Сердечная реанимация детей: показания, прогноз, рекомендации специалистов

Остановка кровообращения у детей имеет много отличий от остановки у взрослых. Остановка сердца у взрослых, как правило, возникает из-за тяжелой ишемии сердца или злокачественных аритмий. Дети редко исходно страдают злокачественными аритмиями. Наиболее частой причиной остановки сердца у детей является дыхательная недостаточность или остановка дыхания. Другое отличие – это тип наблюдаемой при остановке сердца аритмии. У взрослых это обычно желудочковые аритмии, а у детей обычно появляется брадиаритмия, которая переходит в асистолию.

Определить, угрожаем ли пациент по развитию остановки кровообращения, так же важно, как уметь правильно проводить хорошую сердечно-легочную реанимацию. Для этого требуется постоянная клиническая оценка и идентификация факторов риска. У пациентов в критическом состоянии – высокий риск развития остановки сердца во время манипуляций с дыхательными путями, при любом изменении в их терапии, манипуляциях с самим пациентом или его кроватью, а также когда доктора и сестры меняют смену.

С основами АВС реанимации нужно быть знакомым настолько хорошо, чтобы не задумываясь начать первые реанимационные мероприятия. Хотя и появляются статьи, освещающие новые подходы в сердечно-легочной реанимации, стандарт, предложенный Американской ассоциацией кардиологов, все еще остается подходящим методом. Если у пациента нет пульса, несмотря на вентиляцию, то незамедлительно начинают наружный массаж сердца и продолжают вентиляцию легких. Частота нажатий должна быть 80-100 в минуту и у детей, и у взрослых. Одной рукой поддерживают спину ребенка сзади, а двумя пальцами второй надавливают на грудину. У старших детей предпочтительнее использовать «взрослый» способ – массаж двумя руками. Между сильными нажатиями обязательно нужно полностью ослаблять давление, чтобы дать заполниться камерам сердца, адекватность массажа оценивают по пульсу, который должен появиться при правильной технике.

Как можно быстрее нужно наладить сосудистый доступ. Хотя ряд препаратов (атропин, адреналин, лидокаин) можно ввести через эндотрахеальную трубку, сода, кальций, растворы и прессоры вводятся внутривенно. Данные о том, что эндотрахеальное введение препаратов лучше, неубедительны. Для сердечно-легочной реанимации обычно используются следующие препараты:

• Атропин (0,02-30 мг/кг, минимальная доза 0,1 мг, максимальная доза 1 мг) используется для купирования брадикардии.

• Сода корректирует метаболический компонент ацидоза. Рекомендованная начальная доза - 1 мЭкв/кг вместе с адекватной вентиляцией. Так как ацидоз первоначально имеет респираторный генез, неадекватная вентиляция вкупе с назначением соды лишь повысит РаСО₂ и снизит рН. Чрезмерное увлечение содой снизит порог для развития фибрилляции желудочков и сместит кривую диссоциации оксигемоглобина влево. Современные руководства по сердечно-легочной реанимации рекомендуют при назначении соды руководствоваться данными КОС.

• Кальций – это положительный инотроп и периферический вазоконстриктор. Но он может снизить порог для фибрилляции желудочков. У детей желудочковые аритмии редко являются причиной остановки сердца. Поэтому использовать кальций у них безопаснее. 10-20 мг/кг кальция – достаточная доза для пациентов с гипокальциемией, гиперкалиемией или передозировкой блокаторов кальциевых каналов.

• Глюкоза (0,5-1 г/кг) назначается для коррекции гипогликемии, которая может вызвать остановку сердца. Существуют 50% (1-2 мл/кг) и 25% (2-4 мл/ кг) растворы глюкозы. 50% и 25% растворы глюкозы также являются осмотическими диуретиками. Кроме того, глюкоза (0,5 г/кг) вместе с инсулином (0,1 ЕД/кг) назначается для лечения гиперкалиемии. Нужно избегать развития гипергликемии во время реанимации из-за опасности усиления повреждения ЦНС.

• Адреналин обычно назначается внутривенно или внутрикостно, кроме того, его также можно вводить в эндотрахеальную трубку (0,1 мл/кг 1:1000 раствора). Адреналин применяется в виде раствора 1:10000 (0,1 мг/мл). Доза - 0,1 мл/кг, ее можно повторять при необходимости каждые 3-5 мин. Максимально рекомендованная доза 1 мг внутривенно.

