Операция на митральном клапане сердца: показания, этапы проведения, последствия, прогноз

Хирургическая коррекция дилатации клапанного кольца

Пластика чрезмерно растянутого кольца митрального клапана, независимо от причины растяжения, может значительно снизить степень недостаточности клапана. При патологическом растяжении клапанного кольца чаще всего наблюдается дисфункция задней створки митрального клапана, обусловленная ее удлинением, чрезмерной подвижностью и пролабированием среднего сегмента. Неравномерная нагрузка подклапанного аппарата может привести к растяжению и разрыву хорд и сосочковых мышц. При отсутствии пролапса створок дилатацию можно устранить путем имплантации ремоделирующего кольца. Предметом дискуссии является вопрос, какое кольцо следует применять.

Естественное кольцо митрального клапана в систолу уменьшается на 40%. Сокращение основания сердца является важным элементом нормальной функции левого желудочка. В эксперименте на животных показано, что эта функция значительно снижается при имплантации жесткого кольца. Теоретически гибкое кольцо должно сохранить систолическую функцию левого желудочка. Однако неизвестно, сможет ли расширенное в течение продолжительного времени митральное кольцо человека когда-нибудь функционировать нормально. Если допустить, что это возможно, трудно рассчитывать, что гибкое кольцо обеспечит ощутимую разницу в функциональных исходах отдаленного периода.

Имплантация стандартного ригидного кольца Carpentier-Edwards дает хороший результат, поскольку оно размещается в той же плоскости и передняя створка полностью развита. Кольцо позволяет лучше оценить смыкание створок. Существуют полугибкие и гибкие кольца, которые также широко применяются.

Применение фиксирующих колец в растущем организме ограничено. Тем не менее, ряд авторов считают, что возраст пациента старше 2 лет и масса тела более 10 кг позволяют использовать анулопластику, не опасаясь развития стеноза левого AV-отверстия в будущем, поэтому анулопластика мягким синтетическим кольцом или полукольцом допустима. Выбор размера кольца и степени суживания клапанного отверстия основаны на определении должного диаметра клапана согласно таблице Rowlatt и соавторов в модификации Carpentier и соавторов.

Существуют и другие, исторически более ранние методы ремоделирования клапанного кольца с помощью шовной пластики. Методика, предложенная Wooler в 1962 г., заключается в подтягивании и укорочении задней створки митрального клапана. Технически операция выполняется следующим образом: двумя зажимами захватывают расположенные друг против друга участки передней и задней створок у основания клапана в области комиссур; створки клапана при этом растягиваются. Растяжимость передней створки ограничена за счет примыкающей к ней части нерастянутого кольца, под ее размер подгоняют по длине заднюю створку, что приводит к уменьшению клапанного кольца. После выравнивания обеих створок по длине их фиксируют в области комиссур, при этом передняя створка несколько растягивается, а задняя вместе с участком принадлежащего ей клапанного кольца уменьшается.

Методика Wooler была усовершенствована Reed, изложившим в 1973 г. 11-летний опыт своей «рассчитанной асимметричной анулопластики». Операция заключается в сшивании обеих комиссур клапана одинарными швами на прокладках таким образом, чтобы участок клапанного кольца, относящийся к передней створке, был в 2 раза больше участка клапанного кольца, относящегося к задней створке. У взрослого пациента он составляет 4 см для передней и 2 см — для задней створки. Эта техника применима и у детей, с соответствующим уменьшением размеров.

Для уменьшения размеров дилатированного клапанного кольца за счет задней створки традиционно показана анулопластика по De Vega. Для пациентов детского возраста с расчетом на физический рост обычно применяют модифицированную методику, при которой плицирующие швы в виде двух полукисетов накладывают, начиная от комиссур и двигаясь навстречу друг другу вдоль основания задней створки. Несмотря на то, что этот вид пластики не мешает дальнейшему росту клапана, некоторые авторы рекомендуют использовать для него рассасывающийся шовный материал, так как размеры сердца в динамике уменьшаются благодаря коррекции пороков, приведших к дилатации фиброзного кольца.

