Судорожные состояния у детей. Клиническая характеристика

Судороги у детей наблюдаются нередко, особенно в раннем возрасте. Последнее объясняется функциональной незрелостью нервной системы, более повышенной спазмогенной способностью при пониженном пороге судорожного раздражения. Судороги бывают клонические с быстро сменяющимися кратковременными сокращениями и расслаблениями мышц, вызывающими более или менее ритмические движения соответствующих частей тела, или тонические с периодическим развитием более или менее длительных сокращений мышц, обусловливающих более или менее длительное вынужденное положение соответствующей части тела.

Судороги у детей периода новорожденности

Они наблюдаются:

• при нарушении мозгового кровообращения в связи с токсикозом, диабетом и кровотечениями у матерей во время беременности, при тяжелых родах;

• при внутричерепных кровоизлияниях, особенно у недоношенных, которым свойственна повышенная ранимость сосудистой системы. Одновременно возникают асфиксия, сонливость, спастические явления. Замедления пульса и ригидности затылка обычно не бывает ввиду отсутствия повышенного мозгового давления в связи с податливостью черепной коробки;

• у детей, матери которых больны эклампсией;

• при обезвоживании на почве недостаточного введения жидкости, при перегревании наряду с гипертермией. После введения жидкости судороги быстро прекращаются;

• при острых менингитах. Отсутствие лихорадочного состояния, часто стертые менингеальные симптомы затрудняют ранний диагноз. Люмбальная пункция вносит ясность;

• при столбняке новорожденных (с входными воротами из пупка). Подозрение на столбняк должно возникнуть при проявлении тризма (даже при стертой форме болезни) и невозможности кормить ребенка через рот;

• при гипокальциемии нередко у новорожденных, находящихся с первого дня на кормлении коровьим молоком. Для гипокальциемии показательны; мышечная гипертония или повышенная возбудимость, учащение дыхания, тахикардия, приступы остановки дыхания с цианозом, рвотой, выпячивание большого родничка (при нормальной спинномозговой жидкости). При лечении прогноз хороший;

• при отеке мозга и мозговых оболочек, у недоношенных (преимущественно вскармливаемых коровьим молоком). Имеются отечность кожных покровов, нежные хрипы в задне-нижних частях легких, выпячивание большого родничка. При люмбальной пункции ликвор вытекает под повышенным давлением;

• при ядерной желтухе. Клиническая картина в виде приступообразных подергиваний, мышечной гипертонии, гипербилирубинемии. Заменное переливание крови в этих случаях большей частью благотворного эффекта не дает;

• при врожденных пороках сердца с цианозом, сердечной недостаточностью.

Судороги у детей различного возраста

При спазмофилии (гипокальциемии) у детей до ½-2 лет, кроме ларингоспазма, наблюдаются общие экламптические и тонические судорожные состояния. При экламптических судорогах бывают местные клонические подергивания отдельных мышц или общие судороги, захватывающие большинство мышечных групп, напоминающие эпилептические припадки с потерей сознания. При легкой форме замечаются так называемые тихие судороги с побледнением, неподвижностью лица, подергиванием глаз и век. Типичны общие клонико-тонические судороги. Эти судороги, начинаясь с одностороннего подергивания мышц лица и конечностей, переходят в общие, с потерей сознания, захватывают дыхательные мышцы (дыхание нарушается), в грудном возрасте — с напряжением родничка. Длительность судорог —  2-2,5 минут, с последующим сном. Они могут повторяться несколько раз в день и несколько дней подряд (экламптический статус). При тонических судорожных состояниях (карпопедальные спазмы) типичное положение рук следующее. Плечи прижаты к туловищу, предплечья согнуты в локтевых суставах с опущенными вниз кистями. Большой палец руки прилегает к ладони, остальные пальцы руки вытянуты и согнуты под прямым углом к ладони («рука акушера»). У детей грудного возраста типичной «руки акушера» может не быть, пальцы растопырены, но большой палец руки всегда подвернут кнутри, иногда пропущен сквозь другие пальцы (легко отличить от обычно сжатого кулачка ребенка). Стопы ног (пальцы и весь свод стопы) в положении резкого подошвенного сгибания (подобие конской стопы). При длительном мышечном спазме на тыле кистей и стоп образуется отечность. Тонические сокращения (спазмы) могут распространяться на другие мышечные группы. Наиболее опасны спазмы дыхательных мышц (бронхотетания), тетания сердца. На почве спазма запирательной мышцы заднего прохода бывает упорный запор, а спазм запирательной мышцы мочевого пузыря вызывает задержку мочи.

