Рекомендации беременным: дородовое консультирование, сексуальная активность

В литературе описано ограниченное число исследований, в которых сравнивали эффект уменьшения болей в родах при различных способах подготовки к ним. Два ведущих метода, популярных в 60-70-е годы, — способ естественных родов Рида и способ психопрофилактики Ламазе — никогда систематически не сопоставлялись. В связи с этим лица, проводившие занятия на дородовых курсах, черпают знания из различных источников и, по-видимому, сами не представляют отчетливо, каким именно методом они пользуются. Поэтому маловероятно, что прямые сравнения альтернативных способов подготовки к родам будут проведены в ближайшее время.

Дородовое консультирование (курсы)

Преимущества дородовых курсов трудно документировать в систематическом виде. Потенциальный отрицательный эффект дородовой подготовки оценить еще труднее. Совершенно неизвестно, может ли в результате посещения курсов усиливаться чувство страха в родах или воздействие на исход родов, отказ пациентки от применения в родах необходимых медикаментов или вмешательств. Недостаточно достоверных оценок того, насколько часто зарождается негативное чувство страха, вины или собственной несостоятельности, в то время как женщина и ее партнер ожидают от дородовых курсов как раз, наоборот, предотвращение этих ощущений. Так же мало исследований относительно потенциальной опасности курсов, которые учат женщину не соглашаться с рутинной практикой медицинских учреждений, не предоставляя ей при этом достаточно достоверной информации.

Поскольку дородовые курсы становятся все более популярными, их начали посещать женщины из менее обеспеченных социальных слоев. В то время как в прошлые годы дородовые курсы привлекали преимущественно женщин или супругов из среднего класса, теперь они обычно предлагаются многими клиниками, отделами здравоохранения и медицинскими школами. Эффективность дородовых курсов зависит не только от социальной структуры участников или от компетентности и искусства преподавателей, но в значительной степени от целей, заложенных в программу обучения. В ряде случаев обучение на курсах ведется независимыми преподавателями на коммерческой основе. В других — дородовые курсы предлагаются официальными органами здравоохранения, а в третьих — врачами для своих пациенток или больницами для тех, кто планирует в них родоразрешение. Программа занятий на этих курсах может быть одинаковой и, возможно, не будет больших различий в объеме информации или в навыках, получаемых женщинами. Тем не менее могут наблюдаться огромные расхождения в подходах и уровне информации, предоставляемой пациенткам на курсах. Как правило, дородовые курсы, спонсируемые общественными организациями, создаются для того, чтобы в процессе обучения удовлетворить интересы родителей. Курсы же при больницах нередко занимаются разъяснением будущим родителям существующей там тактики родовспоможения, а не задаются вопросами предложения им альтернативных способов родов или помощи родителям в решении выбора индивидуального плана родов.

Возможно, что действительная реальность существования дородовых курсов важнее, чем детализация того, чему там обучают. Их значение не может рассматриваться только с точки зрения отдельной женщины, готовящейся к родам, потому что возможны опосредованные воздействия, которые вызывают значительные изменения вообще в окружающей среде, связанной с родовспоможением, что является важным для всех беременных женщин. Как только подавляющее большинство женщин будет твердо знать, что они имеют реальную возможность самостоятельного выбора характера медицинской помощи во время беременности и родах, в акушерской практике могут произойти большие изменения.

Если информация о недостатках, преимуществах и альтернативах обычному способу родовспоможения останется главным направлением большого числа дородовых курсов, можно ожидать увеличения в обществе числа влиятельных и хорошо информированных людей, вовлеченных в совершенствование практики родовспоможения. Однако, если идеология курсов будет направлена в сторону безоговорочного признания общепринятой акушерской практики, потенциальное влияние участников подобных курсов на развитие родовспоможения будет незначительно.

Существуют тысячи книжек и буклетов, так же как и журналов и видеокассет, и даже вебстраниц в Интернете, в которых предлагается информация и советы для женщин и семей, ожидающих ребенка. Качество этой информации и советов варьирует весьма широко — от исключительно полезной до неточной и даже опасной. Имеется насущная потребность в развитии тактики в предоставлении потребителям возможности оценить качество информации из этих источников.

Значимость дородового консультирования

Значение консультирования перед наступлением беременности очевидно. Характер развития плода и его нарушения могут быть выявлены в период антенатального наблюдения. Однако только профилактические меры, предпринятые еще до зачатия, способны помочь избежать появления отклонений от нормального развития плода. Имеются и другие серьезные осложнения беременности, такие, например, как преждевременные роды, — на частоту их возникновения трудно влиять в период беременности, но можно влиять до беременности. Это говорит о том, что антенатальная помощь должна начинаться даже раньше наступления самой беременности.

К настоящему времени существует несколько рекомендаций, которые являются эффективными и полезными. Среди них наиболее важным является совет по использованию фолиевой кислоты в целях предупреждения возникновения дефектов развития нервной трубки плода, а возможно, также дефектов конечностей и туловища. Адекватная оценка состояния здоровья и правильное консультирование перед наступлением беременности могут оказаться жизненно важными для пациенток, страдающих диабетом, имеющих в семейном анамнезе врожденные пороки развития плода, или для решения вопроса о целесообразности самой беременности (например, при наличии инфицированности вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ-инфекции). Необходимо убедиться, что женщина иммунизирована против краснухи и не принимает препараты, имеющие потенциальный тератогенный эффект.

