Диагностика и профилактика врожденного сифилиса: лечение, фото

Картина болезни при врожденном сифилисе очень разнообразна. Здесь можно наблюдать:

• тяжелые формы болезни, где налицо поражение целого ряда органов и систем с преобладанием явлений висцерального сифилиса;

• формы средней тяжести, при которых хотя и имеются поражения внутренних органов,, но на первый план выступают заболевания кожи или костной системы.

• легкие формы с одним или несколькими признаками болезни;

• формы скрытого сифилиса без явных симптомов, когда диагноз болезни приходится ставить на основании косвенных признаков.

Распознавание врожденного сифилиса может представить большое затруднение, между тем ранняя диагностика этого заболевания не только имеет большое значение для здоровья ребенка, но и его матери, которая может и не подозревать, что она больна сифилисом.

Клинические признаки, на основании которых распознается врожденный сифилис, могут быть прямые и косвенные.

• Прямые признаки.

К прямым признакам, например, можно причислить специфические поражения кожи, сифилитический насморк, увеличенную селезенку, болезнь Парро и другие.

Одним из ранних признаков является сифилитическая пузырчатка, она появляется в первые дни жизни ребенка. Ее следует отличать от пиогенной (стрепто- или стафилококковой) пузырчатки новорожденных. Эта пиогенная пузырчатка новорожденных не бывает врожденной сыпью, нередко протекает с повышенной температурой, локализуется на туловище, реже на конечностях, пузыри при ней крупнее, чем при сифилисе, с прозрачным, изредка мутноватым содержимым, не бывают окаймлены темным воспалительным ободком. Для сифилитической пузырчатки характерна локализация на ладонях и подошвах, наличие плотного инфильтрата вокруг пузырей, наличие в их содержимом бледных спирохет.

Диффузный сифилид при локализации его на лице следует отличать от экземы.

При экземе нос, губы и прилежащие части щек обычно бывают пощажены, особенно слизистая губ, на которой при экземе не образуется трещин. При экземе в центре лица остается участок здоровой неизмененной кожи, имеющей форму треугольника. Кроме того, сам по себе экзематозный процесс характеризуется рядом весьма типичных признаков.

При диффузной сифилитической инфильтрации кожи лица, прежде всего, поражаются нос и губы: плоскостной инфильтрат сопровождается трещинами и поверхностными изъязвлениями. Аналогичная инфильтрация развивается и на ягодицах. Инфильтрацию на ягодицах следует отличать от стрептококковых (энтерококковых) интертригинозных и эрозивных сыпей, которые могут вследствие мацерации и раздражения принимать папулоподобный вид. Первичным элементом таких сыпей обычно является маленький пузырек, остатки покрышек этих пузырьков в виде узенькой бахромки нередко сохраняются вокруг таких эрозий. Эрозивные поверхности, образующиеся от слияния отдельных элементов, принимают полициклические очертания и склонны постепенно распространяться по периферии. Диагноз уточняется исследованием сукровицы на бледную спирохету и крови на реакцию Вассермана.

Очень важны для диагностики сифилиса папулезные, папуло-шелушащиеся, папуло-пустулезные и пятнистые сыпи. Сыпи эти полиморфны и расположены чаще всего на лице, конечностях и ягодицах.

Поражение ногтей и ногтевого ложа также следует принимать в расчет при постановке диагноза.

Ранним и частым признаком врожденного сифилиса можно считать сифилитический насморк, наличие которого отмечается иногда при рождении. Своеобразное сопящее дыхание, хроническое течение, упорство, с каким насморк поддается лечению, отличают его от дифтерии носа, при которой отделяемое также бывает сукровичным, но которая редко бывает двусторонней. В затруднительных случаях диагноз решает реакция Вассермана и посев слизи из носа.

Специфические заболевания гортани могут сопровождаться охриплостью голоса, афонией и приводить изредка к стенозу. Длительность течения позволяет и в этих случаях исключить дифтерию.

