти заполняются замещающими конфабуляциями. Последние носят фантастический характер и возникают не спонтанно, а при вопросах, на которые больные не могут ответить. Помимо конфабуляций наблюдаются псевдореминисценции.

Характерно, что больные частично осознают недостаток памяти. На вопросы, касающихся текущих событий, они иногда отказываются отвечать. Нередко делают записи для памяти. Тем не менее, чаще всего при беседе они предъявляют парамнезии:

- Как долго вы находитесь в больнице? - Два или три дня. - Почему вы попали в больницу? - Не могу ответить на этот вопрос. - Как зовут Вашего лечащего врача? - Я здесь недавно, еще не запомнил. - Какое сегодня число? - Я не слежу за числами. - Есть ли на отделении какие-нибудь Ваши знакомые? - Да, вот, мужчина напротив меня лежит, мы с ним вместе работаем. - Что Вы делали вчера? - На даче был. Помимо типичной формы полиневритического психоза, С.С. Корсаков   выделял также формы со спутанностью и с раздражительной слабостью. При первой нарушения памяти заслоняются иллюзорными и галлюцинаторными переживаниями, беспокойством, бредом и страхом.

Вторая может проявляться в двух вариантах. При ажитированном варианте больные беспокойны, испытывают страх, требуют внимания к себе. При апатичном варианте заболевание внешне малозаметное, больные вялые, ничем не интересуются.

При стационарном течении наблюдается длительное сохранение симптоматики на протяжении недель и месяцев (иногда даже до 2-3 лет), с последующим постепенным обратным развитием. Полного восстановления памяти, как правило, не бывает. При прогрессирующем течении возможен летальный исход.

В детском возрасте корсаковский синдром встречается редко, у детей старше 10 лет, в рудиментарной форме. При выраженной фиксационной амнезии отсутствует или не выражена ретроградная амнезия. Страдает словесная память (забывается имя врача, содержание беседы), меньше зрительная (находят свою койку, врача). Нарушены сложные формы ориентировки во времени (забывают и путают дату, дни недели). Ориентируются в месте и времени суток. Парамнезии отмечаются редко.

Течение у детей относительно непродолжительное, от нескольких недель до 2,5 месяцев. Синдром развивается после тяжелых менингитов, в частности, туберкулезной этиологии, в отдаленном периоде черепно-мозговых травм, после эпилептического статуса. Чаще, чему взрослых, может быть полное восстановление памяти.

Синдром инфантильно-астенических расстройств памяти – проявляется дисмпезией – сочетанием затруднения запоминания с нарушением воспроизведения. При замедленном запоминании быстро забываются недавние события и вновь усвоенные сведения. Дети осознают эти нарушения, часто жалуются на «потерю памяти».

Преходящие дисмнестические расстройства наблюдаются в постастенических состояниях при инфекциях и соматических болезнях. Через 1-3 недели лечения память восстанавливается. Стойкая дисмнезия встречается при задержке психического развития и астенической форме олигофрении.

 

Психоорганический синдром (органический психосиндром) характеризуется триадой Вальтер-Бюэля: снижением памяти, снижением интеллекта и эмоциональной лабильностью. Он относится к специфическим расстройствам экзогенно-органического регистра.

Психоорганический синдром впервые был описан Е. Блейлером   как «органический симптомокомллекс», тождественный по своим проявлениям амнестическому синдрому. Впоследствии органический симптомокомплекс получил более широкую трактовку и стал использоваться вместо термина «органические психические расстройства». М. Блейлер ввел названия «органический психосиндром»   и «диффузный мозговой психосиндром».

Термин «органический» употребляется, во-первых, в противоположность «психическому» и, во-вторых, для указания на необратимые качественные изменения психических функций, прежде всего, интеллекта.

Нарушаются все виды памяти. Наблюдается гипомнезия, чаще в виде дисмнезии (нарушения запоминания и воспроизведения), либо амнезия. Возможно появление конфабуляций.

Мышление конкретное, нарушена способность оценивать ситуации. Снижается способность к критической оценке своего состояния. Замедляется темп мышления, появляется обстоятельность, в ряде случаев - персеверации. Уменьшается общая активность, снижаются адаптационные возможности.

Выраженные нарушения активного внимания могут приводить к нарастающей дезориентировке, вначале в окружающем, а затем в собственной личности.

