Детская кардиохирургия. Анестезия в кардиохирургии

Анестезия при трансплантации сердца и легких

Периоперативное ведение пациентов при трансплантации органов грудной полости у детей требует некоторой специфической модификации. Различия включают особенности кандидатов, их подготовку, ведение наркоза, хирургические факторы, постперфузионное наблюдение и результаты. Хотя некоторые из ранних трансплантаций сердца были выполнены по поводу врожденных пороков сердца, данный критерий был редкостью в ранние 1980-е гг. В 1984 г. более 60% немногочисленных педиатрических трансплантаций сердца были выполнены пациентам с кардиомиопатиями и, как правило, подросткам. В следующем десятилетии резкое увеличение числа детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, подвергшихся трансплантации сердца, привело к значимому демографическому сдвигу. К 1995 г. более 70% детей, получивших донорское сердце, были младше 5 лет, половина из которых – младше 1 года. Подавляющее большинство этих детей подверглось трансплантации по поводу врожденных пороков сердца, при которых реконструктивные возможности окончились неудачей или были невыполнимы. Значение этого изменения касается каждого компонента периоперативного ведения.

Дети, рассматриваемые в качестве кандидатов для трансплантации, с большей вероятностью имеют легочную гипертензию, чем взрослые. Большинство трансплантационных программ для взрослых не будут предлагать пересадку сердца пациентам с легочным сосудистым сопротивлением более 6 ЕД/м² по Woodfy). Порог исключения для детей пока остается спорным. Ряд программ допускает пациентов с легочным сосудистым сопротивлением до 12 ЕД/м² по Woodfy), особенно, если легочные сосуды отвечают на такие вазодилататоры, как кислород, оксид азота, блокаторы кальциевых каналов или простациклин. Новорожденные, предполагается, как правило, имеют повышенное легочное сосудистое сопротивление (PVR). Однако итоговые данные некоторых программ указывают на то, что значение этого фактора для послеоперационного исхода значительно меньше в первый год жизни, возможно потому, что донорское сердце младенца, недавно подвергшееся трансформации кровообращения, лучше подготовлено для того, чтобы справиться с нагрузкой давлением на правый желудочек при повышенном PVR.

Анестезиологический план детской пересадки сердца должен учитывать широкий патофизиологический спектр обстоятельств. Реципиенты с врожденными пороками сердца извлекают выгоду из анализа условий нагрузки и оптимизации гемодинамики, как обсуждено выше. Хотя некоторые из этих пациентов подвергаются трансплантации сердца по причине того, что проведение реконструктивного хирургического вмешательства представляет больший риск, но имеют при этом приемлемую желудочковую функцию, большинство кандидатов демонстрирует ухудшенную производительность желудочков. Соответственно, они требуют тщательного титрования анестетиков, которые обладают минимальными эффектами миокардиальной депрессии с тем, чтобы избежать сердечно-сосудистого коллапса. В этой «хрупкой» популяции даже умеренные дозы опиоидов могут быть сопряжены с выраженным ухудшением системной гемодинамики, по-видимому, связанным с редуцированием высвобождения эндогенных катехоламинов. Как и у большинства пациентов с врожденными пороками сердца, квалифицированное управление дыхательными путями и искусственной вентиляцией представляется ключевым элементом адекватной индукции, особенно при наличии повышенного легочного сосудистого сопротивления. Независимо от того, насколько изящен анестезиологический план в концепции и реализации, у определенной части этих детей во время индукции будет декомпенсация, требующая реанимационных мероприятий.

Хотя у новорожденных и детей раннего возраста выполнение ортотопической трансплантации сердца представляет собой некоторые трудности, замена анатомически обычного сердца менее сложна, чем некоторые реконструктивные вмешательства на сердце, которые обычно выполняются пациентам в этом возрасте. Однако необходимость адаптировать эту процедуру для включения одновременной коррекции наиболее важных конкурирующих сердечно-сосудистых аномалий требует от оператора совершенного опыта и творческого подхода, которые остаются областью немногих выдающихся детских кардиохирургов.