Инициальные (начальные) судороги отмечаются при резком повышении температуры до 39,5° и выше (реже 38,5-39,0°) при любом болезненном состоянии (чаще остром респираторном заболевании, среднем отите, пневмонии, инфекционных болезнях). Судороги преимущественно однократные клонико-тонические, реже клонические. Характерные признаки: отсутствие потери сознания (после прекращения судорог), неврологических симптомов, каких-либо остаточных явлений.

Судороги вследствие токсикоза:

• при пищевой интоксикации;

• при почечной эклампсии;

• при глистах (аскаридоз);

• при гипогликемической коме;

• так называемые терминальные в агональном периоде;

• при отравлениях медикаментозных, угарным газом, алкоголем, различными химическими продуктами (инсектициды, гербициды из бытовой химии).

При острых менингитах и энцефалитах.

При травматических кровоизлияниях мозга с образованием эпидуральных и субдуральных гематом, которые могут увеличиваться в объеме с последующим сдавлением мозга. У детей грудного возраста быстро увеличивается размер головы и сильно выбухает большой родничок, иногда со значительным расширением вен черепа. Исследование глазного дна выявляет кровоизлияния в сетчатке глаза (при токсоплазмозе хориоретинит). Пункция наружного бокового желудочка у угла большого родничка дает кровянистую жидкость, что подтверждает диагноз.

Истерические судороги (у подростков) функционального характера. Иногда носят характер беспорядочных движений или напоминают какой-нибудь произвольный акт (выгибание дугой), без ушибов, без полной потери сознания. Зрачковая реакция сохранена. Истерические припадки имеют ясную связь с психогенным моментом. В отличие от эпилепсии они более длительные, без произвольного мочеиспускания, без прикусывания языка.

При некоторых нарушениях обмена (кроме гипогликемии и гипокальциемии), гипонатрие- мии (см. раздел нарушение электролитного обмена), недостатке витамина Be, длительном лечении большими дозами фтивазида (при лечении фтивазидом необходимо назначение витамина Be).

При эпилепсии, которая может начинаться в любом возрасте. Обычное прекращение эпилептических припадков во время лихорадочного заболевания в противоположность инициальным (при гипертермии) судорогам может служить опорным пунктом для диагностирования эпилепсии в грудном возрасте.

Сгибательный спазм (hypsarythmie ou spasmes en flexion) детей второго полугодия жизни — сильные толчкообразные сокращения всей мускулатуры передней поверхности тела длительностью 1-3 секунды, часто повторяющиеся с интервалом 5-10 секунд. В это же время отмечается психомоторная регрессия, часто с глухотой и слепотой (на электроэнцефалограмме «большая дизритмия»).

Лечение АКТГ устраняет эти припадки без влияния на психомоторную отсталость.

Диагноз

Для распознавания этиологии судорог важен детальный анализ данных о наследственности, течении беременности и родов у матери, вскармливании, весе, росте, периметре головы, психическом развитии, двигательных навыках, характере предыдущих судорог, если они были, предшествующих заболеваний (инфекционные, респираторные, заболевание ушей, диспепсии с токсикозом или без него, гепатит), травмах, медикаментах, назначавшихся ребенку.

