Неприятные ощущения при беременности: изжога, запоры, рвота, геморрой

Хотя неосложненная беременность, в общем, рассматривается как состояние здоровья, а не болезнь, тем не менее, она часто сопровождается симптомами, которые в другое время или при других обстоятельствах могли бы расцениваться как симптомы заболевания. Так называемые «малые симптомы» беременности — тошнота и рвота, утомляемость, изжога, запоры, геморрой, судороги в ногах, отеки, варикозы и вагиниты — могут вести к значительному дискомфорту и неприятным ощущениям. Эти проявления могут привести к существенному изменению обычного для пациентки стиля жизни. Нивелирование этих симптомов является важным аспектом антенатальной помощи.

Неприятные ощущения при беременности

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота — наиболее частые, наиболее характерные и, возможно, наиболее мучительные симптомы раннего периода беременности. Почти три четверти беременных страдают тошнотой, но только у одной из десяти она продолжает сохраняться после окончания первого триместра. Несмотря на распространенное название «утренняя слабость», многие женщины испытывают симптомы тошноты в течение всего дня. При многоплодной беременности эти симптомы более выраженны и продолжительны.

Наиболее тяжелые формы тошноты и рвоты (неукротимая рвота беременных — hyperemesis gravidarum), приводящие к дегидратации и нарушению рлектролитного обмена, встречаются теперь, к счастью, редко, несмотря на то, что при неукратимой рвоте пациенткам может потребоваться госпитализация и активное лечение, все-таки заболеваемость и смертность при этом состоянии стали исключительно редкими.

Причина развития тошноты при беременности до сих пор неизвестна, а разнообразие рекомендуемых способов лечения отражает массу теорий о предполагаемых причинах ее возникновения. Как и следовало ожидать, при оценке субъективного состояния неконтролируемые исследования таких «методов лечения» приносят довольно поразительные, если только не ложные, результаты. В противоположность первым результатам, полученным в неконтролируемых исследованиях, в контролируемых исследованиях они оказались менее впечатляющими.

Изжога

В разные периоды беременности изжогой страдает около двух третей всех женщин. Это еще одно так называемое малое расстройство при беременности, однако, приводящее к значительному дискомфорту и дистрессу, по сравнению со многими другими более серьезными состояниями. Часто изжога связывается с едой, наклонами тела или длительным нахождением в лежачем положении, что говорит о наиболее очевидном факторе ее появления — положении тела.

Прежде всего, женщинам, страдающим изжогой, следует посоветовать избегать жирной и острой пищи и не ложиться в постель сразу после еды. Если этого недостаточно, лечение патентованными антацидными средствами является наиболее распространенным и часто приводит к достаточному облегчению. При этом степень эффективности различных препаратов при данном расстройстве изучена недостаточно.

Кислотные супрессоры, такие как циметидин или ранитидин, а также омепразол и другие, рассматриваются в настоящее время как высокоэффективные средства при лечении тяжелой персистирующей изжоги или кардиоэзофагеального рефлюкса. В одном небольшом исследовании опубликованы обнадеживающие данные относительно ранитидина у беременных. Все Н2-блокаторы проникают через плаценту человека, но ни в экспериментах на животных, ни в эпидемиологических исследованиях у человека их тератогенность не зарегистрирована. Информации относительно возможного влияния Н2-блокаторов на состояние плода при их использовании на поздних сроках беременности недостаточно, однако у пациенток, применявших эти препараты, не было выявлено никаких различий по любым критериям исходов беременности или здоровья новорожденных. Между тем все же необходимы дальнейшие исследования для доказательства безопасности этих препаратов на поздних сроках беременности.

В ситуациях, когда оказываются недостаточными простые и разумные способы, такие, как ограничение потребления жирной пищи и специй и уменьшение наклонов тела или отказ от высоких подушек, тогда, очевидно, необходимо назначение антацидов. Женщина сама должна отдать предпочтение какому-либо из препаратов, так как терапевтическое воздействие будет повышаться, если препарат оказывается не только эффективным, но и приятным при употреблении.

Запоры

Во время беременности, особенно в последнем ее триместре, запоры являются мучительной проблемой для многих женщин. У пациенток, страдающих привычными запорами, во время беременности эта проблема обычно еще более усиливается, Частота запоров среди беременных связана с количеством потребляемой жидкости и их физической активностью.

В исследованиях, проводимых на основании наблюдений, лечение запоров с использованием физиологических подходов (изменение диеты, количества потребляемой жидкости и увеличение физической активности) приводило к положительному результату у одной трети женщин. Для лечения запоров в последнее время стали более активно использовать добавление в рацион клетчатки. В рандомизированном клиническом исследовании по применению диеты с добавлением отрубей выявлено, что это сочеталось с повышением моторики кишечника и уменьшением запоров.