Выдержав длительный период ишемии, сердечный трансплантат чрезвычайно плохо переносит дополнительные резидуальные гемодинамические нагрузки, которые могут сопровождать дефектную сосудистую реконструкцию. Обширность сосудистого вмешательства, особенно у детей старшего возраста с длительно существующей гипоксемией, в сочетании со склонностью к коагулопатии, увеличивают кровоточивость, делая ее главной причиной заболеваемости и даже летальности в детской трансплантации сердца. Тем не менее, успешно пересаженные трансплантаты будут отвечать на физиологические факторы, которые стимулируют их рост и адаптацию у развивающихся детей.

Аспекты ведения пациента в ходе отлучения от искусственного кровообращения и в раннем послеоперационном периоде в основном фокусируются на трех патофизиологических состояниях:

• на защите миокарда;

• на состоянии денервации сердца;

• на легочном сосудистом сопротивлении.

Даже быстрая трансплантация сердца обычно заставляет его выдержать периоды ишемии, которые превышают таковые при реконструктивных вмешательствах. Несмотря на то, что некоторые исследователи считают, что сердце пациента раннего возраста лучше переносит длительную ишемию, эти сердца будут иметь период реперфузионного повреждения и практически всегда будут требовать фармакологической и в ряде случаев механической поддержки. Кроме того, эндогенные адаптивные реакции и экзогенные фармакологические препараты, которые реализуют свой эффект посредством миокардиальной симпатической активации, оказываются неэффективными в денервированном трансплантате. Поскольку большинство детей, идущих на трансплантацию сердца, имеют некоторый элемент повышенного легочного сосудистого сопротивления, ПЖ вновь имплантированного сердца будет особенно уязвимым для декомпенсации даже у детей с изолированной кардиомиопатией в терминальной стадии.

Вентиляционные и фармакологические вмешательства обычно компонуются таким образом, чтобы оказывать благоприятное влияние на легочное сосудистое сопротивление и обеспечивать инотропную и хронотропную поддержку. Как только легкие полностью расправлены, выполняют настройку вентиляции до значений РаСО₂ ниже 30 мм рт. ст., используя FiО₂, равное. Практически, все реципиенты получают низкие дозы допамина (3-5 мкгхкг-1хмин-1) и изопротеренола (0,02-0,05 мкг/кг/мин) для обеспечения инотропного и хронотропного эффектов и соблюдения более низкого легочного сосудистого сопротивления. Когда при наличии более значимой постишемической дисфункции эти медикаменты не обеспечивают достаточного инотропного эффекта, добавляются дополнительные препараты (например, милринон, адреналин). Большинство трансплантационных центров имеет свой режим иммуносупрессии, инициируемый в послеоперационном периоде. Как и у взрослых, детские трансплантационные программы обычно используют тройную иммуносупрессию путем назначения кальциневринового ингибитора (например, циклоспорин, такролимус), антиметаболита (например, азатиоприн) и стероида. Через определенное время при отсутствии отторжения некоторые детские программы постепенно уменьшают и прекращают введение одного или двух из этих препаратов, в особенности у новорожденных, у которых, как считается, развивается некоторый элемент толерантности.

Национальная статистика показывает, что результаты детской трансплантации сердца несколько менее благоприятны по сравнению с таковыми у взрослых. Ведущими факторами риска являются возраст менее 1 года и врожденные пороки сердца. Поскольку эти факторы близко связаны (т.е. подавляющее большинство детей младше 1 года подвергается трансплантации по поводу врожденных пороков сердца), определить независимое влияние возраста затруднительно. Параллельная с трансплантацией коррекция структурных сердечно-сосудистых аномалий существенно повышает периоперационный риск кровотечения, резидуальных состояний гемодинамической перегрузки и недостаточности правых отделов сердца из-за повышенного легочного сосудистого сопротивления. При сочетании этих двух факторов, операционная летальность у детей младше 1 года составляет 24%, что вдвое больше, чем у детей старшего возраста. За рамками раннего послеоперационного периода летальность вполне сопоставима во всех возрастных группах. Тем не менее, последствия отторжения и необходимость иммуносупрессии ведут к значимому количеству осложнений и летальности. Поскольку даже оптимальные для трансплантации реципиенты достигают 14-летней выживаемости только в 28%, такие вмешательства у детей необходимо рассматривать как паллиативные.

