Ожирение: лечение, операция, последствия, рекомендации врачей

Во всем мире ожирение считалось относительной редкостью вплоть до середины XX в. Сегодня значительная часть взрослого населения, как в Соединенных Штатах, так и во всем развитом мире страдает от ожирения. По оценкам предполагается, что в настоящее время более 200 млн. американцев, или 65% взрослого населения США, имеют избыточный вес или ожирение. Ожирение и связанные с ним проблемы со здоровьем в настоящее время представляют собой одни из важнейших причин заболеваемости и смертности и оказывают огромное влияние на расходы на здравоохранение. Более 300 000 смертей в год в США и более чем 100 млрд. долларов ежегодных расходов на здравоохранение связаны с ожирением. Ожирение занимает второе место после курения в качестве предотвратимой причины смерти.

Ожирение может быть определено как болезнь, поскольку является нарушением физиологических функций организма человека, вызванным экологическими, генетическими и эндокринологическими факторами. Факторы, влияющие на ожирение, связаны с потреблением энергии и/или ее расходом и находятся под влиянием генетических, поведенческих, культурных и социально-экономических факторов. Например, синдромы, ассоциированные с ожирением, включают дефицит лептина, синдром Прадера-Вилли и синдром Лоуренса-Муна-Бидла. Метаболические факторы, включающие гормоны, пептиды, питательные вещества, разобщающие белки и нейронные регуляторные субстанции, синтезируемые в кишечнике, печени, головном мозге и в жировых клетках, могут влиять на обмен веществ и энергии, но большинство из них не достаточно хорошо изучены.

Существуют определенные заболевания, которые ассоциированы с ожирением, а ожирение, в свою очередь, часто сопровождается многими сопутствующими патологическими состояниями. К таким состояниям относят:

• инсулинорезистентность;

• сахарный диабет 2 типа;

• синдром обструктивного апноэ во сне;

• гиповентиляцию;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• артериальную гипертензию;

• некоторые злокачественные новообразования;

• остеоартроз.

Патологические состояния, ассоциированные с наличием повышенного ИМТ, затрагивают практически все органы и системы. Вследствие этих сопутствующих заболеваний ожирение зачастую приводит к более ранней смертности. Из перечисленных патологических состояний метаболический синдром и СОАС заслуживают особого внимания, поскольку они создают особые проблемы при анестезиологическом обеспечении у пациентов с ожирением.

Метаболический синдром

В настоящее время группа определенных метаболических и физических отклонений объединена в понятие «метаболический синдром». Пациенты с метаболическим синдромом обычно характеризуются абдоминальным ожирением, пониженным уровнем липопротеинов высокой плотности, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией и другими признаками. Для диагностики метаболического синдрома требуется наличие, по крайней мере, трех из нижеперечисленных клинических критериев:

• абдоминальный тип ожирения;

• повышение уровня глюкозы натощак;

• артериальная гипертензия;

• низкий уровень ЛПВП;

• гипертриглицеридемия.

Прибавка в весе при наличии висцерального ожирения является основным предиктором метаболического синдрома. В клинической практике для оценки объема жировой массы, способствующей развитию метаболического синдрома, используется окружность талии, а не ИМТ, т.к. исследования продемонстрировали относительно низкую чувствительность ИМТ как показателя риска развития метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ожирением. В отличие от ИМТ, окружность талии отражает объем как подкожной жировой ткани брюшной стенки, так и висцеральной жировой ткани и, следовательно, является лучшим индексом объема центрального или туловищного ожирения.

В Соединенных Штатах около 50 млн. человек страдают метаболическим синдромом, что, с учетом корректировки на возраст, соответствует распространенности почти 24%. Более чем у 83% таких пациентов имеется абдоминальный тип ожирения. Частота метаболического синдрома увеличивается с возрастом и наблюдается у более чем 40% населения США старше 60-ти лет. Мужчины подвержены ему чаще, чем женщины, латиноамериканцы и выходцы из Южной Азии являются особенно восприимчивыми. Этот синдром встречается реже у мужчин афроамериканского происхождения, чем у белых мужчин. Метаболический синдром может возникнуть в результате использования некоторых часто назначаемых препаратов, например, таких как кортикостероиды, антидепрессанты и антипсихотические средства. Ингибиторы протеазы, используемые для лечения вируса иммунодефицита человека, могут вызывать инсулинорезистентность и, как следствие, способствовать развитию метаболического синдрома.

Пациенты с метаболическим синдромом имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышенный риск смертности от всех причин. Метаболический синдром повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, который сам по себе является важным фактором риска развития атеросклероза и может рассматриваться как эквивалент ишемической болезни сердца.