Тем не менее, если применения физиологических способов недостаточно, многим женщинам дополнительно требуется назначение слабительных. Слабительные обычно классифицируются по их способу действия. Средства, увеличивающие объем жидкости в кишечнике (полисахариды и/или дериваты глюкозы), а также смягчающие консистенцию стула (диоктилсульфосукцинаты), инертны, не абсорбируются в кишечнике и практически не имеют отрицательных влияний. Некоторые слабительные, такие, как дифе- нилметаны (например, бисакодил и фенолфталеин), антракциноны (алоэ, каскара и сенна), а также касторовое масло, вызывают послабляющий эффект путем раздражающего воздействия на кишечник. При их применении часто возникают побочные явления, заключающиеся в появлении спазмов кишечника, повышенной секреции слизи и чрезмерного стула (катарсис), что приводит к потере жидкости. Длительное использование этих препаратов может привести к нарушению нормальной функции кишечника и вызвать зависимость от слабительных. Необходимо отметить, что раздражающие слабительные до определенной степени абсорбируются, большинство из них может проникать через плаценту, однако достаточной информации об их влиянии на плод не имеется.

Солевые слабительные (соли магния, натрия и калия), а также любриканты (такие, как минеральные масла) не должны использоваться во время беременности, во-первых, из-за опасности нарушения баланса электролитов и, во-вторых, потому, что они препятствуют абсорбции жирорастворимых витаминов.

Первым и основным советом беременной женщине, страдающей запорами, является использование физиологических способов и увеличение количества клетчатки в пищевом рационе. Слабительные, увеличивающие объем жидкости в кишечнике и размягчающие стул, безопасны при длительном применении в процессе беременности и кормления ребенка. Если эти препараты не облегчают симптомы в течение коротких периодов времени, тогда могут использоваться раздражающие слабительные, такие, как патентованная сенна или бисакодил. Солевые слабительные и любриканты не должны применяться при беременности вообще.

Геморрой

Успешное предупреждение или лечение запоров, естественно, способствует уменьшению тяжести проявлений геморроя, который является еще одним частым и болезненным осложнением при беременности. Учитывая отсутствие глубоких научных исследований относительно оптимальных средств предупреждения или лечения этого заболевания, советы могут оставаться теми же, как и для небеременных больных, а именно отдых, положение тела с приподнятыми ногами и профилактика и лечение запоров. Женщинам необходимо объяснить, что проявления геморроя обычно уменьшаются после родов. В одном небольшом контролируемом исследовании проведено сравнение рутозидов (рутин, аскорутин) с плацебо при лечении геморроя. Несмотря на то, что получено уменьшение симптоматики при использовании рутозидов, безопасность их применения при беременности доказана недостаточно.

Кандидоз

Вагинальный кандидоз (молочница, или дрожжевая инфекция) является частым заболеванием в период беременности и сопровождается обильными вагинальными выделениями, вызывающими раздражающий зуд. Эта патология обнаруживается от двух до десяти раз чаще у беременных, чем у небеременных женщин, и у первых гораздо труднее поддается лечению. Заболевание обычно спонтанно исчезает после родов.

Клинический диагноз вагинального кандидоза нельзя считать ни специфичным, ни чувствительным способом оценки состояния. Для некоторых женщин, возможно, бывает трудно отличить симптомы кандидоза от увеличенных и измененных в связи с беременностью нормальных вагинальных выделений. Типичные симптомы включают раздражающие выделения из влагалища и ощущение зуда. При исследовании выявляется покраснение слизистой оболочки малых половых губ, входа и нижней трети влагалища с белыми пятнышками и густыми выделениями, содержащими белые хлопья. Окончательный диагноз может быть поставлен на основании лабораторного обследования.

Врожденный кандидоз может наблюдаться у новорожденных с очень низкой массой тела и сочетаться с развитием у ребенка пневмонии и кожных инфекций. Однако эти инфекции являются редкими по сравнению с высокой частотой вагинального кандидоза у беременных. Принимая во внимание незначительное число случаев неблагоприятных воздействий на детей, рожденных от матерей при бессимптомном кандидозе, скрининг кандидомикоза не рационален.

В целях лечения кандидоза изучались различные противогрибковые препараты местного действия, так же как их различные дозы и частота назначений. Имидазол оказался более эффективным по сравнению с нистатином. При этом не получено доказательств тому, что четырнадцатидневный курс противогрибковой терапии более эффективен при лечении кандидоза по сравнению с семидневным. Однако доступные данные относительно более коротких, чем 7 дней, курсов свидетельствуют о недопустимости сокращения лечения этой патологии при клинических проявлениях кандидоза беременных. В последнее время было предложено использование однократного применения вагинальных свечей, однако результаты сравнительных исследований этой методики при беременности еще не доступны.

Первичное лечение симптоматического вагинального кандидоза должно начинаться с семидневного курса местного назначения имидазола, типа клотримазола, так как доказана его большая эффективность по сравнению с нистатином. Могут потребоваться повторные курсы, обусловленные тенденцией инфекции к рецидивированйю. Никакое лечение не показано при бессимптомном течении кандидоза.

Оральные препараты тина флуконазола также используются в настоящее время. Теоретически они могут оказаться эффективнее по сравнению с вагинальным назначением, поскольку оказывают воздействие и на кишечные микроорганизмы. Однако этот вид лечения еще не достаточно исследован при беременности и поэтому не может рассматриваться как безопасный.