У детей трансплантация легких и комплекса сердце-легкие достигла приемлемой послеоперационной выживаемости. Трансплантация остается единственным жизнеспасающим методом хирургического лечения у детей с тяжелыми легочными сосудистыми заболеваниями и некоторыми прогрессирующими легочными заболеваниями. В педиатрической практике эти вмешательства остаются нечастыми процедурами. Трансплантация легких привносит дополнительную заболеваемость в виде облитерирующего бронхиолита, заболевания, поражающего мелкие дыхательные пути, которое со временем приводит к постепенному повреждению функций, связанных с кровотоком. Несмотря на цифру послеоперационной летальности, которая в настоящее время составляет менее 50-60%.

Пациенты с пересаженным сердцем должны проходить контрольные катетеризации сердца, биопсии и иные процедуры. Анестезиологический план у этих пациентов должен учитывать влияние:

• физиологических и фармакологических проблем трансплантационной денервации;

• побочных эффектов иммуносупрессии;

• риск инфекции;

• возможность отторжения.

Васкулопатия пересаженного сердца является ведущей причиной заболеваемости и летальности после трансплантации, приводя к прогрессивной дисфункции трансплантата и сердечной недостаточности, к повышенному риску возникновения аритмии и внезапной аритмогенной смерти. Традиционные процедуры реваскуляризации в этих случаях неэффективны, поскольку васкулопатия пересаженного сердца вызывается пролиферацией интимы; следовательно, единственным методом лечения является повторная трансплантация. Гиперлипидемия после трансплантации сердца часто встречается как у взрослых, так и у детей и усугубляется хронической стероидной терапией и другими иммуносупрессивными агентами. Для контроля гиперлипидемии после трансплантации с хорошими результатами применяются статины, вероятно, за счет присущих им иммуносупрессивных эффектов. Факторами риска для посттрансплантационной почечной дисфункции является использование ингибиторов кальциневрина, механическая циркуляторная поддержка, длительная инотропная поддержка и предсуществующая почечная дисфункция. Новые, более мощные иммуносупрессивные препараты (например, такролимус) дали возможность использовать щадящие режимы стероидной терапии в отдаленные сроки после трансплантации, устраняя их вредные эффекты при длительном применении. Такие препараты, как сиролимус, теперь могут использоваться в комбинации с более низкими уровнями ингибиторов кальциневрина, следовательно, минимизируя их нефротоксичность в долгосрочной перспективе. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания представляют собой патологический спектр аномалий лимфоидной пролиферации в пределах от ограниченных повреждений на ранних стадиях до полиморфного заболевания или, в ряде случаев, мономорфного лимфоматозного заболевания. Клинически наиболее частыми областями поражения и симптоматики были желудочно-кишечный тракт и дыхательная система. Пациенты с полиморфным заболеванием лечатся главным образом снижением доз или временным прекращением иммуносупрессии параллельно с добавочным хирургическим лечением в виде тканевой диагностики или диагностики обструктивных поражений.

Большинство центров оставляет в резерве традиционное химиотерапевтическое лечение для пациентов с нечувствительными полиморфными заболеваниями и мономорфным поражением. В результате сердечной денервации автономные регуляторные механизмы оказываются недоступными для того, чтобы предупредить широкие колебания гемодинамического статуса пациента, а стрессовый ответ является более медленным, чем обычно. Сердечные параметры значительно изменяются, из-за чего пациенты могут испытывать снижение системного артериального давления и давления наполнения сердца. Компенсаторные механизмы растягиваются во времени, а снижение сердечного выброса ведет к сниженной коронарной и церебральной перфузии, особенно на фоне гипертензии. Препараты с прямым миокардиальным и сосудистым эффектом являются основой терапии. Большинство иммуносупрессивных препаратов оказывают влияние на печеночную и почечную функцию и взаимодействуют с анестетиками.