Диагноз врожденного сифилиса в раннем детском возрасте (от 1 года до 4 лет) весьма облегчается при наличии кондилом у заднего прохода, слизистых папул в полости рта и зева. Последние приходится дифференцировать с афтозным стоматитом. Для афт характерен желтовато-розовый цвет эрозий, их болезненность, наличие островоспалительного яркого ободка в их окружности, слюнотечение и нередко повышение температуры.

Обнаружение при исследовании ребенка в первые недели и месяцы жизни увеличенной плотной печени, и особенно селезенки, имеет большое значение для диагноза врожденного сифилиса, так как в первые два месяца жизни рахит редко сопровождается увеличением, а особенно уплотнением этих органов. Не следует упускать из вида, что при врожденной малярии также отмечается большая плотная печень и селезенка, а также  явления анемии.

К явным признакам врожденного сифилиса относится и псевдопаралич Парро, который имеет четко выраженную клиническую и рентгенологическую картину.

• Косвенные признаки.

Кроме прямых признаков врожденного сифилиса, есть еще целый ряд косвенных, когда лишь совокупность нескольких из них позволяет нам поставить диагноз. К второстепенным признакам относятся: подозрительный акушерский анамнез (поздние выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, рождение слабых и хилых детей, умирающих вскоре после рождения), данные родового периода (большая плацента, гидрамнион), а также и признаки, касающиеся самого ребенка. Сюда можно причислить:

• отсутствие у грудных детей аппетита, несмотря на грудное вскармливание и хороший уход;

• медленное нарастание веса или же его остановка при грудном вскармливании и отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта;

• наличие локтевых желез;

• наличие увеличенного и плотного яичка, иногда одновременно с водянкой, чаще односторонней и длительно не исчезающей (патологический процесс в яичке наблюдается и при туберкулезе, однако для врожденного сифилиса характерно раннее его появление);

• целый ряд явлений со стороны нервной системы, которые учитываются при положительных данных со стороны анамнеза или же при положительной реакции Вассермана.

Для диагноза позднего врожденного сифилиса большое значение имеют:

• признаки, оставшиеся после перенесенного в грудном возрасте врожденного сифилиса (рубцы у углов рта, деформация носа);

• признаки, появившиеся после 3-4 лет (явления со стороны глаз — паренхиматозный кератит или его следы, остеопериоститы — саблевидная голень);

• дистрофии со стороны зубов и черепа;

• гётчинсоновская триада;

• бугорковые и гуммозные сифилиды или рубцы после них.

Исследование глаз и глазного дна детей как грудного и раннего возраста, так и позднего позволяет установить характерные для врожденного сифилиса изменения: воспаления и атрофии зрительного нерва, заболевания сетчатки и сосудистой оболочки (специфический хориоретинит), воспаления радужной оболочки (ирит) и роговой (кератит).

Кроме прямых и косвенных признаков, большое значение может иметь и общий вид ребенка — бледная окраска кожных покровов, блестящие лакированные подошвы, положение кистей в виде тюленьих лапок, пучеглазие, сильно развитые вены на голове, высокое и глубокое небо и общее истощение ребенка.

Важным методом для диагноза врожденного сифилиса, особенно в грудном возрасте, является рентгенография костной системы. Этот метод позволяет установить диагноз врожденного сифилиса в раннем грудном возрасте (до 3 месяцев) даже при отсутствии других признаков.

Кроме клинических исследований, для диагноза врожденного сифилиса, особенно его скрытых форм, применяют еще целый ряд исследований.

Методы лабораторной диагностики

Здесь на первом месте стоят серологические реакции, главным образом реакция Вассермана, а также и осадочные реакции — реакции Кана, Майнике, цитохолевая. Ввиду относительной специфичности она учитывается лишь наряду с другими признаками. Для диагноза имеет значение и реакция Вассермана матери. У детей с явными признаками сифилиса в огромном большинстве случаев уже в первые месяцы и первые недели жизни обнаруживается положительная реакция и только у незначительного процента больных детей реакция Вассермана бывает отрицательной даже при наличии активных признаков болезни. Особенно большое значение имеет реакция Вассермана для распознавания скрытых форм врожденного сифилиса и установления правильного диагноза в неясных, трудно распознаваемых случаях.