Метаболический синдром также связан с рядом других состояний, таких как синдром поликистозных яичников, неалкогольная жировая дистрофия печени, желчнокаменная болезнь, нарушение сна, импотенция и некоторые формы рака; таким образом, он имеет много общего с ожирением в отношении риска развития сопутствующей патологии.

Воспалительные процессы, по-видимому, играют в метаболическим синдроме существенную роль. Жировая ткань имеет две основные функции: хранение и высвобождение богатых энергией жирных кислот и секреция белков, необходимых для эндокринной и аутокринной регуляции энергетического метаболизма. Адипоциты осуществляют свои метаболические эффекты путем высвобождения свободных жирных кислот. Выброс свободных жирных кислот увеличивается под действием катехоламинов, глюкокортикоидов, инсулина, при повышении активности агонистов бета-адренорецепторов. Висцеральная жировая ткань была определена в качестве важного источника как провоспалительных цитокинов, таких как a-фактор некроза опухоли и интерлейкина, так и противовоспалительных цитокинов, таких как адипонектин. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов, вероятно, способствует развитию инсулинорезистентности. Механизм этого процесса заключается в первую очередь в препятствии передаче сигналов инсулина и снижении количества PPAR-y рецепторов – принципиально важных регуляторов дифференциации и контроля адипоцитов. Кроме того, резистентность к инсулину может способствовать воспалительному процессу за счет ослабления противовоспалительных эффектов инсулина. Наконец, с увеличением массы тела растет и оксидативный стресс, обусловленный в значительной степени чрезмерным потреблением макронутриентов и сопутствующим увеличением скорости метаболизма. Эти факторы также могут вносить вклад в развитие воспалительных реакций, связанных с ожирением.

Цитокины и адипокины являются двумя основными группами воспалительных протеинов, продуцируемых и высвобождаемых жировой и связанной с жиром тканями. В крови и жировой ткани пациентов с ожирением наблюдается постоянно повышенный уровень ИЛ-6 и а-ФНО; повышенный уровень ИЛ-6 наблюдается также в крови у лиц с сахарным диабетом 2 типа или с нарушением толерантности к глюкозе. Протеины, такие как лептин и адипонектин, синтезируемые главным образом жировыми клетками, классифицируются как адипокины. Несмотря на то, что лептин в основном вовлечен в контроль аппетита, его иммунологические эффекты включают защиту Т-лимфоцитов от апоптоза и регуляцию активации и пролиферации Т-клеток. Снижение уровня лептина ведет к повышению аппетита и замедлению метаболизма, при этом также может наблюдаться увеличение восприимчивости организма к токсичности таких медиаторов воспаления, как эндотоксин и а-ФНО. Высокие уровни лептина способствуют воспалению, что, вероятно, играет важную роль в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, в особенности у пациентов с ожирением. Сывороточная концентрация адипонектина, еще одного адипокина, коррелирует с чувствительностью к инсулину и не увеличивается при ожирении. Значительное снижение уровня адипонектина было обнаружено у больных сахарным диабетом 2 типа. Адипонектин снижает продукцию и активность а-ФНО. Он также ингибирует синтез ИЛ-6. Эндотоксин и цитокины стимулируют синтез резистина – адипокина, вызывающего резистентность к инсулину. Резистин действует на клеточном уровне, усиливая синтез провоспалительных цитокинов, наиболее вероятно, опосредованно через нуклеарный фактор каппа-B. Резистин, по-видимому, представляет собой молекулярную связь между метаболизмом, воспалением и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный уровень резистина был связан с маркерами воспаления в организме человека независимо от ИМТ.

Понимание роли NFkB в развитии резистентности к инсулину необходимо, чтобы представлять связь между ожирением и воспалением. Свободные жирные кислоты и а-ФНО действуют через внутриклеточный каскад воспаления и препятствуют сигнальному пути инсулина. Этот процесс реализуется через активацию факторов транскрипции, присутствующих в цитоплазме клетки. После транслокации в ядро они, в конечном счете, связываются с факторами транскрипции, регулирующими воспалительный процесс. В цитоплазме содержится NFkB, один из факторов транскрипции, активация которого вовлечена в патогенез целого ряда заболеваний, включая сахарный диабет. Образование NFKB также индуцируется гипоксией, что способствует увеличению продукцию провоспалительных цитокинов а-ФНО и ИЛ-6, содержание которых часто повышено у пациентов с СОАС. Таким образом, воспаление является тем связующим звеном, которое объединяет ожирение, метаболический синдром и СОАС.