Однако, за исключением перечисленного, какие еще реальные рекомендации можно предоставить пациентке? Курящие женщины нуждаются в практической помощи, а не просто в рекомендациях. Показано, что предложения по использованию сбалансированной диеты хотя и благоприятны с точки зрения общего руководства по питанию, но не могут предотвратить нарушения развития плода или рождение маловесных детей. Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов или витаминов, кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний. Все еще противоречивыми остаются мнения о значении физической активности, работы и путешествий до и во время беременности.

Возможный нежелательный побочный эффект консультирования до беременности может проявиться в снижении чувства уверенности в себе и самодостаточности женщины и повышении ощущения беспокойства и тревоги. Такие побочные воздействия могут объясняться недостаточным знанием людьми, дающими советы, социальных условий и исходных поведенческих индивидуальных особенностей женщины, связанных с возможным неблагоприятным исходом беременности, что и ведет к порочному консультированию, хотя консультанты искренне верят, что дают правильные рекомендации.

Было бы неразумным представлять определенные суждения о рутинных рекомендациях до беременности (кроме обстоятельств, упомянутых выше). На основании современных знаний можно только считать, что благоприятный эффект рекомендаций до беременности, вероятнее всего, является весьма скромным, и они не могут автоматически рассматриваться как совершенно безвредные.

Сексуальная активность при беременности

Рекомендации в отношении сексуальной активности в период беременности часто бывают совершенно несостоятельными — неточными и неясными, избегающими прямых определений, вводящими в заблуждение, не дающими возможности разъяснений и обсуждения альтернатив и даже явно опасными в отношении непреднамеренных побочных явлений. Недостаточно научных данных для того, чтобы определенно поддерживать какой-либо совет по сексуальной активности в период беременности. Многие из опубликованных исследований грешат методологической поверхностностью и противоречиями. Ясно лишь одно: на основании имеющихся доказательств нельзя запрещать сексуальную активность в период беременности. Разнообразие изменений сексуальных ощущений в период нормальной беременности варьирует от крайнего повышения либидо до его крайнего снижения.

Не отрицая постулируемых преимуществ сексуальной активности в период беременности, следует отметить, что утверждение о ее профилактическом воздействии в отношении перенашивания беременности не имеет достаточных оснований.

Употребление алкоголя

Вредное воздействие интенсивного употребления алкоголя в период беременности хорошо известно, оно выражается в задержке развития плода, задержке умственного развития, проявлении синдрома дисморфии (при высоком уровне употребления алкоголя) и изменении поведенческих реакций новорожденного. Наличие пороков развития связывают только с регулярным приемом алкоголя, по крайней мере 28,5 мл чистого алкоголя в день, хотя есть сообщение о развитии пороков после однократного приема алкоголя в больших объемах в первые недели беременности. Небольшое употребление алкоголя не ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности и родов или последствиями для новорожденного.

Кампании по повышению информированности населения об опасности употребления алкоголя во время беременности связаны с риском возникновения тревоги у некоторых уже беременных женщин. Отчасти это связано с отсутствием четкого безопасного лимита в приеме алкоголя, а также с тем, что наиболее опасное время с точки зрения возникновения дисморфизма — первый триместр, когда женщина еще, возможно, и не знала о своей беременности. Имеются сообщения о том, что первые недели беременности представляют собой период проявления депрессии и тревоги у женщины, что может привести к необычно большому увеличению употребления ею алкоголя с целью снятия эмоционального напряжения.

Тактика определения связи между приемом алкоголя и развитием беременности должна, прежде всего, включать разъяснения того, насколько велик риск в период зачатия вследствие регулярного употребления низких доз алкоголя и вследствие повторных, пусть редких, случаев приема алкоголя в больших количествах.

Частота отказа от употребления алкоголя во время беременности гораздо выше по сравнению с частотой отказа от курения. Однако в одном исследовании, где применялась тактика посещения беременных на дому с целью передачи им соответствующих советов относительно употребления алкоголя, не было достигнуто снижения частоты приема алкоголя. Возможно, более приоритетным направлением в профилактике является активное выявление беременных, действительно злоупотребляющих алкоголем.

Употребление марихуаны

Имеется мало сведений о влиянии марихуаны на течение и исходы беременности. Истинная оценка влияния марихуаны на здоровье населения находится под постоянным давлением с позиций двух противоборствующих мнений приверженцев легализации этого наркотика и сторонников его запрета. На основании мета-анализа 10 опубликованных исследований относительно курения марихуаны в период беременности нельзя сделать заключение о его влиянии на уменьшение массы тела новорожденного. У новорожденных отмечались слабо выраженные симптомы отмены наркотика (абстиненции). Наблюдения детей от 6 месяцев жизни до трех лет не выявили поведенческих последствий курения марихуаны матерями в период беременности. Никаких изменений моторно-двигательной активности, включая балансировку и способность игры в мяч к трем годам, не отмечалось.

Наблюдения в течение более длительных сроков также не обнаружили существенных нарушений у детей в связи с употреблением марихуаны матерями во время беременности, не имелось статистически значимых отклонений в способности читать и говорить в 9-12-летнем возрасте.

Однако отсутствие доказательств неблагоприятного воздействия наркотика не должно вести к благодушию. Ожидается наличие еще дремлющих нарушений у таких детей. На основании более продолжительных наблюдений можно предположить, что дети, подвергшиеся воздействию марихуаны в утробе матери, становясь старше, по сравнению с другими чаще проявляют отклонения в нейропсихической сфере, такие как поведенческие девиации и снижение способностей при выполнении работ с визуальным восприятием.