Осадочные реакции в некоторых случаях по своей чувствительности у детей превосходят реакцию Вассермана.

Из упрощенных серологических реакций применяется реакция Григорьева-Раппопорта, которая может быть использована для выявления скрытых форм врожденного сифилиса, особенно в условиях села и далекой периферии. Для удобства транспортировки широко применяется пересылка в центральные лаборатории высушенных сывороток.

Клиническое исследование крови у детей, подозрительных на сифилис, а также реакция оседания эритроцитов (при врожденном сифилисе наблюдаются довольно высокие цифры РОЭ — до 70-80 мм в час) могут при наличии других неясных признаков иметь некоторое значение для распознавания болезни.

Исследование спинномозговой жидкости (реакция Вассермана), коллоидные реакции (например, реакция Ланга с коллоидным золотом), глобулиновые реакции (реакции Нонне-Апельта и Панди), исследование клеточных элементов весьма важны для диагностики сифилитических заболеваний нервной системы.

Прогноз врожденной патологии

Прогноз врожденного сифилиса зависит от целого ряда факторов. Значительно ухудшают прогноз: свежее заболевание сифилисом матери и плохое лечение ее до зачатия ребенка, недостаточное лечение матери во время беременности, раннее появление признаков болезни у ребенка и их интенсивность, особенно наличие висцерального и нервного врожденного сифилиса. Для прогноза имеет большое значение рано начатое, и энергично проводимое лечение больного ребенка. Грудное вскармливание его и гигиенические условия быта значительно улучшают предсказание.

Профилактика врожденного сифилиса

Профилактика врожденного сифилиса должна сводиться:

• к энергичному систематическому лечению взрослых лиц, больных сифилисом ;

• к раннему выявлению сифилиса у беременных и к раннему энергичному их лечению (2-3 курса) препаратами сальварсана, висмута и ртути, работа по выявлению сифилиса у беременных проводится в консультации для женщин или на медицинском участке;

• к раннему и энергичному лечению детей не только с проявлением болезни, но и без видимых признаков, рожденных от родителей, больных сифилисом, плохо леченных, особенно если мать не проводила соответствующего лечения во время беременности. Только раннее и энергичное лечение (препаратами сальварсана, биохинола или ртути) предохраняет таких детей от проявлений, как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, предохраняет от опасности заражения и тот коллектив (ясли, детские дома), в который попадает ребенок больных сифилисом родителей;

• к строгому проведению в жизнь декрета об обязательном лечении больных сифилисом.

Лечение

Основные принципы лечения врожденного сифилиса сводятся к следующему:

• Лечение детей с врожденным сифилисом, как и лечение взрослых, должно состоять из комбинированных курсов лечения препаратами сальварсана (новарсенол — миарсенол), биохинолом или ртутью.

• Каждый ребенок с ясными проявлениями врожденного сифилиса должен получить от 6 до 8 курсов специфического лечения. Количество курсов стоит в прямой зависимости от времени появления признаков болезни, от времени начала лечения, а также от тяжести поражения специфическим процессом тех или иных органов. При поздно появившихся симптомах заболевания и при поздно начатом лечении количество курсов должно быть доведено до 8. Систематическое и длительное лечение необходимо при поражении специфическим процессом нервной системы, а также и при висцеральном сифилисе.

• Промежутки между курсами должны при первых четырех курсах равняться четырем, максимум шести неделям, в дальнейшем лечение проводится с перерывом в 6-8 недель.

• Дети родителей, больных сифилисом, не леченных или плохо леченных, особенно если мать не проводила соответствующего лечения во время беременности, должны и при отсутствии признаков врожденного сифилиса подвергаться специфическому лечению, так как у детей таких родителей — сифилитиков — в большом проценте случаев (до 90%) рано или поздно обнаруживаются симптомы врожденного сифилиса. Лечение, состоящее из 3-4 комбинированных курсов, предохраняет их в дальнейшем от появления не только раннего, но и позднего врожденного сифилиса.