Коррекция перфорации створки

Наиболее частой причиной перфорации створки является эндокардит. Остаточная грануляционная ткань или наросты должны быть иссечены до нормальной ткани. Отверстие закрывают аутоперикардом, фиксированным глютаральдегидом. Заплата должна быть больше размеров отверстия на 10-20%, чтобы швы не создавали натяжения створки и ее деформации.

Коррекция пролапса задней створки

Это наиболее часто встречающийся тип поражения митрального клапана, поддающийся коррекции с хорошим отдаленным результатом. Пролабирование створки может произойти в любом секторе створки, но обычно в области Р2-Р3. Одна и большее количество хорд оторваны или удлинены. Перед иссечением пролабирующего сегмента тщательно изучают его протяженность. Проволочными крючками подтягивают пораженный сегмент, сравнивая его с противолежащим сегментом передней створки. Далее подводят тонкие нити-держалки под первую нормальную хорду с каждой стороны пролапса, отмечая протяженность резекции. Проводят воображаемые радиальные линии от мертвой точки перегородочной части кольца. Они отмечают линии резекции створки. Резецируемый участок должен быть немного меньше, так как излишняя ткань будет захвачена в шов. Затем мобилизованный сегмент створки отсекают от кольца, оставляя ободок высотой около 1 мм. Это гарантирует целостность кольца. Если резецируемый сегмент невелик, свободную часть кольца можно собрать в складку одним-тремя нерассасывающимися швами. Важно, чтобы швы были проведены через само кольцо, а не через предсердие или желудочек. При завязывании швов складка кольца должна быть вывернута наружу плоскости клапанного отверстия. Не должны оставаться даже минимальные отверстия, так как струи крови под высоким давлением могут привести к гемолизу. Края резецированной створки сшивают без натяжения, предпочтительно отдельными швами, которые завязывают со стороны желудочка. Резекция, выполненная вдоль радиальных линий, идущих от центра перегородки, гарантирует, что края задней створки сшиты без натяжения. После реконструкции створки полезно укрепить анулус синтетическим кольцом для обеспечения долгосрочной стабильности коррекции.

Если необходимо резецировать более 20-30% основания задней створки, существует большая вероятность того, что при одновременном использовании кольца Carpentier может формироваться стеноз выводного тракта левого желудочка в связи с чрезмерной подвижностью передней створки митрального клапана во время систолы. Это опасное осложнение наблюдается в 4-10% случаев реконструкции митрального клапана, оно является причиной тяжелого послеоперационного течения и внезапной смерти.

Carpentier в 1988 г. предложил новый тип пластической операции, который назвал «пластическим перемещением в области задней створки митрального клапана». Для уменьшения высоты задней створки выполняют треугольную резекцию ее мобилизованной части. Резекция не должна быть чрезмерной, поскольку часть избыточной ткани можно вовлечь в шов, укрепляя место реконструкции.

Начало операции такое же, как и при простой резекции, описанной выше. Створки с каждой стороны подрезают на 1-2 см. На кольцо в пределах отсеченной задней створки накладывают горизонтальные матрацные швы. После завязывания швов длина задней полуокружности кольца уменьшается и края рассеченной задней створки сближаются. Основание отсеченной створки пришивают непрерывным швом к ремоделированному кольцу. Края рассеченной створки реанастомозируют отдельными швами.

Описанные два метода позволяют восстановить до 70% поражений митрального клапана. У детей старшего возраста рекомендуется дополнять пластику митрального клапана с резекцией сегмента створки укрепляющим кольцом Carpentier.

У новорожденных и детей младшего возраста ткань митрального клапана крайне нежна, в результате чего повышена вероятность прорезывания швов, поэтому вместо синтетического кольца выполняют пликацию анулуса.