Нехирургическое лечение ожирения

Основные задачи нехирургического лечения ожирения включают потерю веса, лечение нарушений, ассоциированных с метаболическим синдромом, и предотвращение осложнений, связанных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Лечение метаболического синдрома заключается в агрессивном, комплексном подходе к коррекции многочисленных метаболических нарушений и сопутствующих факторов риска. В качестве оптимального начального подхода к лечению ожирения и метаболического синдрома может выступать изменение образа жизни, заключающееся в модифицировании диеты, снижении веса, физических упражнениях и отказе от курения. Целью такой терапии является улучшение общего состояния здоровья, что служит основным поводом для снижения веса. В связи с этим важно следить за тем, как проводимое лечение влияет на факторы риска и коморбидные состояния. Об успешности терапии в первую очередь судят по снижению необходимости в коррекции сопутствующих заболеваний.

Целью потери веса в рамках терапевтического изменения образа жизни не является добиться нормальной или идеальной массы тела. Даже незначительное снижение веса, в диапазоне от 5% до 10%, может привести к значительному начальному улучшению сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, за счет снижения общего холестерина и триглицеридов, повышения липопротеинов высокой плотности, снижения артериального давления и глюкозы в крови, а также уменьшения инсулинорезистентности. В руководствах по лечению ожирения для снижения веса подчеркивается необходимость изменения поведения, направленного на уменьшение потребляемых калорий и увеличение физической активности. В рамках долгосрочной потери веса низкокалорийные диеты являются более эффективными и более полезными для здоровья. Поддержание сниженного веса в течение длительного периода времени достигается лучше всего за счет включения регулярных физических упражнений как неотъемлемого элемента программы похудания. Регулярные физические упражнения модифицируют сразу нескольких факторов риска, связанных с ожирением и метаболическим синдромом. Стандартные рекомендации включают минимум 30 мин физической активности умеренной интенсивности ежедневно, что вполне осуществимо. Большее снижение веса целесообразно для пациентов с тяжелыми формами ожирения, т.е. для тех, кто рассматривает возможность хирургического лечения. Но даже с операцией идеальный вес достигается крайне редко, и часто после нескольких лет стабильного веса наблюдается его увеличение. У некоторых пациентов, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, наиболее разумным может быть просто предотвращение дополнительной прибавки веса.

Помимо благоприятного влияния, которое оказывает изменение образа жизни, для лечения дислипидемии и артериальной гипертензии, ассоциированных с метаболическим синдромом и ожирением, может потребоваться целенаправленная терапия. Чаще всего у больных с метаболическим синдромом наблюдаются повышение уровня триглицеридов и низкий уровень ЛПВП. Многие пациенты получают терапию статинами, что является методом выбора при высоком уровне липопротеинов низкой плотности. В исследованиях была доказана эффективность статинов в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Назначение эзетимиба, который селективно ингибирует всасывание холестерина в кишечнике, дополнительно к терапии статинами позволяет добиться снижения ЛПНП еще на 15-20%. Фибраты эффективно уменьшают уровень триглицеридов и одновременно повышают уровень ЛПВП. Фибраты умеренно снижают содержание ЛПНП, однако в сочетании со статинами могут увеличивать риск развития миопатии. Назначение омега-3 жирных кислот пациентам с метаболическим синдромом снижает уровень триглицеридов и улучшает чувствительность к инсулину. Они часто используются в комбинации с другими классами гиполипидемических препаратов. Никотиновая кислота является высоко эффективным препаратом для повышении уровня ЛПВП у больных с метаболическим синдромом. Никотиновая кислота снижает концентрацию ЛПНП и липопротеина.

Лечение артериальной гипертензии у больных с ожирением и метаболическим синдромом следует начинать с низкосолевой диеты и изменения образа жизни. Пациентам с артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст. необходимо назначать антигипертензивную лекарственную терапию. Рекомендации по назначению конкретного антигипертензивного средства в качестве препарата первой линии таким больным отсутствуют, и, как правило, для достижения цели требуется назначение комбинации из нескольких препаратов. Даже одно лишь снижение артериального давления при помощи антигипертензивной терапии уже приводит к заметному уменьшению рисков.

