Восстановление пальцев кисти: этапы, методы, последствия

Восстановление отсутствующих вследствие травмы пальцев кисти у детей является одной из самых актуальных проблем в хирургии кисти. Следует отметить, что до сегодняшнего дня отсутствуют единые мнения как в отношении способов лечения данного патологического состояния, так и возможных границ вмешательств, четких показаний для протезирования или попыток реконструкции.

Решаясь на протезирование из эстетических соображений, необходимо помнить, что надежды на косметическое восстановление кисти после протезирования часто не оправдываются. В настоящее время технические возможности позволяют изготовлять функциональные протезы кисти, дающие захват хорошей силы. Но недостатки этих протезов превосходят их преимущества, и пациенты предпочитают пользоваться косметическими, вид которых их вполне удовлетворяет. К общим недостаткам протезов относят:

• отсутствие чувствительности;

• необходимость смены в процессе роста;

• отличие цвета;

• неудобство в использовании;

• отсутствие подвижности;

• тяжесть.

Абсолютно справедливо мнение, что если нефункционирующая кисть может приобрести способность к захвату и сохранить чувствительность в результате реконструктивной операции, то это лучше протезирования.

Способы реконструкции пальцев кисти

В настоящее время разработаны множество способов реконструкции пальцев кисти, которые условно можно разделить на следующие группы:

1. Восстановление кисти преимущественно за счет тканей и органов поврежденной руки:

• фалангизация пястных костей;

• поллицизация;

• транспозиция пальцев, их культей и пястных костей;

• перестановка пальцев;

• торсионная остеотомия пястной кости крайнего к дефекту кисти пальца;

• удлинение I луча с помощью модифицированного способа Matev;

• дистракционное удлинение культей пальцев и пястных костей.

2. Восстановление пальцев кисти с помощью отдаленной пластики тканями и сегментами на временной питающей ножке:

• пересадка пальцев противоположной руки;

• кожно-костная реконструкция. Восстановление функции кисти с помощью свободной пересадки органов и тканей с применением микрохирургической техники:

• пересадка пальцев стопы;

• пересадка пальцев противоположной руки;

• пересадка ногтя с копчиком пальца стопы в составе сложного трансплантата;

• одномоментная кожно-костная реконструкция.

3. Одно- и двухмоментная реконструкция I пальца с помощью лоскутной пластики с последующей пересадкой любого пальца той же руки.

Однако многие из них потеряли актуальность и в настоящее время не используются по разным причинам.

Остановимся на основных методах, которые применяют специалисты хирургии кисти.

Удлинение фаланг пальцев и пястных костей

В 1965 г. Г.А.Илизаров предложил и экспериментально обосновал метод бескровного удлинения конечности за счет дистракции ростковой зоны. Этот метод нашел большое распространение в реконструктивной хирургии кисти у детей. Применяются два вида дистракции:

1) после предварительной остеотомии;

2) дистракционный эпифизеолиз.

Преимущества второго метода заключаются в том, что он технически прост, позволяет одновременно удлинить несколько пальцев, исключает проблемы донорской зоны и позволяет сохранить чувствительность и активную подвижность в имеющихся суставах. Длину I пальца можно компенсировать также методом дистракции I пястной кости. Это позволяет частично восстановить функцию кисти. Однако этот метод неприменим при слишком коротких культях пястных костей и при анкилозе I запястно-пястного сустава. Вместе с тем удлинение не позволяет достичь желаемого косметического и функционального результата, поскольку до настоящего времени не имеется надежных способов эндопротезирования суставов кисти; кроме того, при этом не восстанавливаются ногтевая пластинка и, свойственная только для кончиков пальцев, осязательная функция. Лечение методом дистракции длительно и требует терпения пациентов, поэтому применяется в последнее время в хирургии кисти у детей очень редко. Однако это метод выбора, позволяющий улучшить состояние кисти и зачастую, является единственно возможным. Развитие реконструктивной и пластической хирургии позволило разработать более эффективные методы восстановления пальцев кисти.

• Кожно-костная реконструкция пальцев.

Для восстановления I пальца применяют различные методы кожно-костной реконструкции. Существуют классический и несколько более современных вариантов выполнения данной операции.

