Стригущий лишай, глубокая трихофития, трихофития ногтей: симптомы, лечение

Поверхностная хроническая трихофития волосистого покрова головы — часто встречающееся заболевание, появляющееся то спорадически, то эпидемически, причем эпидемии иногда принимают значительное распространение. Особенно практическое значение имеют школьные эпидемии. Заболевание встречается главным образом у детей в возрасте от 4 до 15 лет. Однако неоднократно, но в небольшом числе наблюдалось оно и в более раннем, например, грудном возрасте и у взрослых, даже пожилых. Чаще заболевают мальчики. Источники заражения: непосредственное заражение от больных в результате близкого соприкосновения с ними в условиях жизни в семье, школе или посредственное заражение — через головные уборы, шапки, платки, головные щетки, гребенки (парикмахерские) и т. п.

Поражение волосистого покрова нередко комбинируется с аналогичными заболеваниями гладкой кожи или ногтей.

Возбудителями болезни являются различные виды трихофитонов, относящихся главным образом к группе Endotlirix. На первом плане по частоте должны быть поставлены: Tr. violaceum, Tr. acuminatum, Tr. crateriforme. В СНГ Tr. violaceum является наиболее частой причиной стригущего лишая.

Симптомы

Заболевание начинается с поверхностной, чисто эпидермальной трихофитии в сквамозной ее форме, в виде поверхностных шелушащихся бляшек, без резких воспалительных явлений и субъективных расстройств. Эта стадия трихофитии часто проглядывается: бляшки незаметны под покрывающими их волосами. Затем грибок прорастает в волос, волосяной фолликул. Волосы теряют свою эластичность, делаются разрыхленными, ломкими, выступают над поверхностью кожи на 2-3 мм или обламываются на уровне кожи, имея вид черных сочных точек. Пораженные, обломанные волосы тусклы, сероваты, утолщены. Вследствие потери упругости им легко придать различную изогнутость. В очажках среди обломанных волос, сохранивших естественное направление роста, между чешуйками просвечивают изогнутые в различных направлениях обломки волос в виде крючков, вопросительных знаков. Вид таких обломков объясняется тем, что пораженный волос не в состоянии пробуравить чешуйки, ломается или склоняется под ней и растет по линии наименьшего сопротивления. Если снять такую чешуйку, то на обратной стороне большей частью можно обнаружить приставшие обломки волос; извлечь обломок волоса вместе с луковицей редко удается, он легко ломается.

Отмечается умеренное поредение волос на участках различной величины либо настолько сильное, что дело доходит до образования плешей разных размеров с очень небольшим количеством сохранившихся здоровых волос. Кожа на таких участках либо только покрыта чешуйками, то неясными, отрубевидными, немногочисленными, то слоистыми, массивными, в большом количестве, либо на ней более или менее отчетливо видны признаки воспалительного процесса – краснота, отечность, пузырьки, пустулки, корочки и т д.

Патолого-гистологические изменения

Измерения в эпидерме те же, что и при поверхностной трихофитии гладкой кожи. Грибок располагается внутри волоса в виде тесно лежащих нитей мицелия, луковицы обыкновенно совершенно свободны от грибка.

Течение стригущего лишая, предоставленного самому себе, исключительно длительное, измеряется годами. К периоду наступления половой зрелости процесс нередко самостоятельно разрешается. Начавшись на одном или немногих ограниченных участках, заболевание в дальнейшем может рассеяться по всему волосистому покрову.

Излечиваясь у детей, поверхностная трихофития волосистой кожи головы обычно не оставляет после себя никаких следов, но иногда остаются мелкие рубчики. При хронических формах трихофития, в зависимости от давности процесса, на волосистой части головы оставляет после себя на больших или меньших участках рубцевидную атрофию.

Диагноз

Основными признаками трихофитии является шелушение, поредение волос на отдельных участках, наличие типичных обломанных волос. Микроскопическое исследование в едкой щелочи обломков волос и чешуек на грибки быстро и окончательно при положительном результате его решает вопрос. От микроспории поверхностная трихофития отличается тем, что при первой на бляшках поражены сплошь все волосы, здоровых волос, как правило, нет, обломанные волосы при ней в большом количестве наподобие щетки выступают из чешуи. Паршу в скутулярной форме смешать с трихофитией невозможно, наличие скутул— патогномоничный симптом.

