Хирургическая эндодонтия. Техника наложения швов 

Есть ситуации, когда канал невозможно тщательно очистить и правильно запломбировать. В этих случаях единственной альтернативой удалению является хирургическое лечение. Оно должно рассматриваться только как альтернативное, а не как радикальный эндодонтический метод.

Если при изучении анамнеза возникают любые сомнения, то необходимо провести консультацию с лечащим врачом общего профиля. Во время лечения стоматолог отвечает за состояние пациента, поэтому все вопросы нужно решить до хирургического вмешательства. Халатность или игнорирование медицинских противопоказаний могут стать причиной врачебной ошибки. Следует учесть, принимает ли пациент какие-либо фармацевтические препараты, чтобы предотвратить антагонизм или синергичное действие лекарств. Не рекомендуется менять препараты или прекращать их прием без консультации врача, назначившего их.

Профилактическое лечение антибиотиками

Любое стоматологическое лечение, хирургическое или инструментальное вмешательство, которое затрагивает слизистые оболочки или инфицированные ткани, скорее всего вызовет транзиторную бактериемию. Находящиеся в кровеносном русле бактерии могут оседать на пораженных, аномальных или протезированных клапанах сердца или эндокарде в области врожденных дефектов и вызывать бактериальный эндокардит или эндартериит. Так как предсказать, у каких пациентов могут развиться такие последствия, невозможно, то антибиотики профилактически нужно назначать при любом патологическом процессе в полости рта, когда возможно кровотечение из десен и бактериемия может вызвать вторичную инфекцию в областях, отдаленных от зоны хирургического вмешательства. Комитетом установлены следующие рекомендации.

Заболевания сердца

Рекомендуется профилактика эндокардита при:

• протезировании клапанов сердца (включая биосинтетические клапаны);

• большинстве врожденных пороков сердца;

• хирургически созданных шунтах в системе легочной артерии;

• ревматических и других приобретенных изменениях клапанов;

• идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе;

• наличии бактериального эндокардита в анамнезе;

• пролапсе митрального клапана с недостаточностью.

Профилактика эндокардита не рекомендуется при:

• изолированном дефекте межпредсердной перегородки;

• дефекте межпредсердной перегородки, восстановленном без рубцевания 6 или более месяцев назад, перевязке открытого артериального протока 6 или более месяцев тому назад;

• состоянии после аортокоронарного шунтирования.

Манипуляции, при которых показана профилактика эндокардита:

• Все стоматологические процедуры, которые вызывают кровоточивость десен (подгонка ортодонтического устройства или удаление временных зубов).

• Манипуляции на мочеполовых органах или органах желудочно-кишечного тракта, перечисленные выше.

Комитет признал, что схемы лечения антибиотиками, используемые для профилактики рецидивов острого ревматизма, не пригодны для профилактики бактериального эндокардита и что практикующие врачи, устанавливая продолжительность лечения и выбирая антибиотики при особых обстоятельствах, должны оценивать ситуацию клинически. Следует особое внимание обращать на необычные клинические проявления после стоматологических или хирургических вмешательств.

При манипуляциях на органах полости рта и дыхания рекомендуются следующие схемы применения антибиотиков:

• Стандартная схема.

Оральное применение пенициллина. Для взрослых и детей весом более 27 кг: пенициллин по 2,0 г за 1 ч до манипуляции и затем 1,0 г через 6 ч. Для детей весом менее 27 кг: 1,0 г за 1 ч до процедуры и затем 500 мг через 6 ч.

Пациентам, которые не могут принимать антибиотики внутрь, назначают 2 млн ЕД водорастворимого пенициллина G (50 000 ЕД/кг для детей) внутривенно или внутримышечно за 30-60 мин до манипуляции и 1 млн ЕД (25 000 ЕД/кг для детей) через 6 ч.

• Схема для пациентов с протезами клапанов, с риском развития эндокардита.

Парентеральное применение ампициллина и гентамицина. Ампициллин 1,0-2,0 г (50 мг/кг для детей) плюс гентамицин 1,5 г (2,0 мг/кг для детей) внутримышечно или внутривенно за полчаса до вмешательства и 1,0 г пенициллина V внутрь через 6 ч или в качестве альтернативы повторить парентеральное введение через 8 ч.

• Стандартная схема для пациентов с аллергией на пенициллин.

Оральное применение эритромицина. Эритромицин назначают в дозе 1,0 г (20 мг/кг для детей) за 1 ч до вмешательства и затем 500 мг (10 мг/кг для детей) через 6 ч.

