Угревая сыпь: лечение ботулотоксином, последствия, отзывы, фото

Инфицирование Helicobacter pylori широко распространено, и существуют исследования, подтверждающие взаимосвязь между этой инфекцией и появлением розовых угрей. Предполагается, что воспаление кишечника и наличие бактерий могут вызывать гиперсенсибилизацию чувствительных нейронов в области лица посредством повышения концентрации калликреина и кининов плазмы крови и синтеза брадикинина, являющегося мощным дилататором сосудов.

При розацеа происходит повреждение соединительной ткани дермы и патологические изменения в единице, включающей волос, волосяной фолликул, сальные железы. При розовых угрях в фолликулах отмечается иммунный ответ, что натолкнуло некоторых ученых на мысль, что ключевым фактором в развитии розовых угрей является воспаление единицы, включающей волос, волосяной фолликул, сальные железы, вызванное клещом Demodex folliculorum и бактериями. Хотя роль клеща Demodex folliculorum в развитии розовых угрей еще точно не установлена, точно известно, что ММР-9, известная как желатиназа, является одним из звеньев в патогенезе этого заболевания. Повышение концентрации ММР-9 при отсутствии ингибиторов приводит к развитию воспалительного ответа и деградации коллагена. A.A.Afonso и соавт. установили, что содержание ММР-9 повышено у людей с офтальморозацеа. Кроме того, уровень ММР-9 у пациентов с розацеа и Demodex folliculorum повышен по сравнению с таковым у пациентов, страдающих только розацеа. Необходимы дополнительные исследования для изучения корреляции между наличием клеща Demodex folliculorum и уровнем ММР в этиологии розовых угрей.

Еще одной ведущей теорией развития заболевания является теория сосудистого ответа. У пациентов с розовыми угрями основными симптомами являются гиперемия и телеангиоэктазии. Данная теория обоснована, так как у больных людей отмечается:

• поверхностное расположение сосудов на лице;

• повышенный кровоток в данной области;

• нарушение регуляции сосудов, вызванное гормональными и нейрональными изменениями.

J.К.Wilkin продемонстрировал, что при воздействии простагландинов, обладающих вазодилатационными свойствами за счет воздействия на гладкую мускулатуру сосудов (тест с никотиновой кислотой), и изменении температуры полости рта, в основе которого лежат нейрональные механизмы, увеличивается кровоток в области щек и предплечий. Помимо простагландинов определенную роль в развитии эритемы при красных угрях могут играть такие нейромедиаторы, как гистамин, серотонин. Известно, что эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) усиливает ангиогенез и повышает проницаемость сосудов. В ходе недавнего исследования, проведенного J.R.Smith, было установлено, что у пациентов с розовыми угрями на эндотелии сосудов имеются рецепторы к VEGF. при этом их клетки воспаления экспрессируют как VEGF, так и рецепторы к VEGFIS. Они предположили, что определенную роль в патогенезе данного заболевания может играть связывающий лиганды рецептор VEGF. Наиболее вероятно, что в дальнейшем при изучении методов лечения розовых угрей особое внимание будет уделено местному фактору, ингибирующему рост сосудов.

В 2007 г. Richard Gallo и коллеги установили, что у пациентов с розацеа экспрессируется избыточное количество двух белков:

• кателицидина (белок, обладающий противомикробными свойствами и участвующий в иммунном ответе при проникновении в организм бактерий, вирусов и грибов);

• трипсина рогового слоя, также известного как калликреин-5, или серинпротеаза.

При наличии обоих этих белков в повышенном количестве происходит нарушение ферментативного процесса, при этом увеличивается содержание провоспалительного фермента кателицидина, что клинически проявляется эритемой, воспалением, расширением сосудов и усилением выраженности розовых угрей. Кателицидин также увеличивает выраженность симптомов псориаза и снижает выраженность симптомов атопического дерматита. В настоящее время ведутся разработки лекарственных препаратов, влияющих на выработку кателицидина.

• Варианты розацеа.

National Rosacea Society Expert Committee считает, что существует только один вариант розацеа — гранулематозный. Следует отметить, что на данный момент пиодермия лица (также называемая фульминантной формой розацеа), стероидные розовые угри и околоротовой дерматит считаются самостоятельными заболеваниями, а не подтипами розацеа.

