Хирургия носа. Особенности анестезии и интубации

Виды хирургических вмешательств в области носа

Операции в области носа можно подразделить на вмешательства на наружных структурах носа, вмешательства в пределах носовой полости, вмешательства на носовых синусах и вмешательства, затрагивающие костные структуры.

В случае более поздней коррекции перелома сопоставление фрагментов может быть затруднено и сопровождаться выраженным повторным кровотечением. Операции на носовой перегородке проводятся для улучшения прохождения воздуха через носовые ходы и вентиляции синусов. У пациента может быть субтотальная обструкция носовых дыхательных путей в результате выраженной девиации перегородки, блокирующей пассаж воздуха по одному носовому ходу, и контралатеральной гипертрофии нижней носовой раковины, блокирующей пассаж воздуха с другой стороны. Носовые полипы могут быть одиночными или множественными и вызывать значимую обструкцию дыхательных путей в пределах носовой полости или синусов и даже приводить к полной обструкции носа.

В настоящее время большинство операций на синусах выполняется с использованием эндоскопического оборудования и определяется как функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух. Интраназальная антростомия и операция Caldwell-Luc, которые обеспечивали доступ к верхнечелюстным синусам, в большинстве своем замещены функциональными эндоскопическими вмешательствами на околоносовых пазухах.

Местная или общая анестезия

Некоторые операции в области носа могут быть выполнены под местной анестезией с седацией или без, другие же обычно требуют общей анестезии. Выбор в пользу общей или местной анестезии зависит от факторов, связанных с пациентом, продолжительности, локализации доступа и сложности вмешательства. Обычно местная анестезия подходит для операций на передних отделах носовой перегородки, септопластики, турбинэктомии, каутеризации, простой полипэктомии и коррекции простых переломов костей носа. При более сложных и длительных вмешательствах, включая операции на пазухах носа, ринопластику, септоринопластику, назолакримальную хирургию, вмешательства на лобной пазухе, передних отделах основания черепа и краниофациальную резекцию, предпочтительна общая анестезия. Во время этих вмешательств движения пациента под местной анестезией на решающих стадиях операции могут повлечь серьезные последствия, приводя к слепоте, повреждению сонной артерии и проникновению внутрь черепа.

Маленькие дети склонны помещать инородные тела в носовую полость. Некоторые предметы, такие как маленькие батарейки, могут разъедать слизистую оболочку носа и носовой перегородки и требуют немедленного извлечения. У детей, не способных к сотрудничеству, попытки удаления инородного тела несут риск его вдыхания, поэтому может потребоваться общая анестезия. В идеале для снижения риска попадания инородного тела в нижние дыхательные пути следует поддерживать самостоятельное дыхание.

Предоперационная и анестезиологическая оценка должна быть одинакова для местной и общей анестезии. Следует проводить специальные исследования на предмет синдрома обструктивного сонного апноэ, возможность создания постоянного положительного давления в дыхательных путях через носовую полость, оценку состояния сердечно-сосудистой системы и возможности применения местных назальных вазоконстрикторов. Необходимо уточнить анамнез применения нестероидных противовоспалительных средств. Следует помнить о триаде Samter – сочетании непереносимости НПВС с астмой и носовыми полипами, которое может привести к угрожающему жизни бронхоспазму.

Назальные вазоконстрикторы

Назальные вазоконстрикторы обычно используются для уменьшения кровотечения из слизистой оболочки носа, для обеспечения вазоконстрикции и местной анестезии применяются многие препараты изолированно или в комбинации. Некоторые препараты, такие как кокаин, обладают свойствами местного анестетика и вазоконстриктора, а другие, такие как лидокаин, обладают только свойствами местного анестетика. Наиболее часто применяемыми вазоконстрикторами являются кокаин, эпинефрин и фенилэфрин. Кокаин применяется изолированно и в сочетании с эпинефрином. Фенилэфрин применяется в комбинации с лидокаином, а лидокаин применяется в сочетании с эпинефрином.

Кокаин обладает быстрым началом действия и выраженными вазоконстрикторными свойствами. Малые дозы обладают ваготоническим эффектом, приводя к снижению частоты сердечных сокращений, тогда как повышение концентрации препарата в крови вызывает тахикардию, гипертензию, желудочковые тахикардии и прямую депрессию миокарда. Любое из этих проявлений может стать причиной:

• внезапной смерти;

• инфаркта миокарда;

• фибрилляции желудочков.