У пациентов, которые не переносят эритромицин перорально, могут успешно применяться различные его комбинации. Тем пациентам, которые не переносят ни пенициллин, ни эритромицин, можно перорально назначить цефалоспорин (1,0 г до вмешательства плюс 500 мг через 6 ч), но данные об однозначном использовании этой схемы отсутствуют. Тетрациклин для этой цели не рекомендуется.

• Лечение пациентов группы риска, имеющих аллергию на пенициллин.

Внутривенное введение ванкомицина. Ванкомицин 1,0 г (20 мг/кг для детей) применяют внутривенно медленно за 1 ч до процедуры. В связи с большим периодом его полувыведения повторная доза не нужна.

Примечание. При необычных обстоятельствах или в случае замедления процесса излечения, даже несмотря на то, что бактериемия редко длится более 15 мин после процедуры, могут понадобиться дополнительные дозы антибиотиков. Предпочтительной формой перорального пенициллина является пенициллин V, так как он относительно устойчив к кислой среде желудка.

У пациентов, принимающих пенициллин внутрь для вторичной профилактики ревматизма или для других целей, в полости рта могут находиться зеленящие стрептококки, относительно резистентные к этому антибиотику. В таких случаях лечащий врач или стоматолог должны использовать эритромицин или одну из парентеральных схем лечения.

Некоторым пациентам с протезами клапанов сердца, с благополучным состоянием здоровья полости рта, при обычных стоматологических процедурах можно рекомендовать пероральную профилактику антибиотиками. Пациентам с протезами клапанов сердца перед предстоящим выполнением обширных стоматологических вмешательств, особенно экстракций зубов или хирургических вмешательств в полости рта, рекомендуется парентеральное введение антибиотиков.

Другие показания для профилактики эндокардита антибиотиками

• У предрасположенных к эндокардиту пациентов профилактика антибиотиками показана при хирургических манипуляциях на любых инфицированных или воспаленных тканях, включая разрез и дренирование абсцессов. При этом схема лечения должна быть индивидуальной, но в большинстве случаев она должна включать антибиотики, эффективно действующие против Staphylococcus aureus.

• Профилактику антибиотиками при указанных выше стоматологических и хирургических манипуляциях нужно проводить пациентам с наличием бактериального эндокардита в анамнезе, даже при отсутствии клинически выявляемого заболевания сердца.

• Пациенты с постоянными стимуляторами сердечного ритма имеют небольшой риск развития эндокардита, но в случаях его возникновения причиной чаще всего является стафилококк. Однако при выполнении стоматологических или хирургических манипуляций у таких пациентов из профилактических соображений врачи общей практики и стоматологи используют антибиотики. Такие же рекомендации относятся к пациентам, получающим почечный гемодиализ.

• Профилактику эндокардита стоит выполнять у пациентов с шунтами при гидроцефалии, потому что имеются документальные сведения о случаях бактериального эндокардита у таких больных.

Хирургическая эндодонтия

Форма лоскута

После принятия решения о проведении хирургического вмешательства внимание врача должно быть сконцентрировано на выборе формы будущего разреза и лоскута. При этом следует оценить следующие факторы:

• количество пораженных зубов;

• длину и форму вовлеченных корней;

• наличие периапикальной патологии;

• распространенность периапикальных поражений;

• глубину зубо-десневой борозды;

• расположение и размер уздечки и прикрепление мышц;

• соседние анатомические образования;

• толщину кости в области вмешательства;

• высоту и глубину преддверия полости рта;

• необходимый размер доступа;

• типы пломб, протезов зубов и т. п. в области вмешательства.

После оценки этих факторов хирург-стоматолог должен определить форму лоскута. Наиболее часто с небольшими изменениями используют следующие лоскуты: полулунный; Luebke-Ochsenbeim (субмаргинальный); треугольный; трапециевидный; десневой.

• Полулунный (дугообразный) лоскут.

Разрез начинают на 1 мм над переходной складкой нижней челюсти или на 1 мм ниже переходной складки верхней челюсти и выполняют в виде полумесяца с выпуклостью, направленной к десне. Большая часть разреза должна находиться на прикрепленной десне и минимум на 3 мм апикально относительно зубо-десневой борозды.

Хотя такой лоскут наиболее популярен и часто используется, он, возможно, имеет больше всего недостатков. Его края трудно сводить и сшивать. Такой разрез создает менее удобный доступ для вмешательства. Его нельзя расширить и продолжить, если потребуются больший доступ и лучшая видимость. Если он не совпадает с расположением костной полости, то вызывает замедленное или неполное излечение. Для отслоения лоскута требуется большее усилие. Наконец, он почти всегда дает неэстетичные, грубые рубцы на альвеолярной слизистой оболочке.