Успешное лечение инсулинорезистентности и гипергликемии у пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа и ожирением обычно достигается использованием пероральных гипогликемических препаратов. Существует большое количество различных лекарственных групп, которые отличными друг от друга механизмами снижают сахар крови. Такие препараты включают ингибиторы альфа-глюкозидазы, сульфонилмочевину, меглитиниды, производные D-фенилаланина, дигуаниды и тиазолидиндионы. Анестезиологическое обеспечение включает контроль и лечение отклонений от нормальной концентрации глюкозы в крови в периоперационном периоде; в то же время особенно осторожно следует использовать инсулин у пациентов с резистентностью к инсулину, которые временно не в состоянии принимать пероральные сахароснижающие препараты. В настоящее время существуют значительные разногласия относительно проведения анестезии у пациентов, принимающих метформин, из-за возможности развития послеоперационного лактат-ацидоза. Это привело к тому, что ряд врачей отменяют или откладывают выполнение операции в случае, если пациент принимал метформин в течение 48 часов до запланированного вмешательства. Однако, некоторые врачи предпочитают по возможности не прерывать терапию метформином, назначая его до и после операции. Последние данные свидетельствуют о том, что у пациентов, принимающих метформин, снижается риск развития осложнений. Таким образом, представляется, что метформин может безопасно использоваться в послеоперационном периоде.

Пациентам с метаболическим синдромом и ожирением могут также быть назначены антиагреганты. Американская ассоциация сердечных заболеваний рекомендует низкие дозы аспирина для первичной профилактики у пациентов с метаболическим синдромом, чей 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, определенный по Фрамингемской шкале риска, составляет 10% и выше.

Изменения поведения и поведенческие вмешательства

Радикальное изменение повседневных привычек, связанных с употреблением пищи и физической активностью, а также их активная коррекция у пациентов с ожирением имеют принципиально важное значение для достижения снижения веса и его долгосрочного поддержания. Ключевые особенности таких поведенческих программ включают самоконтроль, установку целей, обучение правильному питанию и физическим упражнениям, контроль заинтересованности, помощь в решении проблем, изменение структуры мышления, а также предотвращение рецидивов. Пациенты зачастую выигрывают от перевода в междисциплинарные программы по снижению веса, которые включают питание, физические упражнения и поведенческие вмешательства для достижения потери веса, поскольку такие программы позволяют добиться наилучшего результата по снижению и поддержанию веса без фармакологических препаратов и хирургического вмешательства. Тем не менее, необходимо выявлять пациентов с нарушениями питания или серьезными психическими расстройствами, чтобы они смогли получить специализированную психиатрическую и психологическую поддержку, необходимую для достижения значимой потери веса.

Медикаментозные средства для снижения веса

Рекомендации по фармакотерапии в лечении ожирения в первую очередь уделяют внимание изменению образа жизни как первоначальному подходу к программе снижения веса. Фармакотерапия может быть использована у пациентов, которым не удалось достичь значимой потери веса путем сочетания диеты и физических упражнений. В настоящее время Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США разрешен к применению ряд препаратов для коррекции избыточного веса, которые назначаются на длительный срок. Обычно они используются в качестве дополнения к диете и упражнениям для пациентов с ИМТ 30 и выше. Практическое применение имеют только две группы препаратов для снижения веса:

• лекарства, подавляющие аппетит;

• ингибиторы липазы.

Только три препарата официально разрешены к употреблению: фентермин, сибутрамин и орлистат. Фентермин, ингибитор обратного захвата адренергических медиаторов, увеличивает адренергическую передачу сигналов внутри центральной нервной системы и в периферических тканях. Фентермин снижает аппетит и потребление пищи и повышает уровень метаболизма, что способствует снижению веса. Его побочные эффекты включают тахикардию и артериальную гипертензию. Сибутрамин – адренергический и серотонинергический препарат, подавляющий аппетит и увеличивающий термогенез. Частыми побочными эффектами являются артериальная гипертензия, тахикардия, бессонница и сухость во рту. Сибутрамин относительно противопоказан пациентам, принимающим селективные ингибиторы обратного захвата серотонина из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома. Орлистат, ингибитор липазы, обратимо связывается с липазой и предотвращает как усвоение, так и переваривание определенных пищевых жиров. Поскольку орлистат негативно влияет на усвоение жирорастворимых витаминов, пациенты, получающие этот препарат, должны дополнительно принимать жирорастворимые витамины А, D, Е и К. Данный препарат обладает серьезными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, такими как диарея, стеаторея, метеоризм, недержание кала и маслянистые выделения из прямой кишки.

Диетические и травяные препараты

В 2001 г. Allison и колл. опубликовали обзор литературы по диетическим и травяным препаратам для снижения веса. Эти агенты продаются как «пищевые добавки» и, таким образом, не подлежат обязательному одобрению со стороны FDA. Официально на добавках запрещено указывать, что они могут применяться для лечения какой-то болезни, только для уменьшения риска ее развития.