Сердечно-сосудистые эффекты кокаина обусловлены его способностью блокировать обратный захват норэпинефрина в симпатических нервных окончаниях и потенцировать симпатическую активность. Не следует применять кокаин у пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, застойную сердечную недостаточность, аритмии и гипертензию, а также принимающих ингибиторы моноаминоксидазы.

Кокаин применяется как назальный вазоконстриктор местно в виде раствора, пасты, геля или спрея. Максимальная рекомендуемая безопасная доза кокаина составляет с максимальной дозой 200 мг. Сложно определить дозу при использовании пасты или геля, поэтому их применение не рекомендуется.

Доступны растворы кокаина различных концентраций, от 0,5% до 20%, но применение растворов с концентрацией выше 4% не требуется. Добавление эпинефрина к раствору кокаина, 1 мг, применяется для обеспечения дополнительной вазоконстрикции и для уменьшения абсорбции кокаина. В одном из исследований проводилось сравнение концентраций кокаина в плазме у 30 взрослых людей в двух группах, в одной из которых применялся эпинефрин, во второй – нет. В группе эпинефрина уровни кокаина в плазме были значимо ниже. Однако также было отмечено, что у двух пациентов в группе кокаина и эпинефрина наблюдались необычно высокие концентрации в плазме, хотя их значения были ниже уровня, ассоцированного с токсическими проявлениями. Причины такой уникально быстрой абсорбции неизвестны, хотя существует предположение, что у некоторых пациентов возникает ослабление адреналин-обусловленной вазоконстрикции, чем и объясняется данное явление.

Фенилэфрин является мощным а-адреномиметиком и применяется в качестве местного вазоконстриктора изолированно либо в комбинации с лидокаином. В руководствах по местному применению фенилэфрина в операционной рекомендуется следующее:

• Начальная доза фенилэфрина не должна превышать 0,5 мг, у детей весом меньше 25 кг она не должна быть больше 20 мкг/кг.

• Следует осуществлять тщательный мониторинг артериального давления и пульса.

• Доза должна вводиться градуированным шприцем под контролем врача.

• Анестезиолог должен быть осведомлен обо всех получаемых пациентом препаратах.

• Следует незамедлительно проводить лечение выраженной гипертензии прямыми вазодиляторами или антагонистами а-адренорецепторов.

• Следует избегать применения Р-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Они могут снижать сердечный выброс и вызывать отек легких.

• При использовании Р-адреноблокаторов для лечения гипертензии следует оценить необходимость назначения глюкагона для нейтрализации снижения сократимости миокарда.

Дыхательные пути

Практически при всех хирургических вмешательствах в области носа имеется потенциальная угроза попадания крови или секретов в нижние дыхательные пути, поэтому для анестезиолога важно своевременно выявлять и предпринимать меры по предупреждению данных состояний. Значимая блокада носовых ходов может затруднять вентиляцию лицевой маской, поэтому может потребоваться ротовой воздуховод. Заслуживает особого внимания поддержание проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением в сочетании с синдромом обструктивного сонного апноэ и блокадой носовых ходов.

Эндотрахеальная трубка или гибкая ларингеальная маска

Выбор между эндотрахеальной трубкой и гибкой ЛМ при операциях в области носа зависит от опыта анестезиолога, продолжительности вмешательства и факторов, связанных с пациентом. Применение гибкой ЛМ в хирургии носа является передовым направлением ее использования. Однако при неправильно выбранном размере, некорректных установке или расположении маски, при ее смещении либо неполном пробуждении пациента существует потенциальный риск обструкции дыхательных путей и попадания крови в нижние дыхательные пути.

Для уменьшения риска попадания крови в нижние дыхательные пути часто применяется эндотрахеальная трубка типа «Юг» или армированная трубка в сочетании с глоточным тампоном. Преимущества применения эндотрахеальной трубки заключаются в простоте использования и возможности защиты дыхательных путей при вентиляции с положительным давлением и при спонтанной вентиляции.