Его популярность вызвана тем, что разрез и отслаивание лоскута выполняется легко и быстро. Его можно рекомендовать только при хирургическом лечении одного зуба с длинным корнем, при глубоком преддверии, здоровой прикрепленной десне и небольшом поражении или его отсутствии.

• Лоскут Luebke-Ochsenbein (субмаргинальный).

Это модификация полулунного лоскута. С двух сторон от места вмешательства делают вертикальные разрезы и соединяют их фестончатым горизонтальным разрезом на 3 мм апикально относительно зубо-десневой борозды. Важно, чтобы вертикальные и горизонтальный разрезы соединялись под тупым углом. Это делает основание более широким, чем свободный край, обеспечивая, таким образом, адекватное кровоснабжение лоскута.

Такой разрез не только сохраняет простоту и скорость выполнения полулунного лоскута, он также ослабляет его натяжение. При этом увеличивается видимость и расширяется доступ. Лоскут следует точно уложить на место и зафиксировать швами. Это ускорит заживление первичным натяжением и снизит возможность образования рубца. Такой лоскут показан в первую очередь, когда нежелательно затрагивать ткани десен и зубные протезы, особенно если причинные соседние зубы восстановлены металлокерамическими конструкциями.

Такой лоскут все же недостаточно эффективен при больших периапикальных поражениях, когда для хирургического вмешательства необходимо достаточное пространство, при коротких корнях или если кровоснабжение лоскута подвергается опасности из-за нарушения его геометрической формы.

• Треугольный (внутрибороздчатый) лоскут.

Один вертикальный разрез под тупым углом соединяется с горизонтальным разрезом десны. Последний делают по зубо-десневой борозде и обнажают ткани над корнем и весь десневой сосочек. Вертикальный разрез делают в углублении между выступами корней от края десны до переходной складки.

Хотя выкраивать, сшивать и отслаивать такой лоскут несколько труднее, он меньше всего ограничивает врача, позволяет расширять доступ во время вмешательства. Он хорош при любой длине зуба, хорошо укладывается на место и позволяет одновременно выполнить кюретаж пародонта и альвеолопластику. Кроме того, он имеет адекватное кровоснабжение и поэтому образование рубца маловероятно. При внутрибороздчатом разрезе всегда имеется риск развития непредсказуемой рецессии десневого края. Так как наиболее вероятно заживление вторичным натяжением, то если при такой форме лоскута будут непосредственно вовлечены металлокерамические конструкции, тогда нужно предпочесть субмаргинальный лоскут. Чтобы ускорить излечение, необходимо особое внимание уделять гигиене полости рта

• Трапециевидный лоскут.

При этом два вертикальных послабляющих разреза соединяет горизонтальный разрез десны. Поскольку углы, образующиеся при соединении разрезов, должны быть тупыми, то геометрической формой лоскута является трапеция.

Он напоминает лоскут Luebke-Ochsenbein, за исключением того, что горизонтальный разрез делают по десневому краю. Он имеет все преимущества треугольного лоскута, но главное — это уменьшение натяжения, что делает его более удобным для врача и менее травматичным для пациента. Его жизнеспособность зависит от поддержания адекватного кровоснабжения и некроз ткани можно предотвратить, только если основание лоскута шире свободного края.

Небо является удачным местом для использования модифицированного трапециевидного лоскута. Для доступа к верхушкам фронтальных зубов со стороны неба с двух сторон выполняют вертикальные разрезы от угла дистальной язычной линии клыков до соединения горизонтальной и альвеолярной костей свода.

Длина вертикальных разрезов зависит от необходимых размеров доступа. Кровоснабжение ткани неба очень слабое и любую попытку уменьшить размер лоскута нужно анализировать. Вертикальные разрезы соединяются горизонтальным внутрибороздчатым разрезом. Носонебные нервы являются мелкими и при рассечении легко восстанавливаются. Кровотечение бывает минимальным, так как сосуды в этой области также очень мелкие.

Чтобы подойти к небным корням моляров, горизонтальным внутрибороздчатым разрезом освобождают десну от дистальной части клыка до области на один или два зуба кзади от пораженного. От горизонтального разреза выполняют передний вертикальный разрез, проходящий от клыка до соединения горизонтальной и альвеолярной костей свода.