Гнездная плешивость (alopecia areata) не сопровождается шелушением кожи, пораженный участок представляется гладким, блестящим, как «биллиардный шар». Точно так же при сифилитической ареолярной алопеции кожа на плешинках имеет совершенно нормальный вид. При эритематозной волчанке роль дифференцирующего признака играет свойственный ее бляшкам исход в атрофию. Однако, когда последняя еще не наступила, внешнее сходство с трихофитией может быть очень большим, и диагноз устанавливается лишь на основании результатов исследования на грибки, кроме того, чешуи при эритематозной волчанке значительно крепче связаны с кожей, чем при трихофитии.

Прогноз

Трихофития волосистого покрова представляет собой упорное по течению заболевание, требующее педантичного и сложного по технике лечения.

Лечение

Лечение волосистой части головы может производиться только после эпиляции. Использование рентгеновских лучей в качестве эпилирующего средства сделало настоящий переворот в деле лечения стригущего лишая. В настоящее время — это общепринятый метод, метод, блестяще разрешивший труднейшую задачу. Рентгеновские лучи в терапевтических дозах не убивают грибков, они лишь вызывают выпадение волос и притом при правильной технике полное: волосы не обламываются, а выпадают целиком. Техника рентгеноэпиляции разработана в настоящее время настолько тщательно, что не будет преувеличением сказать, что метод этот вполне безопасен, конечно, с оговоркой — в опытных руках. Рентгеноэпиляция — очень ответственная процедура. При недостаточном опыте легко возможны неудачи и несчастья – или волосы не выпадут, если доза лучей будет применена ниже требующейся, или при передозировке получится ожог со стойким облысением в лучшем случае и исключительно тяжело протекающими язвенными рентгенодерматитами — в худшем. Поэтому этот метод должен проводиться только специалистами-рентгенологами. Если до рентгеноэпиляции проводилось раздражающее лечение, следует прекратить его и воспалительные явления успокоить. При правильно проведенном освещении на 14-16-й день волосы начинают выпадать, к 21-му дню выпадение достигает своего максимума, и голова становится совершенно безволосой. Через 8-10 недель после этого волосы отрастают вновь. Если через 6 месяцев волосы не появятся, облысение часто оказывается стойким.

В случае неудачи эпиляции повторять рентгеноблучение нужно с большой осторожностью — через полгода.

После облучения следует назначить больному смазывание 2% салициловой мазью рекомендовать систематическое ношение шапочки из бумажной материи для предупреждения распыления грибка. Начиная с 7-8-го дня, если нет раздражения кожи, надо начать ежедневные обмывания головы мылом и теплой водой. Оставшиеся после выпадения больные волосы в виде черных точек, торчащих в устьях фолликулов, удаляют эпиляционным пинцетом, иглой или тонким остроконечным скальпелем. В случаях, где после 18-го дня в большом количестве остаются плотно сидящие здоровые волосы, их сбривают и приступают к медикаментозному лечению. Сабуро рекомендует ежедневное смазывание всей головы 1% спиртовым раствором йода. Мюллер — 3% мазь ртутную белую. Чаще применяется втирание вилькинсоновой мази на ночь, по утрам смазывание 3-5% йодной настойкой. Мытье головы производится через 2 дня. Такое лечение проводится аккуратно до отрастания волос и благоприятного исхода повторных контрольных исследований волос (resp. чешуек) на грибки. Контрольные исследования совершенно необходимы, их проводят таким образом: больного подвергают тщательному осмотру каждую десятидневку, причем за 3-4 дня до осмотра голову моют, и никакого лечения не применяется. Волосы берутся из разных мест, обязательно и из тех участков, которые были поражены, всякое шелушащееся пятно подозрительно, чешуйки с него необходимо особенно тщательно исследовать. Срок контроля — 6 месяцев.

За последние годы обратил на себя внимание другой метод эпиляции — путем применения уксуснокислого таллия местно на пораженные участки. Местное применение таллия в виде раствора или пластыря, разработанное Либерманом, еще не вошло в широкую практику, его недостатком является то, что оно показано лишь при небольшом количестве очагов поражения (1-5) и дает неполную и кратковременную эпиляцию.

Внутреннее назначение таллия вызывает нередко осложнения, а подчас и резко выраженные отравления и сейчас оставлено.