Согласно обзору, многие средства из группы диетических и травяных, включая хитозан, пиколинат хрома, конъюгированную линолевую кислоту, алкалоиды эфедры и гарцинию камбоджийскую, предлагаются в качестве препаратов для снижения веса. Большинство исследований, связанных с использованием добавок, были низкого качества: в них отсутствовала рандомизация, контрольная группа, не применялось маскирование. Все это ставит под сомнение эффективность и безопасность этих соединений. Единственными травяными препаратами, прием которых по данным исследований способствовал снижению веса, были те, что содержали комбинацию эфедрина и кофеина. С фармакологической точки зрения это вполне ожидаемо, поскольку эфедрину как адренергическому агонисту присущи такие свойства, как подавление аппетита и стимуляция термогенеза. По этой же причине, Махуанг, натуральный источник алкалоида эфедры, добавляется в большинство, если не во все, коммерчески доступные биологически активные добавки для потери веса. Успех эфедрина в качестве средства снижения веса в сочетании с кофеином или аспирином хорошо документирован. К сожалению, были зарегистрированы многочисленные случаи осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, в том числе артериальная гипертензия, инсульт, судороги и даже смертельные случаи, возможно, связанные с вариабельностью содержания действующих веществ и отсутствием медицинского наблюдения за пациентами, принимающими эти добавки. Как результат, Национальный институт здоровья запретил включение биологически активных добавок в рекомендуемые схемы похудания.

Имплантированные электрические стимуляторы

Имплантируемые стимуляторы желудка устанавливаются подкожно, подобно сердечным водителям ритма, и стимулируют регионы вдоль малой кривизны желудка. Эти устройства были опробованы в последнее десятилетие, и было установлено, что они обладают умеренной эффективностью по снижению веса и малым количеством побочных эффектов. Эти исследования были проведены в Европе и продолжаются в настоящее время в Соединенных Штатах. Одно из исследований продемонстрировало 25% снижение избыточного веса, улучшение результатов теста на толерантность к глюкозе, снижение артериального давления и уменьшение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наряду с повышением парасимпатической активности. Никаких серьезных побочных эффектов не было отмечено у первых 65 пациентов в этом исследовании, а также у 20 пациентов в другом наблюдении. Возможно, определенную роль в успехе этих устройств играют изменения уровней грелина.

Хирургическое лечение ожирения

Ожирение у взрослых зачастую находит свои корни в детском возрасте. Детское ожирение является одним из основных прогностических факторов ожирения в зрелом возрасте. Большие дети вырастают большими взрослыми. К сожалению, в Соединенных Штатах детское ожирение является наиболее распространенным нарушением питания у детей. Значительные и растущие масштабы распространенности ожирения в молодом возрасте являются одной из трагедий нынешней эпидемии ожирения. Диагноз детского ожирения, как правило, ставится на основании специальных, с учетом пола и возраста, номограмм ИМТ в соответствии с критериями, опубликованными Центром по контролю и профилактике заболеваний. Номограммы ИМТ с нанесенными на них процентилями применяют у детей от 2 до 20 лет, и поскольку ИМТ демонстрирует нелинейную вариабельность в зависимости от возраста, используется именно диапазон процентилей. По определению CDC дети с ИМТ с 5-ой по 85-ую процентиль имеют «здоровый вес». Значения ИМТ в 85-95-ой процентили определяются как группа «риска избыточного веса» превышающие же 95-ую процентиль попадают в группу «избыточный вес», что раньше классифицировалось соответственно как «избыточный вес» и «ожирение». Это изменение в терминологии продолжает оставаться источником путаницы. Превышение 99-ой процентили классифицируется как крайняя степень ожирения детей.

У детей старше 6 лет не замечено влияние пола на распространенность избыточной массы тела. Однако в группе детей в возрасте от 2 до 5 лет за последние 20 лет у девочек распространенность избыточного веса удвоилась, тогда как у мальчиков отмечено увеличение лишь на 25%. В развивающихся странах, таких как Египет, Алжир, Перу, Южная Африка и Ямайка, распространенность детской полноты выше, чем в Соединенных Штатах, что говорит о том, что ожирение уже является проблемой не только «развитого мира».

Лечение детского ожирения основано на балансе потребления калорий и их расхода. Дети лучше и быстрее принимают и адаптируются к изменению образа жизни при участии и поддержке со стороны семьи. Три составляющих успеха в таком лечении включают изменение пищевых привычек, увеличение физической активности и уменьшение времени, проводимого в сидячем положении. Для успеха необходимо больше, чем просто обучение ребенка и семьи; он также включает в себя постановку целей, самоконтроль, мотивацию и контроль поведения при помощи стимулов. Препараты, одобренные для лечения ожирения у детей, включают орлистат и сибутрамин.