При осмотре детей следует выяснить клиническую картину судорог, носят ли они постоянный характер или меняются (поражаются ли одни и те же мышечные группы или разные), нормальный ли неврологический статус между приступами судорог, имеются ли «малые» эквиваленты судорог: дрожательные движения конечностей и подбородка, клонические движения, провоцируемые внешними раздражениями, имеются ли повышение температуры, нарушения тонуса мышц (диффузная или локальная гипертония, гипотония), менингеальные знаки (гиперестезия, выбухание большого родничка, выраженный красный дермографизм, ригидность затылка), не отмечается ли увеличение периметра черепа (если для сравнения нет предыдущих изменений, то сравнить с нормой по возрасту), нет ли рахита и какой стадии, артериальной гипертензии и желтухи.

Для установления правильного диагноза и лечения рекомендуется ряд исследований:

• осмотр глазного дна — имеются ли застойные соски или кровоизлияния;

• анализ крови с определением содержания кальция, глюкозы, билирубина (при желтухе), ионограммы (или только натрия), если ребенку производили внутривенное вливание какого-либо солевого раствора;

• электрокардиограмма для быстрого подтверждения гипокальциемии;

• люмбальная пункция необходима при выпячивании родничка, повышенной температуре, токсоинфекционном состоянии или признаках менингита.

Противопоказания к люмбальной инъекции — предположение о мозговом кровоизлиянии (особенно у недоношенных). Пункция родничка показана, при ненормальном увеличении черепа, кровоизлиянии на глазном дне, кровянистом ликворе. Противопоказание — травма мозга и период новорожденности. Другие исследования (электроэнцефалограмма, рентгенограмма черепа и скелета, ионограмма крови и мочи) можно сделать позже, после организации лечения.

При дифференциации экламптических судорог от эпилептических о спазмофилии говорит наличие у ребенка симптомов:

• Труссо — при перетягивании плеча эластичным бинтом через 1-3 минуты происходит спастическое сокращение пальцев руки в виде «руки акушера»;

• Хвостека — быстрое сокращение угла рта при поколачивании пальцем или медицинским молоточком по области fossae caninae;

• Эрба — резкое повышение электровозбудимости при исследовании постоянным током (при размыкании катода, расположенного в локтевом сгибе; анод кладут на грудную клетку). При этом происходит сгибание пальцев при силе тока от 0,5 ма (при явной спазмофилии) до 3 ма (при скрытой спазмофилии), в то время как в нормальных условиях сила тока должна быть не ниже 5 ма.

Для спазмофилии характерны кратковременность припадков, начало припадка без крика. Выбухание большого родничка наблюдается только во время припадка. При диагнозе эпилепсии следует пользоваться дополнительными методами исследования, особенно электроэнцефалографией (направление в нервное отделение больницы).

Длительное наблюдение выявляет истинную природу судорог, впервые возникших во время диспепсических расстройств или какого-либо заболевания. Наличие повторных припадков, развивающихся в дальнейшем как бы без причины, позволяет думать об эпилептической этиологии их и требует длительного лечения. У детей старшего возраста связь судорог с высокой температурой заставляет предполагать начинающееся инфекционное заболевание.

Лечение

Неотложные мероприятия:

• уложить ребенка, повернув голову слегка набок, осторожно поддерживать голову и конечности для предупреждения ушибов;

• обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей (аспирация слизи); оксигенотерапия;

• при длительных или повторных судорогах (также экламптических) общие противосудорожные средства (для купирования судорог показаны высшие возрастные дозы): люминал в возрастных дозах в свечах, люминал-натрий в 20% растворе внутримышечно в грудном возрасте по 0,15—0,25 мл, от 2 до 5 лет – по 0,25-0,5 мл, от б до 12 лет – по  0,5-0,75 мл, барбамил в свечах и клизмах (возрастные дозы), 5% асептический раствор барбамила внутримышечно по 0,25-3 мл соответственно возрасту, 2% раствор хлоралгидрата температуры 37-38° в клизме по 15-30 мл соответственно возрасту (необходимо предварительно сделать очистительную клизму), 25% раствор сернокислой магнезии из расчета 1 мл на год жизни (не более 8 мл) с 2 мл 0,5-1% раствора новокаина;

• после купирования судорог несколько дней давать 2 раза в день люминал, дифенин, назначить 10% раствор хлористого кальция по одной чайной или десертной ложке 3-5 раз в день, бромиды;

• при судорогах у детей с обезвоживанием рекомендуется внутривенное (или подкожное) введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера. Противопоказаны слабительное и хлоралгидрат;

• инициальные судороги (при респираторных и инфекционных заболеваниях с высокой температурой) необходимо быстро купировать.