Применяемые в настоящее время специфические препараты (мышьяка, висмута и ртути) хорошо переносятся детьми, быстро устраняют симптомы болезни и способствуют нормальному физическому и умственному развитию больных детей.

• Препараты мышьяка.

Особенно энергичными, оказывающими эффективное действие на самые разнообразные симптомы врожденного сифилиса, являются препараты: новарсенол для внутреннего введения и миарсенол для внутримышечного, они не уступают по своему действию аналогичным импортным. Новарсенол и миарсенол вводятся детям до года из расчета 0,01-0,03 на 1 кг веса ребенка на одно вливание, постепенно дозировка повышается. При первом вливании ребенок получает на 1 кг веса по 0,01, при втором—0,015, при третьем—0,02 и при четвертом—0,03 на 1 кг веса при хорошей переносимости предыдущих вливаний. Дозировка после четвертого вливания не повышается. Промежутки между вливаниями должны равняться пяти дням.

Если у ребенка после вливания температура поднимается до 38° и выше, если отмечается рвота или судороги, при следующем вливании дозу не увеличивают, а иногда, в зависимости от состояния больного, даже уменьшают. Промежуток между вливаниями иногда приходится увеличить. Для детей слабых, для детей с повышенной температурой первая доза должна быть ниже (0,005 на 1 кг веса), для последующих вливаний дозировка постепенно повышается. Разовая доза для ребенка до 1 года при последующих вливаниях не должна превышать 0,1-0,15 в зависимости от весовых показателей. Общее количество вливаний колеблется от 10 до 12. Всего за один курс лечения грудной ребенок до 1 года получает от 1,0 до 1,25 новарсенола или миарсенола.

Для детей от 1 года и до 2 лет самой большой дозой на 1 кг веса является 0,02 (на первое вливание—0,01, на второе—0,015 и на третье и последующие — 0,02). Разовая доза для детей от 1 года до 2 лет колеблется от 0,1 до 0,2. Всего за курс ребенок в возрасте до 2 лет получает от 1,5 до 2,0 новарсенола или миарсенола.

Дети от 2 до 4 лет получают на 1 кг веса не более 0,015 на вливание (для первого вливания — по 0,01, а для второго и последующих по 0,015 на 1 кг веса). Разовая доза для этого возраста колеблется от 0,1 до 0,3. Всего за курс лечения дети в возрасте до 4-5 лет получают от 2,0 до 3,0 новарсенола или миарсенола.

Для детей старше 5 лет доза для первого вливания равняется 0,1 новарсенола (миарсенола). для второго — 0,15, для третьего — 0,2, для четвертого — 0,25, для пятого вливания и остальных — по 0,3. Всего на курс дети после 5 и до 10 лет получают не менее 3,0 новарсенола (миарсенола).

Для детей старшего возраста дозировка устанавливается из расчета 0,01 разовой дозы на 1 кг веса на вливание, т. е. не более 0,3 разовой дозы и 3,0 на курс.

Новарсенол вводится внутривенно — в локтевые, яремные вены или в вены головы. Умелая фиксация головы и конечностей значительно облегчает эту манипуляцию. Если по техническим соображениям ввести новарсенол внутривенно не удается, применяется миарсенол внутримышечно. Он не вызывает болезненности и по своему действию на различные признаки врожденного сифилиса мало уступает новарсенолу.