• Лидокаин применяется для снижения возбудимости желудочков и для того, чтобы помочь поддержать нормальный ритм после дефибрилляции. Он уменьшает сократимость миокарда, поэтому его можно назначать только по абсолютным показаниям, если, например, другими средствами не удается поддерживать стабильный ритм. Доза 1 мг/кг (однократно), эту дозу можно повторять несколько раз или назначить в виде инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

• Амиодарон, 5 мг/кг внутривенно/внутрикостно, применяется для терапии желудочковых тахиаритмий. Он замедляет AV-проведение, удлиняет AV-рефрактерный период и QT-интервал, а также замедляет проведение по желудочкам. Препарат можно вводить быстро только пациентам с остановкой сердца; если у пациента есть пульс, то он вводится медленно под контролем артериального давления. Также нужно мониторировать ЭКГ на предмет возможной брадикардии.

• Аденозин вводится быстро, используется для диагностики и лечения тахикардии с узкими комплексами в дозе 0,1 мг/кг (максимальная доза 6 мг), его можно повторить в дозе 0,2 мг/кг (максимум 12 мг). Запись ЭКГ во время введения аденозина очень помогает оценить, эффективно ли лекарство, не нужно ли увеличить дозу.

• Вазопрессин очень часто применяют при реанимации взрослых, но у детей опыт его использования ограничен (режим дозирования не установлен, но препарат можно назначать в дозе 1 ЕД/кг внутривенно/внутрикостно. Американская ассоциация кардиологов считает, что пока еще нет достаточного количества доказательств, которые позволили бы включить или исключить вазопрессин из перечня препаратов, использующихся при остановке сердца.

• Распространенной практикой является назначение инфузии инотропов или хронотропов во время реанимации. Кардиоверсия показана, если имеется или появляется фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия. У детей используется доза 1-3 Дж/кг или 10-15 Дж/год жизни. Синхронизированный режим применяется при желудочковой тахикардии, а не синхронизированный, при фибрилляции желудочков. Если детские электроды недоступны, то у маленьких детей можно использовать и взрослые, в таком случае один помещается на грудь, второй на спину. Если все усилия по реанимации безуспешны, необходимо переоценить исходную причину остановки сердца, чтобы определиться – есть ли устранимая механическая или метаболическая проблема (или обе). Возможными причинами безуспешной реанимации являются напряженный пневмоторакс/гемоторакс, повреждение крупных сосудов, тампонада перикарда, глубокий метаболический дисбаланс, прием токсинов и гипотермия. Пациенты с температурой ядра ниже 30°С могут казаться мертвыми и не отвечать на лекарственную терапию. Согревание такого пациента должно быть частью реанимации. Иногда, для того чтобы поднять температуру до цифр, при которых действуют препараты, может быть необходимо даже выполнение торакотомии и омывание сердца теплой водой. Гипотермичного пациента можно признать мертвым, только если у него нет активности по ЭЭГ и температура ядра у него по меньшей мере 30 С, или если согреть пациента до 30С невозможно даже агрессивными методами, включая перитонеальный диализ.

Ятрогенные осложнения, включая пневмоторакс после неудачной пункции вены, тампонаду перикарда из-за внутрисердечной инъекции, разрыв селезенки или печени из-за закрытого массажа сердца, пневмоторакс вследствие слишком энергичной ИВЛ, интубацию пищевода вместо трахеи, тоже могут сделать реанимацию безуспешной. Пациент с сердечно-легочной недостаточностью или остановкой кровообращения имеет прекрасные шансы полностью восстановиться при адекватной реанимации, ключ к успеху – это быстрые, направляемые опытным руководителем, координированные действия всего персонала и постоянная оценка эффективности реанимации. Сохранить мозг живым – вот цель каждого реанимационного мероприятия, а быстрое начало и поддержание вентиляции, и закрытый массаж сердца повышают шансы на это.

Поддержка пациентов/семьи

В условиях палаты интенсивной терапии возникает множество непреодолимых причин для стресса. В ОИТ сложности в лечении или смерть ребенка часто повышают стресс. Чтобы адекватно поддерживать персонал, детей и семьи, необходимо обсуждать и объяснять возможные проблемы. Персонал палаты интенсивной терапии переживает спектр эмоций от полного бессилия до успеха, это серьезно действует на психику любого человека. Необходимы структуры поддержки персонала, пациентов и семей.

Педиатрические пациенты представлены всеми возрастами от недоношенных до взрослых, поэтому к каждому пациенту необходимо относиться согласно его возрасту. Если это возможно, с пациентом необходимо обсудить болезнь, процедуры и терапию, дети должны участвовать в своем лечении сообразно их возрасту, уровню седации и состоянию здоровья. Родители детей, находящихся в критическом состоянии, часто проходят через стадии горестных реакций, описанные Kubler-Ross. Их взаимодействие с персоналом и их собственным ребенком очень сильно зависит от того, в какой стадии они находятся.