Анестезия при закрытых кардиохирургических операциях

Ранняя радикальная коррекция у детей грудного возраста значительно уменьшила количество закрытых паллиативных кардиохирургических вмешательств. Радикальные закрытые кардиохирургические вмешательства включают лигирование ОАП и устранение коарктации аорты. Паллиативные закрытые кардиохирургические вмешательства включают суживание легочной артерии и внесердечные шунты, такие как шунт Блелока-Тауссиг. Эти процедуры выполняются без искусственного кровообращения. По этой причине венозный доступ и внутриартериальный мониторинг являются важными для оценки состояния и поддержки этих пациентов. Пульсоксиметр остается неоценимым инструментом мониторирования в течение интраоперационного периода.

Лигирование ОАП, как правило, выполняется из левосторонней торакотомии, хотя методика видео-ассистированного тораскопического вмешательства является все более и более распространенной. Физиологическое управление у этих пациентов сводится к управлению лево-правым шунтом, вызывающим объемную перегрузку. Пациенты с большим ОАП и низким легочным сосудистым сопротивлением обычно демонстрируют избыточный легочный кровоток и застойную сердечную недостаточность. Новорожденные и недоношенные дети грудного возраста подвергаются риску значимого диастолического сброса крови из аорты в легочную артерию, потенциально ухудшающего коронарную перфузию. Таким образом, состояние пациентов может варьировать от здоровых детей без симптомов до зависимых от ИВЛ недоношенных детей на инотропной поддержке. Состояние пациента первого типа позволяет делать широкий выбор анестезиологических методик, завершающихся экстубацией в операционной. Последний тип пациента требует тщательного контроля над анестетиком и режимом обеспечения жидкостью. Как правило, до хирургической коррекции у недоношенных детей предпринимается попытка назначения индометацина и ограничения жидкости. Перевод недоношенных детей грудного возраста в операционную может быть особенно затруднительным и потенциально опасным, требующим особой осторожности, чтобы избежать экстубации, чрезмерного охлаждения пациента и утраты венозного доступа. По этим причинам во многих центрах в настоящее время лигирование ОАП проводится непосредственно в отделении ИТ новорожденных.

Существует подгруппа недоношенных младенцев с ОАП в стационарах, которые не имеют кардиохирургической службы. Лигирование ОАП у этих пациентов требует или перевода такого новорожденного с высокой степенью риска в центры, где рутинно выполняются подобные вмешательства, или наличия хирургической бригады, способной выполнить вмешательство, которая готова прибыть для выполнения вмешательства в отделение интенсивной терапии недоношенных (neonatal intensive care unit - NICU). Gould и соавт. проанализировали опыт лигирования ОАП на месте выездной бригадой, состоящей из опытного детского кардиоанестезиолога, сертифицированной анестезистки, опытного детского кардиохирурга и ассистента, а также операционной сестры, и лигирования ОАП в специализированном центре. Осложнений, связанных с анестезиологическим пособием, в группе детей, оперированных на месте, не было. Не было выявлено различий и в частоте возникновения периопера- ционных осложнений при выполнении вмешательств в обоих местах. Исследование показало, что лигирование ОАП может быть безопасно выполнено в NICU стационаров, лишенных детского кардиохирургического подразделения, без того чтобы подвергать новорожденных риску, связанному с транспортировкой тяжелобольных детей. Кроме того, при выполнении операции на месте контроль за пациентом продолжается командой неонатологов, которые лучше всего знают анамнез заболевания и жизни ребенка и что причиняет наименьшее беспокойство для родственников.

Осложнения лигирования ОАП включают:

• случайное лигирование левой легочной артерии или нисходящей аорты;

• повреждение возвратной ветви гортанного нерва;

• массивное кровотечение вследствие непреднамеренного разрыва ОАП.