Длительные судороги с обусловливаемой ими гипоксемией мозга создают опасность образования необратимых повреждений мозга — источник хронических судорожных состояний. Основные мероприятия: для снижения высокой температуры влажные обертывания более низкой температуры, чем температура тела, ванны с начальной температурой 38° с постепенным охлаждением воды до 36°, прохладные клизмы, аспирин в свечах (0,15-0,2 г детям до 1 года, 0,25-0,3 г — старше года), пирамидон в свечах (0,1 г в грудном возрасте, 0,2 г детям от 1 года до 5 лет), внутримышечные инъекции 4% раствора амидопирина по 1-4 мл и 50% раствора анальгина по 0,1-0,25 мл, люминал и люминал-натрий, барбамил, хлоралгидрат в клизме. Ввиду возможности повторения судорог при каждом новом заболевании с повышенной температурой таким детям при повышении температуры выше 38° следует всегда назначать пирамидон, а иногда и люминал (как указано выше). У новорожденных детей грудного возраста судороги необъяснимой этиологии иногда удается купировать однократной дачей 250 мг витамина В6 с последующим ежедневным назначением его по 5-10 мг.

Прогностически неблагоприятными признаками должны считаться наследственная отягощенность эпилепсией, наличие симптомов органического поражения мозга, очаговые проявления во время приступа судорог (односторонние или остаточные явления в виде парезов, хотя бы временных), многократное повторение судорог во время одного и того же заболевания, длительные (более получаса) судороги, повторение судорог у ребенка при более чем четырех заболеваниях, постоянные изменения при повторных электроэнцефалограммах, инициальные судороги у детей старше 5 лет, 7) лечение судорог при эпилепсии смотри ниже.

Эпилепсия

Припадки при эпилепсии бывают большие и малые. Большие припадки характеризуются потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. В большом эпилептическом припадке различают: предвестники, судорожный период, фазу затихания, остаточные явления.

Симптомы:

• предвестники — аура («дуновение») — длительностью несколько секунд выражаются в виде различных ощущений: страха, болевых, зрительных, обонятельных приятного или неприятного свойства, в виде двигательного акта (бег, устремление вперед);

• судорожный период: внезапно при потере сознания, побледнении, нередко с громким криком больной падает («падучая»), при этом ушибается, и через несколько мгновений начинаются судороги:

  • вначале общая тоническая ригидность, туловище и конечности вытянуты, кисти сжаты в кулаки, глаза перекошены, дыхание останавливается;

  • через полминуты переход в клонические судороги; начиная с лица судороги быстро распространяются на все мышцы туловища и конечностей со сгибательными судорогами рук и ног, отбрасыванием кзади туловища и головы, подергиванием лица и глазных яблок, прикусыванием языка;

  • происходит выделение пенистой слюны с примесью крови, непроизвольное отделение мочи, реже кала; дыхание хриплое. При сильных толчкообразных судорогах больной ушибается об пол, окружающие предметы;

  • во время припадка реакция зрачков отсутствует;

  • длительность судорог в среднем 5 минут;

• фаза затихания — постепенно судороги затихают:

  • следуют очень сильные громкие дыхательные движения с хрипом;

  • тело постепенно расслабляется, больной засыпает (иногда глубоким сном);

  • разбитый, усталый, не помня ничего о припадке, больной просыпается. Во время припадка температура может быть повышена;

• остаточные явления могут наблюдаться в виде быстро исчезающих парезов конечностей, расстройства речи. Однако при повторении их эти нарушения в дальнейшем могут стать стойкими.

