Нефролитиаз одной почки. Нефролитотомия у детей

Односторонний нефролитиаз у детей характеризуется наличием солитарных камней. При этом распределение больных с одиночными камнями почек по возрастным группам было примерно одинаковым. На первый взгляд, создается впечатление, что образование таких камней является как бы эпизодом в жизни ребенка.

Коралловидные камни констатируются в 50,9% случаев у детей в возрасте 8—14 лет и реже — в 19,6% случаев — у детей раннего возраста. В литературе имеются указания, что коралловидные камни наблюдаются и у самых маленьких детей, в возрасте 11 месяцев, 2 лет. В настоящее время известно, что коралловидные камни являются результатом нарушения кальциевого обмена, обусловленного явлениями гиперпаратиреоза. Поэтому такие камни могут образоваться еще в младенческом возрасте и, в зависимости от степени функциональных нарушений кальциевого обмена и других причин, иметь различную степень тенденции к обрастанию.

Множественные и сочетание множественных мелких камней с коралловидными отмечаются одинаково часто у детей старше 4 лет.

Камни могут образовываться в любом возрасте. По мере развития ребенка и продолжительности течения болезни конкременты имеют тенденцию к увеличению и присоединению множественных мелких конкрементов. Так, на возраст 8—15 лет приходится 42,2% всех детей с нефролитиазом одной почки.

Нефролитиаз в детском возрасте довольно часто сопровождается КП и КГ. У детей с нефролитиазом в 53,9% случаев наблюдается КП-1 и в 55,2% — КГ-2, а у остальных — более тяжелые проявления КП и КГ.

В различных детских возрастных периодах частота КП и КГ различна. У детей до 3 лет с нефролитиазом КП наблюдается в 94% случаев, причем чаще КП-1 и относительно реже КП-3. С возрастом и продолжительностью заболевания все чаще наблюдаются дети с КП-3 — в возрасте 8— 14 лет.

Зависимость утяжеления КГ у детей с нефролитиазом от продолжительности заболевания также четко выражена. Так, если у детей до 3 лет КГ отмечается в 35,7%, то у детей 8— 14 лет — в 54%. У детей более раннего возраста превалирует КГ-1, в возрасте 8—14 лет — КГ-2 и КГ-3.

Ретенционные процессы в чашечках или ЧЛС зависят от характера конкрементов, типа строения лоханки, наличия врожденных и приобретенных пороков развития мочевых путей. Аномалии, пороки развития верхних мочевых путей, обусловливающие нарушение уродинамики и расширение ЧЛС, отмечаются у 19,1% детей, оперируемых по поводу нефролитиаза. Во время оперативного вмешательства на почках у 60% детей с нефролитиазом устанавливают наличие внутрипочечного типа строения лоханки.

Известно, что гидрокаликоз наблюдается, как правило, у больных с внутрипочечным типом строения лоханки. Однако он может развиться и у больных с коралловидными камнями, заполняющими лоханку, а иногда и всю ЧЛС. Внепочечный гидронефроз чаще всего развивается у детей с внепочечным типом строения лоханки при вклинившемся в ЛМС солитарном камне или рубцовом сужении ЛМС. В развитии гидронефротической трансформации немаловажное значение имеют также и выраженные в различной степени диспластические изменения мочевыводящих путей на протяжении.

Клинические проявления нефролитиаза различны в зависимости от характера конкремента и его подвижности, степени развития КП и КГ. У детей раннего возраста нередко нефролитиаз проявляется на фоне общесоматической патологии, которая затушевывает клиническую картину заболевания и усложняет раннее распознавание болезни.

Выбор метода операции у ребенка, страдающего нефролитиазом, представляет несомненную сложность. При этом, прежде всего, нужно учитывать вид конкремента, тип строения лоханки, стадию и активность КП.

Еще до операции у больных с нефролитиазом уточняют, нет ли других причин, создающих обструктивные процессы по ходу мочевых путей:

• периуретерита;

• пороков развития мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента.

Наряду с очищением ЧЛС от конкрементов, одновременно устраняют все причины уростаза.

При нефролитиазе санация ЧЛС возможна с помощью нефро- или пиелолитотомии, каждый из методов имеет четкие показания.

Пиелолитотомия является простым, технически доступным, довольно легко выполнимым методом удаления камня, но в связи с малыми размерами лоханки выполнение ее имеет свои показания, с учетом вида конкремента, его размеров, типа строения лоханки, возраста больных.

При солитарных камнях пиелолитотомию производят детям до 7 лет при смешанном и внепочечном типе строения лоханки. В возрасте 8—14 лет вследствие относительно больших размеров лоханки выполнение ее возможно во всех случаях.