После лигирования протока у недоношенных детей ухудшившийся легочный комплайнс может ускорить необходимость увеличения вентиляционной поддержки; должны быть ожидаемы проявления острого повышения постнагрузки на левый желудочек, в особенности, если его дисфункция развилась еще до операции. Лигирование ОАП у детей выполняется и с применением торакоскопической техники. Данный подход имеет преимущества за счет небольших разрезов для торакоскопических портов, обеспечивая меньшую болезненность в послеоперационном периоде и возможность выписки из стационара в день после операции.

Коарктация аорты – это сужение нисходящей аорты вблизи места впадения в нее артериального протока. В результате этого порока создается обструкция кровотоку по аорте, которая может варьироваться от выраженного препятствия с нарушением дистальной системной перфузии до умеренной с гипертензией на верхних конечностях в качестве единственного проявления. Могут встречаться ассоциированные аномалии митрального и аортального клапанов. У новорожденных с выраженной коарктацией системная перфузия зависит от объема право-левого шунтирования через ОАП в нисходящую аорту. В данных обстоятельствах дисфункция левого желудочка является весьма распространенной, а для сохранения достаточной системной перфузии необходимо назначение простагландина E1. Как правило, для интра- и послеоперационного ведения рекомендуется периферическая венозная линия и артериальный катетер в правой верхней конечности. У пациентов с дисфункцией левого желудочка желательно наличие центрального венозного катетера для мониторирования ЦВД и инотропной поддержки.

Из левосторонней торакотомии выполняется пережатие аорты и устранение коарктации посредством наложения анастомоза конец-в-конец, либо посредством аортопластики заплатой или лоскутом из подключичной артерии. В течение пережатия обычно допускают значимую гипертензию (20-25% выше базового уровня), основываясь на данных, что терапия вазодилалаторами может подвергать опасности периферическую перфузию и способствовать ишемии спинного мозга. Непосредственно перед снятием зажима с аорты назначается внутривенная нагрузка кристаллоидом в объеме 10-20 мл/кг. Снижается концентрация анестетика и дается дополнительная поддержка объемом крови до тех пор, пока не поднимется артериальное давление. Послеоперационный рикошет гипертензии, развивающийся из-за усиленной барорецепторной активности – обычное явление, которое часто требует проведения медикаментозной терапии. После устранения пережатия аорты напряжение аортальной стенки из-за системной гипертензии наиболее эффективно уменьшается блокадой α-рецепторов (эсмолол) или а,в-рецепторов (лабеталол). Недавняя работа показывает, что пациенты младше 6 лет должны получать нагрузочную дозу эсмолола 250-500 мкг/кг с последующей инфузией 250-750 мкг/кг/мин в зависимости от артериального давления. Несмотря на инфузию эсмолола, 25-50% пациентов продолжают иметь артериальное давление выше целевого диапазона, требуя назначения второго препарата. Нитропруссид натрия, который в отсутствие α-блокады повышает расчетное напряжение аортальной стенки, как правило, выбирается в качестве второго препарата. Другие препараты, которые могут иметь более значительную вероятность достижения целевого давления, включают нитроглицерин и никардипин. Пропранолол целесообразно использовать у старших пациентов, т.к. у младенцев и детей младшего возраста он может вызывать выраженную брадикардию. Несмотря на то, что в отсутствие α-блокады нитропруссид натрия фактически повышает расчетное напряжение аортальной стенки посредством ускорения dP/dT (сократительная способность), добавление его может быть необходимым для контроля рефрактерной гипертензии. У пациентов с персистирующей гипертензией применение каптоприла или альтернативной антигипертензивной коррекции начинается в восстановительной стадии послеоперационного периода.

При наблюдении за детьми раннего возраста, которым выполнялось наложение внесердечных шунтов без искусственного кровообращения, акцентируются на задачах, схожих с другими шунтирующими пороками: поддержании баланса легочного и системного кровотока путем изменения РаСО₂, РаО₂ и динамики вентиляции. Центральные шунты обычно накладываются из срединной стернотомии, тогда как шунты по Блелоку-Тауссиг могут быть выполнены как из срединной стернотомии, так и из бокового торакотомического доступа. У пациентов с критически низким легочным кровотоком частичное пережатие легочной артерии, необходимое для наложения дистального анастомоза, вызывает дополнительное его снижение и десатурацию, делая необходимым тщательное мониторирование SpO₂ методом пульсоксиметрии. Осторожное использование зажимов во избежание деформации легочной артерии будет способствовать поддержанию легочного кровотока. В случаях возникновения выраженной десатурации и брадикардии во время пережатия ветви легочной артерии при выполнении коррекции необходимо использовать искусственное кровообращение.