Припадки судорог иногда бывают односторонние, у некоторых только по ночам. Во время припадков скопление слюны в верхних дыхательных путях и глотке нередко вызывает различной степени затрудненное дыхание вплоть до смерти от удушья. При эпилепсии наблюдаются также малые припадки одновременно с большими или без них.

Малые припадки (бессудорожные) часты у детей, большей частью в виде кратковременного состояния потери сознания (absence). Дети «задумываются», «забываются» на несколько секунд, как бы застывают во время игр, занятий, рассказа, затем быстро приходят в себя и продолжают прерванные занятия, не помня ни о чем. При этом характерно сонное выражение лица, жевательные и мигательные движения, устремление вперед. Еще одна разновидность эпилепсии — это психические эквиваленты (состояние спутанности сознания, сумеречное состояние). Выражаются они в необоснованных, необъяснимых действиях, уходе из дома, бродяжничестве, различных агрессивных действиях.

Лечение

Оказание неотложной помощи при большом эпилептическом припадке:

• предупреждение возможных травм. Больного следует уложить на спину, подложив под голову что-либо мягкое. Голову надо повернуть набок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути, расстегнуть воротник, пуговицы, пояс, прикусывание языка предупредить введением в рот между коренными зубами ручки ложки, обернутой марлей. Надо следить за свободной проходимостью верхних дыхательных путей и в случае необходимости отсасывать слизь из полости рта и верхних дыхательных путей;

• во время припадка нельзя приводить больного в чувство и вливать в рот какие-либо лекарства (опасность аспирации в дыхательные пути), нельзя будить его, если он после припадка заснет;

• лечебные мероприятия необходимы при эпилептическом статусе (серия припадков, быстро следующих друг за другом). Эпилептический статус является витальным показанием к стационированию. После очистительной клизмы следует сделать лекарственную клизму с раствором хлоралгидрата температуры 37-38°, внутримышечные инъекции 15-25% раствора сернокислой магнезии по 3-5 мл (из расчета 0,02 г на 1 кг веса) для уменьшения отека мозга;

• в больничных условиях при тяжелом эпилептическом статусе рекомендуется делать люмбальную пункцию;

• в промежутках между припадками назначают внутрь люминал, дифенин (дилантин), бромиды;

• при сердечнососудистых нарушениях после припадков кофеин, кордиамин.

Больной эпилепсией должен находиться под наблюдением невропатолога и психиатра ввиду необходимости длительного лечения.

Столбняк

Острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином анаэробной и нейротропной столбнячной бациллы. Входные ворота инфекции — рваные раны при ушибах, загрязненные ссадины, ожоговые раны, у детей раны и ссадины на ногах, у новорожденных пупочная ранка. Споры бациллы столбняка очень устойчивы. В некоторых местностях отмечается высокое обсеменение почвы. Скрытый период столбняка в среднем равняется 2-14 дням. Токсин бациллы столбняка поражает двигательные клетки центральной нервной системы. Для столбняка характерны приступы мышечных судорог тонических (преимущественно) и клонических.

Столбняк новорожденных обусловлен заражением через пупочную ранку при родах в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и при перевязке пуповины с несоблюдением правил асептики и антисептики.

Симптомы:

• начальные симптомы и предвестники — незначительное повышение температуры, недомогание, беспокойство, отказ от еды, у старших детей неприятные болезненные ощущения в ране, затруднение и болезненность при открывании рта;

• быстрое развитие тонических судорог (реже тонико-клонических), тризм (тонический длительный спазм жевательных мышц) с затруднением сосания, сардоническое лицо (своеобразное выражение лица вследствие судороги мимических мышц — крылья носа приподняты, морщины на лбу, полузакрытые глаза, оттянутые кверху и кнаружи углы губ, стиснутые челюсти), опистотонус (тело выгнуто дугой), реже резкий односторонний изгиб туловища или сгибательное положение (спазм сгибательных мышц), кисти рук сжаты в кулак, руки согнуты в локтевых суставах, часто затруднено глотание;

• повышение рефлекторной возбудимости при каждом механическом и звуковом раздражении с немедленной реакцией тоническими судорогами. Нарастание частоты и длительности судорог с переходом в тяжелых случаях в беспрерывные;