Чтобы не повредить крупные небные сосуды, которые проходят кпереди от соединения разрезов, задний вертикальный разрез должен быть послабляющим от горизонтального разреза до ближайшей точки соединения и достаточно длинным для удобного доступа. Сосуды, выходящие из большого небного канала, нужно обойти, поскольку при их рассечении они обильно кровоточат. К счастью, когда сосуды пересекают кость спереди, то разветвляются и уменьшаются в размерах, снижая опасность повреждения при расширении переднего вертикального разреза до места соединения.

• Десневой лоскут.

Образуется в результате сплошного и широкого отслоения без каких-либо вертикальных послабляющих разрезов. Поскольку он очень ограничивает свободу действий, то для хирургической эндодонтии преимуществ не имеет. В основном его используют при лечении заболеваний пародонта, когда обнажения верхушек не требуется.

Если во время ретракции кровотечение не прекращается, то уменьшить его поможет инфильтрация анестетика с вазоконстриктором вдоль разреза. При наличии неровностей кости или экзостозов нужно быть очень внимательным так как мягкая ткань над ними является особенно тонкой и ранимой. При наличии неровностей в месте разреза вероятность соскальзывания скальпеля или разрыва ткани можно снизить, меняя направление разреза, угол наклона инструмента и сохраняя постоянный контакт с костью. Такой подход также имеет преимущества при отслаивании ткани с носовой ости. Отделение мест прикрепления мышц и уздечки от кости является больше психологической, чем хирургической проблемой. То же самое относится к выявлению сосудов, выходящих из подбородочного отверстия. При чистой и аккуратной элевации лоскута восстановление его фиксации неизбежно и парестезия развивается редко.

Ретракция

Задача ретрактора (удерживающего крючка) — удерживать мягкие ткани отведенными. Ретракторы бывают разные — от плоских тупоконечных до острозубых, и поскольку их устанавливают на кость и не внедряют в ткань, то есть некоторая разница в том, какой тип использовать. Если лоскут поднять выше поражения, то ретрактор сможет опираться на твердую кость. Правильная ретракция позволяет сохранять доступ к поражению и улучшает видимость всего операционного поля.

Апикоэктомия

Удаление верхушек корней зуба (зубов) показано в следующих случаях:

• когда из-за анатомических особенностей системы каналов зуб не подлежит нехирургическому лечению;

• когда ятрогенные перфорации или неровности поверхности не позволяют запломбировать верхушку;

• если верхушка резорбирована или сломана;

• или когда нужно выполнить ретроградное пломбирование верхушки в связи с наличием препятствия в канале, которое делает невозможным обычное эндодонтическое лечение.

После удаления верхушки делают скос корня под углом 45°, обращенным к врачу. Это позволяет выявить дополнительные каналы и обеспечивает ровную поверхность для ретроградного пломбирования.

Завершение операции

После резекции верхушки корня лоскут укладывают на место. Перед наложением швов нужно выполнить окончательную рентгенографию. В области резекции или на соседних участках часто остаются частицы тканей корня и пломбировочного материала. При их поиске нужно осматривать внутреннюю поверхность лоскута. Пока снимок проявляется, врач может осмотреть область вмешательства на предмет позднего кровотечения и выбрать методику наложения швов. Если кровотечение продолжается, то нужно выполнить следующее:

• Область можно инфильтрировать раствором анестетика с высокой концентрацией вазоконстриктора (например, 1:50 000). Это эффективно только при кровотечении из мелких сосудов.

• Участок можно тампонировать авитеном — местным рассасывающимся гемостатическим препаратом из очищенного бычьего коллагена.

• На область кровотечения можно положить марлю и прижать ее пальцами на 5-10 мин.

• Полость доступа можно тампонировать костным воском

• Костную полость можно тампонировать искусственным коагулянтом.

• Костную полость можно тампонировать искусственной костной керамикой (например, Synthograph). Synthos, комплексный препарат трикальция фосфата, в присутствии крови образует пористую биосовместимую керамическую массу.

• Предварительные исследования показывают, что он инертен и во время своего рассасывания действует как матрица для регенерации кости.

После остановки кровотечения лоскут укладывают и очищают. Важным условием заживления является точная укладка лоскута. Для фиксации лоскута используют разные методы и материалы, включая тканевые скрепки, адгезивы, цианоакрилаты и акриловые приспособления, но наложение шва остается общепринятым. Стандартный шовный набор должен включать от 3/8- до 1/2-дюймовую полу- или полностью согнутую одноразовую атравматичную круглую или треугольную иглу с соответствующей шовной нитью. Для слизистой преддверия полости рта подходит нить 4-0, но для неба может понадобиться нить 3-0, а повреждения губ и щек нужно сшивать нитью 5-0.