Эмоциональная лабильность достигает степени «недержания аффекта». Настроение меняется по незначительным поводам, возникают бурные, но непродолжительные реакции. В процессе беседы наблюдается аффективная индукция – соответственно изменению темы больной то раздражается, то улыбается, то принимается плакать. В целом преобладает эйфория с дурашливостью, дисфория или, реже, депрессивное настроение.

В сравнительно легких случаях наблюдается заострение черт характера и развитие психопатоподобных нарушений. В более выраженных происходит сглаживание индивидуальных черт (органическое снижение уровня личности). При тяжелом психоорганическом синдроме, близком к деменции, наблюдается полная утрата преморбидной личности.

Для психоорганического синдрома характерна постоянная астения. Она проявляется повышенной утомляемостью, достигающей степени адинамии, либо повышенной раздражительностью, эксплозивностью. Первая больше характерна для органических нарушений сосудистой этиологии. Вторая чаще наблюдается после черепно-мозговых травм, при сифилисе сосудов головного мозга. При атрофических заболеваниях, например, болезни Альцгеймера, астения выражена слабо или отсутствует.

К. Шнайдер   выделяет четыре клинических варианта психоорганического синдрома:

• Астенический – с выраженной астенической симптоматикой на первом плане и относительно меньшей выраженностью остальных нарушений. Чаще развивается на фоне сосудистых, сомато-эндокринных поражений головного мозга, черепно-мозговых травм.

• Эксплозивный – с преобладанием раздражительности, гневливости. Данный вариант чаще наблюдается после черепно-мозговых травм, сифилитических поражений сосудов головного мозга.

• Эйфорический – преобладает благодушие, недоосмысление ситуации и своего поведения, иногда дурашливость, прожорливость, неряшливость. Наблюдается выраженное снижение полового влечения, иногда со склонностью к парафилиям (эксгибиционизм, педофилия). Эйфорический вариант следует дифференцировать с псевдопаралитическим синдромом.

• Апатический – с отсутствием побуждений, медлительностью, акинезией, например, при поражении конвекситальных лобных отделов.

Относительно легкими проявлениями психоорганического синдрома могут быть частые головные боли, головокружение, метеопатия, непереносимость жары, духоты, укачивание, вегетативная лабильность (синдром функциональной мозговой слабости). Личность и индивидуальные черты остаются относительно сохранными.

 

Психоорганический синдром наиболее часто является одним из последствий органического поражения головного мозга – черепно-мозговых травм, интоксикаций, энцефалитов, радиационных поражений и др. При атрофических заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, он имеет, как правило, прогрессирующее течение с переходом в деменцию. Крайне редко возможно частичное обратное развитие симптоматики.

Психоорганический синдром у детей обозначается в зарубежной литературе как синдром минимальной мозговой дисфункции, синдром раннего мозгового повреждения, хронический церебрально-органический осевой психосиндром, ранний детский экзогенный психосиндром.

У детей в возрасте до 4-5 лет проявления психоорганического синдрома рудиментарны и выражаются в задержке речевого развития. Вербальный интеллект страдает в большей степени, чем невербальный.

Нередко наблюдаются невропатические проявления (рвоты, срыгивания, диспепсии, потливость, колебания температуры тела, аллергические реакции и др.), нарушение сна, двигательная и эмоциональная возбудимость. С.С. Мнухин   называл данные расстройства органической или резидуальной невропатией.

С 4-5 лет в клинической структуре психоорганического синдрома преобладают повышенная эмоциональная и двигательная возбудимость, импульсивность, назойливость. Отмечаются затруднения в выполнении тонких движений и моторики, требующих быстрого переключения (речь, рисование, одевание, обувание). Нарушенная концентрация внимания затрудняет усвоение новых знаний.

В возрасте 7-9 лет на первом плане наблюдаются нарушения школьных навыков – чтения, письма, счета (дислексия, дисграфия, дискалькулия). Эти расстройства часто сопровождаются астеническими явлениями. С.С. Мнухин называл данный вариант синдромом резидуальной церебрастении с запозданием развития школьных навыков.

У детей школьного возраста и подростков психоорганический синдром чаще всего проявляется психопатоподобными состояниями. Наблюдаются эмоциональная возбудимость и агрессивность, растормаживание низших влечений. Поведение направлено на непосредственное получение удовольствия.