Интраоперационные осложнения

Интраоперационные осложнения включают кровотечение и тяжелую системную десатурацию в ходе закрытия грудной клетки, которые обычно указывают на изменения во взаимоотношении органов грудной клетки, которые вызывают деформацию легочных артерий или перегиб шунта. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие отека легких в ответ на острую объемную перегрузку, которая сопровождает создание большого хирургического шунта. Мероприятия, направленные на повышение легочного сосудистого сопротивления, такие как снижение фракции вдыхаемого кислорода до 21%, повышение РаСО₂, увеличение положительного давления в конце выдоха, являются полезными приемами для уменьшения легочного кровотока так долго, пока легочная циркуляция не сможет приспособиться. Противоотечная терапия, такая как диуретики и дигоксин, может уменьшить проявления застойной сердечной недостаточности. В данных обстоятельствах ранняя экстубация нецелесообразна.

Суживание легочной артерии используется для ограничения легочного кровотока у детей раннего возраста, у которых пороки считаются некоррегируемыми по анатомическим или физиологическим причинам. Такие пациенты, как правило, имеют застойную сердечную недостаточность со сниженной системной перфузией и избыточным легочным кровотоком. Хирург накладывает ограничительную тесьму вокруг ствола легочной артерии для снижения легочного кровотока. Маневр степени суживания легочной артерии тесьмой является весьма приблизительным и требует тщательного содействия со стороны анестезиолога для его успешного выполнения. Были предложены различные подходы. Во время подбора степени суживания легочной артерии обычно дают пациенту 21% концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и поддерживают РаСО₂ на уровне 40 мм рт. ст. с тем, чтобы моделировать послеоперационные условия. В зависимости от порока тесьма на легочной артерии затягивается таким образом, чтобы достигнуть определенных гемодинамических целей (например, дистального давления в легочной артерии 50-25% от системного давления) или физиологических параметров (например, соотношения Qp:Qs, приближающегося к 1). Достижение этих целей ценой неприемлемой гипоксемии требует ослабления тесьмы.

Анестезия при проведении интервенционных и диагностических процедур на сердце

Успехи в интервенционной и диагностической катетеризации сердца значительно изменяют оперативный и консервативный подход у пациентов с врожденными пороками сердца. Консервативные интервенционные процедуры используются вместо вмешательств, требующих хирургии и искусственного кровообращения, для безопасного закрытия вторичных ДМПП, ДМЖП и ОАП. Стеноз аортального и легочного клапана, рецидив коарктации аорты, стенозы ветвей легочных артерий могут быть дилатированы в катетеризационной лаборатории, предотвращая хирургическое вмешательство. Эти методики сокращают время пребывания ребенка в стационаре и являются особенно выгодными для пациентов с рецидивом коарктации аорты, а также для детей с мышечными или апикальными ДМЖП, которые имеют более высокие риски оперативного вмешательства. Многие пациенты со сложными пороками сердца имеют плохой оперативный прогноз. Инновационные интервенционные технологии улучшают сосудистую анатомию, уменьшают нагрузку давлением на желудочки и уменьшают операционный риск у этих больных. Например, при тетраде Фалло с гипоплазированными легочными артериями баллонная ангиопластика и стентирование создают благоприятную анатомию легочных артерий, снижают давление в легочной артерии и конечно-диастолическое давление в правом желудочке.

Осложнения достаточно часто встречаются в ходе интервенционной катетеризации и включают:

• артериальный тромбоз;

• аритмии (в особенности сердечные блокады);

• гемодинамическую нестабильность;

• эмболизацию устройствами или спиралями;

• кровотечение и перфорацию магистральных сосудов или сердца.