Декальцификация клапанного кольца

Иногда хирург встречается с тяжелым кальцинозом клапанного кольца, который может простираться от одной комиссуры до другой. Это может препятствовать выполнению пластической операции и создавать большие трудности при протезировании клапана. Приводимая ниже техника применима только в случаях, когда кальциноз не поражает створки.

Вначале заднюю створку отсекают от кольца скальпелем на всю длину поражения. Затем скальпелем тщательно срезают кальцинированные ткани. При этом часто обнажается жир межпредсердной борозды. Если это произошло, к краям образовавшегося дефекта пришивают полоску аутоперикарда, фиксированного глютаральдегидом. Затем створки фиксируют к перикардиальной заплате. Длительную стабильность этого типа коррекции представили David и соавторы.

Коррекция пролапса передней створки

Укорочение удлиненных хорд было достаточно распространено в качестве основной процедуры при II анатомическом типе врожденной недостаточности митрального клапана. Применяются различные способы, один из которых, предложенный Carpentier и соавторами.

На головке сосочковой мышцы продольным разрезом создают углубление. Вокруг хорды проводят шовную нить, обеими иглами которой изнутри наружу прошивают края разреза. Затягивая шов, погружают удлиненный участок хорды в надсеченную мышцу и ушивают разрез. При необходимости конструкцию укрепляют дополнительным швом.

Более простым методом является укорочение хорды путем проведения П-образного шва на сосочковой мышце у основания удлиненной хорды, которую затем с помощью специально выкроенной прокладки подтягивают к этой мышце на величину избытка.

Укорочение хорды может быть достигнуто также путем ее втягивания крючком в проделанное скальпелем отверстие в створке клапана и ушивания этого отверстия вместе с избытком хорды.

Выраженный пролапс передней створки нелегко поддается удовлетворительной реконструкции с продолжительным результатом. Начальные оптимистические сообщения об эффективности треугольной резекции передней створки до анулуса в последующем сменились констатацией факта нестабильности отдаленного результата. Укорочение хорд также вызвало разочарование у многих хирургов и было заменено протезированием нитями из GoreTex. Нить с прокладкой проводят через верхушку папиллярной мышцы и через пролабирующий край передней створки. Шов завязывают на прокладке, следя за тем, чтобы не подтянуть стенку желудочка за пределы его нормального расположения. Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для воссоздания нормальной анатомии.

Небольшие пролабирующие участки передней створки между неудлиненными хордами можно резецировать и восстановить нормальную поверхность створки без риска ее деформации

При пролабировании короткого участка передней створки его можно реставрировать, используя фрагмент задней створки с подклапанными структурами. Резецируют сектор задней створки, удерживаемый нормальной хордой и папиллярной мышцей, и пришивают поверх выпадающего участка передней створки. Заднюю створку восстанавливают описанным выше методом, предусматривающим пликацию кольца или укорочение его длины отдельными матрацными швами с последующей фиксацией.

Операция Alfieri

В последнее время сложная техника реконструкции митрального клапана с увеличенной подвижностью створок и дилатированным кольцом стала уступать простому методу, предложенному Alfieri и Larusso в 1998 г. Она предусматривает соединение в центре передней и задней створок клапана. Эту методику также называют «удвоение митрального клапана». Сшивание створок клапана является также эффективным методом коррекции недоразвития створок и приобретенной митральной недостаточности вследствие дегенеративного или воспалительного процессов или обрыва сухожильных нитей передней створки. Эта методика эффективна также при асимметричном расположении створок и при аномальном прикреплении папиллярных мышц.