Несмотря на то, что менее чем 1% всех пациентов, которым выполнялись бариатрические вмешательства в Соединенных Штатах в 2003 г, был моложе 20 лет, общее их количество продолжает увеличиваться. К сожалению, все больше и больше подростков сейчас подвергаются бариатрическим операциям, чаще всего бандажированию желудка, после неудачной попытки снизить вес или избавиться от сопутствующих заболеваний при помощи программ по снижению веса с медицинским наблюдением и фармакологической поддержкой. Хотя многие центры бариатрической хирургии вполне квалифицированы для обеспечения безопасного и эффективного периоперационного ведения взрослых пациентов, они могут не подходить для подростков, учитывая уникальные метаболические и психологические потребности, характерные для этого возраста. Из-за относительно короткой продолжительности ожирения и меньшего количества сопутствующих заболеваний время пребывания в стационаре и послеоперационная смертность у подростков значительно ниже, чем у взрослых.

Согласие на операцию является важным вопросом в этой группе населения. Правильно ли требовать согласия родителей на эту полуплановую операцию с относительно высоким риском? Действительно ли понимает ребенок концепцию высокого риска смерти в течение месяца после операции? Эти и другие подобные вопросы необходимо будет решить в будущем, но их обсуждение выходит за рамки этой статьи.

Быстрый рост распространенности патологического ожирения и экстремального ожирения вместе с повышенным риском ранней смерти в этой группе больных значительно увеличил количество выполняемых в год бариатрических операций. Термин хирургия ожирения относится к хирургическому изменению тонкой кишки или желудка с целью потери веса. По предварительным оценкам, в 2006 г. было выполнено более 175 000 бариатрических операций, прогнозируемое количество таких операций в 2008 г. составит более 200 0. Лечение пациентов, страдающих ожирением, не ограничивается бариатрической хирургией, поскольку эти пациенты подвергаются и другим видам операций. Тем не менее в настоящее время очевидно, что хирургическое лечение ожирения является не только механическим способом снижения веса, но и оказывает благоприятное влияние на состояние эндокринной и сердечно-сосудистой систем за счет обратного развития патофизиологических изменений, обусловленных метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа и другими сопровождающими ожирение заболеваниями. В бариатрической хирургии существует несколько вариантов возможных оперативных вмешательств, но все они могут быть отнесены к одной из двух групп: операции, ограничивающие размер желудка, или операции, вызывающие мальабсорбцию питательных веществ.

Рестриктивные бариатрические вмешательства

Целью оперативного вмешательства при рестриктивных процедурах является сокращение и ограничение возможности пациента принимать пищу. Это достигается чаще всего путем создания небольшого кармана из проксимального отдела желудка, расположенного сразу ниже желудочно-пищеводного соединения. Форма этого вновь созданного кармана позволяет ему дренироваться только через узкое отверстие. Это механически увеличивает сопротивление опорожнению из желудка твердой пищи, в то время как опорожнение жидкости происходит нормально. В последние два десятилетия широко практикуемой рестриктивной операцией была вертикальная бандажированная гастропластика, однако в последнее время ее вытеснило менее инвазивное вмешательство – лапароскопическое бандажирование желудка. Особым преимуществом лапароскопического бандажирования желудка является отсутствие необходимости менять анатомию желудка путем наложения швов. LGB является исключительно безопасным хирургическим вмешательством с чрезвычайно низкой послеоперационной летальностью, несмотря на то, что повторные операции по поводу не представляющих угрозы для жизни осложнений не являются редкостью.

Целью мальабсорбтивных операций является потеря веса как за счет уменьшения размера желудка, так и за счет уменьшения всасывания питательных веществ. Исторически первой операцией этого типа было наложение широкого анастомоза между тощей и подвздошной кишкой. Пациенты достигали значительного снижения веса, но это часто сопровождалось неприемлемо высокой частотой серьезных осложнений, таких как недостаточная усвояемость витаминов и белков, остеопороз и печеночная недостаточность.