Осложнения являются более частыми у детей младше 6 месяцев и у небольших по весу младенцев. Постоянная бдительность, коррекция электролитного дисбаланса, поддержание кислотно-основного статуса и соответствующая гепаринизация будут способствовать некоторому снижению осложнений. При проведении реанимационных мероприятий в случае остановки сердечной деятельности у детей раннего возраста адекватная и ранняя трансфузия с быстрым развертыванием ЭКМО улучшает результаты. Пациенты высокого риска, подвергающиеся диагностической оценке легочной артериальной гипертензии в ожидании сердечно-легочной трансплантации, также требуют анестезиологического обеспечения. Несмотря на сопутствующий высокий риск процедуры, пациентам с супрасистемным давлением в правом желудочке лучше выполнять общую анестезию с управляемой искусственной вентиляцией легких.

Анестезиологическое обеспечение интервенционных или диагностических процедур в катетеризационной лаборатории должно включать те же уровни подготовки, что и у пациентов в операционной. Эти пациенты имеют ту же сложность кардиальной физиологии, а в некоторых случаях даже большую физиологическую сложность и меньшие сердечно-сосудистые резервы. Интервенционные катетеризационные вмешательства могут вызывать острую нагрузку давлением на сердце при раздувании баллона. Большие катетеры, расположенные в просвете митрального или трикуспидального клапана, создают острую клапанную регургитацию или, в случае небольшого клапанного отверстия, транзиторный клапанный стеноз. При расположении катетера в просвете шунта могут происходить выраженное снижение легочного кровотока и существенная гипоксемия. Анестезиологическое обеспечение должно предусматривать специфические цели кардиологического вмешательства и влияние на них анестезиологического пособия, которое может облегчать или затруднять выполнение самой интервенционной процедуры.

В целом, есть три периода, связанных с интервенционной катетеризацией:

• период сбора данных;

• собственно интервенционный период;

• период оценки данных после процедуры.

В ходе периода сбора данных кардиолог выполняет гемодинамическую катетеризацию с тем, чтобы оценить необходимость и объем запланированного вмешательства. Данные катетеризации получают при нормальных физиологических условиях, когда предпочтительным является:

• дыхание атмосферным воздухом;

• физиологический уровень РаСО₂;

• спонтанная вентиляция легких.

Повышенный FiО₂ или изменения уровня РаСО₂ могут искажать физиологические данные. В течение процедурного периода пациент, как правило, интубирован и находится на искусственной вентиляции легких. Гарантированная проходимость дыхательных путей позволяет анестезиологу сконцентрироваться на гемодинамических аспектах. Вентиляция с положительным давлением, кроме того, уменьшает риск воздушной эмболизации. В ходе спонтанной вентиляции значительное снижение внутригрудного давления может затягивать воздух в просвет сосудов и приводить к умеренной или выраженной легочной или системной воздушной эмболии. Точная установка устройства также облегчается за счет использования мышечных релаксантов, которые устраняют движения пациента и обеспечивают контролируемую вентиляцию легких, уменьшая, таким образом, смещение кардиальных структур, связанное с дыханием. В ходе вмешательства, как правило, происходят значимая потеря крови и изменения желудочковой функции. Поэтому в течение или непосредственно после интервенционного вмешательства может понадобиться возмещение объема крови и инотропная поддержка.

В период после завершения процедуры оценивается успех и физиологическое воздействие вмешательства. Кровяное давление, сатурация смешанной венозной крови, конечно-диастолическое давление в желудочках и сердечный выброс, если они определяются, то используются для оценки влияния вмешательства. Сохраняющаяся тяжелая гемодинамическая дисфункция указывает на необходимость мониторинга, респираторной или сердечно-сосудистой поддержки в условиях отделения ИТ. Из-за гемодинамической вариабельности многих из этих пациентов, а также меняющихся анестезиологических условий, будет уместна постоянная внутривенная инфузия кетамина с мидазоламом или пропофола. Сильнодействующие ингаляционные анестетики, как правило, не используются в качестве основного анестетика, а резервируются для дополнительной анестезии.