Классический вариант заключается в том, что первым этапом создают мягкотканную часть пальца с помощью круглого стебля. Через месяц ножку лоскута отсекают, и в него вводят свободный костный трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Из-за существенных недостатков данный метод пластики уже практически никем не применяется.

Возможности реконструктивной микрохирургии позволяют создать вокруг костного трансплантата манжетку из кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута. Таким образом, создаются более благоприятные условия для приживления и перестройки костного аутотрансплантата, и реконструкция осуществляется в один этап. В качестве кожного лоскута используются дельтовидный или лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы.

Кожно-костная реконструкция I пальца также может быть осуществлена из кровоснабжаемого кожно-костного комплекса тканей. Для этого используют лучевой островковый лоскут на периферической сосудистой ножке с включением в трансплантат фрагмента лучевой кости необходимой длины либо кожно-костный реберный комплекс тканей на межреберной сосудистой ножке.

Наиболее эффективным вариантом кожно-костной реконструкции пальца является операция, предложенная V.Morrison и соавт. в 1978 г. Последний формируют с помощью губчато-коркового костного трансплантата из подвздошного гребня, который окутывают полноценным чувствительным лоскутом с I пальца стопы на сосудисто-нервной ножке, включающим в себя ногтевую пластинку. Функциональные результаты восстановления I пальца при использовании этого метода сравнимы с пересадкой целого пальца стопы, а ущерб для донорской зоны значительно меньше. Однако при этом одном достоинстве увеличивается число недостатков:

• невозможность дальнейшего роста;

• отсутствие суставов;

• возможность рассасывания костного трансплантата;

• трудности закрытия костного скелета I пальца стопы;

• использование второго донорского места – подвздошного гребня.

Это ограничивает его применение у детей. Но при наличии пястно-фалангового сустава и культи основной фаланги I пальца эта операция может являться методом выбора.

Поллицизация

При тотальном или субтотальном отчленении I луча создание сегмента целесообразно выполнять с помощью перемещения II или других пальцев. Эта операция известна под названием «лоллицизация». Естественно, применение этого метода возможно только при сохранении, как минимум, грех длинных лучей кисти. Впервые этот метод предложен и применен в эксперименте на обезьянах хирургом Guernmonprer в 1884 г. Повторно подобную операцию выполнил Hulsmann лишь в 1918 г. Дальнейшее развитие этой проблемы связано с именами Б.В.Парика, В.Н.Блохина, A.Hilgenfield, J.Littler. Операция имеет ряд существенных преимуществ: палец создается в один этап, сразу способен к обширным и разнообразным независимым движениям, стабилен, обладает хорошей чувствительностью, имеет необходимую длину и приемлемый внешний вид. Однако имеются не менее значительные недостатки: приходится жертвовать одним из длинных пальцев кисти, на 20-30% снижаются сила и стабильность захвата кисти, при неудачном исходе пациент теряет еще один палец на деформированной кисти. Что касается косметического результата, то как хирург, так и пациент не всегда остаются полностью удовлетворены результатом.

Конкретный вариант операции выбирают в зависимости от особенностей повреждения кисти. Так, при изолированном повреждении I пальца производят поллицизацию II, III или IV пальца кисти. При повреждении длинных пальцев кисти может быть выполнено перемещение культи поврежденного пальца, пястной кости или здорового пальца. Обычно перемещаемый палец выделяют с пястно-фаланговым суставом, который играет роль запястно-пястного сустава создаваемого I пальца.

При сохранении фрагмента I пястной кости и при необходимости реконструкции трехфаланговых пальцев кисти одним из наиболее перспективных на сегодняшний день способов реконструкции является микрохирургическая пересадка пальцев стопы. С использованием данного метода лечения поврежденной кисти появилась возможность создания от одного до четырех утраченных сегментов с обеспечением их последующего роста, формирования необходимого для функции объема движений, полного восстановления чувствительности, получения хорошего косметического результата.

• Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стоны на кисть.