В настоящее время шунтирование желудка и билиопанкреатическое шунтирование являются двумя наиболее часто выполняемыми мальабсорбтивными операциями, продемонстрировавшими свою безопасность и эффективность. GBP выполняется чаще, чем BPD, и считается более безопасным из этих двух вмешательств. GBP операция включает в себя создание желудочного мешка малого объема путем наложения скобок или бандажирования. GBP также включает создание V-образного анастомоза по Ру, при этом «малый желудок» непосредственно соединяется со средней частью тощей кишки. Таким образом, пища на своем пути по желудочно-кишечному тракту минует выключенную часть желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Эта операция может быть выполнена через лапаротомный разрез или при помощи лапароскопической техники. Несмотря на то, что GBP считается безопасной операцией, периоперационная летальность при этом виде вмешательства выше, чем при бандажировании желудка. Кроме того, нередки некоторые серьезные осложнения в отдаленном периоде, такие как дефицит витамина B, анемия, послеоперационная грыжа, желчекаменная болезнь и несостоятельность швов на желудке. Последнее случается не так уж и редко. Часто одновременно выполняется удаление желчного пузыря, чтобы предотвратить развитие желчекаменной болезни.

Билиопанкреатическое шунтирование является разновидностью шунтирующих желудок операций с формированием У-образного анастомоза по Ру, направленных на изменение анатомии желудочно-кишечного тракта, при этом шунтируемый кишечный сегмент включает в себя участок двенадцатиперстной кишки, куда открываются панкреатический и желчный протоки. Эта операция позволяет желчи и панкреатическому соку воздействовать на шунтируемый отдел кишечника. Во избежание развития пептической язвы антральный отдел желудка удаляется. Так как резецируется только антральный отдел желудка, то возможность приема пищи ограничивается минимально. Ключевым моментом этого оперативного вмешательства является разделение тонкого кишечника примерно посередине его длины. Дистальный участок анастомозируют с оставшейся частью желудка, а проксимальный билиопанкреатический участок – с тощей кишкой в 50 см от илиеоцекального клапана. После любой из этих двух операций пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении и, возможно, в длительном приеме микроэлементов.

Положительные эффекты бариатрических вмешательств

Двумя наиболее важными параметрами, по которым оценивается успешность бариатрических вмешательств, являются потеря веса и избавление от сопутствующих заболеваний. Основные эффекты хирургии ожирения были хорошо представлены в двух опубликованных мета анализах. Масштаб потери веса намного больше, чем обычно достигается нехирургическими методами, и он значительно ближе к тому, что ожидают пациенты. Долгосрочное поддержание такой потери веса может сохраняться в течение десяти и более лет.

В исследованиях оценивалось влияние бариатрических вмешательств на течение заболеваний, ассоциированных с ожирением и метаболическим синдромом. Течение сахарного диабета улучшалось более чем у 85% пациентов, а излечение наступало более чем у 75%. Вероятность исчезновения сахарного диабета после операции обратно пропорционально предоперационной длительности заболевания, и чаще это наблюдается у больных, у которых уровень гликемии удавалось контролировать приемом пероральных сахароснижающих препаратов. Исходя из этого, хирургическое лечение ожирения следует рассматривать как важное эндокринологическое вмешательство, в особенности потому, что умеренное улучшение течения сахарного диабета в результате нехирургической потери веса сопровождается рецидивом заболевания в течение 5 лет почти у 100% пациентов. Бариатрические операции оказывают не меньший эффект и на течение гиперлипидемии. Приблизительно у 70% пациентов отмечается улучшение, при этом наилучшие результаты достигались после BPD, умеренные после GBP и в меньшей степени после бандажирования желудка. Артериальная гипертензия разрешается или улучшается ее течение. Эффект был наиболее выражен после BPD, несколько слабее после GBP и VBG и наиболее слабый после бандажирования желудка. Излечение от СОАС, по-видимому, не зависит от выбора конкретной бариатрической операции. Также было продемонстрировано, что после хирургического лечения улучшается течение целого ряда других сопутствующих заболеваний:

• уменьшается жировая инфильтрация печени;

• улучшается функция внешнего дыхания;

• исчезает астматический компонент;

• происходит обратное развитие кардиомиопатии;

• снижается выраженность болей в суставах и повышается их подвижность.

Особенности анестезиологического обеспечения у пациентов, подвергающихся бариатрическим операциям, необходимости лечения в отделении интенсивной терапии, результатов операций и веса пациента в то время. Эта информация может разрешить некоторые сомнения и опасения или наоборот позволит нам лучше подготовиться к предстоящему анестезиологическому пособию. Рекомендуемые предоперационные лабораторные исследования включают уровень гликемии натощак, липидный профиль, биохимические показатели, общий анализ крови, уровень ферритина, витамина B, тиротропина и 25-гидроксивитамина D.