• Гранулематозные розовые угри.

Гранулематозный вариант розацеа характеризуется появлением желто-коричневых плотных папул и узелков в периорифициальных и скуловой областях лица. Воспаление папул и узелков при гранулематозном варианте менее выражено, чем при папуло-пустулезном подтипе заболевания. Для диагностики данного варианта не обязательно наличие других подтипов заболевания.

Дифференциальный диагноз

Эритема лица и гиперемия являются симптомами многих кожных и системных заболеваний. Очень важными аспектами диагностики являются сбор анамнеза заболевания и физикальное исследование. Использование опросника для определения типа кожи по Baumann (BSTI) с целью сбора данных о гиперемии лица может быть полезным при выявлении пациентов, относящихся к группе риска возникновения розацеа. При подозрении системных заболеваний, таких как коллагеноз сосудов, может потребоваться проведение лабораторных анализов.

Лечение

На первом этапе лечения розацеа нужно установить его подтип. Все подтипы характеризуются одним сходным признаком – наличием воспаления. Таким образом, снизить выраженность симптомов заболевания можно за счет назначения противовоспалительных препаратов и средств по уходу за кожей. Чрезвычайно важными аспектами, помогающими снизить выраженность симптомов розацеа, являются применение солнцезащитных средств и избегание воздействия солнечных лучей на кожу. Часто у данных больных повышена чувствительность лица, поэтому им достаточно трудно подобрать необходимое солнцезащитное средство. Физические блокаторы (например, оксид цинка и диоксид титана) обычно лучше всего переносятся больными с розацеа. Увлажнители и солнцезащитные средства, содержащие зеленый пигмент, при нанесении на кожу лица могут скрывать эритему, поэтому многие пациенты используют их.

При лечении этого заболевания, вызывающего тревожные расстройства у пациентов, чрезвычайно важно рекомендовать больным избегать воздействия провоцирующих факторов. В зависимости от тяжести заболевания может потребоваться назначение нескольких местных или пероральных антибактериальных средств. Хотя антибактериальная терапия позволяет снизить выраженность воспаления, она не влияет на телеангиэктатические изменения в области лица. В последние годы успешными методами лечения телеангиоэктазий являлись лазерная и фототерапия. В ходе исследования, в котором участвовало 60 пациентов с розацеа, после курса IPL исчезновение телеангиоэктазий отмечалось в среднем у 78% больных. В данном исследовании пациенты проходили лазерные процедуры в среднем 4 раза, при этом длина волны, длительность импульса и его сила подбирались с учетом цвета кожи пациента. Альтернативным методом лечения является терапия с помощью импульсного лазера на красителе. Рекомендуется вначале назначать IPL, а затем, в случае сохранения резистентных зон с телеангиоэктазиями, прибегать к лечению с помощью импульсного лазера на красителе.

Ввиду полиэтиологичности и разнообразия клинической картины розацеа является сложным для лечения заболеванием, как с точки зрения врача, так и с точки зрения пациента. Единого, универсального подхода к лечению этого заболевания не существует. Тем не менее, ранняя диагностика заболевания в стадию гиперемии и лечение с помощью противовоспалительных препаратов могут предотвратить прогрессирование розацеа. Схемы лечения заболевания должны подбираться индивидуально с учетом жалоб пациента.

Препараты ботулотоксина и угревая сыпь

Угревая сыпь, чаще всего отмечающаяся в подростковом возрасте, обусловлена целым рядом факторов. Патологические изменения в основном локализованы на уровне фолликулов по ходу сальных желез (компоненты сальных желез), на уровне фолликулов (поры) и пушковых волос. Образование комедонов становится более интенсивным под действиемнескольких факторов, таких как:

• повышенная активность образования кожного сала;

• воспаление дермы и фолликулов в ответ на секрецию медиаторов воспаления;

• гиперкератинизация и обструкция верхних отделов фолликула;

• колонизация фолликула бактериями Propionibacterium acmes.