При коралловидных камнях I—II степени пиелолитотомию производят с учетом возраста и типа строения лоханки. У детей до 7 лет ее осуществляют, в основном, при внепочечном и смешанном типах лоханки.

Однако следует заметить, что у 14% больных при удалении коралловидных камней методом пиелолитотомии возникают технические трудности, в результате которых нередко остаются мелкие камни или фрагменты крупных конкрементов, особенно в тех случаях, когда во время операции приходится дробить камень в лоханке для его извлечения. Кроме того, несоответствие размеров камня и длины разреза лоханки способствует ее разрывам, которые могут привести в последующем к сужению ЛМС.

Есть методика, позволяющая еще до операции выбирать наиболее оптимальный метод удаления коралловидного камня с учетом его размеров и типа строения лоханки. Так, если при внепочечном типе лоханки методом пиелолитотомии можно удалить все коралловидные камни I—II степени, то при смешанном типе соотношение внутрипочечной части его к внепочечной части лоханки должно быть менее 2:1. При этом высота внутрипочечной части камня колебалась от 1,4 до 2,1 см, а внепочечной части лоханки — от 0,9 до 1,7 см. Разница этих показателей составила 0,2—0,7 см.

У детей в возрасте 8—14 лет пиелолитотомию выполняют при всех типах лоханки. Однако при внутрипочечной ее строении пиелолитотомию производили в том случае, если соотношение внутрипочечной части камня и внепочечной части лоханки составляло менее 1,5 : 1. При этом высота внутрипочечной части камня составляла 1 —1,7 см, а внепочечной части лоханки — 0,6—1,4 см. Разница между ними составила 0,2—0,7 см.

При коралловидных камнях в сочетании с множественными мелкими камнями пиелолитотомию выполняли только в случаях пиелоэктазии, когда можно произвести широкий разрез лоханки и удалить камни не только из лоханки, но и мелкие конкременты из чашечек.

Особенности техники пиелолитотомии у детей заключаются в том, что разрез на лоханке проводят в перпендикулярном к ЛМС направлении или осуществляют субкортикальную пиелолитотомию. Кроме того, узловые швы на лоханке следует накладывать с интервалом не более 3 мм кетгутом с захватом всех слоев лоханки. Это позволит избежать просачивания мочи через швы и предупредить развитие периуретерита.

Для профилактики обострения КП после операции следует строго учитывать стадию и активность КП. Если оперативное вмешательство осуществляют на фоне активной фазы КП-2, то нужно обязательно сочетать пиелолитотомию с нефростомией.

Нефролитотомия

Нефролитотомию детям производят чаще в связи с малыми размерами лоханки, большой частотой внутрипочечного типа строения лоханки и относительно большего размера камней в ЧЛС. Показания к нефролитотомии возникают тем чаще, чем меньше ребенок.

При солитарных камнях нефролитотомию выполняют у детей до 7 лет при внутрипочечном типе строения лоханки. Кроме того, решить вопрос о проведении нефролитотомии целесообразно в тех случаях, когда независимо от возраста или типа лоханки камень мигрирует по всей ЧЛС, а через слой паренхимы определить его локализацию не представляется возможным.

В этих условиях удаление камня методом пиелолитотомии представляет большой риск, так как поиски его через маленькую лоханку могут затянуться и привести к тяжелым осложнениям в виде кровотечения или к разрыву лоханки. В итоге может создаться необходимость в осуществлении нефротомии, уже в более сложной ситуации.

При коралловидных камнях нефролитотомию выполняют с обязательным учетом типа лоханки, размеров камня и возраста детей. При камнях I—II степени у детей в возрасте до 7 лет нефролитотомию выполняют при внутрипочечном и смешанном типе лоханки. Однако при смешанном типе строения лоханки для выбора нефролитотомии учитывают размеры внутрипочечной части камня и внепочечной части лоханки. Операция более эффективна, когда соотношение между ними более 2: 1, а размеры внутрипочечной части камня составляют 2—3,2 см и внепочечной части лоханки— 1 —1,6 см, при разнице этих показателей— 1—1,8 см.

Детям старше 7 лет нефролитотомию выполняют при внутрипочечном типе строения лоханки, если соотношение внутрипочечной части камня и внепочечной части лоханки превышает 2,5: 1, а размеры внутрипочечной части камня колеблются от 1,7 до 3,1 см.

Размеры внепочечной части лоханки составляют 0,8—1,1 см. Разница между ними — 0,8—1,6 см.

При коралловидных камнях III степени, а также при сочетании их с множественными камнями во всех случаях при наличии гидрокаликоза, независимо от возраста детей и типа строения лоханки, осуществляют нефролитотомию.

