Офтальмологические препараты, офтальмологическое обследование

Офтальмологические препараты являются системными медикаментозными средствами. Глазные капли могут оказывать системный эффект и иметь значимые взаимодействия с анестетиками. Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы. Он применяется для лечения глаукомы с целью снижения хронически повышенного ВГД. Он вызывает щелочной диурез, который может привести к дефициту натрия. Пациентам, принимающим ацетазоламид, в предоперационном периоде следует определить уровень электролитов. Атропиновые глазные капли могут вызывать тахикардию, сухость кожных покровов, лихорадку и возбуждение. Лечение передозировки может осуществляться нарастающими дозами физостигмина.

Эхотиофат является антихолинэстеразным препаратом для местного применения, применяемым для поддержания миоза при лечении глаукомы. Абсорбция в системный кровоток приводит к тотальному угнетению холинэстеразы плазмы. Последующее назначение сукцинилхолина может приводить к длительной мышечной релаксации. Угнетение метаболизма местных анестетиков эфирного типа может предрасполагать к развитию у пациента токсических реакций. Эхотиофат является препаратом очень длительного действия. Нормализация активности фермента может занять 4-6 недель после прекращения приема препарата.

Маннитол является осмотическим диуретиком. Он вызывает снижение ВГД, продолжающееся от 5 до 6 ч. Пациентам, получающим препарат во время анестезии, может потребоваться установка мочевого катетера для исключения перерастяжения мочевого пузыря. Маннитол вызывает повышение объема циркулирующей крови, что может привести к застойной сердечной недостаточности у пациентов со сниженной функцией желудочков.

Фенилэфрин является а-адреномиметиком, применяемым местно для расширения зрачка. Абсорбция в системный кровоток 10% раствора сопровождается тяжелыми гипертензивными реакциями. 2,5% концентрация более безопасна, но может усугублять гипертензию у некоторых пациентов.

Пилокарпин и ацетилхолин являются холинергическими препаратами, применяемыми для сужения зрачка. Имеются сообщения о развитии брадикардии и тяжелого бронхоспазма.

Тимолола малеат является местным а-блокатором. Он применяется для лечения глаукомы. Системная абсорбция вызывает блокаду а-адренорецепторов с возможным развитием брадикардии, бронхоспазма и усилением застойной сердечной недостаточности. Особое внимание следует обращать на пациентов с тяжелыми обструктивными заболеваниями легких.

Тамсулозина гидрохлорид обладает свойствами селективного антагониста а-адренорецепторов и на длительный период блокирует нервные волокна мышцы-расширителя радужки, вызывая ее дилатацию и приводя к осложнениям при хирургических вмешательствах по поводу катаракты. Радужка остается в расслабленном состоянии даже спустя 7-28 дней после отмены тамсулозина.

Предоперационная оценка

Офтальмологические операции являются наиболее распространенным видом хирургических вмешательств у пожилых людей. В 2005 г. в рамках государственной программы бесплатной медицинской помощи было оплачено около 3 млн. случаев хирургического лечения катаракты. Это краткосрочные амбулаторные процедуры, не вызывающие кровопотери или выраженной послеоперационной боли. Однако они не являются малыми хирургическими вмешательствами; офтальмологическое хирургическое вмешательство может являться значимым жизненным событием. Установление профессиональных взаимоотношений позволяет уменьшить тревогу и помогает пациенту подготовиться к операции. Предоставление информации пациенту так же важно, как и получение информации от него. Информированный пациент более спокоен, расслаблен и готов к сотрудничеству. Пациенту необходимо знать, чего ожидать от процедуры.

Пациенты, которым выполняются офтальмологические операции, относятся к группе высокого риска. Обычно это пациенты пожилого возраста. У многих из них имеются другие факторы риска, такие как диабет, гипертензия и атеросклероз. В исследовании здоровья медсестер было установлено, что катаракта является маркером повышенной смертности. Однако глазные операции не сопровождаются повышенным риском. Смертность после офтальмологических вмешательств гораздо ниже, чем в группе общехирургических операций. Backer и колл. установили, что глазные операции не влекут за собой риск повторного инфаркта миокарда, что наблюдается при общехирургических вмешательствах. Хронические заболевания пациента оказывают меньшее влияние на исход при офтальмологических операциях. В исследовании непредвиденных госпитализаций после амбулаторных офтальмологических вмешательств показано, что возраст и физический статус по версии ASA не являлись значимыми факторами.