Пациенты с ишемической болезнью сердца, если обследованы и подготовлены надлежащим образом, а также при оптимальном ведении в периоперационном периоде, имеют заболеваемость и смертность, сопоставимые с пациентами без ИБС. Влияние СОАС на риск операции остается спорным, однако большинство пациентов обследуются на СОАС при помощи ночной оксиметрии или полисомнографии, или, в случае необходимости, обоими методами. При выявлении СОАС и необходимости проведения CPAP-терапии пациентам рекомендуется начинать лечение на дому, и оно должно быть продолжено в течение всего периоперационного периода.

Нарушения функции печени, в особенности неалкогольная жировая дистрофия печени, часто встречаются в этой группе пациентов, при этом тяжесть заболевания определяет риск осложнений и результат операции. Цирроз печени с портальной гипертензией можно считать противопоказанием к хирургическому лечению ожирения. Желудочно-кишечные симптомы диспепсии могут указывать на наличие Helicobacter Pylori, что требует лечения по стандартной схеме.

Противопоказания

Факторы, которые могут рассматриваться как противопоказания к бариатрическим операциям, включают нестабильную ИБС, тяжелую нелеченную форму СОАС, неконтролируемые психические расстройства, умственную отсталость, неспособность понимать принцип вмешательства, отсутствие осознания необходимости придерживаться послеоперационных ограничений, злоупотребление наркотиками, а также онкологические заболевания с плохой 5-летней выживаемостью. В большинстве случаев предоперационная подготовка, направленная на компенсацию сопутствующей патологии, позволяет снизить риск операции от высокого к приемлемому.

Анестезиологическое обеспечение пациентов с СОАС осложняется побочными эффектами анестетиков – их негативным влиянием на уже скомпрометированную дыхательную систему. Проблему усугубляют сопутствующие заболевания, типичные для этой группы больных,. Рекомендации по изменению периоперационного риска при помощи применения тех или иных препаратов для анестезии основаны на публикациях единичных случаев. Исследований для получения четкого ответа на этот вопрос проведено недостаточно. Вопрос, который часто возникает, и на который пока нет ответа, касается безопасности амбулаторных процедур у пациентов с синдромом сонного апноэ. Какие процедуры представляют достаточно высокий риск для пациента, чтобы рекомендовать послеоперационную госпитализацию? Влияет ли на это решение использование наркотических аналгетиков? Изменятся ли эти рекомендации вследствие более широкого использования в качестве аналгетиков нестероидных противовоспалительных препаратов? В настоящее время изучается влияние на результаты лечения таких факторов, как окружность шеи, техника выполнения операции – открытая или лапароскопическая. Дальнейшие исследования по этим вопросам продолжаются.

Интраоперационное ведение

Пациенты с ожирением представляют определенные трудности для анестезиолога, в частности, касающиеся обеспечения проходимости дыхательных путей, положения на операционном столе, мониторинга, выбора метода анестезии и анестетиков, лечения боли и инфузионной терапии. Многие из этих проблем необходимо решать и в послеоперационном периоде. Наиболее значительными и наиболее изученными вопросами являются поддержание проходимости дыхательных путей, в том числе интубация трахеи, физиология дыхания и методы поддержания адекватной оксигенации крови и легочной вентиляции. Конкретные мероприятия, методы и подходы, используемые анестезиологической бригадой, проводящей анестезию у пациентов с ожирением, являются важными факторами, определяющими исход лечения.

Положение пациента

Несмотря на отсутствие доказательной базы, демонстрирующей более высокую частоту осложнений от положения на операционном столе у пациентов с ожирением, чисто интуитивно представляется логичным, что больные с морбидным ожирением требуют особого внимания и бдительности при позиционировании. Даже в положении на спине были описаны случаи рабдомиолиза от давления на ягодичные мышцы, что приводило к острой почечной недостаточности и летальному исходу. У пациентов с ожирением в положении на животе вес, который приходится на валики и гелевые подушки, может быть избыточен. Необходимо тщательно проверять точки давления, однако травма кожных покровов может произойти даже при адекватно расположенных гелевых подушках. Это может привести к некрозу тканей и инфекции, в особенности при длительных операциях. В положении на боку трудно защитить нижележащее бедро. У пациентов с ожирением наблюдается избыточный объем мягких тканей подмышечной области, что может сделать невозможным или ненужным подкладывание подмышечного валика, традиционно используемого в этом положении. В литотомическом положении может быть непросто обеспечить поддержку веса ног хомутами обычного размера. Чтобы свести к минимуму риск компрессионной травмы или развития синдрома сдавления, продолжительность нахождения нижних конечностей в поддерживающих хомутах должна быть как можно короче.