Для внутривенных вливаний детям до года новарсенол растворяют не менее чем в 1,5-2 см3 дистиллированной воды свежестерилизированной. Для вливаний детям старше 1 года раствор готовят из расчета 0,1 новарсенола на 1 см3 дистиллированной воды. Миарсенол для внутримышечных впрыскиваний растворяют в возможно меньшем объеме воды не более 1 см3. Растворы новарсенола и миарсенола готовятся для каждого ребенка отдельно и непосредственно перед введением. Противопоказанием к применению новарсенола или миарсенола в детском возрасте служат присоединившиеся инфекционные заболевания, острые расстройства желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, упорные обильные срыгивания, частый и жидкий стул). Опыт показывает, что в случаях не резко выраженных диспепсий применение новарсенола давало ухудшения. Небольшое повышение температуры, часто наблюдаемое при наличии кожных сифилидов, не является противопоказанием к дальнейшему применению сальварсанных препаратов.

Осложнения, вызванные введением препаратов сальварсана, наблюдаются в детском возрасте значительно реже, чем у взрослых, и протекают обычно легче. Иногда отмечаются небольшие повышения температуры (не выше 38°), расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (срыгивание, реже рвота, диспепсический стул). Эти явления обычно через 2-3 дня исчезают и не служат препятствием для дальнейшего лечения. Дерматиты встречаются в детском возрасте редко и протекают легко.

Осарсол предназначен для лечения перорально. Ввиду того что осарсол оказывает сравнительно слабое действие, и что ребенок с врожденным сифилисом нуждается в энергичном лечении, отдают предпочтение новарсенолу и миарсенолу. Осарсол детям в возрасте 1-6 месяцев назначают 2 раза в день по 0,06 (1/4 таблетки). Дневная доза равняется 0,12 (1/2 таблетки), а курсовая — 4,0. Детям в возрасте от 6 месяцев до 1 года осарсол назначают 4 раза в день но 0,06. Дневная доза для них равняется 0,25 (1 таблетка), а курсовая — 6,0. Для детей от 1 года до 2 лет разовая доза равняется 0,1, дневная — 0,3-0,4, курсовая — от 6,0 до 8,0. Дети от 2 до 5 лет получают на курс 10,0. Осарсол назначают циклами по 5 дней подряд с трех дневным промежутком.

• Препараты висмута.

Препараты висмута (биохинол, бисмоверол) вводятся в организм путем внутримышечных инъекций. Биохинол хорошо переносится детьми и не вызывает болей. Биохинол (в виде 10% суспензии) вводится ребенку из расчета 0,1 см3 взвеси на 1 кг веса. Инъекции делаются через день или два, причем в возрасте до 3-4 лет разовая доза не должна превышать 1 см3. Всего на курс ребенок получает: в возрасте до 1 года — 8-10 см3 10% эмульсии, от 1 года до 2 лет— 12-15 см3, от 2 до 3 лет—15-20 см3 биохинола, до 5 лет — до 20 см3, в возрасте же 8-10 лет — до 25 см3.

Осложнения после применения биохинола наблюдаются не часто. Иногда отмечается раздражение или небольшое воспаление почек, появляется висмутовая каемка на деснах и изредка — стоматит.

• Препараты ртути.

Ртуть применяют для лечения внутрь, втираниями серой ртутной мази и в виде инъекций, главным образом внутримышечных.

Внутрь можно назначать грудным детям каломель в порошке 2-3 раза в день по 0,002-0,005 на прием или Hydrargyrum protojoduretum 2-3 раза в день от 0,005 до 0,01 на прием.

Большим недостатком введения ртути перорально является слабое действие этого метода на проявления сифилиса и вызываемые ртутью у грудных детей расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Для втираний применяется серая ртутная мазь, назначается по 0,1 мази на 1 кг веса ребенка на втирание. (Ребенку весом в 10 кг втирают 1,0 мази.) Втирания производят 6 дней подряд, каждый раз в другую часть тела. На седьмой день назначается ванна и отдых. Курс продолжается от 4 до 6 недель. Следует отметить, что и втирания слабо действуют на различные проявления врожденного сифилиса.