• появление расстройства дыхания; поверхностное, учащенное, неправильное, по временам с остановками (в связи с судорожными сокращениями мышц диафрагмы, бронхов, гортани), иногда чередующееся с отдельными глубокими дыхательными движениями (у новорожденных), с открытым ртом («дыхание рыбы»);

• тоны сердца приглушены, пульс учащен. Задержка стула, реже мочи. При тяжелом общем состоянии характерно отсутствие рвоты;

• нередко повышение температуры и потливость;

• изменения в крови: часто лейкоцитоз с нейтрофилезом;

• длительность судорожного приступа от нескольких секунд до 20 минут. Продолжительность судорожного периода 10-30 дней с постепенным затиханием.

Осложнения: пневмонии, стоматиты. Опасны асфиксии во время тонических судорог. Возможны ранние рецидивы (в связи с дремлющей инфекцией). Кроме того, у детей, перенесших столбняк, при последующих заболеваниях могут быть судороги.

Дифференциальная диагностика:

• у новорожденных с родовыми внутричерепными травмами. Основные отличия: первые клинические проявления при внутричерепных травмах бывают чаще немедленно после родов (при столбняке через 2 или несколько дней). Судороги клонические (при столбняке обычно тонические). Наличие локальных симптомов в виде спастических параличей и парезов (нет при столбняке), отсутствие тризма (при столбняке всегда имеется), ликвор содержит примесь крови или ксантохромию (при столбняке ликвор прозрачный);

• с травмой нижней челюсти во время родов ввиду наличия при этом псевдотризма (из-за напряжения жевательных мышц затруднено открывание рта). Отличие от столбняка — отсутствие типичных признаков столбняка и рентгенологические изменения нижней челюсти;

• с воспалительными процессами в полости рта (стоматиты, абсцессы) в связи с наличием псевдотризма (из-за воспалительного процесса затруднено, болезненно открывание рта). Вносит ясность осмотр полости рта, а также отсутствие типичных симптомов столбняка;

• с менингитом. Поводом для смешения является развитие тонических судорог с напряжением родничка при менингите в период новорожденности (с отсутствием других менингеальных признаков). Отличием от столбняка является отсутствие тризма, часто нарушение сознания, изменение ликвора (ней- трофильный плеоцитоз, увеличение белка;

• с тетанией при врожденном гипопаратиреозе. Отличия от столбняка: отсутствие тризма, пониженное содержание кальция крови (менее 8-9 мг%);

• со спазмофилией. Для спазмофилии характерны отсутствие тризма, наличие рахита, симптомы Хвостека и Труссо, клонические судороги, карпопедальный спазм, ларингоспазм, «руки акушера»;

• с ревматизмом (при вовлечении в процесс суставов нижней челюсти и жевательных мышц), шейным миозитом, перитонзиллитом, остеомиелитом нижней челюсти (периостита). В этих случаях, если имеется совпадение по одному признаку (затруднение открывания рта и псевдотризм), то другие основные симптомы столбняка отсутствуют;

• возможно смешение с бешенством, если при столбняке поражены мышцы глотки. Однако при бешенстве отсутствуют тризм и тонические судороги и наблюдаются клонические судороги с последующим расслаблением.

Прогноз неблагоприятный, особенно при острых формах с быстрым развитием судорожного компонента. В легких случаях при длительном скрытом периоде судорожный процесс захватывает только отдельные группы мышц.

Лечение

Дети, больные столбняком, должны быть госпитализированы в специализированные отделения, а при тяжелой и средней тяжести форме столбняка в специальные респираторные и реанимационные центры, ибо только там могут быть организованы эффективные мероприятия по борьбе с дыхательной недостаточностью. Лечение необходимо дифференцировать в зависимости от тяжести заболевания, которая в значительной степени определяется длительностью скрытого и начального периода (время генерализации судорог).