Микрохирургическая аутотрансплантация I пальца стопы, используемая на заре освоения микрохирургической техники, в настоящее время практически не применяется из-за значительного ущерба для донорской зоны, тогда как свободная пересадка II пальца стопы стала популярным методом восстановления пальцев кисти. Она очень широко используется при восстановлении I пальца, утраченного в результате травмы. Достоинства этой операции трудно переоценить: восстановление хорошей функции, внешнего вида. Последующий рост и функциональная нагрузка на кисти приводят к трансформации пересаженного II пальца, который приобретает вид I луча. Недостатки у этого метода реконструкции также есть: техническая сложность, потеря пальца на стопе, необходимость длительного реабилитационного периода для достижения нормальной чувствительности и полноценного движения в суставах пальца.

• Техника заимствовании трансплантата на стопе.

При выполнении микрохирургических пересадок пальцев стопы на кисть заимствование трансплантата является одним из весьма сложных этапов хирургического вмешательства, от которого во многом зависит успешный исход лечения. Широкая вариабельность поражений опорно-двигательного аппарата как врожденного, так и приобретенного характера, требует от хирурга точного представления об анатомическом строении сосудистой сети донорской области для рационального планирования последовательности действий.

Анализ полученных в ходе операций данных показал, что основными формами строения сосудистой сети у детей являются следующие.

В зоне проекции голеностопного сустава выделены два основных источника кровоснабжения трансплантата – из системы передней большеберцовой и задней большеберцовой артерии.

При первом варианте продолжением сосуда является тыльная артерия стопы, проходящая до уровня плюсне-клиновидного сочленения. Затем, выходя из-под сухожилия короткого разгибателя большого пальца, она может делиться на две основные ветви – первую тыльную плюсневую артерию и глубокую подошвенную ветвь. Последняя, уходя на подошвенную поверхность стопы, анастомозирует с подошвенной артериальной дугой и подошвенными плюсневыми артериями.

Данный вариант расположения сосудов довольно легко диагностируется клинически по отчетливо определяемой пальпаторно пульсации тыльной артерии стопы.

При ее отсутствии можно совершенно достоверно прогнозировать, что кровообращение II пальца стопы осуществляется за счет системы задней большеберцовой артерии.

В этой ситуации могут быть обнаружены лишь тыльная и подошвенная плюсневые артерии, соединяющиеся через глубокую подошвенную артерию с подошвенной артериальной дугой.

Варианты расположения вен более стандартны, отток венозной крови от трансплантатов II-III пальцев стопы осуществляется по системе большой подкожной вены.

С учетом указанной анатомии сосудов при выделении в качестве трансплантата II пальца можно рекомендовать следующую последовательность действий.

На тыльной поверхности стопы в области проекции второго межплюсневого промежутка производят разрез мягких тканей, начиная от зоны голеностопного сустава и далее в дистальном направлении, с переходом на подошвенную поверхность через область первого и второго межпальцевых промежутков.

Выделяют ветви большой подкожной вены ко II пальцу, начиная от трансплантата и далее в проксимальном направлении, тщательно коагулируя ответвления сосуда к окружающим тканям.

После вскрытия глубокой фасции в проксимальном отделе выделяют тыльную артерию стопы, постепенно освобождая ее от мягких тканей в дистальном направлении. При этом приходится пересекать сухожильную часть короткого разгибателя большого пальца, дистальный конец которого временно берут на держалку.

На уровне плюсне-клиновидного сочленения требуются особая тщательность и осторожность хирурга, поскольку именно в данной зоне необходимо оценить, какая из дистальных артерий является основной для питания трансплантата.

Если тыльная плюсневая артерия хорошо выражена и ее размеры составляют не менее 2/3 диаметра тыльной артерии стопы, то ее выделяют далее в дистальном направлении в первом межплюсневом промежутке до области развилки, после чего лигируют ветвь к I пальцу.

В последнее время, независимо от того насколько развита тыльная плюсневая артерия, мы всегда осуществляем выделение подошвенных плюсневых артерий и по возможности все эти сосуды сохраняем для кровоснабжения трансплантата. Все тыльные и подошвенные плюсневые артерии анастомозируют в области подошвенной артериальной дуги и через глубокую подошвенную ветвь соединяются с тыльной артерией стопы.