Для подросткового возраста характерно увеличение концентраций циркулирующих андрогенов, в частности дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С). Как предполагается, повышенные концентрации андрогенов обусловливают увеличение размеров сальных желез, которые, в свою очередь, начинают более активно секретировать кожное сало. В то время как у большинства пациентов с угревой сыпью концентрации гормонов в крови находятся в пределах нормы, важную роль в возникновении угревой сыпи играет интенсивная выработка кожного сала. Существует корреляция между интенсивностью выработки кожного сала и выраженностью угревой сыпи. Кроме того, у пациентов с признаками угревой сыпи в кожном сале обычно отмечается нехватка линоленовой кислоты, что является потенциальной причиной патологической кератинизации и обструкции фолликулов. Повышенное содержание кожного сала также может стимулировать высвобождение ИЛ-1 кератиноцитами, за счет чего происходит гиперкератинизация фолликулов. Вне зависимости от механизмов (которые вовсе не являются взаимно исключающими), на конечной стадии патологических изменений происходит обструкция фолликулов.

Каскад процессов, приводящих к появлению угревой сыпи, может ингибироваться за счет препаратов ботулотоксина. Вполне вероятно, терапевтический эффект обусловлен воздействием ботулотоксина на парасимпатическую нервную систему, что позволяет ингибировать секреторную активность потовых и сальных желез, а также стимулировать обновление кератиноцитов. Также возможно, что определенный вклад в терапевтическое действие препаратов ботулотоксина вносят противовоспалительный и антиандрогенный эффекты. По мнению некоторых специалистов, ботулотоксин типа А ингибирует образование угрей как минимум за счет 3 механизмов.

Во-первых, антихолинергическое действие ботулотоксина угнетает секрецию кожного сала сальнымижелезами и дифференцировку себоцитов. Холинергическая секреторная активность, в норме проявляющаяся в виде гиперсекреции кожного сала, ингибируется на фоне применения препаратов ботулотоксина, что сопровождается угнетением выработки кожного сала в коже и по ходу протоков сальных желез. Более того, угнетение дифференцировки себоцитов и выработки кожного сала клинически может сопровождаться ингибированием роста Р. acmes и уменьшением выраженности угревой сыпи. Кроме того, препараты ботулотоксина подавляют процесс выработки пота в потовых железах, что также угнетает рост Р. acmes.

Наконец, на финальном этапе (вне зависимости от патогенетических механизмов) происходит окклюзия фолликулов и формирование угрей. Миграция кератиноцитов ингибируется за счет высокодозной стимуляции н-холинорецепторов. Ингибируя высвобождение ацетилхолина, ботулотоксин может косвенно увеличивать миграционную активность кератиноцитов, тем самым уменьшая выраженность фолликулярной окклюзии. Известно, что андрогенный гормональный фон в период полового созревания является сильным стимулятором образования угрей, и в ходе ряда исследований было продемонстрировано, что андрогены способствуют увеличению количества ацетилхолиновых рецепторов. Интересно, что рецепторы андрогенов присутствуют на кератиноцитах по ходу протоков сальных желез, что играет важную роль в развитии фолликулярной окклюзии. Специалисты утверждают, что в период полового созревания андрогенный гормональный фон способствует увеличению количества ацетилхолиновых рецепторов по ходу протоков сальных желез, что ведет к дальнейшему угнетению миграционной активности кератиноцитов (опосредованно, за счет активации холинергической стимуляции). Ингибируя высвобождение ацетилхолина, ботулотоксин уменьшает количество ацетилхолиновых рецепторов на кератиноцитах по ходу протоков сальных желез, что ведет к увеличению миграционной активности кератиноцитов (опосредованно, за счет угнетения холинергической стимуляции).

Наконец, в недавно проведенных исследованиях были получены неожиданные результаты: было обнаружено, что секреторная активность голокриновых желез регулируется разнообразными нейропептидами, в первую очередь веществом Р. Ботулотоксин типа А блокирует биологические эффекты вещества Р, ванилоидных терморецепторов TRPV-1 и кальцитонин ген-связанного пептида (важные медиаторы воспаления). За счет этого уменьшается влияние воспалительного аспекта в формировании угрей.