Терапевтические мероприятия:

• серотерапия. Внутримышечное введение антитоксической противостолбнячной сыворотки новорожденным по 10 000-20 000 АЕ, детям старшего возраста по 30 000-100 000 АЕ. С первой же долой десенсибилизации дать димедрол (возрастная доза). Одновременно с введением сыворотки внутримышечно в другой участок тела вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, черед 5-7 дней 0,5 мд и еще через 5-7 дней 0,5 мл анатоксина При наличии гипериммунного специфического гамма- глобулина введение его заменяет противостолбнячную сыворотку;

• хирургическая обработка раны с удалением (при наличии) инородного тела, ежедневно мере вязки, рану не зашивать;

• антибиотикотерапия для профилактики вторичной инфекции, пенициллин внутримышечно 500000- 2000000 ЕД в сутки в двух инъекциях, пенициллин со стрептомицином, леномицетин; 

• кортикостероиды. Если применена противостолбнячная сыворотка для предупреждении сывороточной болезни, которая резко ухудшает течение столбняка, назначают преднизолон по 0,5-1 мг на 1 кг веса в сутки в течение 8 дней начиная с 5-го дня введения сыворотки;

• седативные и нейроплегические средства для снижения возбудимости нервной системы, устранения спазма голосовой щели и судорог. Седативные и нейроплегические средства необходимо назначать 4 раза а день в разовой высшей дозе (люминал в сутки от 0,06 г новорожденным до 0,1-0,3 г соответственно возрасту, аминазин по 0,025-0,1 г в сутки). Рекомендуется литическая смесь (2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора пантопона, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора димедрола, сколола мин 0,05%-0,5 мл) в дозе 0,6 мл (в 2 года), 1,5 мл (в 5 лет), 3 мл (в 10 лет), 4,5 мл (с 15 лет) 4 раза в день. Применение седативных и нейроплегических средств требует контроля дыхания, пульса, артериального давления;

• при спазмах гортани с угрозой асфиксии, при дисфагии со спазмами дыхательной мускулатуры показана трахеотомия (высокая трахеотомии с поперечной инцизией между вторым и третьим трахеальным кольцом с предварительной инъекцией промедола, атропина, местной анестезией, введением канюли и установлением управляемого аппаратного дыхания). Эти мероприятия обеспечивают достаточную вентиляцию легких и позволяют ввести желудочный зонд для питания больных;

• в тяжелых случаях столбняка с судорогами, не поддающегося действию седативных и нейроплегических средств, иногда при трахеотомии с управляемым дыханием возникают показания к назначению мышечных релаксантов, расслабляющих поперечнополосатую мускулатуру). Мышечные релаксанты представляют собой курареподобные препараты (кураре вызывает прекращение передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы). Для предупреждения гемодинамических расстройств мышечные релаксанты следует применять по строгим показаниям, в возможно меньшей дозировке и дозы постепенно увеличивать. Диплацин (2% раствор) внутривенно из расчета по 0,8-1 мг на 1 кг веса 4 раза в сутки, парамион, кондельфин по 0,5-1,5 мг на 1 кг веса 4 раза в сутки внутрь;

• гемотрансфузии 1-2 раза в неделю;

• сердечно-сосудистые средства по показаниям;

• витамины А, С, комплекса В;

• введение достаточного количества жидкости (новорожденным 100-150 мл на 1 кг веса, детям старше 1 года 50-100 мл на 1 кг веса в сутки). Питание полноценное через тонкий желудочный зонд, вводимый через нос детям грудного возраста (также и у старших детей, если питание в интервалах между судорогами невозможно). В тяжелых случаях применяют парентеральное питание (капельное вливание плазмы, 5% раствора глюкозы и др.);

• покой, затемненные палаты, постоянное наблюдение персонала, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (отсасывать слизь из полости рта, трахеи), контроль за регулярным опорожнением кишечника и мочевого пузыря; 

• больные столбняком в тяжелой и средней тяжести форме должны быть транспортированы в сопровождении врача из реанимационного центра с предварительным введением литической смеси, в тяжелых случаях дополненной внутримышечным введением барбитуратов.