Дети раннего возраста переносят нефротомию гораздо легче, чем дети старшего возраста, что можно объяснить малым калибром и максимальной эластичностью пересеченных по ходу нефротомии почечных сосудов, возможностью их быстрого тромбирования. Все это способствует уменьшению кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, изучение непосредственных результатов хирургического лечения нефролитиаза у детей показывает, что осложнения после пиелолитотомии, связанные с обструктивными процессами в почках, встречаются в 2 раза чаще, чем после нефролитотомии. Поэтому в последнее время в клинической практике значительно расширены показания к нефролитотомии у детей в возрасте до 5 лет, имеющих солитарные и коралловидные камни.

Конечно, пиелолитотомия является менее травматичной операцией, и, она успешно выполняется у детей чаще, так как у них превалируют солитарные камни. Однако, как было указано выше, чем меньше ребенок, тем чаще во время оперативного вмешательства обнаруживают внутрипочечный тип строения лоханки, и приходится использовать нефролитотомию.

Щадящая нефролитотомия

Большинство хирургов и урологов считают нефротомию неизбежной при больших ветвистых и множественных камнях почек, особенно при внутрипочечном типе лоханки. Также разработана щадящая методика нефролитотомии у детей, которая применяется с 1966 г.

Многолетний опыт проведения щадящей нефролитотомии у детей позволяет выделить следующие показания к ней: нефролитиаз при внутрипочечной лоханке, коралловидные камни в ЧЛС III степени, множественные камни, разбросанные во всех чашечках почки, камни в чашечках, имеющих узкие шейки, с явлениями гидрокаликоза.

Методика щадящей нефролитотомии состоит из 4 этапов.

• Мобилизация почки и верхних отделов мочевых путей. Косым люмбальным доступом обнажают забрюшинное пространство. Почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника мобилизуют от окружающих тканей. С особой осторожностью выделяют магистральные сосуды почки от рубцово-измененных тканей и лимфоузлов. Наблюдающееся при этом капиллярное кровотечение из околопочечной клетчатки останавливают временной тампонадой марлевыми салфетками. С помощью шприца производят пункцию лоханки, берут мочу на бактериологический посев и для определения антибиотикограммы, чтобы в послеоперационном периоде проводить целенаправленное антибактериальное лечение КП.

• Нефротомия, удаление конкрементов из ЧЛС. На сосудистую ножку почки накладывают мягкий резиновый турникет. По выпуклому краю почки в проекции средней чашечки производят продольный разрез, обнажают среднюю чашечку почки. Нефротомия, при которой вскрывается просвет одной чашечки, называется парциальной. При внутрипочечной лоханке для удаления солитарного камня такой доступ вполне достаточен. Если коралловидный камень сочетается с множественными мелкими камнями чашечек, рану почки расширяют рассечением перегородок между средней и верхней или средней и нижней чашечками. Если мелкие камни расположены во всех чашечках почки, рассекают обе перегородки, соответственно очень экономно расширяют разрез почки, обнажают просветы 2 или всех 3 чашечек, и тем самым осуществляют широкую нефротомию. Таким образом, верхнюю и нижнюю чашечки вскрывают не полностью, а рассекают лишь их боковые стенки, прилежащие к средней чашечке.При наличии коралловидного камня в лоханке и множественных мелких камней в чашечках целесообразно придерживаться следующего порядка в последовательности их удаления. Вначале извлекают все мелкие конкременты из чашечек. Если в них много песка и слизи, то все это тщательно вымывают струей теплого раствора фурацилина. В последнюю очередь извлекают крупный камень из лоханки. При такой последовательности в санации ЧЛС от конкрементов во время оперативного вмешательства исключается возможность проскальзывания мелких камней в мочеточник и обструкция нижних мочевых путей.

• Биопсия почки, ушивание раны почки, вымывание сгустков крови и дренирование ЧЛС. Перед ушиванием раны почки производят инцизионную биопсию всех слоев почки в проекции средней и нижней чашечек. Для зашивания раны почки иглу с тонким кетгутом проводят отступя на 0,5—1 см от края раны в проекции столба Бертена таким образом, чтобы выкол, не захватывая уротелий, производился у ее верхушки. При этом в шов попадают пересеченные крупные сосуды. Далее игла проделывает тот же ход в обратном направлении на противоположной стороне раны почки. Количество основных глубоких швов зависит от числа пересеченных чашечек и почечных столбов.

Дренажные трубки, введенные в ЧЛС и начальный отдел мочеточника, фиксируют.