Ботулотоксин и химическая липосакция

Ожирение - это медицинская проблема, характеризующаяся очевидными отклонениями, которые требуют косметической коррекции. В современной клинической практике используются разнообразные методы борьбы с ожирением, в частности:

• липосакция;

• хирургическое уменьшение объема желудка;

• лапароскопическая коррекция;

• использование ингибиторов липазы;

• мезотерапия.

Известно, что распределение жира и активность физиологических процессов в жировой ткани частично контролируются вегетативной нервной системой. В ходе многочисленных исследований было продемонстрировано, что после денервации наблюдаются липоатрофия и деградация адипоцитов. Нет единого мнения относительно того, играет ли вегетативная нервная система важную роль в процессе аккумуляции жира. В ряде экспериментов на крысах S.L.Balbo продемонстрировал, что ваготомия угнетает процесс аккумуляции жира. На основании этого было выдвинуто предположение о том, что ваготония играет важную роль в развитии ожирения. В то же время Р.Р.Jones показал, что гипертонус симпатической нервной системы (на фоне интенсивной работы мышц) сопровождается увеличением продолжительности жизни индивидуума и увеличением массы жировой ткани на передней брюшной стенке. По мнению многих специалистов, данное несоответствие отмечается при высоких значениях соотношения активности симпатической и парасимпатической нервной системы. На основе наблюдений эффекта липоатрофии после инъекционного введения ботулотоксина была сформулирована гипотеза о том, что инъекционное введение ботулотоксина в подкожную жировую клетчатку способствует уменьшению объема жировой ткани (благоприятный косметический эффект). E.C.Lim высказал предположение о том, что денервация подкожной жировой клетчатки по определенной схеме может обеспечивать эффект фокальной липоатрофии. По мнению исследователей, максимальная суммарная рекомендуемая доза для уменьшения объема жировой ткани не должна превышать 200 ЕД (при равномерном распределении инъекций). Несомненно, для оптимизации использования Ботокса в косметических целях (для липолиза) и для выработки единого мнения специалистов по данному вопросу требуется проведение дополнительных исследований.

Ботулотоксин и контроль роста волос

На сегодняшний день имеются немногочисленные и противоречивые данные о фокальном выпадении волос в ответ на применение ботулотоксина типа А при лечении блефароспазма и оромандибулярной дистонии. В попытке объяснить описанные наблюдения (в частности, тот факт, что волосяные фолликулы содержат холинергические рецепторы — необходимые элементы для сигнальной передачи нервных импульсов, стимулирующих рост волосяных фолликулов) был сформулирован ряд гипотез. При ингибировании вышеуказанных рецепторов ботулотоксином может отмечаться выпадение волос. Также выпадение волос описано при заболеваниях и патологических состояниях, характеризующихся нарушением функции периферических нервов:

• диабетическая периферическая невропатия;

• миксома миелиновых оболочек нервов;

• состояние после блокады затылочного нерва кортикостероидными препаратами.

Применение ботулотоксина может характеризоваться аналогичными клиническими эффектами за счет хемоденервации. Необходимо детально изучить все вышеописанные наблюдения перед тем, как сформулировать или какой-либо окончательный вывод, или новое показание для применения ботулотоксина. В работе, проведенной F.M.Cutrer и M.R.Pittelkow, было показано, что после введения Ботокса в область алопеции отмечалось скорее возобновление роста волос, нежели их выпадение. Данный факт лишний раз иллюстрирует всю противоречивость наблюдений и информации, касающейся эффектов ботулотоксина (стимуляция роста волос или выпадения волос).

Ботулотоксинтипа А и косметическая хирургия

Ботулотоксин типа А может применяться как перед, так и после хирургических вмешательств для достижения или же поддержания благоприятного эффекта. Инъекционное введение препарата в предоперационном периоде позволяет облегчить манипуляции, уменьшить степень натяжения при выполнении разрезов и в конечном итоге ускорить заживление ран. Инъекции ботулотоксина типа А перед выполнением эндоскопического лифтинга бровей и лица облегчают поднятие бровей и уменьшают количество требующихся хирургических манипуляций. Наконец, в послеоперационном периоде введение ботулотоксина типа А способствует расслаблению мышц, за счет чего увеличивается продолжительность эффекта от выполненной операции.