На первый взгляд кажется, что эндотрахеальная трубка более эффективна для защиты дыхательных путей, чем гибкая ЛМ, за счет лучшего контакта манжеты трахеальной трубки со стенками трахеи; это, однако, может быть не так. Манжетка трахеальной трубки располагается ниже голосовой щели и подскладочного пространства, поэтому кровь может затекать вниз по носоглотке, минуя глоточный тампон, по наружной поверхности эндотрахеальной трубки до уровня голосовых связок и подскладочного пространства. Наоборот, правильно установленная гибкая ЛМ закрывает и защищает надскладочное и подскладочное пространство, и кровь распределяется латерально в грушевидные карманы и пространство за перстневидным хрящом.

Непосредственное сравнение загрязнения нижних дыхательных путей посредством фиброоптического исследования в конце хирургического вмешательства показывает, что применение ларингеальной маски опытным анестезиологом значительно реже приводит к попаданию крови в дыхательные пути, чем при применении эндотрахеальной трубки. Гибкая ЛМ эффективно защищает голосовую щель и трахеобронхиальное дерево от попадания крови при операциях в области носа и синусов, и может обеспечивать во многих отношениях лучшую защиту трахеи и бронхов по сравнению с эндотрахеальной трубкой.

Экстубация

Извлечение эндотрахеальной трубки обычно осуществляется при полном пробуждении пациента либо на фоне глубокой анестезии, а извлечение гибкой ЛМ выполняется, когда пациент может открывать рот по команде. При интраназальных хирургических вмешательствах экстубация пациента в сознании подразумевает удаление эндотрахеальной трубки в случае, если пациент выполняет команды и делает целенаправленные попытки удалить трубку. Преимуществом экстубации пациента в сознании при хирургических вмешательствах на структурах носа является возможность пробудившегося пациента самостоятельно контролировать дыхательные пути на фоне восстановления глоточных рефлексов и обеспечивать их защиту от дальнейшего попадания крови и секрета. Недостатками являются высокая частота развития ларингоспазма, кашель, двигательные реакции на трубку, десатурация оксигемоглобина и повышенный риск кровотечений.

Экстубация на фоне глубокой анестезии применяется в качестве попытки улучшить условия пробуждения пациента, однако в хирургии носа это оставляет дыхательные пути незащищенными. После операции носовые ходы часто тампонируются, и пациент становится зависим от потока воздуха через ротоглотку. На практике может быть крайне затруднительно поддержание проходимости дыхательных путей после экстубации на фоне глубокой анестезии у пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ в положении на боку.

Пробуждение пациента с ЛМ обеспечивает защиту нижних дыхательных путей от попадания крови из глотки и лучшие условия для пробуждения в сравнении с экстубацией пациента в сознании или на фоне глубокой анестезии. Экстубация пациента в сознании, в сравнении с пробуждением при использовании гибкой ЛМ, сопровождалась чрезмерным кашлем с большим риском кровотечения, повышением частоты десатурации оксигемоглобина сразу после экстубации, задержкой перевода пациента из операционной и повышенным риском десатурации оксигемоглобина после поступления пациента в палату посленаркозного наблюдения. В сравнении с удалением гибкой ЛМ экстубация на фоне глубокой анестезии сопровождалась повышенной частотой кашля, ларингоспазма и десатурации оксигемогло- бина сразу после экстубации. Гибкая ЛМ оказалась лучше в отношении создания оптимальных условий для пробуждения и полной защиты дыхательных путей после интраназальных хирургических вмешательств по сравнению с эндотрахеальной трубкой.

Сгусток коронера

Глоточный тампон часто устанавливается вокруг эндотрахеальной трубки для абсорбции крови, ограничения попадания крови из носоглотки в ротоглотку и предупреждения накопления хирургического «мусора» в гортаноглотке. В конце хирургического вмешательства тампон необходимо осторожно извлечь, а его извлечение – запротоколировать. Каждому пациенту следует проводить ларингоскопию и фарингоскопию, а также тщательный осмотр ротовой полости и задних отделов носа. Осмотр включает стандартную ларингоскопию с последующим сгибанием шеи, что способствует перемещению любого сгустка за пределы мягкого неба, и прямое визуальное наблюдение продвижения аспирационного катетера за мягким небом. Любой сгусток, оставленный в задних отделах, может быть аспирирован после удаления эндотрахеальной трубки и привести к полной обструкции дыхательных путей и смерти – поэтому был назван «сгустком коронера».