Экспериментальные исследования X. А. Касымовой показали, что при щадящей нефролитотомии формирование кровяного сгустка в операционной ране является нежелательным. Продукты распада крови длительно поддерживают воспалительный процесс в почке и стимулируют развитие в ней склеротических процессов. С учетом этого метод щадящей нефролитотомии был несколько изменен. Усовершенствование состоит в тщательном легировании пересеченных сосудов в операционной ране почки с последующим нанесением на раневую поверхность почки гемостатической губки. В остальном все этапы щадящей нефролитотомии полностью сохраняются.

Перед завязыванием швов на ране почки ЧЛС дренируют двумя полиэтиленовыми трубками диаметром 4 и 6 мм с боковыми отверстиями. Конец более тонкой трубки фиксируют введением его в начальный отдел мочеточника, а конец широкой трубки вводят в полость верхней чашечки или оставляют в лоханке. Швы затягивают до соприкосновения раневых поверхностей почки. Если между швами остается промежуток в 1,5—2 см, то накладывают поверхностные промежуточные узловые кетгутовые швы, захватывающие капсулу и корковый слой, чтобы края раны почки соприкасались на всем протяжении разреза. Дренажные трубки фиксируют к паренхиме почки одним 8-образным швом. Почку укладывают в свое ложе.

ЧЛС через дренажные трубки промывают теплым раствором фурацилина, что одновременно дает возможность проверить дренажную способность трубок и отмыть скопившиеся за время оперативного вмешательства сгустки крови. Затем снимают турникет с сосудистой ножки. При этом вначале из раны почки отмечается кровотечение, а затем в течение ближайших минут образуется сгусток крови, который заполняет рану почки. Если после снятия жгута отмечается кровотечение, превышающее 50 мл, то магистральные сосуды почки пережимают на 2—3 мин, чтобы тромбы в ране еще больше уплотнились. Еще раз осторожно вымывают остатки сгустков крови из ЧЛС и трубок теплым раствором фурацилина.

• Фиксация почки и ушивание операционной раны. Во избежание опущения почки принимают меры к сохранению ее в оптимальном положении двумя путями:

  • собиранием паранефральной клетчатки у нижнего полюса почки отдельными узловыми кетгутовыми швами;

  • фиксацией почки с помощью нефростомических трубок, выведенных через отдельный разрез кожи по средней аксиллярной линии. Для этого заднюю поверхность почки максимально приближают к брюшной стенке, в результате чего возможность затека мочи мимо дренажей в паранефральную клетчатку исключается.

В зависимости от возраста детей нефростомические трубки выводят на различных уровнях. Так, у детей дошкольного возраста почки в норме расположены на 2—3 позвонка ниже, чем у взрослых, поэтому дренажные трубки выводят по средней аксиллярной линии ниже XII ребра. У детей старше 7 лет, так же как и у взрослых, середина почки располагается на уровне XII ребра, поэтому нефростомические трубки целесообразно вводить по той же линии в одиннадцатом межреберье. Трубки фиксируют швами к коже. Перед ушиванием раны в поясничной области в третий раз через дренажные трубки из ЧЛС осторожно вымывают остатки крови и их сгустки. Затем рану послойно ушивают до «сигарных» дренажей, подводимых к ее верхнему краю.

С целью профилактики послеоперационных осложнений следует учитывать продолжительность блокады почечного кровотока и длину нефротомического разреза.

Продолжительность блокады почечного кровотока во время нефролитотомии зависит от характера удаляемых камней, от количества и их расположения, объема производимого оперативного вмешательства, и колеблется от 10 до 35 мин. У детей в возрасте до 3 лет ишемия почки во время оперативного вмешательства продолжается в среднем 16,2 мин, у детей 12-14 лет – 20 мин. Эти различия связаны с тем, что у детей младшего возраста чаще наблюдаются солитарные камни, а у старших детей преобладают коралловидные камни ЧЛС и нередко в сочетании с множественными камнями чашечек, наличие которых требует более продолжительной по времени ревизии ЧЛС и широкой нефротомии.

При наличии коралловидных и множественных камней ишемия почки оказывается более продолжительной, и колеблется от 20 до 35 мин. Это связано не только с поиском мелких камней, но и с тщательным легированием пересеченных сосудов, обработкой гемостатической губкой раневой поверхности почки.

Длина разреза почки в зависимости от возраста больных и характера камней колебалась от 2,8±0,7 до 4,5±1,1 см. Минимальной она была у детей младшего возраста, оперируемых чаще по поводу солитарных камней почек, максимальной— у детей 12-15 лет с коралловидными камнями и при сочетании коралловидных с множественными камнями в ЧЛС.