Глубокая трихофития

В группу глубокой трихофитии входят два сходных по клинической картине заболевания, они носят названия в зависимости от локализации процесса: на волосистой коже головы — kerion (греч. медовые соты) Celsi, на лице в области бороды и усов — sycosis parasitaria, характеризующихся наличием ограниченных более или менее сильно возвышенных бляшек, в основе которых лежат гнойные фолликулиты и перифолликулиты с развитием, подчас весьма значительным, грануляционной ткани. Это заболевание встречается главным образом среди сельского населения. Объясняется это тем, что глубокая трихофития развивается чаще у лиц, которым приходится иметь дело с животными (лошадьми, рогатым скотом, собаками и т. д.). Волосистая часть головы чаще всего поражается у детей, у взрослых — область бороды и усов.

Симптомы

Болезнь начинается с появления на участке кожи, покрытом волосами, одной, реже нескольких бляшек поверхностной трихофитии в сквамозной или везикулезной ее форме. Часто уже с самого начала бляшки обнаруживают склонность к импетигинизации: их везикулы быстро переходят в пустулы, ссыхающиеся в более или менее массивные гнойно-кровянистые корки. В других случаях развитие пустул наступает несколько позже: лишь на 2-3-й неделе появляются вначале единичные остиофолликулярные пустулки, число их быстро нарастает. Одновременно с этим усиливаются экссудативные явления, воспалительный процесс переходит на перифолликулярную ткань, соседние фолликулиты сливаются друг с другом в общий более или менее массивный инфильтрат. Вполне развившаяся бляшка kerion представляет собой полушаровидное или уплощенное, с бугристой поверхностью опухолевидное образование насыщенно красного, с синюшным оттенком, цвета, вначале плотноватое, затем тестовато мягкое. По краям бляшки расположены пустулки, в центральных частях быстро образуются массивные гнойно-кровянистые корки, волосы выпадают, часто появляются эрозии, иногда изъязвления, на участках, свободных от корок, отчетливо выступают сильно расширенные устья фолликулов, в которых видны капельки гноя; при надавливании гной из них выделяется в большом количестве, иногда струйками. Бляшки издают своеобразный неприятный запах. Большая часть волос на бляшке скоро выпадает, оставшиеся расшатаны, легко извлекаются пинцетом, корень их оказывается покрытым влажной разбухшей стекловидной оболочкой. Бляшки резко отграничены от здоровой кожи, нередко по соседству с ними появляются единичные изолированные фолликулиты, которые дают начало новым бляшкам. Эффлоресценции глубокой трихофитии склонны к периферическому росту, к слиянию друг с другом, в результате чего они могут достигать очень крупных размеров— до ладони и больше.

Субъективные ощущения вначале ничтожны, по мере нарастания воспалительных явлений усиливаются и могут дойти до интенсивных болей. Нередкое явление — опухание регионарных лимфатических желез, они достигают подчас значительных размеров, становятся болезненными, иногда размягчаются и вскрываются.

В некоторых запущенных, не леченных случаях развивается ряд общих явлений, причиной которых нужно считать поступление в кровь и лимфу токсинов грибка и самих грибков. Общая разбитость, головные боли, рвота, лихорадка, достигающая иногда высоких цифр, нейтрофильный лейкоцитоз, истощение, даже своеобразная кахексия.

Течение

Средняя длительность полной эволюции, вплоть до разрешения отдельной бляшки kerion, не велика, около 6-8 недель, максимально 2-3 месяца, тенденция к самоизлечению при kerion выражена отчетливо. Однако у не лечащихся, не внимательных к себе, неопрятных больных дело может затянуться вследствие распространения процесса на большие участки кожи. Разрешение начинается с ослабления отека и гиперемии, уменьшения отделения гноя. Бляшки уплощаются, подсыхают, корки отпадают, из-под них показывается покрывшаяся вновь эпителием кожа, обычно в большей или меньшей степени атрофированная; волосы частично вновь отрастают вокруг рубцов.

Нужно отметить, что sycosis parasitaria в отдельных случаях протекает с менее резко воспалительными явлениями, не имеет тенденции к слиянию отдельных фолликулов и отличается более торпидным и продолжительным течением. Наконец, бывают поверхностные формы паразитарного сикоза, напоминающие детскую поверхностную трихофитию волосистой части головы.