Самым лучшим методом введения ртути, дающим хорошие результаты, являются внутримышечные инъекции. Для инъекций применяются растворимые препараты ртути, например, 1% водный раствор Hydrargyri cyanati или Hydrargyri bichlorati corrosivi. Инъекции делают через день, раствор дозируют из расчета 0,001 металлической ртути на 1 кг веса ребенка. Ребенку до 3 лет вводят не больше 1 см3 1% раствора ртути разовой дозы. На один курс ребенок до 1 года получает 1% ртути от 8 до 10 см3, до 2 лет — от 12 до 15 см3, до 3 лет – от 15 до 18 см3, до 5 лет — 20 см3 и от 8 до 10 лет — 25 см3.

Осложнения, наблюдающиеся при ртутном лечении: раздражение со стороны ночек, а у детей старше одного года заболевание слизистой рта, главным образом десен.

• Препараты йода.

Йод назначается преимущественно при позднем врожденном сифилисе. Маленькие дети плохо переносят препараты иода: при приеме даже небольших доз йода у них нередко развивается насморк, а также пиодермии. У старших детей эти явления наблюдаются реже. Им назначают йодистый калий или натрийперорально в дозах, колеблющихся соответственно возрасту от 1,0 до 2,0 в день в течение 1-1,5 месяцев.

При лечении врожденного сифилиса применяется, как правило, метод хронически перемежающегося комбинированного лечения препаратами типа сальварсана и солями тяжелых металлов (висмута или ртути). Курс такого лечения начинается обычно с инъекций биохинола или ртути. После 2-3 инъекций добавляют вливания новарсенола (или внутримышечные впрыскивания миарсенола). За курс дети получают по вышеприведенной дозировке— 10-12 вливаний новарсенола (или инъекций миарсенола) и 12-15-20 инъекций биохинола или ртути. Курс лечения продолжается 2 месяца.

Дети от 3 месяцев и старше хорошо переносят так называемый «одномоментный» метод лечения: в один день ребенок получает вливание новарсенола (или инъекцию миарсенола) в вышеуказанных дозировках и вслед за ним, через полчаса — внутримышечную инъекцию биохинола (или ртути) в полуторной или же двойной дозировке. Количество вводимого новарсенола (миарсенола), висмута и ртути постепенно повышается. Инъекции проводятся один раз в 6-7 дней. При любом методе лечения необходимо исследовать мочу не реже одного раза в неделю, а морфологию крови не реже 2 раз в течение курса.

В тех случаях, когда сифилис плохо поддается специфическому лечению, в зависимости от показаний, применяется и неспецифическая терапия: серо- и гемотерапия, общие облучения ультрафиолетовыми лучами, лечение солнцем, климатическое лечение. Назначается введение витаминов, рыбьего жира, органопрепаратов. Как правило, специфическое лечение дает вполне удовлетворительные результаты: быстро исчезают кожные симптомы, после 3-4 вливаний сифилиды рассасываются, несколько дольше продолжается рубцевание изъязвившихся сифилидов. Сифилиды слизистых оболочек так же хорошо поддаются специфической терапии, как и симптомы со стороны кожи, за исключением специфического насморка, который полностью прекращается обыкновенно лишь после 2-3 курсов лечения.

Специфические изменения костей при раннем врожденном сифилисе исчезают после первого курса лечения. Значительно медленнее поддаются специфической терапии проявления висцерального сифилиса: увеличенную плотную печень и селезенку можно еще обнаружить и после трех курсов лечения. Медленно, но постепенно исчезают явления со стороны нервной системы. Лишь при дегенеративных процессах нервной системы (прогрессивный паралич, спинная сухотка) одно специфическое лечение не дает заметного эффекта. В этих случаях показано лечение малярией и пиретотерапия (инъекции серы и др.).

Реакция Вассермана в огромном большинстве случаев становится отрицательной в конце первого курса или перед началом второго и не только у детей до 1 года, но и старше. Картина крови, красной и белой, а также реакция оседания эритроцитов приближаются к норме уже после первого курса. Под влиянием своевременно и правильно проводимой терапии общее состояние ребенка и вес значительно улучшаются, симптомы сифилиса исчезают, и дальнейшее физическое и психическое развитие ребенка совершается нормально.