Двумя наиболее предпочтительными не рассасывающимися шовными материалами являются шелк и монофиламент. Многожильный шелк более популярен, с ним легче работать, он хорошо виден в тканях, легко вяжется и является самым дешевым. Однако он легко проницаем для бактерий и остатков пищи, которые могут вызвать инфицирование области разреза. Поэтому особое внимание нужно уделять гигиене полости рта и перед удалением шелковых швов их нужно очищать дезинфектантом. Монофиламент (нейлон, дакрон, покрытый тефлоном) — это продукт эры пластика и его преимуществом является прочность. Он является инертным и непроницаемым для микроорганизмов, выпускается в виде гладких нитей. Однако его трудно вязать, когда он мокрый, а при сильном натяжении он разрезает ткани, как проволока режет сыр. Это может стать проблемой в первые дни после операции, когда ткань увеличивается в объеме вследствие отека. Материал этот очень жесткий, и его обрезанные концы могут раздражать слизистую губ и щек. Наиболее распространенными рассасывающимися материалами являются кетгут, коллаген и синтетическая полигликолевая кислота. Они дорогие и трудно завязываются, так как склонны к растяжению.

Их очевидным преимуществом является рассасываемость, которая исключает необходимость визита к врачу для снятия швов. Это особенно важно для ослабленных пациентов и пациентов с физическими недостатками, а также для тех, кто далеко живет. Подобные материалы имеют преимущество при использовании в труднодоступных местах или когда удаление шва может быть болезненным, например, глубоко в преддверии полости рта. Основная проблема заключается в том, что они не всегда рассасываются полностью, что замедляет заживление.

Наибольшим достижением в наложении швов является, вероятно, фиксация нити к игле. Атравматичная без узла и ушка игла с нитью легко проходит через ткани. Это уменьшает размер отверстия и, поскольку для проведения иглы нужно небольшое усилие, то разрыв тканей маловероятен.

Кровоостанавливающие зажимы и ножницы имеют различную форму, размеры и конструкцию. Поскольку необходимо иметь возможность остановки кровотечения во всех отделах полости рта, то в наличии должен быть полный набор данных инструментов. Хирургические требования для ножниц такие же, как и для зажимов. Крайне важно защищать кончики ножниц, чтобы сохранить их остроту и целостность.

Все швы начинают накладывать, сначала проводя иглу через свободный край раны, а затем через фиксированный. Это облегчает фиксацию лоскута в правильном положении, так как он постоянно притягивается швами к линии разреза. Такая последовательность действий облегчает наложение швов.

Чтобы уменьшить вероятность разрыва ткани, иглу нужно вводить как минимум на 2 мм от края раны: расстояние между соседними швами не должно превышать 2-3 мм.

Чтобы предотвратить разрывы, тонкую ткань десневого края не нужно сшивать в области шеек зубов. Швы накладывают в области зубо-десневых сосочков, лингвально или просто делают петли вокруг шеек зубов.

Существует четыре основных вида швов узловой (прерывистый), непрерывный матрацный, непрерывный обвивной (захлестывающий) и непрерывный накидной. Узловой шов имеет одну петлю, заканчивающуюся узлом. Это наиболее простой и часто используемый шов. Его применяют, когда положение ткани не является критическим, когда требуется одинаковое натяжение с обеих сторон разреза или когда послойный разрез требует связывания с подлежащей надкостницей. Непрерывный матрацный шов начинают как узловой, но продолжают по линии разреза и в конце завершают узлом. Непрерывный обвивной (захлестывающий) шов отличается от матрацного только тем, что каждый стежок образует замыкающую петлю. Непрерывный накидной шов также образует петли, но при этом иглу вводят только в свободный край лоскута, нить проводят между зубами или под точками их соприкосновения и делают петли вокруг шеек зубов по мере продвижения вдоль разреза, а в конце завязывают узел.

Все эти швы имеют свои преимущества и недостатки, и выбор какого-либо из них является делом опыта. Всегда, когда можно, рекомендуется выполнять непрерывный шов, так как он накладывается быстрее, имеет меньше узлов, способствует поддержанию асептики и удаляется легче, чем несколько узловых швов. Однако разрыв шва или ненадежность узла подвергает опасности весь лоскут.

Стерильный набор для удаления шва включает зеркало, остроконечные ножницы, палочки с ватой для обработки слизистой, местные анестетики и марлевые салфетки для просушивания. До и после удаления швов рекомендуется обработка дезинфектантом, таким, как Gly-Oxide.