Гистопатология

Стенки фолликула оказываются отечными, разрыхленными, пронизанными лейкоцитами, в перифолликулярной ткани быстро развивается инфильтрация из лимфоцитов, нейтрофилов и плазматических клеток. Нити грибка из рогового слоя фолликулярного устья прорастают вглубь, окружая волос густым сплетением. Позже усиливаются экссудативные явления, сопровождающиеся обильными скоплениями лейкоцитов вокруг волоса, внутри фолликула. В силу этого возникают интрафолликулярные псевдоабсцессы: фолликул расширяется, растягивается, переполняется гноем. Лишившийся своей связи с сосочком волос лежит в этой полости. Сальные железы рано вовлекаются в процесс и гибнут. В дальнейшем сильно разрыхленная, отечная, пронизанная лейкоцитами стенка фолликула то на отдельных участках, то диффузно подвергается некробиозу, замкнутость и целость фолликула нарушаются. Соседние фолликулярные псевдоабсцессы могут, таким образом, слиться друг с другом и образовать крупный абсцесс. Содержимое его находит себе выход наружу путем расплавления гибели покрывающих его сверху тканей. В перифолликуляриой ткани начальная инфильтрация со временем, особенно в менее остро протекающих случаях, изменяет свой характер в отношении клеточного состава. На первый план теперь выступают макрофаги, крупноядерные фибробласты, эпителиоидные элементы и гигантские клетки, инфильтрат может получить туберкулоидную структуру. Коллагенная и эластическая ткани в центральных участках инфильтрата гибнут совершенно.

Диагноз

От банального пиодермита бляшку kerion отличает резкость ее границ. Конечно, всегда желательно подтвердить распознавание обнаружением грибков (микроскопический анализ, посевы). Значительно труднее дифференциальный диагноз между стафилококковым сикозом (sicosys simplex, seu staphyogenes) и sycocis parasitaria, seu mycotica. Единственный верный критерий — положительный результат микологического исследования. К сожалению, как раз при глубокой фолликулярной трихофитии микроскопический анализ далеко не всегда увенчивается успехом. Поэтому микологическое исследование нужно производить с особой тщательностью и по возможности полное, включая посевы. Материал для анализа следует брать с самых периферических участков поражения. Особенно подходящими для этого считаются обломки волос, пристающие к нижней поверхности корок, и гной. В случаях не нахождения грибков можно применить биологическую пробу с трихофитином или трихофитийной вакциной. При глубоких формах трихофитии обычно получается положительный результат.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев при рациональном лечении сравнительно благоприятен.

Лечение

Лечение следует начинать с удаления корок. Для этого можно применить 1-2% салициловый вазелин, затем необходимо при резких воспалительных явлениях ослабить их компрессами из борной воды, свинцовой примочки, 1-2% раствора резорцина и т. п. Мы охотно прибегаем к холодным в острых и к горячим в подострых и хронических случаях компрессам из растворов 1:1 000 — 500 марганцовокислого калия. Торпидно протекающие, долго не вскрывающиеся самостоятельно абсцессы лучше вскрыть ланцетом. Далее необходимо приступить к эпиляции. Ее можно произвести пинцетом, так как волосы легко удаляются. Затем приступают к систематическому применению противопаразитарных мазей с резорцином, серой, пирогалловой кислотой, белой осадочной ртутью. В подострых и особенно хронически протекающих случаях мы с охотой применяем сульфидную мазь.

Трихофития ногтей

Ногти в большинстве случаев заболевают вторично у субъектов, страдающих трихофитией с другой локализацией. Однако, несомненно, они могут быть и первичным очагом поражения, иногда единственным.

В свою очередь трихофития ногтей, страдание удивительно торпидное и трудно поддающееся лечению, может служить источником, во-первых, для аутоинфекции, развития специфических поражений на различных участках кожного покрова и, во-вторых, для заражения окружающих. Количество пораженных ногтей в отдельных случаях неодинаково. Чаще заболевают ногти пальцев рук.

Симптомы

Заболевание начинается со свободного, реже бокового края ногтевой пластинки в виде пятнистого помутнения ее, имеющего форму полукруга, полуовала или полосок. Пятно это постепенно увеличивается в своих размерах, причем долгое время рельеф и форма ногтя могут оставаться совершенно нормальными. Затем, однако, в результате прорастания ногтевой пластинки грибом, а также трофических расстройств в matrix и ложе ногтя, ногтевая пластина становится неровной, толстой, очень хрупкой, ломкой. Край ее делается зазубренным, изъеденным, утолщенным, цвет — мутным, грязно-серым, буроватым. Нередко легко крошащиеся роговые массы глубоких слоев ногтя выпадают со стороны свободного его края, при этом образуются своеобразные ниши, ведущие иногда глубоко под сохранившиеся поверхностные слои ногтевой пластинки.

Кожные валики, обрамляющие ногтевую пластинку, обыкновенно не изменены. Местных субъективных расстройств трихофития ногтей не вызывает.

Течение исключительно длительное.