Трихомоноз

Протозоа Trichomonas vaginalis часто выделяется из вагинального секрета в период беременности. Трихомонозные инфекции могут вызывать у женщин вагиниты с выраженными клиническими проявлениями. До сих пор неясно, может ли это иметь какое-то отрицательное влияние на течение беременности или состояние новорожденного. Малодоказательные высказывания раздаются по поводу того, что безуспешно леченный тяжелый трихомонадный вагинит приводит к преждевременным родам. В одном рандомизированном контролируемом исследовании выявлены статистически незначимые различия в массе тела новорожденных и гестационном возрасте к родам с учетом того, подвергались ли беременные с бессимптомным трихомонадным кольпитом лечению однократной дозой метронидазола или оставались без лечения. Заражение новорожденных в процессе вагинального родоразрешения наблюдается, по-видимому, редко.

Поскольку Trichomonas vaginalis часто сосуществует с другими возбудителями, передающимися половым путем, имеющими отрицательное значение при беременности, их необходимо целенаправленно выявлять при обнаружении трихомоноза.

До 50% женщин, которые являются носителями возбудителя, не имеют никаких клинических проявлений. Наиболее часто жалобы связаны с появлением выделений из влагалища, однако классическое описание зеленых пенистых выделений наблюдается лишь у небольшого числа женщин. Микроскопическое исследование влажного мазка из влагалища может быть легко проведено и является в высшей степени информативным, однако чувствительность такого исследования по выявлению возбудителя может составлять лишь 50% по сравнению с культуральным методом. С целью увеличений чувствительности при исследовании влажных препаратов каплю вагинальных выделений, растворенную в изотоническом растворе натрия хлорида, необходимо исследовать под микроскопом немедленно. Охлаждение секрета приводит к потере характерных толчкообразных движений возбудителя, что затрудняет его выявление.

Посев на культуральные среды является лучшим методом диагностики трихомоноза, но методологически требует много времени и повсеместно не доступен. Для диагностики этого заболевания использовался Мазок Папаниколау, однако его чувствительность по сравнению с культурой достигает лишь 40%.

Метронидазол является высокоэффективным средством лечения инфекции Trichomonas vaginalis. Однократная доза, равная 2 граммам, является эффективной более чем у 90% женщин. Терапия однократной дозой очень удобна. Половой партнер должен лечиться одновременно с беременной женщиной.

Метронидазол легко проникает через плаценту. Хотя обнаружен его канцерогенный эффект на грызунах и мутагенный — на некоторых бактериях, нет никаких доказательств его тератогенности при назначении беременным женщинам. Тем не менее, большинство акушеров воздерживается от использования этого препарата в первом триместре беременности.

Имидазолы из группы противогрибковых препаратов in vitro оказались эффективными против вагинальной трихомонады и, возможно, будут полезны при местном паллиативном лечении этого заболевания на ранних сроках беременности.

Бактериальный вагиноз

Бактериальные вагинозы вызываются большой смешанной группой микроорганизмов, включающих Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis и различные анаэробные бактерии. Заболевание широко распространено, но часто протекает бессимптомно. Клинические проявления вагиноза обычно заключаются в появлении выделений из влагалища и зуда в области вульвы. Инфекция, как правило, исчезает спонтанно. Однако имеется несколько свидетельств того, что бактериальные вагинозы ассоциируются с преждевременными родами. Несколько клинических исследований проведены для оценки эффективности лечения вагиноза антибиотиками, как при наличии клинических проявлений, так и без них. Несмотря на то, что в этих исследованиях показан хороший эффект лечения, они слишком малы, чтобы судить о влиянии терапии на улучшение показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

Судороги конечностей

Судороги в ногах (болезненные спазмы икроножных мышц) наблюдаются в той или иной степени почти у половины всех беременных женщин, особенно на поздних сроках беременности. Симптом имеет тенденцию проявляться ночью и может повторяться в течение недель или месяцев, вызывая значительное беспокойство. Причины и механизм таких судорог все еще не ясны. Иногда на основании аналогий, вызывающих скорее удивление, на основании недоказанных гипотез и неконтролируемых исследований назначается большое количество препаратов для лечения и профилактики этого проявления. Хинин, димедрол, витамин D и диета, богатая кальцием, широко провозглашались весьма полезными на основании неконтролируемых исследований.

В одном контролируемом исследовании хлорид натрия в таблетках оказался более эффективным по сравнению с плацебо или лактататом кальция, или с отсутствием какого-либо лечения, однако это исследование имело ряд методических проблем, и его результаты не были подтверждены. В плацебо-контролируемых исследованиях эффективности приема кальция не удалось доказать какого-либо улучшения симптоматики у женщин, которые принимали 1 г кальция два раза в день в течение трех недель. В другом клиническом исследовании предполагается, что 5 ммоль магнезии утром и 10 ммоль на ночь могут предотвратить судороги, однако это исследование слишком малб для достоверного заключения.