В отношении оптимального предоперационного ведения пациента существуют различные подходы. Ряд клиницистов считает, что, поскольку экстракция катаракты является низкострессовой процедурой без кровопотери, то предоперационная оценка не требуется. В публикации крупного многоцентрового исследования показано, что предоперационный анализ состава крови и электрокардиограмма не оказывают влияния на послеоперационный исход. Согласно другому мнению, каждый пациент должен проходить полное обследование с любыми необходимыми тестами для выявления любого возможного отклонения и назначения любой возможной терапии. При необходимости вмешательство следует отложить на более поздние сроки для достижения наилучшего возможного состояния пациента и наименьшего вероятного риска. Большое значение имеет надлежащее медицинское консультирование. Изучение судебных разбирательств по поводу некачественной медицинской помощи при хирургическом лечении катаракты выявило, что в 16% случаев ответственность связана с медицинским консультированием, что сравнимо с 17%, обусловленными местной или общей анестезией.

Не  стоит игнорировать риски. Однако, не следует также сводить все риски до самого низкого допустимого уровня. Целью анестезиолога является подготовка пациента к имеющимся на текущий момент и ожидаемым рискам хирургического вмешательства. Ожидаемый риск определяется медицинским персоналом с получением информированного согласия от пациента. Если по состоянию пациента ему показана госпитализация для проведения лечения, или если это обратимое состояние может привести к периоперационным осложнениям, риск проведения хирургического вмешательства является неприемлемым.

Целью является разработка рекомендаций, которые способствовали бы улучшению согласованности лечения и сводили к минимуму нарушения в отношении пациента и работы в операционной. Данные рекомендации представлены после обзора литературы и опубликованных рекомендаций.

Анамнез пациента

Уточняются предыдущие госпитализации и хирургические вмешательства. Отмечаются аллергические реакции и непереносимость лекарственных средств. Особое внимание следует уделить аллергии на латекс. Отмечается список принимаемых в настоящее время препаратов. Факторы, связанные с пациентом, которые могут повлиять на анестезиологическое обеспечение, включают:

• деменцию;

• глухоту;

• языковой барьер;

• синдром беспокойных ног;

• синдром обструктивного сонного апноэ;

• тремор;

• головокружение;

• клаустрофобию.

Очень полезным может оказаться предоперационный опросник пациента. Тщательная оценка анамнеза пациента облегчает планирование периоперационного периода и установление взаимоотношений «пациент-врач».

Физикальное обследование

Проверьте пациента на предмет симптомов выраженной сердечной или легочной недостаточности. Особое внимание следует уделить факторам, влияющим на положение пациента, таким как выраженный сколиоз или ортопноэ.

Лабораторные исследования

Было установлено, что рутинные лабораторные тесты не улучшают исход. Необходимые лабораторные исследования должны быть установлены на основании анамнеза и результатов физикального исследования. Обычно лабораторные тесты, необходимые пациенту перед офтальмологическим вмешательством, совпадают с таковыми при рутинном обследовании больного, когда вмешательство не планируется. Выбираются те лабораторные тесты, показатели которых могут повлиять на выбор тактики ведения. При критических значениях лабораторных тестов осуществляется неотложная медицинская помощь.

Электрокардиограмма:

• вновь возникшие боли в грудной клетке;

• снижение переносимости физической нагрузки;

• сердцебиение;

• пресинкопальные состояния;

• утомляемость или диспноэ.

Выявление при обследовании тахикардии, брадикардии или неритмичного пульса. Критические показатели: признаки острой ишемии или повреждения, угрожающие аритмии, полная поперечная блокада сердца, свежая фибрилляция предсердий или частота сердечных сокращений выше 100 в мин.

Электролиты сыворотки:

• изнуряющая рвота или диарея;

• нарушения приема пищи через рот;

• изменения в схеме приема диуретиков или аритмии в анамнезе.

Критические показатели: концентрация натрия менее 120 ммоль/л или более 158 ммоль/л; концентрация калия ниже 2,8 ммоль/л или более 6,2 ммоль/л.

Азот мочевины: признаки или симптомы декомпенсации функции почек. Критические значения: выше 17,3 ммоль/л.

Глюкоза сыворотки: полидипсия, полиурия или потеря массы тела. Критические значения: ниже 2,6 ммоль/л или более 26,9 ммоль/л.

Гематокрит/гемоглобин: кровотечение в анамнезе, пониженное питание, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке или тахикардия. Критические показатели: гематокрит менее 18% или более 61%. Гемоглобин менее 66 г/л или более 199 г/л.

Офтальмологическое обследование

Следует проверить остроту зрения на оба глаза. Пациенты с плохим зрением на глаз, не подвергающийся хирургическому вмешательству, сталкиваются с гораздо более высоким потенциальным риском утраты зрительной функции. У таких пациентов повышенный уровень тревожности. При необходимости наложения пациенту повязок на ночное время врачу следует предусмотреть повышенную потребность в послеоперационном уходе за временно не видящим пациентом.