Диагноз

За микотический характер онихии говорит несимметричное поражение не всех пальцев и наличие дерматсмикозов с другой локализацией. Решает диагностическую задачу микологическое исследование. Материал для микроскопического анализа и посевов нужно брать из разрыхленной массы ногтевой пластинки, из-под последней — в случаях, где поверхностные ее слоя сохранили свой нормальный вид. Это легко сделать осторожным поскабливанием фолькмановской ложечкой или, лучше, обтачиванием зазубренного края ногтя напильником. Для просветления полученной таким образом порошковидной роговой массы лучше употреблять крепкую щелочь, например, 30% раствор едкого калия. Просветление здесь совершается медленнее, чем в волосах, поэтому лучше исследовать препарат через несколько часов по изготовлении.

Прогноз серьезный: заболевание очень упорное, склонное к рецидивам.

Лечение

Быстрее всего ведет к цели радикальное удаление под местной анестезией всех пораженных ногтей с последующим энергичным лечением ногтевого ложа противопаразитарными средствами: раствор йода,  2-10% пирогалловый спирт и т. д. При отказе больного подвергнуться оперативному вмешательству можно назначить повторные соскабливания разрыхленных масс с ежедневным стачиванием ногтевой пластинки напильником, применение горячих ванночек из 1% раствора марганцовокислого калия с последующим смазыванием ногтевых пластинок мазью ртутной белой. Прекрасные результаты получены Ариевичем у ряда больных трихофитией ногтей при лечении мазью Резорцин, Салициловой мазью.

Есть указания, что нередко хорошие результаты дает рентгенотерапия ногтей.

Общие замечания и этиология

Микроспория долгое время не выделялась в качестве самостоятельного заболевания из группы трихофитий. Сабуро своими исчерпывающими микологическими исследованиями доказал, что она имеет полное право на самостоятельное существование. Микроспория поражает гладкую кожу и волосы, ногтей, по-видимому, она не поражает.

В настоящее время известно более 30 разновидностей микроспорона. Их можно, подобно трихофитонам, разделить на две группы:

• микроспороны человеческого;

• микроспороны животного происхождения.

В чешуйках кожи, обработанных едкой щелочью, Microsporon имеет вид большей частью тонких, извитых, ветвящихся, то коротких, то более длинных, располагающихся иногда сеткообразно мицелиев: местами они распадаются на четырехугольные продолговатые споры, расположенные в форме цепочек, местами мелкие круглые споры между нитями мицелия собраны в кучки разной величины.

Особенно характерна микроскопическая картина волоса, пораженного этим грибком: он имеет вид «стеклянной палочки, смазанной клеем и затем выкатанной в мелком песке» (Сабуро), мелкие круглые споры, не превышающие в диаметре 2-3 мм, окружают волос сплошной манжеткой, муфтой. Они имеют вид мозаики, расположение в виде цепочек незаметно.

Клиническая картина

На волосистом покрове головы появляются круглой формы, резко отграниченные, довольно крупные, в 3-4 см диаметром и больше, участки с обломанными на одном уровне, как бы состриженными на высоте 3-5 мм над кожей волосами. Кожа на этих участках покрыта довольно крепко держащимися тонкими асбестовидными чешуйками, никаких изменений воспалительного характера нет, «пеньки» волос (это отчетливо заметно невооруженному глазу) окружены, как муфтой, серовато-белой обо точкой. На каждом участке обламываются почти все волосы, здоровых волос остается очень немного.

Участков обычно немного: 1-2-5, реже больше. Они либо разбросаны, либо сгруппированы в одном месте, в последнем случае нередко наблюдается слияние их друг с другом.

На покрытой лишь пушковыми волосами коже микроспория проявляется либо в форме пятен или слегка возвышенных бляшек, буроватых в центре, с периферическим бледно-розовым венчиком, тонкими белыми чешуйками, либо в форме выраженных герпетических дисков и колец.

Микроспория встречается главным образом у детей от 4 до 11 лет. С наступлением половой зрелости микроспория обычно самопроизвольно исчезает. Микроспория крайне заразительна.

Диагноз микроспории основывается на наличии крупных бляшек без воспалительных явлений, покрытых асбестовидными чешуйками и обломанными на 3-5 мм над уровнем кожи волосами; вышеописанная микроскопическая картина пораженного волоса разрешает распознавание окончательно.

Прогноз

Микроспория на волосистом покрове отличается упорством и большой длительностью течения.

Методы лечения и профилактики микроспории совершенно тождественны таковым при трихофитии.