Пролапс передней или задней створки устраняют фиксацией центра пролабирующего сектора к противоположной створке с помощью П-образного шва с прокладками. Вначале накладывают одинарный предварительный шов, сближающий обе створки по центру отверстия клапана, который помогает установить морфологию аномалии. В зависимости от индивидуальной анатомии хирург выбирает место для наложения соединяющих швов в точке наибольшего несмыкания створок по центру или эксцентрично. В результате образуются два отверстия в виде восьмерки, лежащей на боку. У детей младшего возраста накладывают швы с прокладками проленом 5/0 или 4/0. В качестве прокладок лучше всего использовать аутоперикард. Швы следует накладывать, отступая от края створок, чтобы они не выворачивались. Гемодинамический эффект обусловлен использованием подклапанного аппарата здоровой створки. Потенциальным недостатком является возможность стенозиравания клапана. Однако при исходной дилатации клапанного отверстия это осложнение является маловероятным. При необходимости одновременно можно выполнить прямоугольную резекцию задней створки, устранить расщепление створки или наложить швы в области комиссур. К настоящему времени еще нет отдаленных наблюдений, но предварительные впечатления весьма благоприятны. Методика «удвоения отверстия» на протяжении целого ряда лет используется для коррекции недостаточности расширенного единственного AV-клапана при гемодинамической коррекции одножелудочкового сердца. Первую и успешную операцию по созданию двойного клапанного отверстия мы выполнили 17 сентября 1998 г., имитируя врожденное удвоение митрального клапана. На основании собственного опыта мы можем подтвердить хороший ранний и среднесрочный результат.

Коррекция патологии в области комиссур

Патология створок в области комиссур может быть сложной и не подлежащей реконструкции. Единственным методом устранения регургитации является резекция пролабирующией части и анулопластика в этом месте. Компетентности клапана удается добиться выключением из функции аномального сектора митрального клапана путем сшивания створок отдельными швами, начиная от центра пролабирующего участка до комиссурального сращения. Такой прием наиболее ценен при наличии секторального дефицита ткани створки.

Коррекция ограниченной подвижности створок

Пластические операции при III анатомическом типе направлены на устранение регургитации путем выведения уровня коаптации створок в плоскость фиброзного кольца. В большинстве случаев это возможно при увеличении площади задней створки. Для этого в створке параллельно соответствующей части фиброзного кольца и в непосредственной близости от него делают разрез, в который затем вшивают серповидную заплату из аутоперикарда, обработанного в течение 5 мин 0,65% раствором глютаральдегида.

Реже основной методикой коррекции пациентов этой группы является удлинение укороченных хорд путем папиллотомии или фенестрации маргинальных хорд, удлинение папиллярных мышц, создание двойного отверстия клапана. Шовную, кольцевую или полукольцевую анулопластику, резекцию створок и ушивание их расщепления наряду с удлинением хорд и сосочковых мышц рассматривают как дополнительные процедуры.

Иссечение укороченных вторичных хорд применяется в качестве дополнения к основной методике во всех анатомических группах.

Непосредственные и отдаленные результаты

В настоящее время летальность при протезировании митрального клапана у детей колеблется от 0 до 17%, выживаемость и свобода от реопераций в течение 10 лет составляют соответственно 51-90% и 50-75%. Основными причинами летальности и неудовлетворительных результатов являются тромбоэмболические осложнения и нарушение функции протеза.

Несмотря на изощренность хирургической техники, пластическая реконструкция митрального клапана у детей остается в значительной мере искусством, а не наукой. Похоже, технические возможности уже исчерпаны. Операция приносит улучшение, но не излечение. Опыт показывает, что в большинстве случаев можно добиться улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики уже на госпитальном этапе. Частота реопераций в ближайшем послеоперационном периоде составила 6%.

Отдаленные результаты пластических операций удовлетворительные. В сроки наблюдения от 6 мес до 8 лет после первичного вмешательства повторно оперированы 7% пациентов, перенесших реконструкцию клапана. Летальных исходов не было. Факторами риска повторных операций являются возраст пациента менее 1 года, кардиоторакальный индекс больше 0,65 и наличие сопутствующих ВПС. Пластические операции в основном являются мостом к протезированию митрального клапана в течение взрослой жизни.