Следует оценить аксиальную длину глазного яблока. В случае, если доступно ультразвуковое исследование, необходимо документировать аксиальную длину. При невозможности ультразвукового исследования следует предполагать, что аксиальная длина у пациентов с миопией повышена. При наличии задней стафиломы риск осложнений инъекционной анестезии может быть крайне высоким. Наличие глаукомы в анамнезе, повышенное ВГД и увеличение аксиальной длины являются важными факторами риска супрахороидального кровоизлияния. Риск может быть снижен путем тщательного интраоперационного контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления. Также риск может уменьшить использование до операции компрессионного устройства.

Оценка сердечно-сосудистой системы

Американская ассоциация сердца и Американская коллегия кардиологов опубликовали рекомендации по предоперационной оценке сердечно-сосудистой системы при некардиохирургических вмешательствах. Офтальмологические операции, такие как экстракция катаракты, отнесены к вмешательствам с низким риском. При таких процедурах оценка фокусируется на пациентах со значимыми клиническими прогностическими признаками риска. Гипертензия

Артериальная гипертензия является частой проблемой у офтальмологических пациентов. Тяжелая гипертензия может приводить к периоперационным осложнениям. Определяется степень гипертонии. Третья степень гипертонии определяется как повышение систолического артериального давления до 180 мм рт. ст. и выше и диастолического давления до 110 мм рт. ст. и выше. У пациентов со стойкой гипертензией III степени благоразумно отложить плановое вмешательство на 2 недели для проведения антигипертензивной терапии.

Обсуждение легочной патологии

При офтальмологических вмешательствах обычно требуется, чтобы пациент комфортно и неподвижно лежал на спине. Если пациент не может лежать на спине, или возникает упорный кашель, вероятность периоперационных осложнений повышена. Стратегия снижения периоперационного риска включает прекращение курения, лечение обструкции дыхательных путей бронходилаторами и стероидами и назначение антибиотиков при респираторных инфекциях.

Следует обследовать пациента на предмет ночного апноэ. Таким пациентам часто противопоказана внутривенная седация. У некоторых пациентов для поддержания их в бодрствующем состоянии и обеспечения взаимодействия во время операции может быть полезно применение слабых стимуляторов, таких как кофеин.

Обсуждение эндокринной патологии

Сахарный диабет очень часто встречается у пациентов, которые подвергаются офтальмологическим вмешательствам. Лучше, если выполнение процедуры осуществляется ранним утром, по возможности, с минимальным вмешательством в обычный для пациента распорядок дня. Следует избегать тяжелой гипергликемии и гипогликемии. До операции необходимо определить уровень глюкозы натощак. При необходимости следует прибегать к инсулинотерапии для поддержания уровня глюкозы в пределах 8,3-13,9 ммоль/л. Необходимо учитывать возможность наличия автономной нейропатии, в частности при подъеме больного из положения лежа на спине.

Обычно пациенты, длительно получающие стероиды, не требуют «стресс-дозы» стероидной терапии при офтальмологических операциях. Пациенту необходимо получить свою обычную дозу стероидов в день хирургического вмешательства. Врач должен быть готов к редким случаям, когда в периоперационном периоде пациенту потребуется дополнительное введение глюкокортикоида. Непредвиденная слабость, утомляемость и тошнота могут свидетельствовать о том, что пациенту требуется дополнительная доза стероидов.

Антикоагулянты

Многие пациенты, подвергающиеся офтальмологическим хирургическим вмешательствам, принимают антикоагулянты. Периоперационное ведение пациентов, получающих антикоагулянты, включает соизмерение относительных рисков тромботических осложнений и вероятности геморрагических осложнений. При исследовании более чем 19 000 случаев хирургических вмешательств по поводу катаракты было выявлено, что частота геморрагических и тромботических осложнений была очень низкой.

Вероятность кровотечения во время хирургического вмешательства. Тяжелые геморрагические осложнения наиболее вероятны при вмешательствах на орбите и окулопластике. Промежуточная вероятность существует при вмешательствах на стекловидном теле и сетчатке, при глаукоме, трансплантации роговицы. Кровотечение наименее вероятно при хирургическом лечении катаракты.

Складывается единое мнение, что хирургическое лечение катаракты может безопасно выполняться у пациентов, продолжающих принимать варфарин. При процедурах со средним риском, таких как некоторые виды операций при глаукоме, показано прекращение приема варфарина за 4 дня до вмешательства. При высоком риске кровотечения или тромбоза может потребоваться переход с варфарина на гепарин.